отзывы пользователей
Скайп
Доктор Горбатов Очень внимателен к пациенту. Уделяет должное внимание деталям. Сразу видно что он специалист с большой буквы и им…
Скайп
Большой гуманист и профессионал!Спасибо большущее!!
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Лечение, выбор АД
Бесплатная консультация психиатра
Доктор, добрый день, история болезни в карточке.
Очень жду Ваших рекомендаций
Очень жду Ваших рекомендаций
Комментарии
ознакомился с вашей историей болезни и прихожу к следующему выводу:
вы страдаете либо социальной фобией F40.1, либо же боязливо-избегающим личностным расстройством F60.6, которое довольно трудно отличить от социальной фобии.
Причины для появления у вас одного из этих расстройств, которые мне удалось \" выудить \" из вашей истории жизни:
1) тревожно-боязливая мама ( генетическая предрасположенность к тревоге у вас);
2) постоянный прессинг со стороны вашей мамы и, в случае невыполнения её требований к вам, - скандалы и обвинения в ваш адрес.
Рекомендуемое вам лечение:
1) один из следующих антидепрессантов ( венлафаксин, лучше в ретардированной форме, пароксеитн и эсциталопрам ). С моей точки зрения, вам лучше использовать эсциталопрам ( ципралекс );
2) при предстоящих вам социальных контактах вы можете дополнительно к антидепрессанту использовать один из бета-адреноблокаторов ( небиволол, бисопролол ) в дозе 2.5-5 мг или анксиолитик не бензодиазепинового ряда прегабалин ( лирика ) в дозе 75-150 мг.
Использование вами для уменьшения страха социальных контактов алкоголя или бензодиазепиновых транквилизаторов - контра продуктивно из-за высокого риска развития у вас зависимости от указанных субстанций;
3) в обязательном порядке на фоне указанной мной медикаментозной терапии вам необходимо проводить интенсивную когнитивно-поведенческую терапию ваших социальных страхов.
Остановлюсь на ципралексе, только вопрос, в какой дозировке его принимать и как менять дозировку с течением
времени?
Терапию собираюсь проводить обязательно, но планирую начать где-то через месяц-два
Купил сегодня две упаковки ципралекса по 28 табл. (10мг), жду указаний по поводу дозировки
выбор ципралекса вами - хороший выбор. Схема подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 5 мг - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 28 дней.
Надо помнить, что в первые несколько дней начала лечения ципралексом может кратковременно усилиться тревога и страх социальных контактов, как также появится побочные эффекты со стороны ЖКТ.
Это первоначальное усиление тревоги и страха, а также появление побочных эффектов не требуют прекращения лечения ципралексом и чрез неделю самостоятельно исчезают.
И не забывайте, пожалуйста. о проведении когнитивно-поведенческой терапии своих страхов.
Пью ципралекс уже три месяца (5 мг - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 28 дней, 20 мг - все остальное время).
Сначала были побочки со стороны ЖКТ, но через пару-тройку недель прошли.
Ситуация определенно улучшилась, я чаще чувствую себя нормально, пытаюсь много где бывать и больше общаться.
Но все же наверно в половине времени хотелось бы чувствовать себя лучше. Или может быть мало времени прошло?
Из побочек: задержка эякуляции, но вполне терпимо, после рексетина было гораздо хуже.
Единственная побочка, которая меня волнует - это чрезмерная потливость. С меня иногда просто течет, причем без
запаха, как будто вода из меня постоянно выделяется, на лице, голове, спине, подмышках и ладонях.
Правильно ли я сделал, что продолжил на 20 мг после 15 без Вашего разрешения?
Можно ли приемом какого-то доп. препарата уменьшить потливость в моем случае? И может стоит добавить что-то
для усиления эффекта ципралекса? Или надо просто подождать дольше, так как я заметил, что рексетин очень
помогал уже после 2-го месяца, но при этом ципралекс гораздо мягче, плавнее и с меньшими побочками, поэтому
хотелось бы при необходимости продолжать лечение именно этим препаратом.
Да, и еще, сегодня совсем неожиданно утром обнаружил, что кончились таблетки, купить не получилось, только
завтра после обеда, так что получается перерыв почти в 1,5 суток - что в этом случае делать? Так как, насколько я
знаю, прерывание крайне нежелательно.
Заранее спасибо за Вашу помощь.
ничего страшного в том, что вы перешли без согласования со мной на лечение 20 мг эсциталопрама нет. Повышенная потливость - это довольно частый побочный эффект эсциталопрама, в связи с чем я советую вам поступить следующим образом:
оставить утреннюю дозу эсциталопрама в 20 мг, а вечером перед сном добавить 7.5 -15 мг миртазапина.
Если на такой комбинации препаратов и их доз потливость не уменьшится ( а имеются работы, свидетельствующие о том, что добавление к эсциталопраму миртазапина, смягчает/устраняет этот побочный эффект ), то уменьшите утреннюю дозу эсциталопрама до 15 мг,а вечернюю дозу миртазапина, возможно, придется увеличить до 30 мг.
Но об этом чуть позже. Вначале посмотрим на результат на 20 мг эсциталопрама утром и 7.5-15 мг миртазапина вечером.
И, пожалуйста, не забывайте о проведении ежедневных сеансов экспозиционной терапии in vivo.
Принимаю ципралекс уже почти год, состояние стабилизировалось, но все равно эффект не тот, которого хотелось бы в
итоге. Что мне делать? Продолжать принимать ципралекс по 20 мг или можно уже постепенно снижать дозировку и
отменять прием?
вы всё время пишите о ципралексе и надеетесь на него, забывая, если я не ошибаюсь, о том, что лечение социальной фобии или боязливо-избегающего личностного расстройства требует проведения на фоне лечения антидепрессантом и интенсивной экспозиционной терапии страха социальных контактов.
Теперь, что касается уменьшения дозы ( подбора поддерживающей дозы эсциталопрама ), то после годичного лечения 20 мг, это, в принципе уже можно начать делать. Но, ни в коем случае не прекращать полностью лечение ципралексом.
Я привожу вам ниже схему подбора поддерживающей дозы этого антидепрессанта, но вначале хочу объяснить, что это такое.
Фаза подбора поддерживающей дозы антидепрессанта - самая важная фаза во всем цикле лечения, а поддерживающая доза антидепрессанта означает то, что на минимальной по величине его дозе сохраняется лечебный эффект терапевтической дозы. В вашем случае лечебная доза составляла и составляет 20 мг.
Схема подбора поддерживающей дозы ципралекса: 17.5 мг через день 20 мг - 2 недели, 17.5 мг два дня подряд, на третий день 20 мг - 2 недели, 17.5 мг ежедневно -2 недели, 15 мг через день 17.5 мг - 2 недели, два дня подряд 15 мг, на третий день 17.5 мг - 2 недели, 15 мг ежедневно - 2 недели, 12.5 мг через день 15 мг - 2 недели, два дня подряд 12.5 мг, на третий день 15 мг - 2 недели, 12.5 мг ежедневно - 2 недели, 10 мг через день 12.5 мг - 2 недели, 10 мг два дня подряд, на третий день 12.5 мг - 2 недели, 10 мг ежедневно - 3 недели, 7.5 мг через день 10 мг - 3 недели, 7.5 мг два дня подряд, на третий день 10 мг - 3 недели, 7,5 мг ежедневно – 3 недели, 5 мг через день 7.5 мг - 3 недели, 5 мг два дня подряд, на третий 7.5 мг - 3 недели, 5 мг ежедневно - 4 недели, 2.5 мг через день 5 мг - 4 недели, 2.5 мг два дня подряд, на третий день 5 мг - 4 недели, 2.5 мг ежедневно – вероятная ( самая оптимальная и желаемая для вас, если получится, поддерживающая доза ципралекса для вас.
Важно !!! Если в течение 2 - 3 - 4 недель терапии очередной сниженной дозой антидепрессанта ваше состояние будет отличаться отрицательно от вашего состояния на предшествующей дозе, то вам будет необходимо вернуться на эту предшествующую дозу или схему приёма, на которой вам ещё было хорошо. Но решение об этом вы можете принять, исключительно после полного завершения очередного периода подбора поддерживающей дозы.
Поддерживающую дозу антидепрессанта придется принимать длительно ( от 1.5 до 3 лет ) для профилактики возникновения рецидива социальной фобии ли боязливо-избегающего личностного расстройства.
Я бросил пить таблетки 6-8 месяцев назад (точно не помню), постепенно снижал дозу до минимума по Вашей схеме, после
чего перестал пить их. Простите мою глупость, совсем вылетело из головы то, что нужно длительное время принимать
поддерживающую дозу! Видимо, из-за этого состояние опять ухудшилось, последние 2-3 месяца апатия, депрессия,
никуда не хочется выходить, нет сил работать. Возникли проблемы на работе, а заставить себя работать нормально не
могу, 3-ий месяц сижу дома с кратковременными вылазками. Поэтому я подумал, что возможно, стоит повторить курс
лечения, только довести его до конца? Что посоветуете?
давайте попробуем в этот раз вместо эсциталопрама пролечиться венлафаксином в ретардированной форме в дозировке 75 мг по следующей схеме:
75 мг утром - 7 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 14 дней, 150 мг утром и 75 мг вечером - 14 дней, 150 мг утром и 150 мг вечером - 14 дней.
Пожалуйста, один раз в неделю, пишите мне детальные отчёты о ходе лечения. При необходимости, пишите и чаще. И, пожалуйста, не забывайте проводить экспозиционную терапию своих страхов социального общения, что означает, не избегание их, а напротив, погружения в них через не хочу или боюсь.
Спасибо за ответ, у меня несколько вопросов:
С чем связана смена препарата? Я читал, что у него больше побочек, чем у эсциталопрама, хотя все индивидуально.
Как я понимаю, венлафаксин более эффективен для пациентов, кто в первый раз не справился на эсциталопраме.
Какой препарат лучше принимать в плане соотношения эффективность/побочки (Велаксин, Велафакс, Эфевелон,
Венлаксор и тд), читал ранее по форумам, вроде бы Велаксин более на слуху? Цена в данном случае не имеет
значения.
Чтобы мне сразу вбить в голову, сколько по времени придется принимать таблетки (примерно от/до)?
По поводу терапии: я все это время ее проводил, может не всегда на 100%, но очень усиленно пытался всегда себя
запихнуть в разные соц. ситуации (новые знакомства, новые места и тд). В последнее время (пара месяцев) просто
даже возможностей для этого стало мало, но я об этом всегда помню и понимаю, что просто на таблетках далеко не
выедешь и главное - это все же терапия.
Еще момент, у меня обострение проблем с ЖКТ, я сейчас занимаюсь этим вопросом (диета, лечение с приемом
таблеток), поэтому последний вопрос: можно ли начинать лечение венлафаксином параллельно с этим? Или лучше
сначала закончить с одним, потом браться за другое?
это делать в период лечения АД?
причиной смены препарата явились ваши слова: \" последние 2-3 месяца апатия, депрессия,
никуда не хочется выходить, нет сил работать. Возникли проблемы на работе, а заставить себя работать нормально не
могу, 3-ий месяц сижу дома с кратковременными вылазками \"
Эти симптомы свидетельствуют больше в пользу того, что в настоящий момент у вас преобладает нехватка катехоламинов, говоря другими словами, вас необходимо встряхнуть, активировать, мотивировать.
А эсциталопрам больше успокаивает и расслабляет.
Что касается выбора венлафаксина -генерики, важно, чтобы он был в пролонгированной/ретардированной форме по 75 мг. Если у вас есть доверие к велаксину, то, пожалуйста, приобретайте велаксин пролонг по 75 мг.
Пока ещё рано решать, как долго и в какой суточной дозе вы будете принимать венлафаксин ретард, но лечебный цикл составляет приблизительно не менее 1.5- 2 лет.
В первую очередь необходимо решить или ваши проблемы с ЖКТ являются чисто соматическими или же психо-соматическими в рамках вашего депрессивного расстройства. Но это решение должен принять ваш лечащий врач-гастроэнтеролог.
О сочетаемости/несочетаемости венлафаксина с назначенными вам препаратами спросите у вашего доктора-гастроэнтеролога или прочтите в инструкции к этим препаратам.
Если вы запланировали беременность, то лучше вам это сделать сейчас, пока вы не принимаете антидепрессант, так как лечение психофармакой вам предстоит длительное. Но, с другой стороны, это имеет принципиальное значение для женщины, зачинающей и вынашивающей ребенка, а не для мужчины, участвующего в процессе оплодотворения.
можно \"прикрыться\" в начале приема для уменьшения побочек. Также хотел узнать, можно ли, как и в случае с
ципралексом, при важных социальных контактах (важные встречи по работе и тд) принимать лирику? Потому что иногда
адреналин зашкаливает просто, или может какой-то другой блокатор?
я не советую вам путать картину лечения и добавлять в начале терапии к венлафаксину ретард дополнительно ещё какой-то другой препарат.
Венлафаксин довольно мягкий по действию препарат. А вот, что касается периодического ( по мере необходимости ) добавления в начале терапии лирики, то вы можете это делать, приняв 75-150 мг лирики за 2-3 часа до предстоящей важной встречи.
Начал пить таблетки 13.09, сегодня 22 день, начинаю пить 150 мг утром.
Первую неделю была жуткая слабость, спал часов по 20 в сутки, довольно ощутимые побочки со стороны ЖКТ (отсутствие
стула по несколько дней, тянуще-ноющие гастритные боли \"под ложечкой\", дискомфорт). В психологическом плане,
субъективно, состояние изменилось незначительно.
пожалуйста, следуйте данной мной в ам схеме подбора лечебной дозы венлафаксина и пишите мне отчёты о динамике вашего состояния, как минимум, один раз в неделю.
Итак, с сегодняшнего дня вы переходите на двухнедельный приём 150 мг венлафаксина ретард ( по 75 мг утром и вечером ), сообщая мне о ходе лечения один раз в неделю. При необходимости, можете писать чаще.
Завтра начинаю прием 150 утром и 150 вечером. По самочувствию - принципиально без изменений, может быть немного
стал пободрее, даже записался на собеседование на новую работу и продал старую машину:) Старые побочки остались,
хотя уже не так ощутимо. Добавилась потливость, причем во время сна, то есть просыпаюсь и постоянно тело мокрое от
пота (в основном, в области шеи и плеч).
Чуть более недели назад узнал о своем бесплодии, после чего неделю курил марихуану. Кстати, от алкоголя я уже давно
отказался, не курю сигареты уже три месяца и не собираюсь возвращаться к этим привычкам, да и не хочется совсем. Что
Вы скажете по поводу курения марихуаны во время приема АД? Также, хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу
ЛСД (есть у меня определенное желание попробовать это вещество, вот пока собираю информацию).
Вопрос: после этой недели (150 утром и 150 вечером) какая схема приема? Те же 300 в сутки или увеличивать нужно?
как вы меня, врача, можете спрашивать о том, какое мое мнение по поводу употребления вами каннабиса и ЛСД ?
Крайне отрицательное, тем более вами, с скомпрометированной психикой. Это просто нонсенс !
Что касается дозы и времени приёма венлафаксина ретард. Что-то я не совсем понимаю, почему вы переходите на лечение 300 мг венлафаксина ретард, если 4 октября текущего года вы мне пишите о том, что начинаете приём 150 мг венлафаксина.
Согласно данной мной вам схемы, приинмать 150 мг венлафаксина вы должны были в течение 2 полных недель. Сегодня 17 октября и согласно схемы вы должны были перейти на лечение 225 мг венлафаксина ( 150 мг утром и 75 мг вечером ) и принимать эту дозу в течение 14 дней.
Разберитесь, пожалуйста, на какую дозу антидепрессанта вы должны перейти с завтрашнего дня ( на 225 мг или же на 300 мг ) и сообщите мне об этом.
По поводу дозы: 4 октября я написал, что начал прием 13 сентября (13.09), и с этого дня я пил 225 мг (150 утром и 75
вечером) то есть две недели, как и положено
По поводу остального - все понял, спасибо.
Итак, вы начали принимать 300 мг венлафаксина ретард ( по 150 мг утром и вечером ). На этой дозе антидепрессанта вам придется побыть в течение недели и дать мне отчёт о достигнутых вами на этой дозе результатах или, хотя бы сообщить мне, о наметившейся тенденции ( стало лучше, хуже или же без изменений, по сравнению с предыдущими дозами этого препарата. )
Сегодня 7-ой день пью велаксин 300 мг в сутки. После перехода на 300 мг первые пару дней иногда были
головокружения, на 2-ой или 3-ий день приема весь день провалялся в кровати, никак не мог заставить себя встать, а
последние две ночи - бессоница, практически не спал совсем и почему-то не хочется, при этом крайнюю ночь было
невозможно улежать на одном месте: лягу на один бок, полежу 1-2 минуты и переворачиваюсь на другой, и так всю ночь
напролет. Ну, и стандартно - невозможность достичь эякуляции. Но это все мелочи. В целом могу сказать, что состояние
улучшилось, незначительно, но довольно явно, чему я очень рад.
По какой схеме далее принимать таблетки? Я так понимаю, что пока остаемся на 300 мг в сутки?
первый вопрос, как вы оцениваете свое состояние, достигнутое на 300 мг венлафаксина, вернее сказать, на сколько процентов по 100 -бальной шкале ?
Пока продолжайте принимать 300 мг венлафаксина дальше и через неделю жду от вас сообщение о достигнутых вами на этой дозе антидепрессанта результатах.
Легче всего этого достичь мануально самому или с помощью вашей партнерши или орально.
Знаете, сейчас я бы оценил достигнутое состояние процентов в 40-50 (стал поуверенней, начал с людьми общаться и
получать от этого если не удовольствие, то некий интерес, в общем, успех налицо, но проблемы еще есть, конечно же).
Но немного пугает напор последних дней. Психомоторное возбуждение, не могу находиться на месте, ни сидеть, ни стоять,
ни лежать, ночью из-за этого не сплю уже 3 ночи (приходится менять позу чуть ли не каждую минуту, а ноги двигаются,
почти не останавливаясь), в общем, как будто немного перебрал энергии. Если сижу или лежу, ноги постоянно трясутся и
дергаются, у нас уже в привычку вошло, что супруга меня постоянно просит \"не трясись\" и когда мы бодрствуем, и когда
спим. Почитал в инструкции, что при таком состоянии не рекомендуется повышать дозу и стоит рассмотреть вероятность
отмены препарата. Еще мнимый ком к горле иногда очень беспокоит, никак не сглотнуть его и не откашлять.
Приятель посоветовал в качестве снотворного таблетки Мелаксен, я взял на пробу пару штук, но хочу сначала у Вас
уточнить, стоит ли их пить для стабилизации сна?
я советую вам уменьшить дозу венлафаксина ретард до 225 мг ( утром 150 мг и вечером 75 мг ) и добавить утром 5 мг эсциталопрама.
Мелатонин вы можете без всяких опасений попробовать в качестве снотворного. Но я думаю, что после уменьшения дозы венлафаксина ваш ночной сон нормализуется и без мелатонина.
Скажу вам, что 40-50 % улучшения - это совсем не то, на что мы с вами рассчитываем. Этот очень мало.
По поводу моей оценки могу сказать, что она может быть не совсем адекватной по многим причинам.
Во-первых, я все же изначально делаю ставку на то, что действие препарата начинается после месяца лечения и идет по
накопительной, или я неправ в этом в отношении венлафаксина?
Во-вторых, у меня сейчас такой период в жизни, что я просто не могу проверить свое состояние во многих областях и
ситуациях, например, я сейчас ищу работу, при этом все свободное время нахожусь дома, соот-но не могу оценить свое
состояние, например, в коллективе коллег или на важном совещании, в общем то, что касается рабочего процесса.
С гостями тоже не густо, ни у кого нет времени, соот-но встречи с друзьями довольно редки. С новыми людьми ввиду того,
что я большинство времени провожу пока дома, тоже много знакомств не бывает.
То есть, эта моя оценка относится к моим желаниям нормального состояния во всех сферах жизни. Если же брать
отдельные обычные жизненные ситуации, которые со мной происходили в последнее время: походы в магазины, кино,
собеседование по работе, продажа машины и все что с этим связано (гаи, справки, постоянные звонки от новых людей и
тд), походы по гос. учреждениям при сборе всяких справок (а это куча народа, очереди и тд, обычно я таких ситуаций
избегал вообще), - то свое состояние в каждой из них в отдельности я бы оценил в 70-80%. Но вот, например,
собеседование по работе, все же остается более проблемным местом, тут я бы оценил чуть меньше, где-то на 60%.
Надеюсь, это как-то поможет.
побочек (по сравнению с текущим) отсутствует, в том числе сексуальные дисфункции, синдрома отмены нет. Чуть ли не
одни плюсы.