отзывы пользователей
Скайп
Врач, с которым общался ранее назначил АД для улучшения настроения. После полугода приема Пароксетина улучшения не наступило. Пос…
Форум
Доктор , очень хороший диагност и грамотно и четко выставляет диагноз . Медикаментозно очень круто все назначает и тд Толь…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Здравствуйте, доктор.
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, доктор. Описал, как смог, все в карточке. Заранее спасибо.
Комментарии
я понял вашу просьбу, поэтому буду краток и лаконичен, но по существу вашего вопроса ( проблемы ).
Понимаете, если бы не болезнь вашего близкого кровного родственника, то я бы не был так категоричен, как буду сейчас.
Первый, перенесенный вами явно психотический эпизод в пубертатном периоде, очень типичен. В этом периоде, обычно, чаще всего и происходит дебют психо-эмоциональных расстройств. Ведь в этот период происходит гормональная перестройка, которая и провоцирует развитие такого рода заболеваний.
Вы знаете, какой диагноз вам выставили в тот период в стационаре. А вот почему, скорее всего, нет. Да на основании первого кратковременного психотического шуба на фоне наследственного предрасположения.
Эти два факта - достаточные основания для такого диагноза. Я бы, ретроспективно, обозначил ваше тогдашнее состояние как F.20.О. Сразу же хочу отметить, что не претендую на точность диагноза.
Затем всё у вас нормализовалось и вы вернулись в своё обычное состояние. Так бывает. Обычно, после первого приступа человек возвращается к своему обычному ( фоновому ) состоянию без явно заметного для окружающих людей изъяна, хотя, по идее, всегда остаётся небольшой дефект, т. есть, говоря другими словами, человек уже не полностью такой, каким он был до того.
И он вскоре проявился ( неудачная учёба, депрессивные проявления с суицидальными мыслями и даже планами ). Я бы, ретроспективно, обозначил ваше состояние в тот период, как F.20.4.
К счастью, удачные для вас жизненные обстоятельства тогда возвратили вас к жизни, ушла депрессия, а вместе с ней и суицидальные мысли.
Какое-то время всё у вас шло, как должно было идти у здоровых людей вашего возраста, судя по вашему описанию. Но, увы, через пару лет, у вас, с моей точки зрения, наступил второй шуб, который я могу оценить, как F20.6, так как, начиная с того времени и по настоящий момент, у вас преобладает негативная симптоматика, некоторые проявления которой лишь условно можно оценить как сверхценные представления, на границе с бредовыми.
В пользу моего предположения, свидетельствует также и полная неэффективность лечения одним из SSRIs в максимальной дозе. А также, что особенно важно, социальная дезадаптация и регресс вашего социального статуса. Вы знаете о чем я говорю.
Но скажу вам совершенно откровенно о том, что, если бы не скомпрометированная наследственность и не дебют вашего расстройства в виде острого психоза, то я бы, скорее всего, расценил ваше расстройство всё-таки, как тревожную депрессию, социальную фобию или боязливо-избегающее личностное расстройство.
Какие основания были бы у меня для таких диагнозов ? Во-первых, условия вашей жизни и воспитания в детстве и подростковом возрасте, которые уже тогда изменили ваше поведение, сделав вас в глазах окружающих изгоем, чудаком или человеком, не от мира сего.
А во-вторых, наличие у вас в последние годы исключительно негативной симптоматики, типичной для депрессии или фобий.
Правда, некоторые из ваших актуальных страхов уже можно расценить как пограничные с бредовыми
представлениями.
Но увы, вся совокупность ваших симптомов, наследственность, история вашей жизни и динамика вашего расстройства и, в особенности, социальная дезадаптация, позволяет мне согласится с диагнозом, выставленным вам
консилиумом врачей, конечно, без учёта их странных советов вам по отношению к известному вам лицу.
Исходя только из ваших интересов и будущего, я бы советовал вам безотлагательно обратиться к специалистам по месту жительства. Вас необходимо лечить, и не только медикаментами, но и социотерапией.
Адекватное лечение не только предотвратит дальнейшее прогрессирование вашего заболевания, сохранит когнитивную функцию вашего мозга, но и поможет вам вернуться к активной жизни или, как минимум, адаптирует вас к ней.
Итак, я думаю, что ваше лечение должно состоять из одного из антидепрессантов класса SSRIs, одного из ААП ( лучше кветиапин или оланзапин ) и психотерапии.
Спасибо вам за скорый ответ. В общем и целом, я вполне согласен с вашей рекомендацией и понимаю, что возможно очное обращение к специалисту в данном случае может быть лучшим вариантом для меня. Но дело в том, что я сейчас живу довольно далеко от места прописки и регистрации и не имею здесь бесплатной возможности обратиться к врачу, а если буду обращаться там, то и лечить меня будут тизерцином и циклодолом, сами понимаете, а вовсе не теми препаратами, которые вы порекомендовали. С другой стороны, опять же обратиться к врачу платно здесь я пробовал, как вы знаете, но ничего кроме депрессии и социофобии он у меня не выявил. Опять же, доктор, и вы сами говорите, что если бы не это стечение обстоятельств(эпизод и наследственность), вы бы и сами диагностировали у меня именно депрессию, социофобию и боязливо-избегающее расстройство личности. Поскольку, как я понимаю, симптомы укладываются главным образом все же в картину именно этих диагнозов, если бы не те два фактора.
Исходя из вышесказанного, доктор, может я все же мог бы попробовать пролечиться хотя бы для начала именно у вас теми препаратами, которые вы рекомендуете? Хотя бы в порядке исключения именно тех, более легких, диагнозов, которые вы упомянули? Просто лечиться по месту жительства старыми препаратами, которые там предложат, смысла мне явно нет, а здесь я не знаю, когда еще и найду или не найду подходящего врача(к тому же однажды найденный уже поставил мне депрессию, несмотря на то, что все подробности, о которых я написал в карточке, ему также были известны). Не искать же мне в самом деле врача, который поставит мне диагноз более тяжелый, отметая по пути всех, кто будет ставить более легкие) Просто боюсь, что если не вы, доктор, то так в итоге ничего подходящего не найду и один, как говорится, фиг, не вылечусь. А с вашей помощью, и на тех препаратах, о которых вы упомянули, вполне возможно, смог бы улучшить свое состояние. Просто я знаю, что вы не лечите психотические случаи, но ведь с другой стороны, тут и случай не совсем и окончательно именно такой, и вполне возможно, все бы могло получиться. Как смотрите на это, доктор? Со своей стороны могу обещать, что если улучшений намечаться не будет, и вам станет это совершенно ясно, то вы просто скажете мне об этом, и я прекращу попытки онлайн-лечения и постараюсь таки обратиться к врачу очно.
согласен, в такой ситуации лучше провести грамотную виртуальную терапию, чем неправильную и неэффективную или вообще никакую реально .
Тем более, что работа амбулатории носит социальный, а не коммерческий характер.
Сегодня днём, я посоветую вам конкретно препараты из указанных мной двух групп и после того, как они окажутся у вас на руках, я распишу вам их лечебную схему.
Пожалуйста, напомните мне сегодня днём о моём обещании, чтобы рабочая текучка не привела к его забвению. Просто напишите, прошу указать конкретные препараты из двух групп.
Все понял, сегодня днем напомню, как вы сказали.
Жду ваших рекомендаций.
итак, обсудим вопрос с антипсихотиками: в этом направлении речь может идти о двух препаратах: оланзапине, лучше в форме таящих во рту таблеток ( зипрекса зидис ) или же о кветиапине ( сероквель ).
Преимущества зипрексы: максимальная суточная доза 20 мг в один вечерний приём, более мощное противотревожное и седативное действие, что выгодно вам для снятия ваших страхов, но зато и более выраженные побочные побочные эффекты в виде метаболического синдрома ( повышение веса тела, гипергликемия, гиперхолестеринемия ). Курение редуцирует содержание оланзапина в сыворотке крови.
Правда, есть указания на то, что оланзапин в форме таящих во рту таблеток, как-будто бы имеет менее выраженные побочные эффекты, чем в форме обычных таблеток.
Преимущества кветиапина ( сероквеля ): менее выраженные побочные эффекты, в виде метаболического синдрома, чем у оланзапина, недостатки по сравнению с оланзапином: приём в 2 - 3 дневных приёма, относительно высокие суточные дозы вплоть до 600-800 мг в вашем случае, менее выраженный седативный эффект.
Узнайте, имеется ли в вашей стране в продаже сероквель пролонг. если да, то лучше заказать его, чем в форме обычных таблеток.
Одновременный приём с соком грейпфрута редуцирует содержание кветиапина в сыворотке крови.
Решайте сами, с учётом суточной дозы, влияния курения и цены, какой из указанных двух препаратов вам более подходит.
Теперь вопрос о выборе антидепрессанта: я бы советовал вам использовать эсциталопрам ( селектра ), циталопрам,
сертралин.
Пожалуйста, сообщите мне о выбранном вами ААП и антидепрессанте. если у вас возникнут вопросы по выбранному вами препарату из обеих групп, пожалуйста, спрашивайте.
Рад бы написать вам, что вопросов нет, и что как только препараты окажутся на руках, сообщу вам с целью подбора дозировки. Но, к сожалению, вопросы есть, и касаются в основном финансовой стороны дела. Я наивно полагал, что на любые, даже дорогие, препараты можно найти более дешевые аналоги, но просмотрев в интеренете цены на рекомендованные вами антипсихотики, пришел к выводу, что могу себе позволить подобные препараты разве что в поддерживающих и близких к минимальным дозировках. Тот же кветиапин, если пить его в дозах не более 200 мг, еще можно было бы как-то выкрутиться, я думаю, но в дозах 600-800 мг сумма получится просто дикой, да к тому же ведь еще и второй препарат тоже денег стоит, хоть и гораздо меньших, чем эти атипичные \"монстры\".
В связи с этим у меня два вопроса, доктор- во-первых, насколько реальна возможность, что дозы того же кветиапина в реальности окажутся гораздо меньшими, или скорее всего придется принимать субмаксимальные, как вы указали? и второй вопрос, естественно, возможно ли заменить эти препараты каким-либо другим атипичным или не атипичным антипсихотиком? Просмотрел цены на все атипичные нейролептики, из них мог бы, думаю, позволить себе рисполепт, поскольку у него есть несколько действительно дешевых аналогов. Это подходящий вариант?
Извиняюсь, что озвучил эту проблему сейчас, надо было после первого еще вашего сообщения внимательно изучить цены на эти лекарства, чтобы вам не пришлось подробно расписывать их преимущества и недостатки, но тем не менее, думал, что всегда есть какие-то недорогие аналоги у любых лекарств, а также не предполагал, что речь будет идти о столь высоких дозах.
лечебная доза кветиапина у вас может составлять 300-450 мг в сутки в два приёма, рисперидон, который также относится к ААП также используют при лечении шизофрении, но основным его побочным эффектом, как также и у сульпирида и флюанксола ( которые являются старыми конвенциональными нейролептиками и не относятся к атипичным) является повышение уровня пролактина.
Если уж у вас не будет возможности пройти курс лечения рисперидоном, то проводить вам лечение эглонилом я не буду. Я этот препарат уже давно не использую, а его вам охотно назначат в вашем ПНД по месту жительства.
Но вы сами мне писали о том, что не имеете желания лечиться устаревшими и богатыми побочными эффектами нейролептиками.
Лечение рисперидоном начнёте с 0.5 мг дважды в день, увеличивая его дозу ежедневно на 0.5 мг до 2-4- максимально 6 мг в сутки в два приёма.
Кроме того, вы можете пролечиться и другим атипичным нейролептиком амисульпридом, причем, его суточная доза при первично негативной симптоматике, аффективной уплощенности и социальной регрессии, составляет 50-300 мг в сутки.
Флюанксол также можно попробовать, с учётом наличия у вас преимущественно негативной симптоматики в небольших дозах от 1 до 4 мг в день.
Я даже считаю, что вам будет достаточно пролечиться одним из указанных мной нейролептиком без комбинации с одним из антидепрессантом.
Признаться, немного напугали вы меня, сказав, что мне достаточно будет пролечиться одним нейролептиком. Все-таки хотел думать, что у меня личностное расстройство с социофобией и сопутствующей депрессией, а этим заключением вы ясно дали понять, что эти диагнозы даже не под вопросом и лечить меня вы будете именно от шизофрении(негативной симптоматики). Поймите правильно, я вовсе не пытаюсь оспорить ваше заключение, просто все это немного неожиданно и оттого немного не по себе, ибо когда регистрировался у вас на форуме, то был уверен, что даже если нейролептики и войдут в схему лечения, то как дополнение к антидепрессанту, а вышло, что они должны стать основным и даже единственным препаратом в лечении. Впрочем, полагаюсь на вас, доктор, и готов приступить к терапии в соответствии с вашими указаниями. Итак, из трех препаратов- амисульприд, флюанксол, рисперидон- предпочел бы флюанксол, благодаря его низкой цене. Амисульприд, к сожалению, у нас стоит не дешевле кветиапина, поэтому тоже для меня не вариант. Рисперидон могу попробовать, если вы скажете, что между ним и флюанксолом есть существенная разница, если же нет- то по цене флюанксол для меня будет гораздо \"симпатичнее\". Поэтому скажите, доктор, какой из двух вариантов- флюанксол или рисполепт- выбрать, и как скажете, так я и поступлю.
пугаться вам не надо, я ничего нового, что уже сказал в своих предыдущих постах, своим советом вам пролечиться одним нейролептиком не хотел в вашем диагнозе изменить.
Причин для такого совета две:
1) комбинированное лечение одним из нейролептиков и одним из антидепрессантов может только затенить картину в случае успеха или неуспеха такой комбинации, а именно, что же помогло, а что нет или что же не помогло;
2) кроме того, монотерапия пароксетином в максимальной дозе 60 мг однажды вам уже не помогла.
Поэтому, для чистоты опыта и, самое главное, для чистоты диагностики посредством лечения ( diagnosis ex juvantibus ), с моей точки зрения, сейчас вам предпочтительней пролечиться одним из нейролептиков.
Из них, я советую вам начать с флюанксола, так как этот нейролептик в небольших дозах ( до 4 мг в сутки ), хорошо показал себя при устранении негативной симптоматики в рамках простой шизофрении или шизотипичного расстройства. Но и этого мало, этот АП в небольших дозах 0.5-1 мг в сутки также хорошо устраняет симптомы средней тяжести депрессии и страхи, а также успешно используется для симптоматического лечения личностных расстройств.
Я уже не говорю о том, что вам он подходит и по цене.
Таким образом, начните лечение флюанксолом по следующей схеме: 0.5 мг - 7 дней, 1.0 мг - 7 дней, 1. 5 мг - 7 дней, 2.0 мг - 7 дней; в случае необходимости, будете каждую неделю повышать дозу этого препарата на 0.5 мг до максимальных для вас 4 мг в один приём в сутки.
Так как при лечении этим антипсихотиком довольно часто возникают осложнения в виде эстрапирамидного синдрома, я советую вам прикрываться циклодолом, особенно, начиная с его суточной дозы 2-4 мг в сутки.