Отзывы пользователей

Форум

Замечательный доктор! отзывчивый,внимательный! Суперпрофессионал!

Скайп

Отличный врач, специалист своего дела. Из множества врачей за 15! лет только он один поставил правильный диагноз!!!

Форум

Доктор, как всегда, удивляет своим профессионализмом.

 

Нарушение когнитивных функций при тревожном расстройстве

Амбулатория доктора Горбатова с 2001 года проводит психотерапевтические Консультации в форуме и Беседы в Skype для более 2000 активных пациентов. Подробнее здесь...
Здравствуйте, уважаемый доктор!

Попытаюсь обрисовать свою проблему. Мне 42 года. Наследственность – мать болела шизофренией притом в тяжелой форме, диагноз ей был поставлен в 39 лет после ро-дов (младшей сестры). После заболевания матери отец нас бросил и никогда не интересо-вался нами, знаю о нем мало, а сейчас и уточнить не у кого. Детство бок о бок с психиче-ским больным с постоянными скандалами и буйствами описывать не буду, думаю, и так понятно. С ранних лет отличался мнительностью и тревожностью, жил под постоянным ожиданием неприятностей. Хотя в силу природных способностей, учился легко, всегда обладал некоей самодисциплиной, хотя меня практически никто не воспитывал, закончил школу с золотой медалью, институт с отличием, активно занимаюсь интеллектуальным трудом. Долгое время на работе находился под прессингом женщины-начальника, впрочем, не я один – весь коллектив. Это человек исключительного двуличия и лицемерия, выезжавший на сотрудниках и лебезивший перед начальством – это тоже не мое мнение. Учитывая мой независимый характер, подмять и подчинить ей меня не удалось, отчего она изводила меня мелочными придирками. Такой прессинг продолжался около 15 лет. В принципе, если бы я в дальнейшем не заболел, то относился бы к этому достаточно спокойно, но теперь понимаю, что ее постоянное действие на нервы сыграло серьезную роль в развитии моего невроза.

Примерно с 2012 года, казалось бы все негативные внешние факторы исчезли. У меня произошла серьезная переоценка жизненных ценностей, значительно ослабло «ожидание неприятностей», начальницу отправили-таки на пенсию, у меня начался карьерный рост, значительно улучшились финансовые возможности. К тому же я нашел диету, позволившую мне снижать вес без мучений – на безуглеводной диете я за год снизил вес за год со 133 до 98 кг и продолжал худеть. А проблемы с лишним весом у меня были с 6 лет, связанные как с психологическим давлением, так и просто со здоровьем. Тучи с горизонта стали уходить, вроде бы.

Но летом 2014 года я стал замечать у себя мысли о бесперспективности жизни, скуку, подавленность и прочие симптомы депрессии. До этого я депрессию за болезнь не считал, и как многие, предполагал, что это просто плохое настроение. Но состояние от обычного «плохого настроения» отличалось кардинально. Примерно с октября 2014 года я стал отмечать ухудшение когнитивных функций – тяжесть в голове, трудности с сосредоточением, значительное ухудшение памяти, ухудшение зрения. Сначала списывал на возрастное, поэтому к врачу не торопился, тем более что стали беспокоить вегетативные нарушения – появилась слабость, потливость, постоянное сердцебиение. Опять же списывал на усталость. В конце ноября случилась первая ПА. Пошел по врачам – обычный путь невротика. Анализы, УЗИ, томография – вроде ничего не обнаружили. Только невролог на томографии поставил какой-то непонятный диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции, декомпенсация», выписала пирацетам с актовегином внутривенно, амитриптилин таблетку на ночь и анаприллин от сердцебиения, сказала, за месяц пройдет. А поскольку это была какая-то необыкновенно дипломированная невролог, к которой консультацию чуть ли не по полгода ожидают, я и решил лечиться и ждать. Хотя становилось мне все хуже.

В начале января 2015 г. слабость и паника достигли такой силы, что я вызвал скорую помощь и был госпитализирован в неврологическое отделение. От таблетки транквилизатора я первый раз за 2 месяца заснул спокойно. На следующий же день больничный невролог исключила неврологическую патологию, назначила консультацию психиатра, и после беседы с ней меня перевели в отделение неврозов, где поставили диагноз F41.0, с которым я согласен.

Терапия проводилась саротеном ретард – врачи утверждают, что это какая-то улучшенная форма амитриптиллина, терапия которым дает значительно лучшие результаты, нежели устаревший амитриптиллин. Паника снималась клоназепамом, плюс психотерапия, физиопроцедуры. После того, как была диагностирована моя болезнь, приступы паники перестали вызывать у меня панику, я воспринимал их отстраненно, ждал улучшения. А вот плохие когнитивные функции беспокоили меня сильно, хотя меня уверяли, что это пройдет. Я был выписан через три недели с явным улучшением, в том числе и когнитивных функций.

По ряду причин мне я был вынужден прекратить терапию саротеном и мне было предложено принимать пароксетин. Сначала 20 мг, потом 30 мг. Состояние улучшалось, но очень медленно. В принципе, тревожность исчезла довольно быстро, но во-первых ни-как не проходили вегетативные нарушения – периодически бросало в дрожь, учащенное сердцебение, очень сильная потливость, легкая акатизия. Во-вторых, не проходили неприятные побочки – ощущение жара, расстройство кишечника и т.п. Когнитивные функции восстанавливались очень медленно. К концу 2015 года состояние стало ухудшаться, как с точки зрения усиления вегетатики, так и с очередным ухудшением когнитивных функций, да и признаки тревожности стали появляться. В общей сложности я принимал пароксетин год. Посоветовавшись с лечащим врачом, заменили 20 мг паксила на 10 мг ципралекса. Буквально за три дня на ципралексе я почувствовал себя так, как никогда не чувствовал на паксиле – исчезло большинство побочек, уменьшились вегетативные проявления, а самое главное – посветлело в голове и глазах. Забрезжила надежда на выход в полную ремиссию. Однако через пару недель (возможно еще сказывалось совместное действие выводящегося паксила и ципралекса) появилась фоновая тревожность и неприятные вегетативные проявления, которых у меня на пароксетине уже давно не было. Врач посоветовала поднять дозу до 15 мг. Принимаю эту дозировку уже свыше месяца. При поднятии дозировки трясло, но сейчас вроде вегетатика пришла в норму и тревожности не ощущается. Но улучшение когнитивных функций не прогрессирует. Более того, последние дни я опять заметил какой-то регресс – хуже вижу, хуже соображаю. Хотя как бы работать и жить могу, но с одной стороны, понимаю, что раз нет полного восстановления, значит и паническое расстройство недолечено, а с другой стороны хочется выйти на уровень до болезни.

Итак, сформулирую свой вопрос. Можно ли однозначно связать ухудшение когнитивных функций с заболеванием неврозом? Невролог и офтальмолог патологии по своим профилям не выявили. Я так понимаю, что эти нарушения связаны с недолеченным паническим расстройством, и достижение ремиссии вернет мне зрение и мозги полностью. Но я же лечусь с января 2015 года, а полной ремиссии все нет. Что мне, исходя из Вашего огромного опыта можно предпринять, для восстановления когнитивных функций? Может как-то скорректировать схему лечения? Или пройти какие-то дополнительные обследования? Ноотропы я пробовал – пирацетам, фенотропил и т.п., притом не дешевые дженерики, а оригинальные препараты, но без всякого успеха. Как же мне скорректировать лечение по Вашему мнению? В настоящее время принимаю 15 мг ципралекса чуть больше месяца, до этого месяц принимал 10 мг ципралекса.
«1

Комментарии

  • отредактировано May 2016
    Владислав, начну с вашей истории жизни, а уже потом перейду к вашему заболеванию, которое возникло у вас в возрасте 39-40 лет.

    Итак, ваша мама заболела шизофренией довольно поздно, с ваших слов в возрасте 39 лет. Обратите внимание на то, что и ваше заболевание клинически проявилось также приблизительно в том же возрасте, что и у вашей мамы. Скажем так, что ваша семейная душевная наследственность скомпрометирована, как минимум, со стороны вашей мамы.

    Дальше, на МРТ головного мозга у вас были обнаружены какие-то остатки перенесенной вами неизвестно когда нейроинфекции и условия, в которых вы росли и развивались ( психически нездоровая мама, без отца ).

    Таким образом, я могу констатировать, что все три основных фактора, принимающих участие в развитии душевных болезней, а именно, генетическая предрасположенность, перенесенная нейроинфекция, оставившая следы в головном мозге на МРТ и неблагоприятные условия вашего роста и развития, у вас на лицо.

    Диагноз тревожное расстройство, выставленный вам в клинике неврозов, как будто бы и соответствовал вашим жалобам, но всё же, при этом заболевании, на пароксетине или эсциталопраме, вы должны были бы уже забыть о своей болезни, но, к сожалению, этого не произошло.

    Кроме того, вы в своем описании постоянно ставите акцент на нарушении у вас когнитивных функций.

    Конечно, дозы препаратов, и пароксетина и эсциталопрама, у вас были не максимальные, поэтому, вполне возможно, что это и является причиной недостаточного эффекта проводимой вам терапии. Отсюда моё вам предложение, увеличить дозу эсциталопрама до максимальных 20 мг и посмотреть, как это скажется на вашем самочувствии.

    Если и на монотерапии эсциталопрамом в максимальной дозе ваше состояние не нормализуется, я буду советовать вам добавить к 20 мг эсциталопрама 75-150 мг венлафаксина ретард.

    Если же и на этой комбинации из двух антидепрессантов и их доз, вы также не забудете о врачах-психиатрах, вам придется к оптимальным комбинационным дозам обеих антидепрессантов добавить антипсихотик кветиапин, обладающий выраженным противотревожным эффектом в вечерней дозе 150-200 мг.

    Если же и на таком лечении вы не достигнете ремиссии, то в этом случае вам придется госпитализироваться в одно из реномированных психиатрических учреждений с целью уточнить диагноз вашего заболевания и подбора адекватной для вас лечебной схемы.

    Понимаете, Владислав. мы с вами ни в коем случае не должны забывать о том, чем ваша мама болела и теоретически могла вам передать свои гены.
  • Здравствуйте, уважаемый доктор!

    С момента моего первого обращения прошел месяц. Я сходил на прием к лечащему врачу, она прописала дополнительно для снижения вегетативных проявлений тревоги флюанксол - 1 таблетка с утра. Но препарат оказывает на меня мощное седативное действие, я перенес прием на ночь, потом снизил до полтаблетки, потому что полдня не мог побороть сильную сонливость. В настоящее время я принимаю 20 мг ципралекса утром, 300 мг энкората и полтаблетки флюанксола (не помню дозировку) на ночь. За месяц мое состояние улучшилось, уменьшились вегетативные проявления, улучшилось немного зрения и когнитивные функции, правда я надеялся на большее. Вчера я собирался написать Вам по поводу схемы приема венлафаксина, но вдруг именно сегодня почувствовал значительное улучшение - в голове просветлело, ослабла мутная пелена перед глазами, к тому же я вел сегодня семинар, и чувствовал только фоновую тревожность (точнее, ее вегетативные проявления, душевное мое состояние уже давно спокойно), хотя еще вчера чувствовал себя не ахти.

    Получается, что я месяц принимал ципралекс 10 мг, месяц - 15 мг, и месяц - 20 мг. Поэтому у меня вопрос - стоит ли мне еще попринимать ципралекс в моноварианте пару недель (с энкоратом, но без флюанксола - врач сказала, что его можно снять и проследить за самочувствием)? Или все-таки, добавить венлафаксин. Если добавить, то как принимать - в один прием с ципралексом с утра, или разнести приемы? И надо ли в таком случае снижать дозировку ципралекса? Врач на мое предположение добавить к ципралексу венлафаксин удивилась и назвала комбинацию "масло масляное". Она предложила, если меня не удовлетворяют результаты на ципралексе, попробовать венлафаксин ретард моно, но если я хочу - могу совместить два препарата, но принимать ципралекс 10 мг с утра, а венлафаксин ретард - 75 мг днем. Но рецепты она на все выписала (я живу в Беларуси, тут рецептурные препараты без рецепта аптека не отпустит в принципе). Каковы будут Ваши рекомендации?

    И еще такие вопросы, чтоб не надоедать лишний раз. Если все-таки придется принимать ципралекс с венлафаксином - его тоже надо принимать не менее года? Или венлафаксин можно отменять раньше, по самочувствию? И как его снижать? А также, можете ли Вы сказать - причина когнитивных нарушений лежит чисто в психологической плоскости, или есть еще органическая составляющая? Или другими словами - будет ли затухание проявлений тревоги сопровождаться восстановлением памяти, концентрации и зрения или нужна еще дополнительная терапия для восстановления погибших нейронов?

    Да вот еще - моя лечащая врач настаивает на том, что у меня диагноз F41.0, и никаких признаков шизофрении у меня не имеется. Впрочем, я и сам с этим согласен, потому что 30 лет прожил бок о бок с больной матерью, все симптомы мне известны и так.

    С уважением,
    Владислав

  • Владислав, я думаю, что вам имеет смысл продолжить лечение ципралексом в дозе 15-20 мг утром, а на ночь принимать дальше 0.5 -1 мг флюанксола. Флюанксол - это типичный антипсихотик.

    Когда я расписывал вам свою схему вашего лечения, я имел в виду не только достижение нормализации вашего состояния, но и уточнение диагноза вашего заболевания.

    Что я имел в виду конкретно ? Если вы страдаете чистым тревожно-депрессивным расстройством, а не негативной симптоматикой, которая лишь симулирует тревожную депрессию, а на самом деле может быть проявлением вялотекущей шизофрении, то, по идее, на монотерапии эсциталопрамом или же на комбинации, состоящей из двух антидепрессантов, ваше состояние нормализовалось бы.

    Но, добавление флюанксола, хотя и улучшило ваше самочувствие, что само по себе очень важно и хорошо, но оставило открытым вопрос о диагнозе вашего заболевания, поскольку не ясно, а что вам таки в действительности помогло, антидепрессант или же же решающая роль в улучшении вашего самочувствия принадлежит флюанксолу.

    То есть, провести диагностику по правилам diagnosis ex juvantibus ( постановка диагноза по результатам лечения ) на таком комбинированном лечении нельзя. Кроме того, какое действующее вещество лежит в основе энкората ?
  • 1) Энкорат - это вальпроевая кислота.
    2) Я посмотрел симптомы шизотипического расстройства (диагноз "вялотекущая шизофрения" в МКБ-10 отсутствует) и кроме негативной симптоматики ничего не обнаружил. Нету у меня никаких страхов, навязчивостей, избегания контактов, неряшливости, эксцентричности и т.п., не говоря уже про продуктивную симптоматику. У меня нет никакого страха перед шизофренией, наоборот - если рано ее диагностировать, то можно обойтись лечением малой кровью. И потом, за год когнитивные функции сильно улучшились на одном антидепрессанте - я принимал паксил в дозе 20 мг.
    3) С уточнением диагноза никаких проблем. Я завтра перестаю принимать флюанксол и посижу недели две на ципралексе. Если прогресс сохранится, то можно на ципралексе и остаться. Если прогресс остановится или наступит регресс, то попробую подключить велаксин ретард в дозировке 75 мг и 150 мг по две недели. К флюанксолу всегда можно вернуться потом.

    Тогда у меня прежний вопрос - нужно ли снижать дозировку ципралекса при добавлении велаксина?

    С уважением,
    Владислав
  • Владислав, вы приняли правильное решение, продолжить терапию антидепрессантами. Вполне возможно, что на монотерапии эсциталопрамом, а затем, в случае необходимости, и на комбинации эсциталопрама в дозе 20 мг с 75-150 мг венлафаксина ретард, ваше состояние нормализуется.

    И это будет уже более-менее объективным доказательством отсутствия у вас шизотипического расстройства, оно же мягкой формы шизофрении.

    Кроме того, я думаю, что и вальпроат натрия вам не нужен, как минимум, пока. А то мы с вами вновь не сможем точно сказать, а что же вам помогло, антидепрессанты или вальпроат натрия.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.