Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Здравствуйте
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, Доктор. Мы с Вами общались по скайпу в четверг. Я из Донецка. Напомню, что сейчас пью золофт 14 дней 0,5 мг., 30 дней - 0,75 мг. 8 дней - 100 мг. Улучшение состояния где-то на 50 %. Стал спокойней. У меня все время тревога была и депрессия и ужасное физическое состояние. На сегодняшний день меня продолжают беспокоить физические проблемы - это нарушение работы ЖКТ, а именно частая тошнота и не стабильный аппетит и боли в желудке. Не стабильный ночной сон. Ощущение блуждающей сдавливающей боли в голове. Из эмоциональных проблем у меня тревога хоть и притупилась, но все равно осталась, особенно утренняя. Я хотел бы уточнить. Вы рекомендовали мне перейти после того как закончатся таблетки золофт на ципралекс (если я не ошибся) и пить его по 10 мг. Таблеток золофт осталось еще на 12 дней (из расчета по 100 мг). Вопрос: есть ли смысл продолжать допивать золофт в дозировки 100 мг. или может стоит перейти на прием ципралекса в дозировки 10 мл? Должен ли быть при переходе этап "привыкания" к новому препарату, со всеми вытекающими побочками? Должны ли со временем в результате приема препарата нормализоваться физические проблемы с ЖКТ и чувством сдавленности в голове? Люди пишут, что у них при приеме антидепрессанта подъем настроения, я такое бывает иногда .. и то либо это действия лекарства или я сам себя настраиваю - не понятно. Пугает, что на таблетках указано о достижении эффекта через 2-4 недели, а я уже пью золофт в общей сложности 52 дня, то есть уже 7,5 недель, ведь должен же наступить в конце концов момент ремиссии ? Почему в графе диагноз выбивается тревожно-фобическое расстройство только органического характера? Вы мне поставили диагноз тревожно-фобическое расстройство, но не говорили, что оно органического характера. На МРТ вроде все нормально, за исключением кисты, которая у меня с рождения и я жил с ней 32 года и отлично себя чувствовал. И только после сльного стресса начались проблемы..
Комментарии
Прилагательное органической вам вписали в связи с наличием у вас кисты в головном мозге.
То, что на фоне лечения сертралином в течение 7.5 недель у вас не наступила ремиссия, так в этом ничего удивительного нет. Слишком уж малы были дозы антидепрессанта. Только сейчас вы перешли на приём 100 мг этого препарата.
Я думаю, что вам имеет смысл продолжить лечение сертралином в дозе 100 мг до окончания его запасов у вас, а уже затем перейти на 10 мг эсциталопрама с последующим доведением его суточной дозы до 15, а возможно, что и до максимальных 20 мг.
Что касается того, что пишут в инструкции о времени наступления ремиссии, всё индивидуально, иногда удается достичь в указанные в ней сроки не полной ремиссии, но некоторого улучшения состояния. В большинстве же случаев, для достижения ремиссии требуется намного больше времени или вообще приходится либо менять препарат, либо добавлять к нему другой.
Так что пока ничего драматичного в ходе вашего лечения я не вижу. На 100 мг сертралина вам необходимо побыть в общей сложности в течение 2 полных недель, а дальше поступить, в зависимости от того уровня самочувствия, который вам удастся достичь на этой дозе сертралина или 10 мг эсциталопрама.
Никакого ухудшения вашего состояния при переходе с сертралина на эсциталопрам по идее не должно быть, напротив, эсциталопрам является в сравнении с сертралином намного более мягким по своему действию. Так что, лучше настраивать себя на лучшее.
При достижении вами ремиссии все душевные и психо-вегетативные симптомы исчезнут.
Вполне возможно, что 100 мг этого препарата вам недостаточно для достижения ремиссии.
При продолжении подбора лечебной дозы сертралина по данной мной вам схеме, вашей задачей будет остановиться на той его дозе из указанных мной и опробованных вами, на которой у вас наступит стабилизация вашего состояния.
Если и на более высоких, чем 100 мг дозах сертралина, ваше самочувствие будет оставлять желать лучшего, то в этом случае вы сможете попробовать заменить сертралин эсциталопрамом.
Что касается психотерапии и спекулятивных психо-аналитических предположений вашего врача-психотерапевта о причинах возникновения у вас вашего заболевания. В настоящее время подавляющее число депрессивных расстройств носит эндогенный/нейро-биологический характер и хорошо реагируют на антидепрессанты.
Правда, имеется и некоторое число депрессивных синдромов в рамках психо-травматических стрессовых расстройств или расстройств адаптации, но говорить о них у вас не приходится, поскольку вы не переживали какого-либо сильного острого стресса, могущего вызвать у вас реактивный или экзогенный депрессивный синдром.
Если исходить из вашего сегодняшнего описания, то можно сделать вывод о том, что ваше душевное самочувствие улучшается. Поэтому, вам имеет смысл пока не переходить на эсциталопрам, а продолжить лечение сертралином, но в более высоких его дозах, согласно данной мной вам схеме.
Вы пишите о том, что другим я советую увеличивать дозу антидепрессанта каждые две недели. Это верно, но у них, других, при этом дело идет о начале терапии. В вашем же случае вам имеет см ысл увеличивать дозу антидеперссанта более быстрыми темпами, поскольку период подбора лечебной дозы препарата у вас несколько затянулся и растягивать его дальше нет никакого смысла.
Для депрессии в рамках посттравматического стрессового расстройства необходимо пережить витальный стресс, причем, депрессия возникает при этом в тесной временной связи с пережитым стрессом.
Сертралин принимается один раз в сутки, принимать суточную дозу этого антидепрессанта в два приёма бессмысленно и даже нежелательно из-за " сбития " с ритма.
В случае замены сертралина эсциталопрамом действие последнего должно проявится немедленно, поскольку уровень синаптического серотонина на сертралине был уже повышен в значительной степени и лечение эсциталопрмом начнется не с нуля.
Это необходимо сделать по многим причинам, в том числе для того, чтобы убедиться в том, что сертралин вам не помогает. Проблема лежит в том, что, если на монотерапии хотя бы одним представителем класса SSRI не удается достичь приемлемых лечебных результатов, то использование других представителей того же класса антидепрессантов вряд ли принесет большие успехи.
В этом случае имеет смысл добавить к самой оптимальной дозе испытанного препарата другой медикамент, принадлежащий к другому классу. Речь при этом идет либо об одном из представителей класса SSNRI ( дулоксетин, венлафаксин в пролонгированной форме ), либо об одном из ночных антидепрессантов ( амитриптилин, миртазапин, мианзерин, тразодон ).
Конечно, в слуае неудачи с сертралином, вам придется попробовать ещё один из представителей класса SSRI ( как мы с вами договорились, это будет эсциталопрам ).
Предварительно хочу поздравить вас с улучшением вашего самочувствия.
Но и отчаиваться вам пока не надо, у вас имеется ещё очень много разнообразных лечебных вариантов, в случае, если на монотерапии сертралином вы не достигнете ремиссии.
Итак, на 175 мг сертралина вы остаетесь в течение 7 дней с последующим переходом на приём 200 мг этого препарата в течение 2-3 недель.
Не наступит у вас за этот период времени ремиссия, то в этом случае добавите к сертралину антидепрессант, принадлежащий к другому классу.
Но спешить не будем и дождемся окончательных результатов монотерапии сертралином. И последнее, я советую вам постепенно отходить от такого пристального наблюдения за собой и своим состоянием и прекратить панически реагировать на малейшие колебания в своем душевном самочувствии.
На нынешнем этапе лечения, чем меньше вы будете прислушиваться к себе, тем быстрее вы полностью избавитесь от тревоги.
Вполне вероятно, что за это время постепенно ваше самочувствие полностью стабилизируется. Если же вам что-то будет продолжать серьёзно мешать в проведении нормальной жизни, то через месяц напишите мне об этом и мы с вами решим, как вам надо будет поступить дальше.
Но я более, чем уверен в том, что вам моя помощь больше не понадобится и скорее всего, так оно и будет.
Что сможете достать из указанных мной препаратов, то и берите. Как только определитесь с препаратом и возможностью его достать, пожалуйста, напишите мне об этом и я распишу вам схему вашего дальнейшего комбинированного лечения.
Лечение сертралином в сублечебных дозах вы провели в течение полугода и уже 2 месяца, как полностью прекратили его приём. К сертралину вы не добавили, ни венлафаксин ретард, ни дулоксетин, которые я вам рекомендовал.
Сейчас вы пишите мне о том, что работаете, содержите семью, живёте, но всё это делаете с большими усилиями.
Что вам делать, спрашиваете вы меня ? Если сравнить ваше состояние на сертралине и сейчас, то когда ваше самочувствие было лучше ?
Если, и на сертралине, и без него ваше самочувствие было примерно одинаковым, то я могу с вами согласиться с тем, что вам не надо ничего принимать, как минимум, попробовать обойтись без медикаментов.
Но, если на антидепрессанте ваша жизнь была проще и легче, чем сейчас, без медикаментозного прикрытия, то в этом случае, вам будет иметь смысл протестировать действие на вас эсциталопрама.
Итак, жду от вас ответов на мои вопросы.
Вот она: поскольку в основе тревоги лежит дисбаланс между двумя основными мозговыми нейропептидами, серотонином и катехоламинами, то без медикаментозного устранения этого дисбаланса или же спонтанного самостоятельного восстановления нарушенного баланса ( и такое также может иметь место ), никакая психотерапия, проводимая в моноварианте не способна убрать тревогу и ассоциированные с ней симптомы психо-вегетативной дисфункции.
Какую-то небольшую пользу психотерапия может оказать, но только при одном условии, а именно, при проведении её в комбинации с приёмом медикаментов.
Ваш пример - это яркое подтверждение этого моего тезиса.
Итак, я расписываю вам схему подбора лечебной для вас дозы эсциталопрама: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 10 дней, 10 мг - 10 дней, 15 мг - 28 дней.
Из всех протестированных вами доз эсциталопрама из моей схемы, вы остановитесь на той из них, на которой уровень тревоги у вас будет минимум миниморум ( самым минимальным ) и вот на этом фоне вы начнёте проводить психотерапию.
Итак, на первом этапе вашего дальнейшего лечения вы доводите суточную дозу эсциталопрама до максимальных 20 мг и принимаете их в течение двух полных недель.
Если и на 20 мг эсциталопрама, принимаемых в течение двух недель ваше состояние полностью или, как минимум, в существенной степени не улучшится, то в этом случае добавите к ним 75 мг венлафаксина ретард или же 30 мг дулоксетина и через 10-14 дней такого лечения сообщите мне о своих делах.
Занятия с психотерапевтом продолжайте проводить дальше.
Скорее всего, вы страдаете терапия резистентной депрессией ( ТРД ), причем, резистентность у вас не только на медикаменты, но и на психотерапию.
В своем последнем ответе вам, датированным октябрем прошлого года, я советовал вам добавить к эсциталопраму один из дуальных антидепрессантов типа венлафаксина ретард в дозе 75 мг или дулоксетина в дозе 30 мг, как раз тот же препарат, который вам советует ваш нынешний терапевт.
Пролечитесь комбинацией эсциталопрама в дозе 15 мг с 75 мг венлафаксина ретард или 30 мг дулоксетина. Если на подобной комбинации ваше состояние не нормализуется или хотя бы не улучшится, то в этом случае прекратите приём венлафаксина или дулоксетина и замените их, либо миртазапином в вечерней дозе 15-30 мг, либо мианзерином в вечерней дозе 15-30 мг, либо тразодоном в вечерней дозе 75-100 мг.
И только, если и на этих комбинациях препаратов и их доз, ваше состояние не изменится в лучшую строну, то в этом случае у вас будет полностью подтвержден диагноз ТРД и для преодоления резистентности я предложу вам провести лечение по правилу off-label use агонистом допаминовых рецепторов прамипексолом.
Мной тогда был выставлен вам диагноз тревоги, смешанной с депрессией и было рекомендовано лечение эсциталопрамом, которое вы и провели в течение полугода в максимальной его дозе в 20 мг. Сразу же хочу отметить, что до этого лечение вас сертралином и пароксетином также не привело к полному восстановлению у вас до болезненного состояния. То же самое произошло и на эсциталопраме, а затем позже, по рекомендации израильского врача-невролога и на дулоксетине.
Максимум улучшения вашего самочувствия, около 60 % от вашей нормы, было вами достигнуто на 20 мг эсциталопрама.
Одновременно с антидепрессантами класса SSRI и SSNRI вы активно занимались когнитивно-поведенческой терапией, которая ни в коей мере не повлияла на симптомы вашего заболевания, но, по крайней мере, примирили вас с вашим заболеванием и позволили вам, несмотря на него вести более-менее актив ную жизнь.
Откуда у вас ваше заболевание ? Как мне удалось это выяснить во время сегодняшней беседы с вами в скайпе, склонность к тревоге вы унаследовали по линии вашей мамы ( тревожная бабушка и мама ), а вот по линии вашего отца, очень похоже на то, что вы унаследовали ген, ответственный за возникновение апато-заторможенной депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства. Ваш отец по идее всю жизнь был гипертимной личностью, но иногда впадал в запойное пьянство, длящееся неделю и дольше, что можно расценить, что он страдал БАР, которое у него проявлялось в виде приступов дипсомании.
Итак, меня очень озадачило сегодня то, что, несмотря на выставленный вам мной диагноз ГТР/тревожная депрессия, антидепрессанты класса SSRI, которые очень хорошо устраняют симптомы депрессии и тревоги, улучшили ваше состояние не больше, чем на 60%.
Во время сегодняшней беседы опять таки рефреном звучало слово тревога, но при детальном разборе структуры тревоги у вас я услышал от вас ключевое слово "заторможенность", что в комбинации с неполным лечебным эффектом антидепрессантов класса SSRI, более-менее неплохим эффектом от 37.5 мг агомелатина ( этот препарат в некоторой степени влияет на допамин ) и наличием в клинической картине вашего заболевания трех "А" - ангедонии, абулии и апатии, а также небольшой гипомимии, которую я отметил у вас, я пришел к выводу, что, кроме дефицита у вас мозгового серотонина, ответственного за тревогу, у вас, очень похоже на то, что имеет место и нехватка мозгового допамина. Отсюда и мое предложение вам протестировать на себе действие бупропиона гидрохлорида, препарата веллбутрина в формации SR в таблетках по 150 мг, который имеется в аптечной сети Украины.
Итак, вы принимаете в настоящее время труксал ( утром 12.5 мг и вечером 6.25 мг ), в качестве противотревожного препарата и на ночь агомелатин, препарат мелитор, в вечерней дозе 37.5 мг.
По новой лечебной схеме, предложенной мной вам сегодня, вы должны будете начать лечение с утреннего приёма веллбутрина SR в дозе 150 мг - 7-10 дней, при наличии у вас положительной, но не полной динамики на этом препарате в дозе 150 мг утром, вы увеличиваете его дозу на 150 мг, принимая таким образом веллбутрин SR в суточной дозе 300 мг ( по 150 мг утром и 150 мг вечером после первого приёма утренних 150 мг ). С началом лечения веллбутрином вы прекращаете приём агомелатина на ночь и, в случае усиления у вас тревоги, добавляете уже к 150 мг веллбутрина SR утром 5 мг эсциталопрама, препарат эзопрам. Если доза веллбутрина у в ас будет доведена до 300 мг, то в этом случае утренняя доза эсциталопрама будет вами увеличена до 10 мг.
Таким образом, веллбутрин в комбинации с эсциталопрамом в их лечебных для вас дозах будут для вас базовыми препаратами, влияющими на все три основных мозговых нейропептидов ( допамин, норадреналин и серотонин ).
Поскольку, хлопротиксен, препарат труксал, по идее, может в какой степени уменьшать концентрации допамина, то его использование вы должны будете прекратить, как только в полную силу проявится противоположный эффект эсциталопрама.
Итак, базовыми препаратами для вас являются два: эсциталопрам и бупропион гидрохлорид. Выведут они вас в комбинации из вашего затяжного депрессивного состояния, то в этом случае, мои предположения о наличии у вас дефицита всех трех основных нейропептидов будут полностью подтверждены. Если нет, то в этом случае, придется добавлять к терапии один из аугментаторов нейролептического ряда или один из стабилизаторов настроения противосудорожного ряда. Но об этом позже.
Нет в бупропионе гидрохлориде амфетаминосодержащих субстанций. Этот антидепрессант является селективным ингибитором обратного захвата дофамина и норадреналина. А это, как раз те амины, наличие дефицита которых я у вас предполагаю.
Прежде, чем вы начнёте принимать этот антидепрессант, сделайте контрольную ЭЭГ на наличие у вас судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга. Если в этом отношении у вас на ЭЭГ всё будет в порядке, то можете без всяких опасений начинать лечение этим препаратом.
Эсциталопрам вы принимали в качестве монопрепарата, поэтому, как мы с вами уже об этом говорили, он и не мог вам полностью помочь, поскольку влияет исключительно на уровень серотонина, не оказывая абсолютно никакого влияния на дофамин и норадреналин.
Вполне возможно, что в комбинации с бупропионом гидрохлоридом он окажет на вас в плане устранения тревоги великолепнейший эффект. Почему так, спросите вы ? Потому, что на фоне лечения этими двумя препаратами, как я предполагаю, у вас нормализуются мозговой метаболизм трех основных нейромедиаторов: серотонина, норадреналина и, что самое важное, и допамина.
Прикрываться от тревоги вы можете бифреном в суточной дозе 750 мг ( по 250 мг трижды в день ) в течение 2-3 недель, не дольше. Кроме того, для улучшения ночного сна, вы можете добавить вместо агомелатина на ночь 2-3 мг мелатонина, принимаемого в промежуток времени между 22 и 23 часами. И, в случае необходимости, держите меня в курсе своих дел.