Ананкастное расстройство личности и навязчивые состояния

vitaliy777

Здравствуйте доктор. Я задавал вам вопрос как гость, говорил что симптомы моей болезни сильно напоминают психастению, вы уточнили, что у меня ананкастное расстройство личности и навязчивости. Вы порекомендовали мне принимать эсциталопрам, правда ничего не сказали о дозах. Я читал на форуме подобные случае и принимал так как вы писали другим. Кстати мой врач порекомендовал мне вместо дорогого ципралекса (он мне не по карману) препарат эсцитам, его я и принимаю. Как вы к нему относитесь? Если нужно могу купить другой. Так вот когда я принимал этот препарат в дозировке 10 мг., у меня появилось что-то вроде эйфории, появилось желание что-то делать, что-то менять, однако на мысли (сомнения) и навязчивости это никак не влияло. С дозировкой 15 мг было практически тоже самое, правда немного стал унывать, мысли тоже не проходили. Затем на дозировке 20 мг, наоборот очень сильно начали мучать мысли, особенно постоянные сомнения и постоянные перебирания в голове как мне поступить и что делать, и уныние. При дозировке 25 мг, опять поевилось что-то вроде эйфории, однако с мыслями все тоже самое(но за счет этой эйфории намного проще отвлекаться), так-же не знаю от таблеток или нет сильно торможу и такое впечатление, что не успеваю за всем реагировать и в памяти ничего не держится. Еще принимаю на ночь миртазепин, в дозировке 7.5 г., без него не могу уснуть. Что посоветуете? Подробнее о своих проблемах напишу чуть позже.

vitaliy777

Доктор, извините что надоедаю, но почему вы мне не ответили?

Др_Горбатов

Виталий, я не ответил не только вам, а и всем остальным пациентам. Так что, ничего личного.

Мне уже 70 лет и из них 62 года я страдаю сахарным диабетом и при этом работаю в амбулатории без отпуска и без выходных, так что, иногда, у меня появляется необходимость в кратковременном отдыхе от работы с больными, что я и сделал в последние два дня.

Так что, пожалуйста, не обессудьте.

А сейчас по сути вашего дела.

Вначале, что касается препаратов эсциталопрама-генерики. Оригинальным препаратом эсциталопрама является ципралекс, стоящий бешеных денег, препараты эсциталопрама из ряда генерики стоят намного дешевле. Почему так, хотя действующее вещество, как у оригинального ципралекса, так и у его более дешевых аналогов одно и тоже, а именно эсциталопрам?

Вполне возможно, хотя производители дешевых эсциталопрамов это оспаривают, как говорится в одной русской поговорке \" Федот, да не тот \", что качество эсциталопрамов-генериков несколько хуже, чем качество оригинального препарата ципралекс.

Никто не хочет или не может на этот вопрос ответить, но, например, какая-то дорогая брендовая одежда из хлопка и такая же дешевая подделка из хлопка, как будто бы пошиты из хлопка ( хлопок, как аналог действующего вещества эсциталопрама ), но брендовый хлопок, это особый сорт хлопка, особо обработанный экологически чистой натуральной субстанцией в высокотехнологическом цехе, а подделка - грубый сорт хлопка, да ещё и обработанный какими-то ядовитым химическими веществами и красками в грязной подпольной мастерской мало квалифицированной дешевой рабочей силой.

Не знаю, но я лично, предпочитаю лечиться дорогими оригинальными препаратами, но, возможно, что я и ошибаюсь. Не знаю. Каждый решает для себя сам, расставляя приоритеты в жизни.

С указанным вами препаратом эсцитам я не знаком и вообще не знаю где и кто его производит и как он действует на навязчивости.

Вы живёте в бывшей украинской области и, скорее всего, эсцитам принадлежит к закупаемым Украиной препаратам. Я хорошо знаю имеющийся на Украине эсциталопрам -генерику эзопрам, а об эсцитаме слышу впервые, поэтому ничего о его качествах сказать не могу.

Но самое главное это то, что на дозе эститама в 25 мг навязчивости у вас не исчезли, а кроме того появилась заторможенность и ухудшилась память.

Я думаю, что вам имеет смысл заменить эститам либо сертралином, либо флювоксамином или же пароксетином.

Жду от вас сообщения о выбранном вами препарате, после чего я распишу вам схему перехода с эститама на выбранный вам препарат.

vitaliy777

Да я понимаю, просто волнуюсь. Так вы считаете, что эсциталопрам мне не подходит? Или же мне все-таки купить эзопрам попробовать. Дело в том, что флювоксамин и пароксетин я принимал. От пароксетина было много побочек. Флювоксамин мне не плохо подходил, только было бессонница, если его принимать, то нужно какое-то снотворное. Но дело в том, что я принимал его больше года в максимально дозировке вместе с кветиапином, и мысли так и не ушли. Позже я заметил, что любой нейролептик усиливает у меня навязчивости, так делал и кветиапин, по-этому вывод об эффективности флювоксамина сделать не могу, отдельно я его долго не принимал. Сертралин, один из немногих препаратов, которые я не принимал. Вообще у меня было с десяток врачей, и не один мне не поставил (даже не приблизился) мой диагноз. Все лечили депрессию, назначали любые таблетки, комбинации из 3-4 препаратов, так что мне становилось намного хуже. Еще я хотел вам рассказать вот что. Не знаю могут ли эти болезни быть одновременно, не хочу казаться врачом (просто хочу узнать ваше мнение), но часто у меня появляется состояние очень похожее на неврастению. Как описывают 3 стадии неврастении, так и происходит у меня. Сначала становлюсь раздражительным и нетерпеливым, потом та же раздражительность, сильная усталость, затем апатия, бессилие, пассивность. Меня раздражает уже не содержание беседы, а разговор. Я не могу нормально отвечать. Меня раздражает свет. Если кто-то откроет дверь я могу подскочить и т. п. И это длиться долго, последний раз я заметил, длилось 6 недель. После этого опять появляется желание что-то делать, проходит усталость. Что это доктор и как это лечить? Вот у меня часто было такое состояние, долго была депрессия, плюс навязчивости и так я прожил более 5 лет.

Др_Горбатов

Это верно, что антипсихотики, особенно в более-менее больших дозах, могут усилить навязчивые представления.

Поэтому, я предпочитаю лечить навязчивые расстройства вначале с помощью монопрепарата, того же эсциталопарма или флювоксамина в относительно высоких дозах и только в случае, если на высоких дозах указанных препаратов не удается достичь должного лечебного успеха, добавляю к АД один из ААП, но в минимальной дозе.

Мой вам совет, продолжите лечение эсциталопрамом, тем же самым эсцитамом или эзопрамом, но в более высокой, чем сейчас дозе ( сейчас вы принимаете 25 мг эсциталопрама ), и я советую вам увеличивать его дозу на 5 мг каждые 2 недели, вплоть до 40-50 мг в сутки.

Но при одном условии, а именно, что вы будете ежедневно в первые три дня увеличения дозы эсциталопрама на очередные 5 мг писать мне отчёты.

Итак, если вы согласны на проведении лечения дозами эсциталопрама выше максимальных 20 мг под моим наблюдением, а также на выполнении условий обратной связи со мной, то с завтрашнего дня переходите на лечение 30 мг эсциталопрама.

vitaliy777

Хорошо доктор начну принимать препарат по данной схеме с 15 числа, буду присылать отчеты. Скажите, а что по поводу второго вопроса, касательно неврастении? И еще хотел спросить, не может ли миртазепин усиливать навязчивые мысли?

Др_Горбатов

Клиника неврастении совсем иная, да неврастения не может продолжаться так долго и её возникновению должен предшествовать относительно длительный период душевной или соматической нагрузки.

Может ли миртазапин усиливать выраженность навязчивых представлений я сказать не могу, не знаю.

Итак, будем считать, что вы дали согласие на проведение лечения эсциталопрамом в дозах, превышающих максимально разрешенную для этого препарата дозу в 20 мг в сутки.

Кроме того, вы обязуетесь после каждого очередного увеличения дозы эсциталопрама на 5 мг в течение первых трех дней писать мне ежедневные отчёты о вашем состоянии и при появлении каких-то необычных, не типичных для вас или совершенно новых симптомов, немедленно сообщать мне о них.

Итак, жду от завтра, 15 июля 2014 года вечером, первого отчёта о вашем самочувствии на 30 мг эсциталопрама.

vitaliy777

Отчитываюсь о первом дне на дозировке 30 мг: мыслей стало меньше, но мне кажется что всех мыслей. То о чем думаю, это в основном фантазии и сомнения. Еще чувствую себя очень уставшим. Недавно у меня было много событий, положительных я счастлив, что они появились, но я настолько много о них думал, не мог отвлечься когда что-то делал.

Др_Горбатов

Хорошо, что навязчивых мыслей у вас стало немного меньше, а главное, что вы,ТТТ, не сообщаете о побочных эффектах. Жду от вас сегодня и завтра отчётов в обязательном порядке, а потом, только по вашему желанию.

Итак, вы продолжаете принимать 30 мг эсциталопрама в течение 2 полных недель, давая мне отчёты по необходимости.

vitaliy777

Здравствуйте доктор отчитываюсь о вчерашнем и сегодняшнем дне. Если честно навязчивости сильно мучают. Я чувствую себя очень уставшим, и когда я ничем не занимаюсь мысли атакуют. Так-же я плохо соображаю и у меня совсем плохая реакция, пройдет ли это со временем?

Др_Горбатов

Посмотрим, пока ничего вам сказать не могу по этому поводу.

Вполне возможно, что если на более высоких дозах эсциталопрама и более продолжительном его использовании ваши навязчивости не уменьшаться в интенсивности, то в этом случае придется изменить диагноз вашего заболевания, но/и для этого потребуется одна живая диагностическая беседа в скайпе с вами.

vitaliy777

Добрый день. Отчитываюсь о 2 днях. Позавчера было также. Мысли сильно мучали, сильная усталость, плохо соображаю. Вчера стало намного хуже... Усталость стала сильнее, стал очень раздражителен и пассивен (похоже на начало неврастении), плюс появилась тревога (и тревожные мысли). И все это из-за одной незначительной жизненной проблемы. Я выпил 15 мг., миртазепина, выспался и сразу решил проблему. Сегодня чувствую себя как позавчера. Честно моя заторможенность и сильные мысли стали сильно напрягать. По-этому хотел вас спросить может перейти на другой препарат, у меня есть возможность купить сертралин. И хотел спросить насчет другого диагноза, а что может быть еще?

vitaliy777

Доктор, пишу о сегодняшнем состоянии. Кажется у меня началось то, что я вам описывал как неврастению. Раньше это длилось 6 недель, 2 недели мне было условно хорошо, ну тоесть не было тех симптомов, напоминающих неврастению. Сейчас я сильно раздражителен, не могу выполнять работу где требуется малейшее внимание и сосредоточенность, хотя хоть и чувствую усталость могу без проблем пробежать пару километров. Я пассивен, не могу ничего планировать и вообще жалок, ничего не могу сам за себя решить, на все реагирую ненормально, импульсивно, иногда наоборот даже отвечать не хочу. Плюс ко всему этому сильно торможу от таблеток. Очень сильно мучают мысли. Их мало, но они как бы сильно влияют на мое поведение. Все сводится к тому, что мне вообще нельзя ничего делать, чтобы не провоцировать себя на мысли, а просто лежать тоже нельзя начинаешь думать. Что мне делать?

vitaliy777

Вот в такой последовательности у меня все и происходит, сперва подъем, желание что-то делать, но все проблемы психастении включая (больше всего) мысли. Затем усталость, раздражительность и т.д, что похоже на неврастению, затем если я вдруг устану до того, что слягу, у меня начинается депрессия. Вот так я прожил больше 5 лет с тяжелой депрессией, и что только не пил, ничего мне ни капли не помогало. Вопрос, что и как лечить и лечится ли?

Др_Горбатов

Виталий,

думаю, что мне необходимо с вами беседовать, не идет у вас терапия не только под моим наблюдением, но и в течение 5 лет под наблюдением других докторов.

Почему так ? Скорее всего, проблема лежит в неправильности диагноза вашего заболевания. Оформляйте беседу и я проконсультирую вас, что-то не то у вас. с диагнозом и поэтому и терапия не помогает.

Похоже на то, что то, что вы называете приступами неврастении, сменяющейся периодами более-менее спокойного состояния является сменой фаз ( гипоманиакальной и депрессивной возможно, что в рамках БАР II или эмоционально-нестабильного расстройства личности.

Возвращайтесь к лечению эсциталопрамом в дозе 20 мг, так как на 25 и30 мг вам не стало лучше.

vitaliy777

Доктор дело в том, что мне очень сложно общаться с врачами вживую(хорошо получается только письменно как сейчас), с меня очень сложно выдавить какую-то информацию, если человек еще и новый это вообще невозможно. Я и сам почему-то начинаю рассказывать со временем, когда начинаю человеку доверять. А на письме мне гараздо легче общаться, и я стараюсь ничего не таить. По-этому если это возможно, давайте попробуем все выяснить в пределах форума. Насчет вашего предположения и 2 возможных диагнозов, могу сказать что эмоционально-нестабильное расстройство личности-это точно не мое, а вот бар2 очень похожее. Во первых я читал, что мания обычно длиться в три раза короче, чем депрессия, так было и у меня 6 недель я чувствовал себя очень уставшим, пассивным, затем 2 недели чувствовал сильный подъем, сейчас опять упадок. Когда мне было хорошо, у меня были очень необычные сильные эмоции и переживания. Я много разговаривал, и замечал даже что мог сказать что-то не-то, потому-что у меня какае-то излишняя суетливость при разговоре, я как бы не успеваю за ним. При чем в этот момент я могу думать совершенно о другом, а когда говорит собеседник замечаю, что не слушаю его. Так-же я заметил, что безрассудно отношусь к деньгам и вещам. Я всех угощаю, дарю что нибудь. Я спал мало, и то благодаря миртазепину. Я очень самоуверен в себе, но это граничит с психастеническими проблемами. Но все равно мне становится намного проще общаться, переводить разговор, выкручиваться из каких-либо ситуаций. В общем мне кажется, что это я настоящий и я должен быть таким, по-этому когда у меня начинается депрессия сильнее воспринимается не само состояние, а то как было раньше. И я начинаю метаться, искать причины почему я такой стал, винить себя. Что касается депрессивной фазы, то тут все точно также как описано:
Признаки и симптомы депрессии (или депрессивного эпизода):
Продолжительное состояние печали, тревожности или опустошенности.
Ощущение безнадежности или пессимизма.
Чувство вины, ощущение никчемности или беспомощности.
Потеря интереса или удовольствия от тех занятий, которые раньше доставляли удовольствие, включая секс.
Пониженный уровень энергии, ощущение постоянной усталости или «заторможенности».
Проблемы с концентрацией, трудности с запоминанием или принятием решений.
Беспокойство или раздражительность.
Повышенная сонливость или бессонница.
Изменения аппетита или/и непреднамеренная потеря или прибавление веса.
Мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства.

Все это я испытываю. Ну вот что я могу написать по этому поводу. Хотелось бы услышать ваше мнение. Еще хотел спросить, а как-же психастения и особенно мысли. У меня очень много того что описывают под психастенией, а мысли мучают меня и когда мне хорошо и когда плохо. Могут ли эти болезни быть вместе или все таки здесь что-то другое? Спасибо, надеюсь мы сможем подобрать с вами правильное лечение.

Др_Горбатов

Судя по вашему описанию, очень и очень похоже на то, что вы таки страдаете биполярным аффективным расстройством, но по вашему описанию я точно не могу сказать, каким его типом I или II.

Что касается психастении ( ананкастии ), то единственным свидетельством, говорящим в его пользу, являются мысли, которые вы характеризуете, как навязчивые.

Но этого недостаточно для постановки этого диагноза, тем более, что эсциталопрам в дозе до 30 мг абсолютно не повлиял на \" навязчивости \".

Поэтому, я думаю, что основным диагнозом вашего заболевания можно считать всё-таки БАР I или II типа, отсюда и предлагаемая мной вам коррекция вашей терапии.

Итак, поскольку, вы находитесь сейчас в депрессивной фазе, то вам необходимо продолжить лечение эсциталопрамом в дозе 20 мг, добавив к ним ламотригин, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме: 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг вечером - 14 дней, 25 мг утром и 50 мг вечером- 7 дней, 50 мг утром и 50 мг вечером - 7 дней. Дальше поступите в дозой этого стабилизатора настроения в зависимости от достигнутых вами лечебных результатах на предыдущих его дозах.

Одновременно с этим вам также будет необходимо добавить к эсциталопраму и ламотригину на ночь атипичный антипсихотик оланзапин в начальной дозе 2.5 мг и, в случае необходимости, через неделю, увеличив его дозу до 5 мг, причем, все три препарата
необходимо начать принимать уже сейчас.

Вот так я вижу природу вашего заболевания и тактику его лечения.

Др_Горбатов

Совсем забыл: перед началом терапии оланзапином, пожалуйста, проверьте уровень сахара в крови натощак. И второй вопрос, курите ли вы ? У курильщиков, принимающих оланзапин его концентрации в сыворотке крови уменьшаются более, чем наполовину, в сравнении с некурящими пациентами.

vitaliy777

Нет я не курю. Препараты куплю в течении недели, пока продолжаю принимать эсциталопрам. Насчет оланзапина, дело в том, что почти все нейролептики вызывают у меня сильную акатизию (за исключением сонапакса и кветиапина), Я долго не мог понять, что это такое, я как попрыгун, не могу на несколько секунд задержаться в какой либо позе, это очень тяжело и к нейролептикам я отношусь с недоверием. Одни врачи мне говорили терпи, другие давали циклодол, хотя сколько я его не пил эффекта ноль, не снимает он это, максимум я это терпел 3 дня. Поэтому хочу спросить не будет ли у меня акатизии от данного нейролептика и можно ли вообще обойтись без него?

Др_Горбатов

Думаю, что в фазепрофилактической минимальной дозе в 2.5-5 мг оланзапин не вызовет у вас акатизии, но надо будет посмотреть.

Оланзапин я рекомендую вам с двойной целью:

а) усиление антидепрессивного эффекта эсциталопрама;

б) профилактика перехода депрессии в фазу гипомании/мании.

Кстати, какой диагноз вам выставляли ваши прежние психиатры и с какой целью вам назначались нейролептики ?

vitaliy777

Ни один врач (а их было около 10) не ставил мне диагноза кроме как депрессия. С какой целью мне давали нейролептики я не знаю. Мне кажется давали на всякий случай так как это сильные препараты, ведь назначали абсолютно разные нейролептики. У меня такое впечатление что по принципу не помогает тебе белая таблеточка, скушай синюю. Хотел немного описать свое теперешнее состояние. Когда начался вот-этот спад, сперва жаловался на усталость, разбитость, повышенную раздражительность. Потом появились такие вещи, из-за которых я не мог нормально жить. Во первых мысли стали на меня влиять. Мыслей мало, я туго соображаю, не собран но те которые появляются они настолько нелепы. Это как какие-то фантазии на ситуации которые с тобой или кем-то другим происходят. И мне постоянно кажется, что я их произнесу вслух. Я опять прячусь, но от этого мне не становиться лучше. Потом была такая ситуация, в таком состоянии мне пришлось идти навстречу с человеком, который мне нравится. Мне было очень плохо, я не знал, как в таком состоянии не показать себя с плохой стороны. Однако получилось так, что я смог с ней хорошо разговаривать, а потом заметил, что самочувствие намного улучшилось, исчезло все, что я описал, началась мания наверное. Может быть такое? Сейчас мне намного лучше. Однако меня часто посещает тревожность и мандраж, мысли мучают, но по-другому, мучают сильные сомнения. Со мной произошла неприятная ситуация, так я ее крутил целый день, невозможно переключится, я пробовал. Что вы можете об этом сказать?

Др_Горбатов

Что я могу вам сказать ? Да ничего нового. Для того, чтобы можно было сказать вам что-то новое и свежее, с вами необходимо хотя бы один раз побеседовать в скайпе.

Смотрите, вы болеете уже в течение 5 лет, посетили около 10 врачей-психиатров, перепробовали массу медикаментов, все выставляли вам диагноз депрессии, но вам так и не стало ни разу хорошо, а при депрессии, чаще всего, рано или поздно, ремиссия наступает.

Вы вообще обратились ко мне по поводу якобы ананкастической психопатии, теперь у меня возникло подозрение на наличие у вас БАР, но вполне возможно, что во время живой беседы в скайпе у меня могут появиться и другие диагностические предположения.

Например, если это возможно, растолкуйте более понятней эту вашу фразу: \" Потом появились такие вещи, из-за которых я не мог нормально жить. Во первых мысли стали на меня влиять. Мыслей мало, я туго соображаю, не собран но те которые появляются они настолько нелепы. Это как какие-то фантазии на ситуации которые с тобой или кем-то другим происходят. И мне постоянно кажется, что я их произнесу вслух. Я опять прячусь, но от этого мне не становиться лучше \".

Как это можно понять ?