помогите разобраться

John_Scang

Здравствуйте, доктор!
История болезни описана в моей учетной карточке.
У меня к Вам следующие вопросы:
1.Правильно ли поставлен диагноз соматоформное расстройство?
2.Какой антидепрессант посоветуете, может быть симбалту (из-за обезболивающего эффекта), чем заменить феназепам, пробовал принимать лирику 150мг ( ходил как пьяный весь день), атаракс 25мг (не пошел из-за антихолинергического действия), напомнил амитриптилин, афобазол не действовал в дозировке 20мг 3 раза в день, стрезам 50мг 2 раза в день слабо снимает тревогу?
3.Стоит ли пройти детоксикацию, хочу окончательно прекратить прием феназепама?
4.Почему на меня так стали действовать антидепрессанты, хотя я раньше принимал паксил?
5.Ваше мнение по поводу мрт.
6.Может ли быть связана моя симптоматика с нарушением мозгового кровообращения?
7.Что вы думаете по поводу возникшей анизокории? Зрачковые реакции сохранны?
Надеюсь побеседовать с Вами в skype.

Др_Горбатов

Да, Евгений,

диагностическая беседа в Skype просто необходима, поэтому, когда увидите меня в Skype- немедленно и без предварительных договоренностей звоните.
Теперь мои предварительные выводы, которые я делаю на основании имеющейся у меня на данный момент информации:

1 ) повышенная тревожность, склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, психостимуляторами, бензодиазепиновыми транквилизаторам, так называемое, само повреждающее поведение, могут говорить о наличии у вас личностного расстройства эмоционально-нестабильного типа.
В этом же направлении можно оценить и неэффективность антидепрессантов, принадлежащих к разным классам.

2) Теперь, что касается соматоформного расстройства: в его пользу, как будто бы говорят перманентные головные боли, частое обращение к врачам с частной их сменой, частые повторные обследования, неэффективность антидепрессантов. Кстати, личностное расстройство очень тесно соприкасается с соматоформным расстройством. У них общие корни.

3) Следующий момент: на МРТ обнаружены явления конвексионального арахноидита в лобно -теменных долях и вы сообщаете о болях, как раз в этой области. Это позволяет или, вернее говоря, предполагает, что головные боли могут быть вызваны остаточными явлениями церебрального арахноидита с ликворной гипертензией, что требует дополнительного прояснения со стороны невропатологов. Так же невропатологи должны объяснить и происхождение анизокории.

4 ) И последнее, то что вы пишите : \\\" Сейчас беспокоят постоянные головные боли (распирающего характера, в лобно-теменной области особенно по утрам), повышенное давление 140/100, разный размер зрачков, давление на глаза, деперсонализация, часто температура 37, тошнота, звон в ушах, рассеянность, нервозность, головокружение, нервные тики, слабость, тревога, холодные конечности, ощущение безысходности \\\" могут свидетельствовать о наличии у вас депрессивного расстройства с соматогенными симптомами, в том числе и с цефалгией.

Как видите приходится дифференцировать между 4 заболеваниями: личностным расстройством эмоционально-нестабильного типа, соматоформным расстройством, рези дуальными явлениями перенесенного конвексионального арахноидита с ликворной гипертензией и анизокорией и наконец, с депрессивным расстройством с соматоформными симптомами.

John_Scang

Здравствуйте, доктор!
Мы с Вами в последней беседе, в Skype, обсуждали ход дальнейшего лечения, после исключения органической патологии, для чего я лежал в больнице. Из больницы выписался с результатами, которые описал в истории болезни (эпикриз, мрт). Свое состояние, на сегодняшний день описал там же. Грубой органической патологии не обнаружили, что и так было понятно. У меня к вам следующие вопросы:
1. Ваше мнение по поводу эпикриза а и МРТ?
2. Согласны ли вы с мнением врачей, что киста верхнечелюстной пазухи может давать описанные мной боли и анизокорию или это последствие перенесенной инфекции?
2. Неустойчивость это проявление вегетативной дисфункции?
3. Как мне продолжить дальнейшее лечение, сейчас принимаю симбалту 30мг (начинал прием с 30мг 7 дней, затем 22 дня по 60мг и последние 12 дней по 30мг ), улучшение есть, но норадренергическая составляющая все портит (повышение АД, ЧСС, сильная стимуляция)?

Др_Горбатов

Данные МРТ почти полностью совпадают с данными МРТ, которую вы сделали раньше, за исключением того, что размер кисты верхне-челюстной пазухи справа на актуальной томограмме больше в размерах, чем на предыдущей.
Кроме того, обнаружен подвывих правого челюстно-височного сустава.

Что касается эпикриза: он меня удовлетворил в плане исключения грубой органической патологии головного мозга, которая могла привести к анизокории. Актуальная МРТ подтвердила наличие у вас ликворной гипертензии, которая может быть результатом перенесенной родовой травмы или же нейроинфекции детского или взрослого возраста.

То, что головные боли у вас могут быть вызваны кистой верхне-челюстной пазухи и подвывихом челюстно- височного сустава справа, могут оказаться истиной.

Первый из диагнозов, которые надо было исключить, уже исключен - у вас нет острой нейроинфекции и нет объёмного процесса в головном мозгу.

Для исключения диагноза соматоформного расстройства вам необходимо удалить кисту гайморовой пазухи справа и укрепить верхне-челюстно- височного сустава справа. Исчезнут после удаления кисты головные боли справа, можно будет исключить соматоформное расстройство, останутся боли без изменения, придется работать дальше в направлении соматоформного расстройства.

Для исключения депрессивного расстройства с психогенной цефалгией вам необходимо продолжить лечение антидепрессантами. Так как симбалта в дозе 30 мг вас сильно возбуждает, повышает давление крови и ускоряет частоту сердечных сокращений, вы можете поступить двояко;

1) добавить к 30 мг симбалты, 10 мг паксила, который вам рекомендовали в неврологическом стационаре. Если такая комбинация не уберёт стимулирующее норадренергическое влияние 30 мг симбалты, то придется

2) полностью отказаться от симбалты и перейти на лечение 20 мг паксила.
Снимет антидепрессивная терапия головные боли, тревогу и головокружение - диагноз депрессивного расстройства будет подтвержден.

Если нет или только частично нормализует ваше состояние, то коморбидный диагноз личностное расстройство с нарушением поведения будет правомочным. В этом случае необходимо добавление психотерапии.

John_Scang

Здравствуйте, доктор!
Давно Вам не писал, хочу продолжить свое лечение, потому что со времени нашего последнего общения мое состояние здоровья практически не изменилось, а вот жизнь перевернулась с ног на голову и это только ухудшило проблемы со здоровьем, причем не в лучшую сторону. Расскажу обо всем по порядку, думаю, это поможет и мне и Вам окончательно разобраться в моей проблеме. Взвесив все за и против, я все же решил лечь на операцию, в больницу, в лор отделение, по поводу исправления носовой перегородки и удаления кисты гайморовой пазухи, где и был удачно прооперирован. Тяжело отходил от наркоза. Сразу после операции заметил, что меньше стал болеть правый глаз. Перед выпиской из больницы вернулась жена из двухмесячной командировки, думал наконец-то все наладиться, но через несколько дней она заявила, что устала от моей болезни и уходит жить к другу. Я просто потерял дар речи от такого заявления, говорил что люблю, пытался что то доказывать, объяснять, все бесполезно. Долго думал над произошедшим, с одной стороны я ее понимаю, тяжело жить с человеком у которого постоянно болит голова, я сам от себя устал, но с другой стороны у меня не укладывается в голове, то что ей я был нужен только здоровый, а как только заболел, все чувства улетучились, такой человек мне не нужен рядом, наверное к лучшему что это проявилось сейчас, а не когда уже были бы дети, спустя много лет. Работаем мы вместе, поэтому приходиться видеться регулярно, это очень напрягает. Затем пришел счет из страховой компании за лечение, сумма приличная, надо отдавать, пока не придумал как. Ну и в довершение всем бедам, хозяева квартиры сказали, что повышают плату за квартиру, которую мы снимали, такую сумму мне одному не потянуть, придется искать что-то другое.
Теперь, собственно, о своем состоянии:
Беспокоят давящие боли в основании носа и правой щеки, неба и правого глаза, анизокория справа, правая щека отекает, слезотечение, после операции мало что изменилось, чуть меньше стала боль в правом глазу.
Сустя 2 часа после пробуждения, начинаю чувствовать, что поднимается температура, при измерении это подтверждается, до 37; 37,3, к вечеру она спадает, слабость, тревога, нервозность, озноб, давление 140/90, делириализация, шаткость, какое-то гриппоподобное состояние.
Еще примерно год назад начала вылетать ключица справа, я тогда особо не обратил на это внимание, но 2 месяца назад заметил что правое плечо опущено ниже, относительно левого и при ходьбе меня перекашивает, вправо, за счет этого увеличилась нагрузка на правую бедренную мышцу и начало болет уже бедро, анизокория тоже справа, вообщем , эти наблюдения наводят меня на мысль, что врачи что-то упускают, хотя это только мои догадки.
По поводу принимаемых препаратов: симбалту приниаю с февраля 2010 , схему приема описывал в предыдущем топике. По вашему совету пробовал добавить к 30мг симбалты 10мг паксила, на второй день приема появилась сильная потливость, тревога зашкалила, давление стало 150/100, бросил принимать, добавил 5 мг ципралекса, на такой схеме находился 2 месяца. Ципралекс в отличие от паксила, переносится нормально. За все время приема симбалты никаких положительных результатов я не увидел и три дня назад, увеличил дозу ципралекса до 7,5, мг, а симбалту отменил, возможно слишком резко. О результатах говорить пока рано.
Доктор, я окончательно запутался в результатах обследований, выставляемых диагнозах и тем что на самом деле происходит со мной, неужели вся эта симптоматика идет от моего психического состояния??? Что Вы думаете? Как мне поступить с приемом препаратов, хочу полностью перейти на ципралекс, как это лучше сделать?? И нужно ли вообще продолжать лечение АД?

Др_Горбатов

Здравствуйте, Евгений,
сочувствую вам в связи с вашими личными проблемами, но вы их решите в конце-концов. Главная ваша проблема - это здоровье.
Как вы помните, мы с вами в начале года говорили о том, что придется дифференцировать между 4 заболеваниями:

1) соматическим заболеванием головного мозга ( исключено при двукратной госпитализации в неврологических отделениях );

2) личностное расстройство бордерляйн-тип;

3) соматоформным болевым расстройством;

4) депрессивным расстройством с соматическими симптомами.

Лечение дулоксетином (30 - 60 мг ) в комбинации с ципралексом 5 мг не принесло вам никакого облегчения, что уж очень подозрительно на отсутствие у вас депрессии. Попробуете провести курс лечения ципралексом вплоть до максимальных 20 мг и по его результатам примем окончательное решение о том, страдаете ли вы деперссией или нет.

хема подбора лечебной дозы ципралекса: с завтрашнего дня начинаете лечение 10 мг ципралекса и остаётесь на них в течение 2 недель, в случае необходимости, через 2 недели доведёте дозу ципралекса до 15 мг и побудете на них 3-4 недели. Если и на 15 мг ципралекса ничего в вашем состоянии не изменится, то с 4-5 недели начнёте лечение максимальной дозой ципралекса в 20 мг. Через 2-4 недели станет уже ясно, помогает ли вам ципралекс или нет.

Теперь, что касается подтверждения/исключения соматоформного расстройства. Пока многое говорит в его пользу: это и постоянные жалобы со стороны сомы, операция по удалению кисты и выравниванию носовой перегородки не убрала лицевых болей. Повторные обращения к специалистам- соматологам, бесчисленное количество всевозможных обследований, которое вы провели уже за последние годы, неэффективность антидепрессантов, ваша реакция на стрессы, всё это льёт воду на мельницу соматоформного расстройства.

Таким образом, дифференциальная диагностика медленно, но верно приближается к своему завершению. Дождемся результатов лечения ципралексом и после исключения у вас депрессии,что, с моей точки зрения наиболее вероятно, у нас с вами останутся два заболевания, одно из которых придётся вам выставить.
Речь идёт о соматоформном расстройстве и личностном расстройстве эмоционально-нестабильного типа ( пограничный тип ).

Но вначале, давайте закончим главу депрессии.