Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Прошу помощи
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте доктор!С декабря месяца 2009 года посещаю Ваш форум.Историю болезни я описал в учетной карточке.В настоящий момент у меня опять обострение депрессии.Пожалуйста прокоментируйте мое лечение и давайте попробуем вместе выработать новую стратегию лечения.Заранее благодарен.
Комментарии
думаю, что вы страдаете депрессией уже давно, как минимум с 1999 года, а не как вы полагаете с 2007 года, так как я расцениваю ваш хр.алкоголизм в качестве лечебно-защитной реакции на латентно протекающую депрессию или тревогу.
Говоря иными словами, вы \\\" лечили \\\" ( смягчали свою тревогу ) алкоголем.
Так что винить себя можете только в одном, а именно в том, что в своё время не обратились за помощью к врачу, а пытатлись успокоиться и расслабиться с помощью алкоголя.
Теперь, что касается проводимого вам лечения. Я считаю его не верным и не современным. Кстати, ваш первый доктор, с моей точки зрения был больше прав в своих назначениях, чем ученый муж из института Бехтерева. В чем он, правда допустил промах, так это в том, что удовлетворился назначением вам стандартно-низкой дозы рексетина в 20 мг.
Второй же доктор, вместо того, чтобы повысить вам дозу рексетина хотя бы до 40 мг, посадил вас на 50 мг кломипрамина, который даже в такой небольшой дозе вызывал у вас выраженные побочные эффекты в виде тахикардии и сухости во рту и параллельно с ним назначил вам нейролептик клозапин для нормализации ночного сна.
Сейчас даже старые дозировки анафранила и клозапина вам не помогают.
Я думаю, что вам имеет смысл пролечиться одним из SSNRI ( венлафаксин ретард или дулоксетин утром ), а для улучшения ночного сна вы можете использовать вечером либо ночной Ад миртазапин в дозе 7.5-15 мг либо же принимать лирику ( прегабалин ) в суточной дозе 75 -150 мг.
Выберите один из доступных вам антидеппессантов дневного действия и один из препаратов второго ряда для улучшения ночного сна и уменьшения тревоги. Сообщите мне о них и после этого я сообщу вам лечебную схему.
Венлафаксин ретрад берите в дозировке 75 мг, а дулоксетин ( симбалата ) в дозировке 30 мг.
начну с конца, я думаю, что ваши черные мысли - это результат депрессии, а не наоборот. Уйдет депрессия, придет активность и желания и вы сможете достичь лучшего социального статуса, конечно, если не возобновите пить.
Вам пока не надо ломать себе голову над тем, излечима ли полностью депрессия или нет, сейчас ваша основная задача - выйти из депрессивного состояния и вернуть или улучшить свой социальный статус.
При правильно проведенном лечении это вполне достижимо.
Теперь, что касается лечебной схемы, я ещё раз вам напоминаю, что лечение кломипрамином и клозапином не соответствует современным взглядам. В плане кломипрамина - это хороший антидепрессант, но со выраженными побочными эффектами, а что касается атипичного антипсихотика клозапина, то использовать его для улучшения ночного сна при депрессии - нонсенс. основное показание для его применения психозы и, в первую очередь, шизофрения. Кроме того, клозапин обладает также побочными эффектами, вызывая развития метаболического синдрома ( прибавка веса, гиперпролактинемия, повышение сахара и холестерина в сыворотке крови ).
Как вам перейти с кломипрамина и клозапина на венлафаксин ретрад утром и миртазапин на ночь ? Если вы примите решение поменять схему лечения с нынешней и перейти на рекомендованную мной.
В один приём отмените приём кломипрамина и только через неделю начните лечение венлафаксином ретрад 75 мг в один приём утром, клозапин можете отменить также одномоментно и на следующий вечер начните принимать 7.5-15 мг митразапина.
Вполне возможно, что в течение первой недели перемены в лечении ваше состояние несколько ухудшится, но ничего с этим не сделаешь, придется пережить. Но зато ваше лечение будет проводится на современном уровне, без выраженных побочных эффектов и с хорошим лечебным успехом. Естественно, что улучшение наступит не сразу же, для этого потребуются время и соответствующие дозы венлафаксина.
Но я ещё раз хочу вам сказать, что решение об изменении лечебной схемы вы можете и должны принять по согласованию со своим лечащим врачом или же остановить свой выбор на одном из них ( на мне или психиатре из Бехтеревского института ), так как, как говорят \\\" у семи нянек дитя всегда без присмотра \\\".
я вижу вашу проблему в том, что вы пытаетесь лечиться у двух докторов, а в психиатрии сколько докторов, столько и мнений.
Я ещё раз повторяю вам, что лечиться необходимо у одного врача, а не у двух сразу же. Это ни к чему хорошему не приведёт.
Я уже высказал вам своё мнение по поводу проводимого вам лечения доктором из института Бехтерева и не буду повторяться.
Скажу вам одно, если вы хотите продолжить терапию анафранилом в более высокой, чем 50 мг дозе, то можете увеличить её до 75 мг, но при этом иметь в виду возможность появление выраженных холинергических побочных эффектов в виде сухости во рту, нечеткости зрения, тахикардии, головокружения, задержки мочеиспускания, запора, etc.
Для улучшения ночного сна вы можете отказаться от азалептина и вместо него вечером принимать 12.5 - 25 мг мапротилина, или 15 - 30 мг мианзерина, 7.5 - 15 мг миртазапина или 25 мг вальдоксана.
Но не забывайте, что лечение надо проводить не самостоятельно, а под контролем доктора ( вашего или меня ) и не назначать себе самому терапию.
лучше остановить свой выбор на миртазапине или мианзерине и принимать его вечером за 1 час до отхода ко сну. Кломипрамин продолжайте использовать в дозе 50 мг в один приём с сутки, но лучше его принимать не вечером вместе с ночным антидепрессантом, а где - то часов в 14 -15 дня.
Держите меня в курсе утренней ажитации, главное, чтобы это не был симптом перехода депрессии в гипоманию. Пониженный аппетит, как также и повышенная потливость - проявления вашего депрессивного расстройства.
Держите меня регулярно и подробно в курсе своих дел.
Что касается вопроса замены кломипрамина более современным АД, то поступим с вами так: как только вы достигнете на нынешней схеме ремиссии, побудете на ней ( схеме ) в течение полугода, а после этого замените кломипрамин одним из SSRIs.
если на 50 мг анафранила ваше состояние, в том числе и ночной сон, полностью нормализовалось, то можете о миртазапине забыть и продолжать терапию 50 мг анафранила утром, а на ночь использовать валериану.
Меня смущает только одно в вашем сегодняшнем и прошлом сообщениях, а именно, что это за адреналин, который благотворно влияет на вашу психику.
Я уже упоминал о подозрении на гипоманию. Сходите к своему доктору и пусть он решит этот вопрос, что же это за состояние, легкая степень гипомании или же абсолютно нормальное хорошее настроение.
пока я у вас четкой гипомании не вижу, но вижу эмоциональную нестабильность. В приведенном вами примере можно говорить, как минимум, о трех, сменяющих друг друга состояниях:
1) подпаленное-апатичное настроение;
2) приподнятое настроение;
3) возбужденное состояние, чаще по вечерам.
Я уже подумал, что с учётом вашего прежнего злоупотребления алкоголем, возможно, что у вас идёт речь не об эндогенной биполярности, а о биполярности эмоционального состояния в рамках личностного расстройства, того же бордерляйновского.
В связи с этим, я прошу вас ответить на несколько моих вопросов, причем, по возможности, подробней:
1) как протекало ваше детство, юность и взрослый возраст ( особенности воспитания в детском и подростковом возрасте, обстановка в семье, взаимоотношения между родителями и родителями и вами);
2) проблемы с социумом у вас ( частая смена знакомых, ссоры с ними, смена мест работы, проблемы с наркотиками, алкоголем, успокоительными таблетками, психостимулянтами);
3) само повреждающее поведение ( суицидальные попытка и их число, нанесение себе самоповреждений- порезы, прижоги, etc.
4) как часто у вас меняется настроение в течение дня, имеются ли веские причины для такой смены, спектр эмоций - только по типу \\\" черное - белое \\\", \\\" плохо - хорошо \\\" \\\" люблю - ненавижу \\\" или же имеются и полутона;
5) частая смена сексуальных партнеров, разводы, ссоры на работе с коллегами и начальством, конфликты с правоохранительными органами;
6) приступы неконтролируемой ярости с порчей имущества, ударами по мебели, швырянием телефонов, etc.
7) ваша реакция на любой вид стресса и как вы преодолеваете возникшие проблемы ( активно или же уходом в пьянку, наркотики, самоповреждением, разгульным образом жизни );
8) несколько слов о психиатрической наследственности по линии отца и матери, роды вами у вашей мамы - доношенность, стремительные роды, задержанные роды, родовые травмы.
Думаю, что пока достаточно вопросов. лечение анафранилом пока продолжайте в той же дозировке. Является ли вечерняя тревога побочным эффектом анафранила или же это проявления вашего основного заболевания, на этот вопрос я пока не могу вам ответить. Я мало знаю вас и, особенно, историю вашей жизни.
После ваших ответов на мои вопросы, думаю, что ситуация для меня несколько прояснится.
-свое детство считаю абсолютно счастливым,единственное что меня напрягало-это серьезное занятие спортом.Восемь лет я заставлял себя заниматься борьбой, полагая,что это мне необходимо (умение постоять за себя),всегда очень нервничал перед соревнованиями,т.к. по натуре был лидером и боялся проиграть.В итоге в 15 лет у меня было повышенное давление, врачи ставили ВСД по гипертоническому типу, после чего я бросил большой спорт.Родители развелись когда мне было 12 лет,отец женился,мама вышла замуж.Это обстоятельство абсолютно на меня не повлияло,я жил с мамой,а на все каникулы уезжал к отцу.Отношения с родителями и их супругами всегда были и есть отличными. С момента как развелись родители и до маминого замужества у меня развилось повышенное чувство ответственности.Все мужские обязанности по дому я выполнял сам.Т.к. в средствах мы были стеснены,то я рос очень бережливым и даже жадноватым.Когда в 16 лет проходил медосмотр в военкомате,то из-за повышенного давления мне сказали,что в военное училище меня не возьмут.Это меня очень задело и хотя я никогда не думал стать военным я все равно всеми «правдами и неправдами» поступил в военное училище.Там я занимал младшие командирские должности,но учился без интереса,чисто механически.Закончив училище год прослужил в армии,но моя специальность строителя мне не нравилась,хотелось другого.И в итоге несмотря на повышенное давление(как мне объяснили врачи это синдром «белого халата»- давление повышается в основном при прохождении мед.комиссий)я попал на работу о которой мечтал.Двенадцать лет я работал с удовольствием,но материально удовлетворен не был.Каких-либо целей в карьерном росте я перед собой не ставил,т.к. считал,что в дальнейшем всегда смогу найти себе другую высокооплачиваемую работу.В 2008 году грянул кризис и я понял,что поменять работу не так-то просто.При этом многие из моих сверстников уже занимают достаточно высокие должности.Осознав,что в итоге не достиг никаких существенных достижений,и понимая об отсутствии перспективы карьерного роста я начал пить.Результат-депрессия.
- что касается употребления наркотиков-никогда их не пробовал.также как и психотропные препараты(кроме АД).Иногда ,эпизодически употреблял снотворное(зопиклон,доксиламин)или феназепам(не более3-5 дней).Алкоголем злоупотреблял,но не так сильно как начал в 2008 году.Последние 14 лет я работаю на одном месте,практически в одной должности (были несущественные повышения).Отношения с коллегами на работе в целом нормальные(с кем-то лучше, с кем-то хуже).
-самоповреждающее поведение-категорически нет.Самое страшное- это допускание мысли о суициде как облегчении в периоды обострения депрессии(сейчас об этом и вспоминать не хочется)
-по поводу смены настроения: по своему характеру я очень мнительный и склонен постоянно анализировать прошедшие события,винить себя за то,что исправить уже невозможно.Это очень сильно отравляет мне жизнь.А еще в последние годы я стал крайне завистливым и это отравляет жизнь еще больше.Надеюсь,что это результат депрессии и вылечившись от нее я существенно улучшу качество жизни.Так вот про смену настроения,если оно хорошее,то бывает так, что придет какая-то даже нелепая мысль от котрой мне никак не отделаться.Эта мысль может становиться навязчивой и портить мне настроение.Но смена настроения происходит плавно и резких перепадов «черное-белое» я не припоминаю.Пример: иду по улице, прекрасное настроение и вдруг вижу молодого парня на новом «Мерседесе».Все, мое настроение испорчено и еще очень долго я в душе себя укоряю,что не добился в жизни материальных благ. Или вижу очень пожилого человека и от мысли,что возможно сам стану таким у меня надолго портится настроение. Уточняю полутона в смене настроения имеются.
-все перечисленное в п.5 у меня полностью отсутствует
-лет десять назад находился в состоянии алкогольного опьянения и во время ссоры с женой кинул ее телефон о стену.В трезвом состоянии приступов неконтролируемой ярости у меня не бывает.Хотя я очень вспыльчивый человек,но замечаю,что с возрастом становлюсь более выдержанным(я работаю над собой в этом направлении).
-в периоды когда я мог употреблять спиртное (не был «подшит»)стрессы я снимал исключительно алкоголем.Когда не пил,то и стресс снять не мог.Именно на фоне нервного стресса у меня и появились первые симптомы депрессии и другие заболевания.Вообще я не умею переключаться с негативных мыслей на позитив, не умею бороться со стрессами.В последние годы мне все сложней и сложней выходить из состояния стресса.Другими перечисленными способами ( наркотики и т.д.) стресс я не снимаю.
-по поводу беременности и родов у моей мамы,то здесь все абсолютно нормально,так же как никто из моих родственников,даже не самых ближних не страдал психическими отклонениями.Однако могу сказать,что мой характер по поводу вспыльчивости-копия характера отца.Кстати у папы с возрастом характер сильно изменился в лучшую сторону,он перестал быть таким вспыльчивым.
Ну вот я ответил на все вопросы как смог полно.Надеюсь Вы сможете правильно поставить диагноз.По поводу самочувствия не хотелось бы сглазить, но сейчас я ощущаю себя здоровым в психическом плане человеком.Жалоб у меня никаких нет,за исключением этого гадкого чувства зависти,которое меня уже достало.Очень надеюсь,что зависть пройдет в ходе дальнейшего лечения. Да ,хочу сказать,что я абсолютно не верю в психологию как науку,психотерапевтов,и абсолютно не поддаюсь гипнозу (уже пробовал).Но при этом я очень легко внушаем по поводу негатива.Спасибо,что уделяте мне время.С уважением.Андрей.
спасибо за подробные ответы на заданные мной вам вопросы. На их основании я исключаю у вас расстройство личности эмоционально-нестабильного типа, хотя то, что вы снимали стресс алкоголем и в состоянии опьянения теряли контроль над своими поступками, а также чувство зависти в какой-то мере указывает на то, что кое-какие девиации характера у вас имеются, но они не доминируют.
Таким образом, диагноз монополярного депрессивного расстройства у вас остается в силе. Диагноз биполярного аффективного расстройства на сегодня полностью исключается.
Что же, продолжайте терапию кломипрамином в суточной дозе 50 мг, как минимум, в общей сложности в течение полугода.
А вот как раз психотерапия, возможно, помогла бы вам частично избавиться от чувства зависти по поводу материального положения и изменила бы ваши жизненные приоритеты.
на ночь лучше всего вам принимать миртазапин в дозе 7.5 - 15 мг. В таких дозах он хорошо нормализует ваш ночной сон и, кроме того, усилит антидепрессивный эффект анафранила.
В первые несколько дней такой комбинации держите меня, пожалуйста, в курсе своих дел.
никакого серотонинового синдрома у вас на комбинации \\\" анафранил-миртазапин \\\" не будет. Нельзя комбинировать анафранил с ингибиторами МАО. При такой комбинации, действительно, риск появления серотониновой интоксикации очень велик.
Сразу же увеличивать вечернюю дозу миртазапина до 15 мг вам не надо. Один приём 7.5 мг - не показатель. Только, если через 3-5 дней лечения миртазапином в дозе 7,5 мг улучшения ночного сна не произойдет, перейдёте на 15 мг.
И обдумайте моё старое предложение о переходе с анафранила на один из SSRIs.
А вообще, зря вы меня не послушались и не начали лечение одним из современных антидепрессантов.
Я вам советую отменить кломипармин одномоментно и через 2 дня начать терапию либо одним из SSRIs ( эсциталопрам, циталопрам, сертралин ) либо же венлафаксином ретард.
когда примите решение заменить кломипрамин другим АД, напишите мне об этом и укажите название АД, на который вы будете переходить ( выберите из моего списка чуть выше ) , а также дозу кломипрамина, принимаемую вами перед сменой препарата.
Миртазапин в дозе 7,5 мг на ночь можете принимать и дальше. Он не только нормализовал ваш сон, но и усилит антидепрессивное действие кломипрамина.
Снижение либидо и задержка эякуляции - побочный эффект кломипрамина, но самое главное, что не пострадала эрекция. Нет, после правильно проведенного курса лечения у вас очень высокие шансы на то, что наступит длительная ремиссия и необходимость в лечении антидепрессантами отпадет.
во-первых, если вам на 50 мг анафранила утром и 15 мг миртазапина вечером хорошо, зачем вам, вообще, переходить на другие препараты ?
Во-вторых, я не думаю, что вам нужен один из SSNRIs; если у вас уж и имеется такое горячее желание поменять анафранил на другой антидепрессант, так вам лучше заменить его ципралексом в дозе 10 мг утром.
Правда, при переходе с анафранила на ципралекс вам придется сделать паузу в 7 дней, прежде, чем вы сможете начать терапию 10 мг ципралекса.
Так что, как видите, судьба сама предназначает вам оставаться на старой комбинации препаратов и их доз.
да, действительно, я вам в начале нашего с вами лечения советовал заменить кломипрамин венлафаксином или дулоксетином, но, после того, как кломипрамин, который, кстати, также относится к группе серотонергических, правда, не избирательно действующих антидепрессантов вам помог, я изменил своё решение и рекомендовал вам заменить кломипрамин одним из SSRIs, лучше ципралексом.
Эта рекомендация остается в силе, так как избирательно действующие серотонергики, типа SSRIs, увеличивают уровень мозгового серотонина намного сильней, чем анафранил. без побочных эффектов свойственных кломипрамину.
Я думаю, что на комбинации анафранил 50 мг утром и миртазапин 15 мг вечером вам надо будет побыть до 14 декабря, но, если у вас есть такая возможность, лучше было бы заменить кломипрамин 50 мг 10 мг ципралекса, а вечернюю дозу миртазапина оставить прежней. Дайте мне знать о вашем решении.
если вам на 50 мг кломипрамина стало хорошо, думаю, что суточная доза ципралекса не должна будет превысить 10 - 12.5 - 15 мг в сутки, причем 15 мг, скорее всего, будут максимальной для вас дозой.