отзывы пользователей
Скайп
Провели консультацию с доктором по скайпу. Узнал свой точный диагноз: свой и моей матери. Очень удобно, беседа получилась по теме…
Форум
Спасибо огромное доктору, очень довольна консультацией, много нового, много полезного, надеюсь на успех в лечении!
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Нарушение когнитивных функций при тревожном расстройстве
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, уважаемый доктор!
Попытаюсь обрисовать свою проблему. Мне 42 года. Наследственность – мать болела шизофренией притом в тяжелой форме, диагноз ей был поставлен в 39 лет после ро-дов (младшей сестры). После заболевания матери отец нас бросил и никогда не интересо-вался нами, знаю о нем мало, а сейчас и уточнить не у кого. Детство бок о бок с психиче-ским больным с постоянными скандалами и буйствами описывать не буду, думаю, и так понятно. С ранних лет отличался мнительностью и тревожностью, жил под постоянным ожиданием неприятностей. Хотя в силу природных способностей, учился легко, всегда обладал некоей самодисциплиной, хотя меня практически никто не воспитывал, закончил школу с золотой медалью, институт с отличием, активно занимаюсь интеллектуальным трудом. Долгое время на работе находился под прессингом женщины-начальника, впрочем, не я один – весь коллектив. Это человек исключительного двуличия и лицемерия, выезжавший на сотрудниках и лебезивший перед начальством – это тоже не мое мнение. Учитывая мой независимый характер, подмять и подчинить ей меня не удалось, отчего она изводила меня мелочными придирками. Такой прессинг продолжался около 15 лет. В принципе, если бы я в дальнейшем не заболел, то относился бы к этому достаточно спокойно, но теперь понимаю, что ее постоянное действие на нервы сыграло серьезную роль в развитии моего невроза.
Примерно с 2012 года, казалось бы все негативные внешние факторы исчезли. У меня произошла серьезная переоценка жизненных ценностей, значительно ослабло «ожидание неприятностей», начальницу отправили-таки на пенсию, у меня начался карьерный рост, значительно улучшились финансовые возможности. К тому же я нашел диету, позволившую мне снижать вес без мучений – на безуглеводной диете я за год снизил вес за год со 133 до 98 кг и продолжал худеть. А проблемы с лишним весом у меня были с 6 лет, связанные как с психологическим давлением, так и просто со здоровьем. Тучи с горизонта стали уходить, вроде бы.
Но летом 2014 года я стал замечать у себя мысли о бесперспективности жизни, скуку, подавленность и прочие симптомы депрессии. До этого я депрессию за болезнь не считал, и как многие, предполагал, что это просто плохое настроение. Но состояние от обычного «плохого настроения» отличалось кардинально. Примерно с октября 2014 года я стал отмечать ухудшение когнитивных функций – тяжесть в голове, трудности с сосредоточением, значительное ухудшение памяти, ухудшение зрения. Сначала списывал на возрастное, поэтому к врачу не торопился, тем более что стали беспокоить вегетативные нарушения – появилась слабость, потливость, постоянное сердцебиение. Опять же списывал на усталость. В конце ноября случилась первая ПА. Пошел по врачам – обычный путь невротика. Анализы, УЗИ, томография – вроде ничего не обнаружили. Только невролог на томографии поставил какой-то непонятный диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции, декомпенсация», выписала пирацетам с актовегином внутривенно, амитриптилин таблетку на ночь и анаприллин от сердцебиения, сказала, за месяц пройдет. А поскольку это была какая-то необыкновенно дипломированная невролог, к которой консультацию чуть ли не по полгода ожидают, я и решил лечиться и ждать. Хотя становилось мне все хуже.
В начале января 2015 г. слабость и паника достигли такой силы, что я вызвал скорую помощь и был госпитализирован в неврологическое отделение. От таблетки транквилизатора я первый раз за 2 месяца заснул спокойно. На следующий же день больничный невролог исключила неврологическую патологию, назначила консультацию психиатра, и после беседы с ней меня перевели в отделение неврозов, где поставили диагноз F41.0, с которым я согласен.
Терапия проводилась саротеном ретард – врачи утверждают, что это какая-то улучшенная форма амитриптиллина, терапия которым дает значительно лучшие результаты, нежели устаревший амитриптиллин. Паника снималась клоназепамом, плюс психотерапия, физиопроцедуры. После того, как была диагностирована моя болезнь, приступы паники перестали вызывать у меня панику, я воспринимал их отстраненно, ждал улучшения. А вот плохие когнитивные функции беспокоили меня сильно, хотя меня уверяли, что это пройдет. Я был выписан через три недели с явным улучшением, в том числе и когнитивных функций.
По ряду причин мне я был вынужден прекратить терапию саротеном и мне было предложено принимать пароксетин. Сначала 20 мг, потом 30 мг. Состояние улучшалось, но очень медленно. В принципе, тревожность исчезла довольно быстро, но во-первых ни-как не проходили вегетативные нарушения – периодически бросало в дрожь, учащенное сердцебение, очень сильная потливость, легкая акатизия. Во-вторых, не проходили неприятные побочки – ощущение жара, расстройство кишечника и т.п. Когнитивные функции восстанавливались очень медленно. К концу 2015 года состояние стало ухудшаться, как с точки зрения усиления вегетатики, так и с очередным ухудшением когнитивных функций, да и признаки тревожности стали появляться. В общей сложности я принимал пароксетин год. Посоветовавшись с лечащим врачом, заменили 20 мг паксила на 10 мг ципралекса. Буквально за три дня на ципралексе я почувствовал себя так, как никогда не чувствовал на паксиле – исчезло большинство побочек, уменьшились вегетативные проявления, а самое главное – посветлело в голове и глазах. Забрезжила надежда на выход в полную ремиссию. Однако через пару недель (возможно еще сказывалось совместное действие выводящегося паксила и ципралекса) появилась фоновая тревожность и неприятные вегетативные проявления, которых у меня на пароксетине уже давно не было. Врач посоветовала поднять дозу до 15 мг. Принимаю эту дозировку уже свыше месяца. При поднятии дозировки трясло, но сейчас вроде вегетатика пришла в норму и тревожности не ощущается. Но улучшение когнитивных функций не прогрессирует. Более того, последние дни я опять заметил какой-то регресс – хуже вижу, хуже соображаю. Хотя как бы работать и жить могу, но с одной стороны, понимаю, что раз нет полного восстановления, значит и паническое расстройство недолечено, а с другой стороны хочется выйти на уровень до болезни.
Итак, сформулирую свой вопрос. Можно ли однозначно связать ухудшение когнитивных функций с заболеванием неврозом? Невролог и офтальмолог патологии по своим профилям не выявили. Я так понимаю, что эти нарушения связаны с недолеченным паническим расстройством, и достижение ремиссии вернет мне зрение и мозги полностью. Но я же лечусь с января 2015 года, а полной ремиссии все нет. Что мне, исходя из Вашего огромного опыта можно предпринять, для восстановления когнитивных функций? Может как-то скорректировать схему лечения? Или пройти какие-то дополнительные обследования? Ноотропы я пробовал – пирацетам, фенотропил и т.п., притом не дешевые дженерики, а оригинальные препараты, но без всякого успеха. Как же мне скорректировать лечение по Вашему мнению? В настоящее время принимаю 15 мг ципралекса чуть больше месяца, до этого месяц принимал 10 мг ципралекса.
Попытаюсь обрисовать свою проблему. Мне 42 года. Наследственность – мать болела шизофренией притом в тяжелой форме, диагноз ей был поставлен в 39 лет после ро-дов (младшей сестры). После заболевания матери отец нас бросил и никогда не интересо-вался нами, знаю о нем мало, а сейчас и уточнить не у кого. Детство бок о бок с психиче-ским больным с постоянными скандалами и буйствами описывать не буду, думаю, и так понятно. С ранних лет отличался мнительностью и тревожностью, жил под постоянным ожиданием неприятностей. Хотя в силу природных способностей, учился легко, всегда обладал некоей самодисциплиной, хотя меня практически никто не воспитывал, закончил школу с золотой медалью, институт с отличием, активно занимаюсь интеллектуальным трудом. Долгое время на работе находился под прессингом женщины-начальника, впрочем, не я один – весь коллектив. Это человек исключительного двуличия и лицемерия, выезжавший на сотрудниках и лебезивший перед начальством – это тоже не мое мнение. Учитывая мой независимый характер, подмять и подчинить ей меня не удалось, отчего она изводила меня мелочными придирками. Такой прессинг продолжался около 15 лет. В принципе, если бы я в дальнейшем не заболел, то относился бы к этому достаточно спокойно, но теперь понимаю, что ее постоянное действие на нервы сыграло серьезную роль в развитии моего невроза.
Примерно с 2012 года, казалось бы все негативные внешние факторы исчезли. У меня произошла серьезная переоценка жизненных ценностей, значительно ослабло «ожидание неприятностей», начальницу отправили-таки на пенсию, у меня начался карьерный рост, значительно улучшились финансовые возможности. К тому же я нашел диету, позволившую мне снижать вес без мучений – на безуглеводной диете я за год снизил вес за год со 133 до 98 кг и продолжал худеть. А проблемы с лишним весом у меня были с 6 лет, связанные как с психологическим давлением, так и просто со здоровьем. Тучи с горизонта стали уходить, вроде бы.
Но летом 2014 года я стал замечать у себя мысли о бесперспективности жизни, скуку, подавленность и прочие симптомы депрессии. До этого я депрессию за болезнь не считал, и как многие, предполагал, что это просто плохое настроение. Но состояние от обычного «плохого настроения» отличалось кардинально. Примерно с октября 2014 года я стал отмечать ухудшение когнитивных функций – тяжесть в голове, трудности с сосредоточением, значительное ухудшение памяти, ухудшение зрения. Сначала списывал на возрастное, поэтому к врачу не торопился, тем более что стали беспокоить вегетативные нарушения – появилась слабость, потливость, постоянное сердцебиение. Опять же списывал на усталость. В конце ноября случилась первая ПА. Пошел по врачам – обычный путь невротика. Анализы, УЗИ, томография – вроде ничего не обнаружили. Только невролог на томографии поставил какой-то непонятный диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции, декомпенсация», выписала пирацетам с актовегином внутривенно, амитриптилин таблетку на ночь и анаприллин от сердцебиения, сказала, за месяц пройдет. А поскольку это была какая-то необыкновенно дипломированная невролог, к которой консультацию чуть ли не по полгода ожидают, я и решил лечиться и ждать. Хотя становилось мне все хуже.
В начале января 2015 г. слабость и паника достигли такой силы, что я вызвал скорую помощь и был госпитализирован в неврологическое отделение. От таблетки транквилизатора я первый раз за 2 месяца заснул спокойно. На следующий же день больничный невролог исключила неврологическую патологию, назначила консультацию психиатра, и после беседы с ней меня перевели в отделение неврозов, где поставили диагноз F41.0, с которым я согласен.
Терапия проводилась саротеном ретард – врачи утверждают, что это какая-то улучшенная форма амитриптиллина, терапия которым дает значительно лучшие результаты, нежели устаревший амитриптиллин. Паника снималась клоназепамом, плюс психотерапия, физиопроцедуры. После того, как была диагностирована моя болезнь, приступы паники перестали вызывать у меня панику, я воспринимал их отстраненно, ждал улучшения. А вот плохие когнитивные функции беспокоили меня сильно, хотя меня уверяли, что это пройдет. Я был выписан через три недели с явным улучшением, в том числе и когнитивных функций.
По ряду причин мне я был вынужден прекратить терапию саротеном и мне было предложено принимать пароксетин. Сначала 20 мг, потом 30 мг. Состояние улучшалось, но очень медленно. В принципе, тревожность исчезла довольно быстро, но во-первых ни-как не проходили вегетативные нарушения – периодически бросало в дрожь, учащенное сердцебение, очень сильная потливость, легкая акатизия. Во-вторых, не проходили неприятные побочки – ощущение жара, расстройство кишечника и т.п. Когнитивные функции восстанавливались очень медленно. К концу 2015 года состояние стало ухудшаться, как с точки зрения усиления вегетатики, так и с очередным ухудшением когнитивных функций, да и признаки тревожности стали появляться. В общей сложности я принимал пароксетин год. Посоветовавшись с лечащим врачом, заменили 20 мг паксила на 10 мг ципралекса. Буквально за три дня на ципралексе я почувствовал себя так, как никогда не чувствовал на паксиле – исчезло большинство побочек, уменьшились вегетативные проявления, а самое главное – посветлело в голове и глазах. Забрезжила надежда на выход в полную ремиссию. Однако через пару недель (возможно еще сказывалось совместное действие выводящегося паксила и ципралекса) появилась фоновая тревожность и неприятные вегетативные проявления, которых у меня на пароксетине уже давно не было. Врач посоветовала поднять дозу до 15 мг. Принимаю эту дозировку уже свыше месяца. При поднятии дозировки трясло, но сейчас вроде вегетатика пришла в норму и тревожности не ощущается. Но улучшение когнитивных функций не прогрессирует. Более того, последние дни я опять заметил какой-то регресс – хуже вижу, хуже соображаю. Хотя как бы работать и жить могу, но с одной стороны, понимаю, что раз нет полного восстановления, значит и паническое расстройство недолечено, а с другой стороны хочется выйти на уровень до болезни.
Итак, сформулирую свой вопрос. Можно ли однозначно связать ухудшение когнитивных функций с заболеванием неврозом? Невролог и офтальмолог патологии по своим профилям не выявили. Я так понимаю, что эти нарушения связаны с недолеченным паническим расстройством, и достижение ремиссии вернет мне зрение и мозги полностью. Но я же лечусь с января 2015 года, а полной ремиссии все нет. Что мне, исходя из Вашего огромного опыта можно предпринять, для восстановления когнитивных функций? Может как-то скорректировать схему лечения? Или пройти какие-то дополнительные обследования? Ноотропы я пробовал – пирацетам, фенотропил и т.п., притом не дешевые дженерики, а оригинальные препараты, но без всякого успеха. Как же мне скорректировать лечение по Вашему мнению? В настоящее время принимаю 15 мг ципралекса чуть больше месяца, до этого месяц принимал 10 мг ципралекса.
Комментарии
Итак, ваша мама заболела шизофренией довольно поздно, с ваших слов в возрасте 39 лет. Обратите внимание на то, что и ваше заболевание клинически проявилось также приблизительно в том же возрасте, что и у вашей мамы. Скажем так, что ваша семейная душевная наследственность скомпрометирована, как минимум, со стороны вашей мамы.
Дальше, на МРТ головного мозга у вас были обнаружены какие-то остатки перенесенной вами неизвестно когда нейроинфекции и условия, в которых вы росли и развивались ( психически нездоровая мама, без отца ).
Таким образом, я могу констатировать, что все три основных фактора, принимающих участие в развитии душевных болезней, а именно, генетическая предрасположенность, перенесенная нейроинфекция, оставившая следы в головном мозге на МРТ и неблагоприятные условия вашего роста и развития, у вас на лицо.
Диагноз тревожное расстройство, выставленный вам в клинике неврозов, как будто бы и соответствовал вашим жалобам, но всё же, при этом заболевании, на пароксетине или эсциталопраме, вы должны были бы уже забыть о своей болезни, но, к сожалению, этого не произошло.
Кроме того, вы в своем описании постоянно ставите акцент на нарушении у вас когнитивных функций.
Конечно, дозы препаратов, и пароксетина и эсциталопрама, у вас были не максимальные, поэтому, вполне возможно, что это и является причиной недостаточного эффекта проводимой вам терапии. Отсюда моё вам предложение, увеличить дозу эсциталопрама до максимальных 20 мг и посмотреть, как это скажется на вашем самочувствии.
Если и на монотерапии эсциталопрамом в максимальной дозе ваше состояние не нормализуется, я буду советовать вам добавить к 20 мг эсциталопрама 75-150 мг венлафаксина ретард.
Если же и на этой комбинации из двух антидепрессантов и их доз, вы также не забудете о врачах-психиатрах, вам придется к оптимальным комбинационным дозам обеих антидепрессантов добавить антипсихотик кветиапин, обладающий выраженным противотревожным эффектом в вечерней дозе 150-200 мг.
Если же и на таком лечении вы не достигнете ремиссии, то в этом случае вам придется госпитализироваться в одно из реномированных психиатрических учреждений с целью уточнить диагноз вашего заболевания и подбора адекватной для вас лечебной схемы.
Понимаете, Владислав. мы с вами ни в коем случае не должны забывать о том, чем ваша мама болела и теоретически могла вам передать свои гены.
С момента моего первого обращения прошел месяц. Я сходил на прием к лечащему врачу, она прописала дополнительно для снижения вегетативных проявлений тревоги флюанксол - 1 таблетка с утра. Но препарат оказывает на меня мощное седативное действие, я перенес прием на ночь, потом снизил до полтаблетки, потому что полдня не мог побороть сильную сонливость. В настоящее время я принимаю 20 мг ципралекса утром, 300 мг энкората и полтаблетки флюанксола (не помню дозировку) на ночь. За месяц мое состояние улучшилось, уменьшились вегетативные проявления, улучшилось немного зрения и когнитивные функции, правда я надеялся на большее. Вчера я собирался написать Вам по поводу схемы приема венлафаксина, но вдруг именно сегодня почувствовал значительное улучшение - в голове просветлело, ослабла мутная пелена перед глазами, к тому же я вел сегодня семинар, и чувствовал только фоновую тревожность (точнее, ее вегетативные проявления, душевное мое состояние уже давно спокойно), хотя еще вчера чувствовал себя не ахти.
Получается, что я месяц принимал ципралекс 10 мг, месяц - 15 мг, и месяц - 20 мг. Поэтому у меня вопрос - стоит ли мне еще попринимать ципралекс в моноварианте пару недель (с энкоратом, но без флюанксола - врач сказала, что его можно снять и проследить за самочувствием)? Или все-таки, добавить венлафаксин. Если добавить, то как принимать - в один прием с ципралексом с утра, или разнести приемы? И надо ли в таком случае снижать дозировку ципралекса? Врач на мое предположение добавить к ципралексу венлафаксин удивилась и назвала комбинацию "масло масляное". Она предложила, если меня не удовлетворяют результаты на ципралексе, попробовать венлафаксин ретард моно, но если я хочу - могу совместить два препарата, но принимать ципралекс 10 мг с утра, а венлафаксин ретард - 75 мг днем. Но рецепты она на все выписала (я живу в Беларуси, тут рецептурные препараты без рецепта аптека не отпустит в принципе). Каковы будут Ваши рекомендации?
И еще такие вопросы, чтоб не надоедать лишний раз. Если все-таки придется принимать ципралекс с венлафаксином - его тоже надо принимать не менее года? Или венлафаксин можно отменять раньше, по самочувствию? И как его снижать? А также, можете ли Вы сказать - причина когнитивных нарушений лежит чисто в психологической плоскости, или есть еще органическая составляющая? Или другими словами - будет ли затухание проявлений тревоги сопровождаться восстановлением памяти, концентрации и зрения или нужна еще дополнительная терапия для восстановления погибших нейронов?
Да вот еще - моя лечащая врач настаивает на том, что у меня диагноз F41.0, и никаких признаков шизофрении у меня не имеется. Впрочем, я и сам с этим согласен, потому что 30 лет прожил бок о бок с больной матерью, все симптомы мне известны и так.
С уважением,
Владислав
Когда я расписывал вам свою схему вашего лечения, я имел в виду не только достижение нормализации вашего состояния, но и уточнение диагноза вашего заболевания.
Что я имел в виду конкретно ? Если вы страдаете чистым тревожно-депрессивным расстройством, а не негативной симптоматикой, которая лишь симулирует тревожную депрессию, а на самом деле может быть проявлением вялотекущей шизофрении, то, по идее, на монотерапии эсциталопрамом или же на комбинации, состоящей из двух антидепрессантов, ваше состояние нормализовалось бы.
Но, добавление флюанксола, хотя и улучшило ваше самочувствие, что само по себе очень важно и хорошо, но оставило открытым вопрос о диагнозе вашего заболевания, поскольку не ясно, а что вам таки в действительности помогло, антидепрессант или же же решающая роль в улучшении вашего самочувствия принадлежит флюанксолу.
То есть, провести диагностику по правилам diagnosis ex juvantibus ( постановка диагноза по результатам лечения ) на таком комбинированном лечении нельзя. Кроме того, какое действующее вещество лежит в основе энкората ?
2) Я посмотрел симптомы шизотипического расстройства (диагноз "вялотекущая шизофрения" в МКБ-10 отсутствует) и кроме негативной симптоматики ничего не обнаружил. Нету у меня никаких страхов, навязчивостей, избегания контактов, неряшливости, эксцентричности и т.п., не говоря уже про продуктивную симптоматику. У меня нет никакого страха перед шизофренией, наоборот - если рано ее диагностировать, то можно обойтись лечением малой кровью. И потом, за год когнитивные функции сильно улучшились на одном антидепрессанте - я принимал паксил в дозе 20 мг.
3) С уточнением диагноза никаких проблем. Я завтра перестаю принимать флюанксол и посижу недели две на ципралексе. Если прогресс сохранится, то можно на ципралексе и остаться. Если прогресс остановится или наступит регресс, то попробую подключить велаксин ретард в дозировке 75 мг и 150 мг по две недели. К флюанксолу всегда можно вернуться потом.
Тогда у меня прежний вопрос - нужно ли снижать дозировку ципралекса при добавлении велаксина?
С уважением,
Владислав
И это будет уже более-менее объективным доказательством отсутствия у вас шизотипического расстройства, оно же мягкой формы шизофрении.
Кроме того, я думаю, что и вальпроат натрия вам не нужен, как минимум, пока. А то мы с вами вновь не сможем точно сказать, а что же вам помогло, антидепрессанты или вальпроат натрия.
На одном ципралексе выйти в ремиссию не удалось. Я добавил к 20 мг ципралекса 75 мг велаксина ретард, принимал месяц, но никаких изменений в лучшую сторону не происходило. К тому же продолжали донимать побочки - постоянное ощущение жара, повышенный аппетит, расстройство кишечника, головные боли. Я решил перейти на прием велаксина в монотерапии, тем более, что прочитал несколько исследований, что ухудшение когнитивных способностей в первую очередь связано с недостатком норадреналина, а не серотонина. Я начал принимать 150 мг велаксина и уже через несколько дней почувствовал себя значительно лучше - ушли практически все побочки, стала меньше шалить вегетатика, и началось восстановление когнитивной сферы. По истечении месяца я поднял велаксин до 225 мг и к октябрю практически почувствовал себя выздоровевшим - исчезла скованность в лице, восстановились концентрация и память.
Тем не менее удовлетворенность я не чувствовал - периодически происходят приливы жара и нервозности. Тревоги нет, просто по нескольку суток присутствует какая-то вздрюченность, небольшая ажитация и ощущение жара такое, что зимой приходится сидеть под вентилятором. Я поднял велаксин до 300 мг, думая, что это могут быть проявления недолеченной тревоги, но симптомы сохраняются - жар, возбуждение, отсутствие чувства расслабленности. Попытка уменьшить велаксин до 225 мг не удалась - симптомы усиливаются. Это похоже на побочные эффекты велаксина и возможно связано с избытком норадреналина.
Прошу совета - как можно скорректировать лечение? Связаны ли эти симптомы с побочными эффектами велаксина или велаксин все-таки недорабатывает?
Попробуйте добавить к 225 мг венлафаксина ретард, а я советую всегда использовать исключительно венлафаксин в ретардированной форме, 5-10 мг эсциталопрама и через 2 недели такой терапии сообщить мне о результатах этого лечения.