отзывы пользователей
Скайп
Я так благодарна Джорджу, после полугода практически мертвого состояния и бесполезного обращения в клиники неврозов, я вышла на н…
Скайп
Благодарим за консультацию. За один сеанс узнали диагноз, который за 7 лет не могли поставить российские психиатры. Спасибо за то…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
пациентка с БАР
Бесплатная консультация психиатра
Доктор, добрый день,
это опять Лариса, Ваша коллега. Я не успела активировать абонемент. Разрешите задать еще один вопрос как гость. У меня нет другого выхода, кроме как помочь этой несчастной женщине с БАР, несмотря на Ваши предостережения. Моя помощь ей абсолютно бесплатна, я это делаю из благодарности высшим силам за то, что Вы вылечили меня и просто из любви к профессии. Я считаю, что мы с Вами должны откликнуться на ее просьбу о помощи, учитывая плачевное состояние дел в российской психиатрии. Если бы уровень профессионализма \"выдающихся\" российских психиатров, у которых я сама \"лечилась\" по блату, не был бы столь удручающим, я бы, конечно, просто подыскала бы ей врача и направила ее к нему. Я же ей советовала написать Вам, но у нее нет компьютера (сын-наркоман его продал), да и пользоваться им она не умеет. Более того, под Вашим руководством я добилась обнадеживающих результатов в лечении людей, которые не имеют возможности к Вам обратиться сами, они и дают теперь мой телефон другим таким же больным. Доктор, подскажите, пожалуйста, как правильно отменить препарат лития и антиконвульсанты, которые принимает наша пациентка. Я хочу оставить ее только на антидепрессанте и арипипразоле в качестве профилактики перехода в манию. Может быть, все таки стоит начать с венлафаксина, чтобы она скорее перестала страдать, а затем заменить их на сертралин и мапротилин, все это под прикрытием арипипразоля. Тем более, что у нее нет тревоги - лишь тоска и апатия. Зачем ей тогда сертралин? Но, самое главное, доктор, как мне грамонто отменить ей литий? Спасибо большое. Ниже я скопировала мое к Вам первое письмо о ней с перечнем препаратов, которые она принимает и дозировками.
\"Здравствуйте, дорогой Доктор,
Это Ваша коллега Лариса. У меня закончился абонемент, я его обновлю в ближайшее время, но мне необходимо срочно задать Вам свой вопрос, поэтому пишу как Гость. Ко мне вчера обратилась за помощью одна женщина с МДП. Я хотела ее направить к Вам, но она сказала, что ее сын-наркоман продал компьютер, а в интернет-кафе она не пойдет из-за плохого самочувствия. Она просит меня ее лечить, так как ей меня рекомендовал юноша с МДП, которому я помогла под Вашим руководством. Она недавно (2 недели назад) вышла из психушки, где получала капельницы с мелипрамином, амитриптилином и, естественно, нейролептики горстями. Через 2 дня после выписки у нее снова обострилась тоска, она постоянно плачет, говорит, что ей очень грустно. На тревогу не жалуется. Фантомных болей нет. Беспокоят тоска и апатия, ничего не хочется делать. Из психушки ее выписали на такой схеме: мелипрамин 2 табл утро, 2 в обед, абилифай 15 мг 3\\\\4 утро 1\\\\4 в обед, препарат лития Седолит 300 мг 1 т вечер, топамакс (топирамат, антиконвульсант) 100 мг 1\\\\4 утро, 1\\\\2 на ночь. Сон, по ее словам, неплохой в связи с приемом на ночь топирамата. Я ей сказала приобрести венлафаксин и начать его принимать по 37.5 мг утром и 37.5 мг на ночь, прием начать через 24 часа после полной одномоментной отмены мелипрамина. Остальные препараты я пока сказала продолжать принимать. Через неделю я собираюсь повысить ей дозы венлафаксина. У нее уже много лет имеются депрессивные шубы, и лишь один раз была маниакальная фаза на фоне приема и последующей отмены антидепрессантов. Доктор, подскажите, пожалуйста, что мне с ней делать дальше. Спасибо большое. Лариса. Я сама чувствую себя хорошо, принимаю флуоксетин через день.
04:19 07/04/2011 Тема: Ответ на вопрос!
Д-р.Горбатов Здравствуйте, Лариса,
я прошу вас меня правильно понять, я не могу проводить лечение пациентов не только страдающих БАР, но и более легкими формами психо-эмоциональными расстройствами, не имея прямой связи с ними, получая информацию о них через третьи лица. Это будет безответственно, легкомысленно и несерьёзно и я не могу себе этого позволить.
Я могу лишь высказать общие положения лечения депрессивной фазы БАР. При депрессивных фазах БАР лучше использовать один из SSRIs, лучше сертралин в комбинации с норадренэргиком тетрациклического ряда мапротилином.
Использование венлафаксина или дулоксетина возможно, но при этом необходима осторожность, так как АД класса ТЦА и SSNRIs чаще способствуют переходу депрессивной фазы БАР в маниакальную. Лучшим вариантом было бы использование бупропиона, но, к сожалению, у вас в стране этого допаминэргического препарата нет.
Подключение к лечению арипипразоля или одного из других ААП ( кветиапин, оланзапин ) я считаю обоснованным, так как эти ААП способствует профилактике развития маниакальной фазы в рамках БАР и при лечении rapid cyclyng.
Для профилактики возникновения и лечения депрессивных фаз в рамках БАР лучше использовать нормотимик ламотригин, а маниакальных фаз - вальпроевую кислоту. Также для профилактики фаз БАР используют и препараты лития, но при их применении необходим частый контроль за уровнем лития в плазме крови.
При использовании ламотригина всегда необходимо помнить о возможности возникновения тяжелейших кожных аллергических реакций, иногда со смертельным исходом, поэтому, доза этого нормотимика подбирается плавно ( повышение дозы производится каждые 2 недели ).
Вообще, Лариса, хочу вам сказать, что лечение БАР вещь очень тяжелая, сложная и ответственная и не всегда приводящая к хорошим результатам и его лучше проводить в стационаре и под тщательным ежедневным контролем за больным.
это опять Лариса, Ваша коллега. Я не успела активировать абонемент. Разрешите задать еще один вопрос как гость. У меня нет другого выхода, кроме как помочь этой несчастной женщине с БАР, несмотря на Ваши предостережения. Моя помощь ей абсолютно бесплатна, я это делаю из благодарности высшим силам за то, что Вы вылечили меня и просто из любви к профессии. Я считаю, что мы с Вами должны откликнуться на ее просьбу о помощи, учитывая плачевное состояние дел в российской психиатрии. Если бы уровень профессионализма \"выдающихся\" российских психиатров, у которых я сама \"лечилась\" по блату, не был бы столь удручающим, я бы, конечно, просто подыскала бы ей врача и направила ее к нему. Я же ей советовала написать Вам, но у нее нет компьютера (сын-наркоман его продал), да и пользоваться им она не умеет. Более того, под Вашим руководством я добилась обнадеживающих результатов в лечении людей, которые не имеют возможности к Вам обратиться сами, они и дают теперь мой телефон другим таким же больным. Доктор, подскажите, пожалуйста, как правильно отменить препарат лития и антиконвульсанты, которые принимает наша пациентка. Я хочу оставить ее только на антидепрессанте и арипипразоле в качестве профилактики перехода в манию. Может быть, все таки стоит начать с венлафаксина, чтобы она скорее перестала страдать, а затем заменить их на сертралин и мапротилин, все это под прикрытием арипипразоля. Тем более, что у нее нет тревоги - лишь тоска и апатия. Зачем ей тогда сертралин? Но, самое главное, доктор, как мне грамонто отменить ей литий? Спасибо большое. Ниже я скопировала мое к Вам первое письмо о ней с перечнем препаратов, которые она принимает и дозировками.
\"Здравствуйте, дорогой Доктор,
Это Ваша коллега Лариса. У меня закончился абонемент, я его обновлю в ближайшее время, но мне необходимо срочно задать Вам свой вопрос, поэтому пишу как Гость. Ко мне вчера обратилась за помощью одна женщина с МДП. Я хотела ее направить к Вам, но она сказала, что ее сын-наркоман продал компьютер, а в интернет-кафе она не пойдет из-за плохого самочувствия. Она просит меня ее лечить, так как ей меня рекомендовал юноша с МДП, которому я помогла под Вашим руководством. Она недавно (2 недели назад) вышла из психушки, где получала капельницы с мелипрамином, амитриптилином и, естественно, нейролептики горстями. Через 2 дня после выписки у нее снова обострилась тоска, она постоянно плачет, говорит, что ей очень грустно. На тревогу не жалуется. Фантомных болей нет. Беспокоят тоска и апатия, ничего не хочется делать. Из психушки ее выписали на такой схеме: мелипрамин 2 табл утро, 2 в обед, абилифай 15 мг 3\\\\4 утро 1\\\\4 в обед, препарат лития Седолит 300 мг 1 т вечер, топамакс (топирамат, антиконвульсант) 100 мг 1\\\\4 утро, 1\\\\2 на ночь. Сон, по ее словам, неплохой в связи с приемом на ночь топирамата. Я ей сказала приобрести венлафаксин и начать его принимать по 37.5 мг утром и 37.5 мг на ночь, прием начать через 24 часа после полной одномоментной отмены мелипрамина. Остальные препараты я пока сказала продолжать принимать. Через неделю я собираюсь повысить ей дозы венлафаксина. У нее уже много лет имеются депрессивные шубы, и лишь один раз была маниакальная фаза на фоне приема и последующей отмены антидепрессантов. Доктор, подскажите, пожалуйста, что мне с ней делать дальше. Спасибо большое. Лариса. Я сама чувствую себя хорошо, принимаю флуоксетин через день.
04:19 07/04/2011 Тема: Ответ на вопрос!
Д-р.Горбатов Здравствуйте, Лариса,
я прошу вас меня правильно понять, я не могу проводить лечение пациентов не только страдающих БАР, но и более легкими формами психо-эмоциональными расстройствами, не имея прямой связи с ними, получая информацию о них через третьи лица. Это будет безответственно, легкомысленно и несерьёзно и я не могу себе этого позволить.
Я могу лишь высказать общие положения лечения депрессивной фазы БАР. При депрессивных фазах БАР лучше использовать один из SSRIs, лучше сертралин в комбинации с норадренэргиком тетрациклического ряда мапротилином.
Использование венлафаксина или дулоксетина возможно, но при этом необходима осторожность, так как АД класса ТЦА и SSNRIs чаще способствуют переходу депрессивной фазы БАР в маниакальную. Лучшим вариантом было бы использование бупропиона, но, к сожалению, у вас в стране этого допаминэргического препарата нет.
Подключение к лечению арипипразоля или одного из других ААП ( кветиапин, оланзапин ) я считаю обоснованным, так как эти ААП способствует профилактике развития маниакальной фазы в рамках БАР и при лечении rapid cyclyng.
Для профилактики возникновения и лечения депрессивных фаз в рамках БАР лучше использовать нормотимик ламотригин, а маниакальных фаз - вальпроевую кислоту. Также для профилактики фаз БАР используют и препараты лития, но при их применении необходим частый контроль за уровнем лития в плазме крови.
При использовании ламотригина всегда необходимо помнить о возможности возникновения тяжелейших кожных аллергических реакций, иногда со смертельным исходом, поэтому, доза этого нормотимика подбирается плавно ( повышение дозы производится каждые 2 недели ).
Вообще, Лариса, хочу вам сказать, что лечение БАР вещь очень тяжелая, сложная и ответственная и не всегда приводящая к хорошим результатам и его лучше проводить в стационаре и под тщательным ежедневным контролем за больным.
Комментарии
попробуйте, поступить следующим образом:
плавно отменяйте вашей пациентке литий, по 100 мг еженедельно, вплоть до полного прекращения его приёма, одновременно начните терапию ламикталом в дозе 25 мг в один приём, увеличивая его дозу на 25 мг каждые две недели до 50- 75 -100 мг в случае его хорошей переносимости ( отсутствие кожных аллергических реакций ),
с началом терапии ламикталом полностью отмените топирамат.
Абилифай ваша больная продолжает принимать но в один суточный приём в дозе 15 мг.
Теперь вопрос об антидепрессантах. Вы отменяете одномоментно имипрамин. Как я уже говорил, венлафаксин намного чаще, чем SSRIs способствует переходу депрессивной фазы БАР в маниакальную, поэтому, я оставляю вам на выбор следующих два варианта терапии антидепрессантами:
1) сертралин по схеме ( 50 мг -14 дней, 100 мг - 14 дней, 150 мг - 14 дней, в случае необходимости, доведёте дозу сертралина до максимальных 200 мг в один приём ). Помните, что сертралин обладает довольно выраженным действием также и на допамин, кроме серотонина.
Для усиления норадренергического эффекта к сертралину добавите нортриптилин в начальной суточной дозировке 30 мг ( по 10 мг трижды в день ), а через неделю плавно начнёте увеличивать дозу этого ТЦА по 15 мг, доведя его суточную дозу до 75 мг ( по 25 мг трижды в день );
2) венлафаксин реатрд ( по схеме 75 мг в один приём утром- 7 дней, 150 мг в один приём - 14 дней, 225 мг в один приём - 14 дней, 300 мг в один приём - 14 дней, 375 мг - максимальная доза ) или дулоксетин 60 мг в один приём утром - 28 дней, 90 мг - 60 мг утром и 30 мг вечером - 14 дней, в случае необходимости доводите его дозу до максимальных 120 мг в два приёма в сутки - 60 мг дважды в день ).
Как видите лечение БАР довольно сложная вещь, поэтому, я прошу вас ежедневно контактировать с больной, и особенно, большое внимание обратить на возможные суицидальные попытки, которые очень часты при таких тяжелых и терапиерезистентных формах биполярных аффективных расстройств.