Длительные навязчивости

alexandra24

Здравствуйте Доктор! Пишет Вам мама Александры. Почитайте пожалуйста нашу историю топик аlexandra24. Последний раз она писала Вам в декабре 2014г. Доктор, у меня уже теряется надежда помочь ей. Стали госпитализироваться зимой 2 недели лежала в одном стационаре – делали ноотропы, эглонил, продолжала там пить ципралекс 20 мг. Очень тяготилась пребыванием в стационаре, пришлось выписаться. Доктор поставил диагноз: нарушение адаптации наорганическом ослабленном фоне. Когда выписалась, то навязчивость о санитарке вроде исчезла, но как только приступила к работе, работать не смогла и ушла рассчиталась и тут же появилась навязчивость: «Зачем я ушла, рассчиталась?» Но работать там больше не хотела. Снова тут же пошли к врачу на прием и предложили пролечиться в другом стационаре с более комфортными уловиями в отделении неврозов. Там она пребыванием не тяготилась, ходила гуляла и пыталась выздороветь. Подбирали терапию: ципралекс убрали, подключили азафен и какие то успокоительные. Азафен принимала недели 2-3, но ничего не помогало. Небольшой эффект был только в где то в начале лечения и все застопорилось. Потом ее передали другому врачу, доктор хороший и вроде бы опытный, взялся за нее очень ответственно. Назначил клофранил и карбомазепин и опять эффект только вначале, а потом опять затишье и усиление навязчивостей. Следующий препарат был ципрамил 20 мг и тоже сразу стало легче, также был карбомазепин, какие то транквилизаторы. Когда подключили 2-ю таблетку ципрамила, где то через дня 2-3 присоединилась навязчивая мысль, которую она описала как пустую и которую она даже не могла объяснить, но она ее очень беспокоила и была неприятна. Собрали комиссию, и решили подключить нейролептик. Там тоже сначала поставили навязчивый невроз но фоне органической паталогии, а на комиссии еще решили, что возможно не исключается шизотипическое расстройство. Когда я доктора спросила по каким критериям они так решили, он сказал, что когда она работала санитаркой, то ей казалось, что все ее осуждают. Но неужели из-за этого? Ее просто охватывал стыд и страх, что она ужасно смотрится с тряпкой. Да, ей казалось, что ее осуждают, но на самом деле она осознавала, что они так не думают. Никакого бреда ни разу не наблюдалось. В первом стационаре врач даже не рассматривал такой диагноз. Вообщем, Доктор сейчас ее выписали, т.к. она пролежела больше 2-х месяцев и сказали ,что нейролептик должен заставить работать антидепрессант. Ципрамил заменили опять ципралексом, т.к. он был у нас дома. Вообщем она сейчас принимает 20мг ципралекса(20 еще только 8 дней), до этого было 10 мг, карбомазепин 1т. 3 раза в день, грандаксин1т.2р и квентиакс по 200мг 2 раза в день. Карбомазепин тут было снизили и у нее присоединилась новая навязчивость в виде образа, картинки, как у нее было раньше 4 года назад. И вот сейчас ее мучает вот эта новая – образ ее доктора и опять почему-то без головы и остатки пустой мысли. Деятельности никакой, лежит, гулять почти не ходит, говорит, что все из-за навязчивостей, иногда плачет. Я ей в редких случаях даю феназепам, когда совсем плохо. Из стационара выписалась 2 недели назад. Нейролептик принимает уже месяц. Где его раскрытие? Консультируемся с доктором по телефону, похоже хотят поменять нейролептик на оланзепин. Доктор, меня берут сомнения, почему так происходит? Почему не помог клофранил? Может была недостаточная доза? А ципралекс? Ведь тогда 4 года назад он так ей помог на 100%. Я боюсь травить ее антипсихотиками без надобности. Доктор говорит, что возможно у нее прогрессирование и без нейролептика здесь не обойтись.Что нейролептик должен быть ведущим при ее состоянии. Но я много читала в вашем форуме, что навязчивый невроз не может перейти в что то более серьезное. А судя по тому, что ей так тогда помог ципралекс, то это было навязчивое состояние.Как быть? Куда обратиться? Девчонка тает и сгорает, теряет веру в выздоровление, очень устала. В стационар больше не хочет. Надежда теперь на Вас. Ну хотя бы мне надо знать Ваше мнение относительно проведенного лечения и предложение вашего лечения. Сейчас она не работает и навязчивости о санитарке нет. Я думаю вы были правы, что это было истинное недовольство той деятельностью на подсознательном уровне. Доктор, она очень страдает. Ритуалов нет, но постоянно жалуется, ей надо проговаривать, а сейчас уже меньше, потому что она очень устала. Ведь все это тянется с августа месяца. Доктор, помогите пожалуйста, очень прошу.

Др_Горбатов

Что я могу вам сказать ?

Это верно, что навязчивое расстройство НИКОГДА не может перейти в шизофрению, или то, или другое.

Но проблема лежит в той плоскости, что в начале заболевания может случиться ошибка в диагностике, когда вместо шизофрении ставят диагноз навязчивого расстройства.

Вполне возможно, что так считают доктора вашей дочери, видя отсутствие лечебного успеха проводимого ей в настоящее время лечения антидепрессантами.

Я могу сказать следующее, что в 2011 году терапия 20 мг эсциталопрама полностью устранила навязчивые представления и образы у вашей дочери, что льет воду на мельницу диагноза таки навязчивого заболевания.

Но с тех пор прошло уже 4 года и вполне возможно, что в клинической картине заболевания у вашей дочери появились новые симптомы, позволившие вашим нынешним докторам трактовать заболевание вашей дочери не как навязчивое, а как шизофренический процесс.

Однако, судя по вашим описаниям, основным аргументом в постановке диагноза шизофрении является то, что тогда, в 2011 году у вашей дочери имели место, якобы сверхценные идеи отношения, проявляющиеся в том, что ей казалось, что все её осуждают. Не знаю.

Но, в случае шизофрении, раз возникшие идеи отношения никуда не исчезают. Вы же сообщаете о том, что идеи отношения у вашей дочери полностью исчезли и что основными симптомами являются навязчивые образы и представления.

Дифференциальная диагностика между навязчивыми идеями в рамках навязчивого расстройства невротического происхождения и в рамках шизофренического процесса без наличия специфических признаков шизофрении ( бред, галлюцинации ) довольно затруднительна.

Критериями отличия является понимание чуждости и болезненности навязчивых представлений и их подвижность в плане усиления, ослабления и даже полного исчезновения при невротических навязчивостях и восприятие их как реальных, действительных и само собой разумеющихся и присутствующих постоянно при шизофрении.

Я лично, придаю большое значение положительному лечебному эффекту антидепрессантов при невротических навязчивостях и его отсутствию при шизофрении.

Поэтому, мое предложение продолжить вашей дочерью лечение 20 мг эсциталопрама в комбинации либо с 25 - 50 -75 мг кломипрамина, либо же в комбинации с 50 - 75 -100 мг флувоксамина. Нейролептики пока полностью отменить.

Обсудите со своими лечащими психиатрами возможность, провести такое комбинированное лечение двумя антидепрессантами вашей дочерью под их пристальным наблюдением, возможно, что в условиях психиатрического стационара.

alexandra24

Доктор, спасибо большое за ответ. Теперь я еще больше убеждаюсь, что никакого шизотипического расстройства у нее нет.А якобы осуждение людей ее деятельности было не в 2011 году, а вот до этих госпитализаций в 14-15-ом.Вы же сами нам писали, что проблема скарее психологического характера, только вот у нее был стыд и страх. Но опять же она полностью осознавала, что на самом деле люди так не думают.Я не могу советовать докторам, Вы же знаете, что они этого не любят, несмотря на то, что я тоже медработник и имею какое то представление о психиатрии. Они объясняют, что нейролептик усиливает работу антидепрессанта. А может ли случиться так, что потом вообще без нейролептиков не обойтись? Я конечно поговорю с доктором ( объясните, если можете вред на ее будущее нейролептиков), может я зря волнуюсь? Можно ли самостоятельно перейти на то лечение, которое вы предлагаете, без стационара? Вот два дня назад ( 5-й день лечения с 2- таблеткой ципралекса) одна навязчивость.полностью прошла,и стал подстираться образ, а последние 2 дня опять образ усилился немного, но одна деталь из него исчезла, Доктор, я написала Вам, что она сейчас принимает. Можете ли вы подробно написать схему перехода на Ваше лечение и как нам отменить квентиакс?Ее доктор сказал, что если до понедельника не будет улучшений, то заменит квентиакс оланзепином. И как быть с остальными препаратами? Отменять ли карбамазепин и как? Она очень устала ждать, как скоро может быть результат от вашего лечения?

Др_Горбатов

Я расписал вам схему лечения комбинациями, состоящими:

а) из 20 мг эсциталопрама и оптимальной для вашей дочери дозы кломипрамина ( анафранила ), которую вы подберёте по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 10 дней, 75 мг -14 дней;

б) из 20 мг эсциталопрама и оптимальной для вас дозы флювоксамина ( феварина ), которую вы подберёте по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 10 дней, 75 мг - 10 дней и 100 мг - 14 дней.

В период опробования первой или второй комбинации антидепрессантов приём антипсихотиков должен быть полностью прекращен, чтобы можно было понять, как реагируют симптомы навязчивости на лечение антидепрессантами. Это важно для определения диагноза заболевания вашей дочери.

Смягчаться или полностью исчезнут на такой терапии навязчивые идеи и представления у вашей дочери, то в этом случае диагноз навязчивого расстройства невротического генеза будет достоверно подтвержден.

Если никакого улучшения на такой терапии не наступит, придется решать вопрос об иной природе основного заболевания, в рамках которого у вашей дочери возникли навязчивые идеи и представления.

Важно !!!

1) Рекомендованное мной лечение должно в обязательном порядке быть согласовано с вашими лечащими докторами, ими одобрено и проведено под их тесным контролем и наблюдением; ни в коем случае вы не должны проводить эту терапию самостоятельно ! Риск развития серотониновой интоксикации !

2) Рекомендованное мной лечение должно быть проведено в течение не менее 4-6 недель, прежде, чем можно будет уже утверждать, что оно не помогает !