Терапия

Dave

Доброго времени суток, уважаемый доктор!
Мы общались с вами в скайпе 19 и 20-го марта и вы поставили мне две патологии (психопатии?) личности: избегающая и ананкастная.
На данный момент принимаю ципралекс в дозе 15мг 6-ю неделю. Принимал его в дозе 20 мг (ровно неделю), но ощущения были такие, что голова набита ватой и трудно соображать - в итоге вернулся на 15 мг (на этой дозе мне весьма комфортно).
Мои предпанические состояния редуцировались процентов эдак на 90%, что меня вполне удовлетворяет. Особенно его действие я заметил на похмельном состоянии - раньше, даже после вечерней бутылки вина на след. день тревожность была высокой (неговоря уже о том, если выпить больше). А сейчас даже после субботы я могу заниматься какими-то делами в воскресенье (раньше мог только лежать и ничего не делать)
Но в целом (как мы с Вами обсуждали) до возвращения в моё состояние 20-летнего возраста еще далеко.
В связи с плохим сном и ощущением полной неотдохнутости по утрам, по вашему назиданию, прибавлял к ципралексу сначала амитриптилин (25 мг). Итого (принимал неделю) - он довольно-таки седативно действует на процесс засыпания, но утреннее состоние без изменений.
Далее решил попробовать сероквель. Два дня принимал по 12,5 мг на ночь. Ужасно не понравилось - всё тело расслабляет и мыслительная жевачка (по ощущениям) еще усиливается. Вообщем, пока прекратил.
У меня вопрос, доктор - не может ли быть мое состояние (помимо тревожности, связанной с серотонином) связано с нехваткой допамина? Я так считаю, потому что из всех АД наибольший активирующий эффект на меня оказал зибан (даже плохого индийского производства), а сон более-менее стабилизирует вальдоксан (тоже как-то связанный с допамином).
Тут просто еще одна особенность - когда я перестаю заниматься м. (моя пагубная привычка), спустя какое-то время происходит небольшое улучшение.
В целом то, что волнует меня сейчас - усталость, невозможность выспаться, апатия, отсутствие интереса, всё делать просто лень
Заранее спасибо

Др_Горбатов

Ну, что же, с одним препаратом вы уже разобрались, я имею в виду эсциталопрамом. Его оптимальная для вас доза составляет 15 мг и её вам необходимо принимать дальше.

Для устранения остающихся у вас в настоящее время симптомов, о которых вы сообщаете: \" усталость, невозможность выспаться, апатия, отсутствие интереса, всё делать просто лень \" я советую вам добавить к 15 мг эсциталопрама 75 мг венлафаксина ретард в один утренний приём.

Посмотрим, как подействует на вас добавление 75 мг венлафаксина ретард ( прошу вас сообщить мне о достигнутых вами результатах такого комбинированного лечения через 7-10 дней ). Что касается добавления к 15 мг эсциталопрама элонтрила в дозе 150 мг с учётом положительного воздействия на вас в прошлом зибана, то его ещё необходимо заказать. Если вы готовы к этому, то закажите на www.goldpharma.com элонтрил 150 мг. Диагноз укажите на странице \"депрессивное расстройство\".

А пока посмотрим, как на вас подействует добавление 75 мг венлафаксина ретард.

Dave

Доктор, правильно я понял - или венлафаксин ретард или элонтрил? но не вместе?
Если так, то у меня имеются запасы зибана SR 150мг примерно на месяц - я могу начать прием пока придет элонтрил из
европы

Др_Горбатов

Да, лучше комбинировать 15 мг эсциталопрама с бупропионом гидрохлоридом в формации SR, а не венлафаксином, принимая его по 150 мг утром и, в случае необходимости, доведя его суточную дозу до 300 мг ( по 150 мг дважды в сутки с промежутком в 12 часов ).

Элонтрил принимается один раз в сутки от 150 до 300 мг. До начала терапии зибаном прошу вас сделать ЭЭГ для исключения повышенной судорожной готовности головного мозга.

Dave

Добрый день, доктор!
Заключение ЭЭГ:
Слабые диффузные изменения БЭАК головного мозга. Реактивность коры по общему типу. Локальные изменения не
выявлены. Пароксизмальные изменения не выявлены. Специфической эпи-активности не выявлено.
1. Во время проведения ЭЭГ чувствовал себя крайне не комфортно - началась сильная тревога (которая закончилась
после обследования). Но эта тревога как будто откатила мое более-менее стабилизировавшееся состояние назад. Имеет
ли смысл все-таки немного помучаться и попробовать принимать 20 мг эсциталопрама?
2. По результатам ЭЭГ я так понимаю, что я могу начать терапию Зибаном? (Элонтрил я уже заказал - он в пути из
Германии)
3. Доктор, правильно ли я понимаю, что при терапии бупропионом прием кветиапина для улучшения ночного сна
исключен? я просто к тому, что кветиапин я принимал всего два вечера в дозировке 12,5 мг и субъективно он мне не
подошел. Но возможно мои выводы поспешны и следует подождать хотя бы неделю?
4. В добавок к третьему вопросу - в связи с тем, что ночной сон никак не хочет улучшаться, что в дальнейшем можно
будет прибавить к основной паре ципралекс-элонтрил?

Др_Горбатов

Результаты ЭЭГ не выявили эпиактивности мозга или снижения порога судорожной его готовности. Это означает, что вы можете приступить к терапии зибаном, хотя, как я вам уже говорил, этот препарат используется исключительно для отлучения от курения.

Теперь отвечаю на ваши вопросы:

1) конечно, вы можете перейти на терапию 20 мг эсциталопрама, подключив к нему 150 мг зибана и прикрываясь кветиапином в лечебной для вас дозе ( от 25 до 100 мг ). В дальнейшем, если на комбинации эсциталопрам-элонтрил -кветиапин ваш ночной сон не нормализуется, к ней можно будет добавить один из ночных антидепрессантов типа амитриптилна, миртазапина или ещё лучше мианзерина.

Dave

Здравствуйте, доктор!
Ситуация такая.
На данный момент 12-й день приема Элонтрила в дозировке 150 мг.
Также эсциталопрам 15 мг. Пробовал перейти на 20 мг - пробыл по вашему указанию полные 10 дней, но так и не смог привыкнуть. Ощущение что лечишься на лицо. А вот в такой комбинации я даже не замечаю, что что-то принимаю. Возможно чуть попозже опять попробую перейти.
Кветиапин принимал в дозировке 25-50 мг однократно на ночь в течение примерно месяца. Отменил три дня назад - не мой препарат. Сон от него не улучшился, а только лишь какое-то непонятное состояние.

В целом с началом приема элонтрила заметно повысилась активность и инициативность. Не предел мечтаний конечно, но весьма заметно. Также нивелировалась потребность в еде, сексе, алкоголе. Таким образом, я даже без ограничений в питании немного похудел, чему весьма и весьма рад.
Эсциталопрам,как я уже писал, я даже не замечаю. Главное, что нет той предпанической тревожности что была несколько месяцев назад.
Опять же за последнее время я уже не помню, когда принимал средство от изжоги, хотя раньше делал это почти каждый день. Аналогично с метопрололом - потребность пропала.
Но с началом приема элонтрила сон стал хуже. Я и раньше плохо спал, совершенно не высыпался и на утро чувствовал себя разбитым и не отдохнувшим. А теперь я просыпаюсь через четыре часа после засыпания и после этого начинается не сон, а какой-то полудрем. Возможно это побочка и через некоторое время она пройдет. Также сильная потливость, но это мелочи.

В целом улучшение состояния я оцениваю где-то на 60 процентов (то есть хотелось бы еще получше).

По поводу ночного антидепрессанта - возможно ли использование вальдоксана? я его уже принимал какое-то время - сон он нормализует

Др_Горбатов

Ну, что же, элонтрил вам, как будто бы, подходит. Думаю, что через 2-3 недели или даже чуть раньше, вы можете попробовать перейти на лечение 300 мг элонтрила в один утренний приём и, после сравнения лечебного эффекта обеих его доз, выбрать самую оптимальную для вас.

Особняком стоит вопрос о том, стоит ли вам принимать и дальше эсциталопрам или же, по причине его малой эффективности на симптомы вашего заболевания, имеет смысл отменить его приём полностью или хотя бы уменьшить его дозу до 5-10 мг.

Обдумайте это моё предложение и напишите мне о своем решении, исходя из своих ощущений на действие этого антидепрессанта.

Что касается вечернего приёма агомелатина, конечно, если он нормализует ваш ночной сон, то вам имеет смысл начать его принимать.

Хотя, если вы откажетесь от приёма ципралекса и на этом фоне у вас возрастет или возобновится тревога и ухудшится ночной сон, то вам будет иметь смысл заменить агомелатин одним из ночных антидепрессантов с действием на H1 гистаминовые рецепторы. Речь идет о миртазапине в дозе 15-30 мг, о мианзерине в вечерней дозе 30 мг или же о тразодоне в вечерней дозе 50-100 мг.

Последний антидепрессант осуществляет свое сон индуцирующее действие не через воздействие на H1 гистаминовые рецепторы.

Dave

Дело в том, доктор, что в декабре-январе я принимал 150 мг бупропиона утром и агомелатин 25-50 мг вечером. А в конце января - начале февраля моя тревожность стала настолько высокой, что я уже не выдержал и самостоятельно начал прием эсциталопрама, заручившись консультацией с вами. Бупропион и агомелатин с февраля не принимал.
В итоге за эти три с небольшим месяца моя тревожность очень значительно снизилась и я подозреваю, что это связано с влиянием на серотонин, поэтому я бы не хотел отказываться от эсциталопрама. Еще и потому что вечерняя тревожность у меня сохраняется. Плюс я чувствую, что бупропион своим бодрящим адреналиновым действием иногда заставляет сердце биться сильнее, что тоже вызывает тревожность.
Сейчас я чувствую, что элонтрил оказывает этакое активирующее действие, но немного в ущерб внутреннему спокойствию и умиротворению.
Но думаю, что Возможно получится снизить дозировку до 10 мг и подключить агомелатин на ночь и далее смотреть по состоянию.
Как Вы думаете, доктор? Или оставить 15 мг?

Др_Горбатов

Все мои рекомендации основываются исключительно на информации, которую я получаю от больного.
Поэтому, что касается эсциталопрама, вернее его дозы, то вы сами можете определить какая из них ( 15 или 10 мг ) является для вас самой оптимальной.

Второй момент: если 150 мг элонтрила вас будоражат, то вам нет никакого смысла увеличивать его суточную дозу до 300 мг, поэтому, продолжайте принимать 150 мг элонтрила в один утренний приём дальше.

И добавьте к этой комбинации препаратов и их доз ( элонтрил 150 мг, эсциталопрам 10 или 15 мг ) 25 мг агомелатина, предварительно проверив уровень печеночных трансаминаз в сыворотке крови. Кроме того, периодически, на фоне длительного лечения вальдоксаном, вам придется проверять трансаминазы печени.

Проблема в том, что агомелатин иногда увеличивает их значения, что требует прекращения лечения этим антидепрессантом.

Если у вас будет желание и возможность, пожалуйста, через 2-3 недели сообщите о результатах лечения.

Dave

Здравствуйте, доктор!
Кратко расскажу про результаты, а потом задам вопрос.
Вообщем, пятый месяц принимаю элонтрил 150мг в день. Абсолютно точно могу сказать, что это мой препарат, тк у меня повысилась мотивация, энергия, результативность и, как следствие, настроение. Тревога, волнительность к сожалению никуда не исчезли. И если лето, как обычно, прошло на ура, то с наступлением осени эта тревожная составляющая опять усугубилась. (да, наверно надо добавить, что до июня я несколько месяцев принимал эсциталопрам, но потом прекратил прием).

Сейчас также нарушился сон, а именно: сложности с засыпанием; если просыпаюсь, то сложно заснуть; поверхностный сон; чувство разбитости после сна.
Поэтому с целью улучшения сна я начал принимать вальдоксан.
До начала приема вальдоксана сделал анализ крови:
АСТ = 11 ед/л (<41)
АЛТ = 19 (<41)
Билирубин общий = 14.8 (3.4-20.5)
Билирубин прямой = 5.5 (<7.9)
Билирубин непрямой = 9.3 (<19)
Гамма-ГТ = 20 (<49)
Фосфатаза щелочная = 57 (40-150)

Через 14 дней приема вальдоксана по 25мг на ночь сделал еще анализ:
АСТ = 29.89 ед/л (<40)
АЛТ = 18.54 (<41)

Анализы вроде нормальные, но меня беспокоит тот факт, что цвет стула посветлел. Но тем не менее, моча НЕ потемнела, неприятных ощущений в брюшной полости нет, усталости нет, глаза/кожа не желтые.

Собираюсь переходить на прием 50 мг вальдоксана на ночь. В целом курс вальдоксана рассчитан на 2 месяца, только с целью улучшения сна.
Доктор, вопрос - можно ли мне продолжать прием вальдоксана или стоит сделать еще какие-то печеночные анализы (в связи с вопросом о стуле)? или прекращать прием?

Др_Горбатов

Касательно приёма агомелатина, препарат вальдоксан. Прошу вас ориентироваться на следующие указания:

В связи с возможным негативным влиянием агомелатина на функцию печени ( повышение уровня печеночных трансаминаз ) рекомендуется проверить уровень трансаминаз до начала терапии агомелатином, затем через 3, 6, 12 и 24 недели после начала терапии. Та же процедура проводится и при повышении дозы агомелатина до 50 мг.
В случае увеличения уровня печеночных трансаминаз в три раза против нормы, терапия агомелатином немедленно прекращается.

Если агомелатин нормализует ваш ночной сон, то можете продолжить его вечерний приём.

Кроме того, я советую вам возобновить приём эсциталопрама совместно с элонтрилом, поскольку в настоящее время ваша симптоматика свидетельствует о нехватке у вас синаптического серотонина.

Доза эсциталопрама может быть от 5 до 10 мг в сутки.