Рецидив депрессии. Помогите с подбором АД

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор Горбатов.
Моя история следующая: Я руководитель небольшой фирмы в сфере услуг (программист) Последние годы с 2010 г по декабрь 2014 г. я работал по 12 часов в день, жил своей фирмой, ночевал на работе. Одним словом - мое дело было для меня всем смыслом жизни. В 2014 г. получил несколько крупных проектов, нанял сотрудников, взял кредиты на развитие. Но в конце 2014 г. грянул «Экономический кризис» и все проекты заморозили без выплат, я остался без работы в кредитах и долгах. Все сотрудники уволились, и у меня началась депрессия.
Выражалась она следующим образом: Панические атаки, полная апатичность ко всему, невозможность сосредоточится, постоянный страх за всех родных, боязнь темноты, одиночества, тремор, отсутствие аппетита. Я мог только лежать, с трудом заставляя себя вставать с кровати. Курил по 6 пачек сигарет в день.
Моя мать (она так же страдает депрессией уже 5 лет) посоветовала мне обратиться к психотерапевту. Он выписал мне следующие лекарства:
1. Алпразолам три раза в сутки по 250 мг и при острых панических атаках;
2. Линуксин один раз в день 5 мг 7 дней, затем 1 мг 7 дней.
Каким-то чудом, я не помню длительность лечения до появления ремиссии, мне стало лучше.
Далее я заменил Линуксин на Селектра т.к. его перестали привозить в аптеки. И на дозе 1 мг просидел около 8 месяцев. После чего я постепенно отказался от принятия антидепрессанта (без предварительной консультации с врачом).
На работе все наладилось, занялся спортом, здоровым питанием. Употреблял алкоголь (3-4 раза в неделю).

Появление рецидива депрессии:
На протяжении последних трех месяцев, испытывал серьезные стрессовые ситуации на работе (очередной провал в заказах, увольнения сотрудников, отсутствие светлых перспектив).
В Августе уехал в отпуск хотел отдохнуть, но не удалось нас заселили в ужасные условия, мы ругались с тур. оператором, наняли адвоката, в результате не чего не изменилось и остаток отдыха мы провели в комнате 2х2 м. Здесь был мой первый срыв. Что было: Истерика, непреодолимое желание уехать, улететь, убежать, вернуться домой. Но с трудом убедил себя, что это не правильно и принял условия жизни.
По возвращению я не смог выплатить заработную плату сотрудникам, и проанализировав план заказов, понял, что настали трудные времена и очередные сокращения. И вот здесь вернулась депрессия, с гораздо большей силой, чем была в первый раз. Мой врач в отпуске до октября.
Я прочитал Ваши рекомендации по подобным рецидивам и начал следующий курс лечения
1. Алпразолам три раза в сутки по 250 мг и при острых панических атаках;
2. Селектра один раз в день утром по 1 мг 7 дней, затем планирую увеличить до 1,5 мг 7 дней.
3. Венлафаксин два раза в день по 75 мг. утром и вечером
Принимаю лекарства три дня.- Лучше не становится, не ел уже три дня, трясет, не могу взяться за работу, сижу в кабинете с ребятами и читаю ваши рекомендации, весь мокрый, постоянно потею. Пытаюсь начать что-то делать, и не могу. Пытаюсь быстрее уехать домой. А дома еще хуже. В Итоге выпиваю 500 мг Алпрозолама и вырубаюсь. Вскакиваю ночью в 4 утра весь мокрый и не могу уснуть, выпиваю еще 250 Алпрозолама и сплю до 7.
Подскажите что делать? Мне очень плохо.

Др_Горбатов

Илья, вначале касательно диагноза вашего заболевания:

а) несомненно, вы имеете предрасположение к депрессии, унаследованное вами от вашей мамы, которая сама страдает этим заболеванием. Скажем так, вы имеете эндогенную готовность, которая проявляется в полную силу на фоне переносимых вами стрессов. Так было и в 2014 году, так произошло и в этом году.

Касательно вашего лечебного плана. Думаю, что вам надо вначале провести монотерапию одной селектрой по следующей схеме: 10 мг - 10 дней, 15 мг - 4 полных недели.

Если в течение ближайших 4-5 недель такого лечения у вас не наметится выраженная тенденция к улучшению вашего душевного состояния, то в этом случае вы добавите к 15 мг селектры 75 мг венлафаксина ретард.

Кроме того, вы можете в течение 10-14 дней добавить к терапии прегабалин по 75 мг 2-3 раза в день или же стрезам по 50 мг 2-3 раза в день.

Что же касается альпразолама, то принимать его вы можете исключительно в случае возникновения у вас приступа паники. Помните, что регулярный приём этого бензодиазепинового деривата чреват развитием зависимости от него.

И последнее, не забывайте также о том, что улучшение вашего состояния, а тем более выход из депрессии возможны не раньше 4-6 недель лечения и на дозе эсциталопрама в 15 мг.

Так что, сокрушаться вам по поводу того, что за 3 дня лечения ваше самочувствие не улучшилось, не стоит. Все биологические процессы у человека имеют свои сроки.

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор Горбатов.
Начал принимать ципралекс 08 сентября по 10 мг. С 15 сентября перешел на 15 мг.

Первые две недели сводили меня с ума, озноб, тревога, страх, апатия усилились до невозможности. В этот период принимал алпрозолам по 2-3 таблетки в день, что бы хоть как-то держать себя в руках. На работе просто сидел и трусился, выкуривал по 4 пачки сигарет, не мог сосредоточиться на элементарных задачах.
С 19 сентября 2016 г. по 23 сентября (третья недели приема ципралекса). Я почувствовал себя лучше, дважды посетил тренажерный зал, смог закончить несколько небольших проектов на работе и получить деньги, что бы рассчитаться с сотрудниками. У меня появился аппетит. На удивление полностью пропал интерес к алкоголю. Ранее я мог немного выпить спиртного и получал от этого удовольствие. Недавно попробовал выпить немного пива - появилось отвращение (перешел на чай улун с травами).

Наметилось несколько интересных задач на ближайшие пару месяцев, как мне показалось, что ситуация начала налаживаться. Я много шутил, подбадривал коллектив. В этом состоянии я был чрезмерно активен, у меня было очень хорошее настроение, появилось желание действовать принимать решения. Все проблемы отступили на второй план.

Каждую ночь в 04:00 часа утра я просыпался весь мокрый, сны тревожные. Все симптомы депрессии проявлялись утром при пробуждении: озноб, фоновая тревога, апатия. Выпивал алпрозолам 0.5 таблетки и хватало на весь день.

21 сентября новый заказчик (на которого я потратил месяц работы) отказался подписывать договор, вся работа «коту под хвост», но я справился с этим, депрессия не проявилась.

23 сентября произошел серьезный конфликт в коллективе, я пытался его решить повлиять на процесс в итоге все остались при своем мнении, появился разлад, на эмоциях сотрудники стали работать хуже. Поведение сотрудников апатичное, пропала уверенность в будущем.

В результате с 24 по 27 сентября у меня проявился рецедив депрессии, как назло кончился алпрозолам, пришлось отпрашиваться супруге на работе и везти меня к психотерапевту за рецептом. Понемногу пришел в себя только 3 октября, отлежался на выходных, прибрал в квартире, но фоновая тревога не отпускала.

С 3 октября по 5 октября все вроде стало на свои места, я понемногу вернулся к работе, настроение стало повышаться климат в коллективе улучшился. Ночные кошмары начали пропадать, спать стал лучше.

5 октября появились проблемы с органами исполнительной власти, мне светил штраф в размере 400 т.р. для меня это сумасшедшие деньги, у меня в собственность нет, не чего, что бы можно было продать, что бы выплатить такой штраф.

С 5го по 8 октября я прошел все круги ада, юристы, адвокаты звонки, поиски решений, но депрессия не проявлялась в полной мере. Да была полная апатия к работе к текущим задачам, все мысли были в решении этой проблемы. Но мне удалось найти решение к 10 октября. Я удивился, что меня не погрузило в депрессию, и очень этому радовался, если такие проблемы не вызвали у меня рецидива, значит я иду на поправку, как мне казалось.

С 10 октября по 17 октября чувствовал себя хорошо, продлил на год абонемент в тренажерном зале, планировал пойти на тренировку.

17 октября побывал на конференции по увеличению административных сборов в 2017 г. Что приведет увеличению налоговой нагрузки на мою фирму в полтора раза. Ситуация в стране печальная, мы и так еле выживаем. Мысли захлебнули, что делать, как выходить из ситуации, опять юристы, консультации, чувство безысходности.

И вот 19 октября меня в очередной раз накрыло, сорвался в середине рабочего дня и уехал домой (не смог высидеть, просто хотелось убежать от проблем). Впервые была истерика, я плакал и кричал (такого никогда не было). Выпил алпрозолам и проспал до вечера. Вечером состояние стабилизировалось до -30%.
Сегодня взял себя в руки, приехал на работу. Продуктивность нулевая, сижу, перекладываю документы, озноб, апатия, уже выкурил четыре пачки сигарет, жду вечера, что бы побыстрее лечь в кровать и просто лежать.
Что мне делать? Возможно выйти из депрессии при постоянных стрессах? Может быть увеличить дозу ципралекса? Может быть нужно заменить антидепрессант? Уже больше месяца прошло, а я не могу полноценно выбраться из этого состояния, деньги заканчиваются, если не начну активно работать денег не хватит выплатить налоги.

Др_Горбатов

Илья, несомненно, что невозможность вам выйти полностью из депрессии напрямую связана с рабочими стрессами, которые угрожают вашему существованию. Это так называемые экзистенциальные стрессы или стрессы существования.

Даже здоровый человек на вашем месте отреагировал бы на них либо запоем, либо отчаянием. А что уж говорить о вас.

Что же вам делать дальше ?

Думаю, что вы можете увеличить с завтрашнего дня дозу эсциталопрама до максимальных 20 мг в один суточный приём и попринимать их в течение двух полных недель.

В случае, если и на них ваше состояние не стабилизируется и вы не погрузитесь в полную или почти что полную ремиссию, то в этом случае, начиная с 15 дня приёма 20 мг эсциталопрама, вы добавите к ним 75 мг венлафаксина ретард в капсулах.

Теперь, что касается приёма вами альпразолама. Прошу вас не увлекаться этим бензодиазепиновым транквилизатором из-за высокого риска стать зависимым от него !!!

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор Горбатов.
Отчитаюсь о своем состоянии.
После нашего последнего общения, я перед повышением дозы ципралекса до 20 мг., обратился к своему психотерапевту. Он порекомендовал не увеличивать дозу, и заменил алпрозолам на половинку феназепама на ночь. Дополнительно назначил психотерапию.
Мы провели пару сеансов, на них он в основном рассказывал принципы работы сознания. Отделения сознания от подсознательного, задавал глубинные вопросы, на которые мне не удавалось найти простых ответов. Я предполагаю, что нужно продолжить терапию, и сделать выводы в дальнейшем, а пока явного результата ждать рано.
Но конец года, расставил свои приоритеты, камеральная проверка налоговой, срыв сроков по всем моим проектам, «экзистенциальные стрессы» (с) у супруги на работе, несмотря на все это, я держался, депрессия и тревога не появлялась. Но из-за большой психологической нагрузки я перестал посещать тренажерный зал и физически не мог попасть на психотерапевтические сеансы.
Весь декабрь состояние следующее: Утром повышенное настроение (эйфория) я постоянно фонтанировал идеями, миллион мыслей в голове, но выполнить конкретную задачу не мог (не мог сосредоточиться). После обеда, жуткая апатия, все задачи через силу, но сосредоточиться можно. Я предположил, что это связано с приемом феназепама и прекратил прием, тем более мои дозы были мизерные, я понизил дозу до четверти таблетки и в двадцатых числах декабря отказался от приема препарата.
Я смог взять себя в руки, наверстал потраченное время на подготовку документов для налоговой и закрыл большую часть проектов. К тридцатому декабря я закрыл все важные задачи и позволил себе взять выходной.
Тридцатого числа, я находился в состоянии какой-то внутренней агрессии, срывался на близких мне людей по мелочам, всем был недоволен. Мы поссорились с супругой.
С утра 31го числа я не мог понять, что со мной происходит, появилась апатия, вроде делать ни чего не нужно, выходные, но апатия поедала, если кто-то пытался помочь, накрывали слезы, я ревел как ребенок, пока слезы просто не заканчивались.
С 01.01.2017 г. Попытался «взять себя в руки» встретиться с друзьями, выпить алкоголь, посмотреть сериалы. Положительных эмоций не появилось, но алкоголь помогал забыться.
Сегодня 05.01.2017 г. (второй день без алкоголя) апатия достигла максимума, и я прорыдал весь день, и не понимаю, что происходит - эмоций нет, в душе тоска.
В итоге: последние три месяца я боролся с тревогой, надеялся за новогодние выходные восстановить нервное состояние, а получил бесконтрольную апатию, которая как оказалось не лучше тревоги, а в каком-то смысле и хуже.
Вопросы:
1. Нормально ли при депрессии смена тревожных и апатичных состояний?
2. Стоит ли продолжать психотерапию?
3. Стоит ли менять или комбинировать антидепрессанты?
4. Есть ли какие-нибудь медикаментозные средства борьбы с апатией?

Др_Горбатов

Вопросы:
1. Нормально ли при депрессии смена тревожных и апатичных состояний? Ответ: не совсем нормально, больше похоже на смешанные эпизоды БАР.

2. Стоит ли продолжать психотерапию? Ответ: моё личное мнение, что не надо загружать свою голову какими -то метафизическими задачами, вернее их решением.

3. Стоит ли менять или комбинировать антидепрессанты? Ответ: стоит, больше того, необходимо полностью отказаться от приёма бензодиазепиновых транквилизаторов ( альпразолам, феназепам ), поскольку, с моей точки зрения, ухудшение вашего самочувствия после прекращения приёма феназепама - это результат возникшего у вас синдрома отмены бензодиазепиновых транквилизаторов.

Как я вам уже это советовал, добавьте к 20 мг эсциталопрама утром вначале 75 мг венлафаксина ретард и через 7 дней, пожалуйста, дайте мне знать о своем состоянии, вернее сказать, о возникшей при этом тенденции в самочсувствии.

4. Есть ли какие-нибудь медикаментозные средства борьбы с апатией? Ответ: как раз добавление к эсциталопраму антидепрессанта дуального действия венлафаксина ретард и будет служить этой цели.

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор Горбатов.
Давно Вам не писал, находился на лечении у своего Психотерапевта.
После последнего сообщения и Ваших ответов, я обсудил с врачом Ваши рекомендации.
Получил следующий ответ на счет добавления в лечение препарата Венлафаксин.
Он сказал, что не работает с препаратами, которые не столь долго применяются в лечении, и по ним нет серьезной исследовательской практики. Что препарат слишком новый, и не достаточно исследованы побочные действия. Он считает, что не стоит добавлять новый препарат, т.к. по его мнению, ципралекс справляется с депрессией, а апатия связана с тем, что в выходные мое подсознательное берет вверх над сознанием, из-за того, что мозг не загружен задачами и работой.
Мы с ним заключили контракт, по которому, я дал согласие на полное доверие, перестал искать решение своих проблем в интернете и в таблетках, и приступил к психотерапии.
Прошло 6 месяцев. За это время, я полностью прекратил прием алпрозалама и фенозепама, остаюсь на суточной дозе ципралекса 20 мг.
С точки зрения личностного роста, мы смогли диагностировать много проблем, в моем поведении. Одна из самых существенных, это попытка сублимировать любовные отношения на работе и коллегах. У меня было два партнера по бизнесу, которые помогали мне «подниматься с колен», и у меня, как оказалось, были к ним любовные чувства. При попытке разорвать эмоциональную связь с ними, перевести в русло делового общения, они бросили меня, и я попал в очередную депрессию, я умолял их остаться, но они утверждали, что я манипулировал ими, что они больше так не могут и не видят перспектив работы со мной. А я искренне делал для них все, что от меня зависело, давал все, что мог дать, отдавал себя полностью работе и им.
И сейчас я нахожусь в полной пустоте, у меня нет интереса к работе, хотя после их ухода, я подобрал новых ребят, и скажем так, с точки зрения оптимизации финансовых затрат, смог улучшить свое положение. Я пытаюсь заставить себя ходить на тренировки, это дает мимолётный эффект в течение двух – трех часов, но потом накатывает такая сильная и бесконтрольная апатия и усталость.
В будни, с трудом приезжаю на работу, раскачиваюсь по 3-5 часов, что бы заставить себя работать, между задачами выскакиваю на улицу что бы выкурить 2-4 сигареты, и опять заставляю себя вернуться на рабочее место. Каждое утро собираю вещи, что бы после работы пойти на тренировку, но в 19:00 сдаюсь и еду домой. В пятницу чувствую себя просто великолепно, еду домой с улыбкой, так как понимаю, что завтра не придется испытывать этот ужас и можно позволить себе ни чего не делать. Но просыпаясь утром в субботу, я чувствую такую сильную апатию, что невольно начинаю искать ответы в интернете. Алкоголь вообще не лезет, ни какого удовольствия, а утром чувствуешь себя настолько тупым, что даже не можешь сосредоточиться. В нормальном состоянии я за день могу выполнить 50 мелких задач, сейчас 5-10 это уже достижение, а если выпил с вечера, то и еще меньше.
Врач уехал в отпуск на месяц, я остался без какой-либо поддержки, раньше хоть общение с ним давало мне какую-то надежду на свое выздоровление.
Вопросы:
1. Я хочу чем-то заполнить пустоту внутри себя. Но не могу сделать «правильный» выбор, который однозначно помог бы мне. Я нахожусь в отношениях с девушкой уже более 8 лет, мы планируем свадьбу и детей, я люблю ее, но не хочу физически, меня тянет на других женщин. Я не хочу терять эти отношения и поэтому ограничиваю себя в близком общении с другими женщинами, хотя и пользуюсь у них интересом, они пытаются со мной знакомиться. Я предполагаю, что ребенок заполнит мою пустоту, и я смогу отдавать себя ему, и он добавит в мою жизнь смысл, как Вы считаете?
2. Я не могу найти ответы на банальный вопрос, что мне делать дальше, и не знаю, кто мне в этом может помочь. Я понимаю, что кроме меня самого, мне ни кто не поможет. Но мне просто очень нужен совет старшего, так как у меня нет ни кого, кроме пожилой матери, и мне не к кому обратиться за советом, кроме моего врача.

Когда я пишу о своих переживаниях и проблемах, мне становиться лучше, я не жду что вы поможете мне изменить мою жизнь, но по крайней мере, я получу адекватную оценку своей жизни всего происходящего со мной от специалиста, а не от обычных людей, которые не вызывают у меня чувства уважения.

Др_Горбатов

Илья Александрович, я не занимаюсь с вами, ни психоанализом, ни психотерапией. Для этого у вас есть доктор., который и должен, согласно заключенному вами с ним контракту, помочь вам решить проблемы, обозначенные вами в пунктах 1 и 2 ваших вопросов.

Со своей стороны, я определил ваши лечебные задачи в своем ответе вам от 5 января текущего года.

Если ваш доктор -психотерапевт-психоаналитик не смог за 6 месяцев живых контактов с вами решить ваши проблемы, то как вы представляете себе я могу их решить на психологическом уровне, ни разу не беседуя с вами в живую, а только базируясь на 4 письменных контактах с вами ?

В таком формате можно лишь проводить медикаментозную терапию, но не пытаться изменить вашу личность в нужном вам направлении.

Дождитесь своего доктора, который вернется из отпуска и продолжит с вами занятия по нахождению вами смысла в жизни.

А пока ваш доктор в отпуске, попробуйте добавить к 20 мг эсциталопрама 75- 150 мг венлафаксина ретард или же 30-60 мг дулоксетина.

Не исключено, что на такой комбинации препаратов и их доз вам может стать лучше, тем более, что медикаментозное лечение не исключает проведения психотерапии, а занятия психотерапией не исключают проведение медикаментозной терапии.

ИльяАлександрович

Добрый день! Доктор Горбатов!
Вот уже два года прохожу психотерапию и медикаментозное лечение со своим лечащим врачом.
После года терапии в 2018 году он поставил мне два диагноза: биполярное аффективное расстройство 2 типа, и пограничное расстройство личности. Хотя я не наблюдаю у себя проявлений мании, особенно гипомании. Сам по себе не склонен к рискованным решениям, хотя и занимаюсь предпринимательской деятельностью. Но бывают периоды высокой продуктивности и откровенно хорошего настроения.

Медикаментозное лечение было следующим:
20 мг Эсциталопрам 
1 000 мг. Вольпроевой кислоты (Конвулекс)

В конце 2018 г. мы на 3 месяца прервали психотерапию и на один месяц попробовали отменить Эсциталопрам.
На моей работе с августа 2018 г. пошел спад входящих клиентов, деньги на выплату заработной платы приходилось “собирать по копейкам”, но я держался, и действовал несмотря не на что, надеясь на то, что это временное явление. В декабре 2018 года была ужасная ситуация, я мог «попасть» на несколько сотен тысяч рублей, здесь был первый звонок: меня накрыла безумная тревога, страх, я не мог есть, спал на транквилизаторах, но в конце концов данный эпизод был закрыт и меня мгновенно отпустило.

В начале года моя бабушка окончательно отказалась от пищи и врачи развели руками, нам оставалась только ждать (на данный момент ее уже больше нет с нами).

В январе 2019 г. в стало окончательно понятно, что тенденция сохранится, деньги закончились окончательно, звонков нет, и вот тут сработал «триггер» и меня затянуло в депрессию.

Но в этот раз депрессия выглядит немного по другому:
Первые 4 дня меня мучила тревога, страх, потеря аппетита, полная потеря работоспособности, появление «бредовых» страхов (что от меня уйдет супруга, приедут налоговики и т. п.). Я с трудом добирался до работы пытаясь не показывать коллегам свое состояние.

С первого дня (09.01.2018 г.) я начал прием Эсциталопрам по 10 мг.
На пятый день мой психотерапевт предложил добавить в схему лечения Хлорпротиксен в дозировке не более 150 мг. в день, что бы снять приступы тревоги и страха. И как не странно на некоторое время мне стало легче, я принимал 50мг. на ночь и 25.мг. Утром. Построил в голове решения, которые буду применять, что бы как-то привлечь новых клиентов, определился с сотрудниками, с которыми буду прощаться.

Затем после выходных, в понедельник утром меня опять начала мучить тревога и переживания, И это состояние сохранялось до вечера, когда я возвращался домой меня отпускало, и я мог есть и мыслить. Врач порекомендовал мне добавить Эсциталопрам до 20 мг. И заменить Хлорпротиксен на Сераквель, но что бы не покупать дорогостоящий препарат большим объемом, я купил 10 таблеток по 25 мг. Состояние кардинально не изменилось, принимал 25 мг. на ночь, потом 50 мг. днем, сонливость не появлялась тревога не уходила. Остался временно на Хлорпротиксен, но в ближайшее время хочу попробовать Сераквель в больших дозах.

Однажды принял 0,5 мг. феназепама, стало откровенно лучше, весь день высокая продуктивность. Повторно такой «номер не прошел», и я еле доехал до работы, потом два часа боролся со сном, а остаток рабочего дня провел в тревоги.

Сейчас ситуация следующая:
Утром ужасно холодно, трясет всего, просыпаюсь за 3 часа до работы, что бы выкурить 10-15 сигарет и заставить себя принять душ и выйти на улицу, потом приезжаю на работу, иногда получается переключится на текущие задачи и я отвлекаюсь, иногда тревога отступает и я начинаю решать сложные задачи, общаюсь с клиентами и подчиненными. Но большая часть времени это борьба с самим собой, что бы заставить себя сделать хоть что-то из списка задач. Выходные проходят хорошо, тревоги почти нет, она появляется только в воскресенье вечером,
Бывает целый день нет тревоги, но очень редко, обычно эпизодами в течение дня отпускает.. Сон нормальный так как очень много сил трачу на борьбу с тревогой, что к вечеру вымотанный как будто фуру разгрузил.

Сегодня сорвался, три дня подряд сильная тревога вымотала меня, позвонил врачу, он говорит, что скорее всего будем менять антидепрессант. В связи с чем, задаю вопрос Вам,

Стоит ли пробовать меня антидепрессант, если курс приема составляет 6 недель?

Стоит ли сразу переходить на новый антидепрессант или имеет смысл добавить к текущему антидепрессанту что-то еще?

С какого антидепрессанта в моем случае лучше начать?

Как медикаментозно понизить уровень тревоги и страха до начала действия антидепрессантов?

Нормально ли то, что в течение дня тревога то отпускает, то накатывает волнами, ранее я такого не помню?

Др_Горбатов

И.А., в декабре 2016 года я написал вам по поводу вашего диагноза следующее: " Несомненно, вы имеете предрасположение к депрессии, унаследованное вами от вашей мамы, которая сама страдает этим заболеванием. Скажем так, вы имеете эндогенную готовность, которая проявляется в полную силу на фоне переносимых вами стрессов. Так было и в 2014 году, так произошло и в этом году " и так происходит и в этот раз, могу я добавить к этому.

Скажем так, что похоже на то, что любой значимый стресс ввергает вас в состояние депрессии, но что интересно, что подобное состояние у вас непостоянное и в выходные дни исчезает, возобновляясь непосредственно накануне начала рабочей недели. Более того, в течение дня, ваше состояние меняется, в зависимости от происходящего.

Всё это позволяет мне заявить о том, что ваш лечащий доктор прав в том, что он предположил наличие у вас, кроме депрессии, эмоционально-нестабильного личностного расстройства пограничного типа. А, поскольку в рамках бордерляйна в период его обострения, чаще всего, происходящего в период стрессов, довольно часто встречаются проявления депрессии, то я могу даже сказать, что, вполне возможно, что вы страдаете исключительно бордерляйном.

Теперь, что касается вашей терапии, то отвечая на ваши вопросы, касательно её проведения, скажу следующее:

1) Стоит ли пробовать менять антидепрессант, если курс приема составляет 6 недель?

Ответ: с моей точки зрения, что не стоит, поскольку, до тех пор, пока у вас сохранится рабочий стресс, никакая смена антидепрессанта вам ничего не принесёт.

2) Стоит ли сразу переходить на новый антидепрессант или имеет смысл добавить к текущему антидепрессанту что-то еще?

Ответ: думаю, что вам, скорее всего, имеет смысл добавить к 15-20 мг эсциталопрама, принимаемого утром, вначале, один из следующих анксиолитиков не бензодиазепинового ряда: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг дважды-трижды в день, грандаксин 50 мг утром и вторые 50 мг не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин по 100 -150 мг дважды – трижды в день. Причем, принимать один из анксиолитиков вам надо в течение 4-6 недель, не дольше.

3) С какого антидепрессанта в моем случае лучше начать?

Ответ: если комбинированная терапия эсциталопрамом в дозе 15-20 мг с одним из противотревожных препаратов из моего списка, в течение указанных мной 4-6 недель не нормализует ваше состояние, то в этом случае вам можно будет добавить к эсциталопраму, либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина.

4) Как медикаментозно понизить уровень тревоги и страха до начала действия антидепрессантов?

Ответ: читайте мой вам ответ в пункте 2) и 3).

5) Нормально ли то, что в течение дня тревога то отпускает, то накатывает волнами, ранее я такого не помню?

Ответ: да, это типично для бордерляйна с сохраняющейся экзистенциальной угрозой для существования. При чистой депрессии самочувствие, если и улучшается, то чаще всего поздним вечером.

В добавок ко всему сказанному мной, вам необходимо, либо разрешить вашу ситуацию в нужную вам сторону, либо же, если это невозможно, то изменить свое отношение к ней. Говоря иными словами, сделать нынешнюю ситуацию для себя не опасной и тем самым быть не зависимой от неё.

ИльяАлександрович

Добрый день! Доктор Горбатов!
На следующий прием у своего психотерапевта, я показал ему Ваши рекомендации. Он отметил Ваш высокий уровень теоретической подготовки. И мы решили сменить схему лечения.

На данный момент схема лечения следующая:
1. Бринтелликс 10 мг. 1 раз на ночь
2. Сероквель 100-200 мг. 1 раз на ночь
3. Трилептал 1200 мг. (600 мг утром + 600 мг. Вечером)
4. Феназепам 0,5 — 1 мг. при высокой тревожности.

Пошел четвертый месяц лечения на данной схеме, но увы ситуация не изменилась, к постоянной тревожности добавилась истерика, которая возникает в первый выходной день, после рабочей недели. Истерику стараюсь скрывать от своей супруги, меня просто выворачивает, слезы текут, хочется кричать, кричу в подушку. К вечеру становится легче, пропадает эмоциональное напряжение, как бы все выходит после приступа истерики.

Но вечером, перед началом рабочей недели, все начинает возвращаться.
Утром, каждого рабочего дня, встаю за три часа, выкуриваю по 2 пачки сигарет, заставляю себя выйти из дома и поехать на работу. На протяжении всего рабочего дня спасаюсь феназепамом. Приезжая домой выпиваю 200 мг Сероквеля, и это самое лучшие время в моей жизни, голова становится тяжелой, отпускают все мысли, и я просто наслаждаюсь тишиной, лежа в кровати. Правда у Сероквеля есть много побочек (закладывает нос, сухость глаз, что исключает ношение контактных линз, сильный седативный эффект, с которым приходится бороться, чтобы больше времени провести в этом спокойном состоянии). Врач предлагает добавить утренний прием Сероквеля в небольшой дозе. Я попробовал, но в связи с побочными эффектами, описанными выше, в таком состоянии невозможно работать.

В прошлом сообщении Вы написали: В добавок ко всему сказанному мной, вам необходимо, либо разрешить вашу ситуацию в нужную вам сторону, либо же, если это невозможно, то изменить свое отношение к ней. Говоря иными словами, сделать нынешнюю ситуацию для себя не опасной и тем самым быть не зависимой от неё.

Прислушался к Вашему совету, договорился с крупной компанией о продажи своего бизнеса, очень долго размышлял на эту тему. Но при обсуждении деталей - отказался, посчитал мое решения обоснованным моим текущим состоянием, и что в дальнейшем я буду жалеть о сделанном. Тем более нет гарантий, что перейдя на наемную работу мне не станет еще хуже. Нахожусь в замкнутом круге, из которого не могу найти выход.

Исходя из всего написанного сейчас и ранее, прошу Вас оценить корректность выбранной терапии и по возможности внести корректировки в схему лечения (если они необходимы). И если это возможно, можно быть дадите какие-нибудь рекомендации, опираясь на Вашем прошлом опыте, по решению проблемы сохраняющейся экзистенциальной угрозой для существования. Может быть есть какие-нибудь методика выхода из подобных ситуаций, какая-нибудь литература. Я не могу самостоятельно найти выход из сложившейся ситуации.

Др_Горбатов

Могу уже определенно сказать, что ваше заболевание является медикаментозно резистентным. Скажем так, что последняя лечебная схема, лечение которой вы проводите по рекомендации вашего доктора, является трех компонентной ( антидеперссант широкого спектра действия, атипичный антипсихотик, выполняющий роль анксиолитика и одновременно и аугментатора тимолептического действия антидеперссанта и нормотимик ). Но к сожалению, и эта мощная терапия ничего особо путного вам не принесла.

Всё-таки я повторяю свою вам рекомендацию, использовать курсами по 4-6 недель , не дольше, одного из анксиолитиков не бензодиазепинового ряда: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг дважды-трижды в день, грандаксин 50 мг утром и вторые 50 мг не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин по 100 -150 мг дважды – трижды в день, мебикар/адаптол по 0,3–0,9 г дважды-трижды в день, кветиапин 150-200 мг на ночь.

Длительный приём феназепама я вам не рекомендую из-за выраженных его зависимых свойств. Ни нормотимики, ни антидепрессанты вам не помогают, поэтому, я настоятельно советую вам заменить их когнитивно-поведенческой терапией с участием психолога или врача-психотерапевта, в качестве руководителя.

И последнее, при вашем желании, вы можете провести со мной одну консультативную беседу в скайпе.

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор Горбатов!
С прошлого моего обращения кардинальных изменений не наступило.
На протяжении всего курса комбинированной терапии (медикаментозной и когнитивно-поведенческой) не был достигнут результат полной ремиссии.

В целом мое психическое состояние можно характеризовать как нестабильное.
В рабочие дни утренняя апатия с небольшим уровнем тревожности, которая плавно перетекала в сильную усталость к середине рабочего дня и выходом в нормальное трудоспособное состояние в районе 18-00. Иногда мое настроение выравнивалось ближе к обеду. Пятница единственный день, когда я себя чувствовал хорошо, особенно под конец рабочего дня.

На фоне сезонного высокого спроса на предлагаемый нами товар, был период интенсивного взаимодействия с десятками клиентов в течение двух недель, что вылилось в небольшие приступы злости, но это, как мне кажется, нормальная реакция на рабочий стресс.

В итоге я попросил своего лечащего врача провести совместную консультацию с главным психиатром ПНД, так как мои силы были на исходе и хотелось получить стороннее мнение на сложившуюся ситуацию.
В результате нашего общения главный психиатр поставил заключение, что у меня наблюдается сложное сочетание БАР и пограничного расстройства личности с атипичными симптомами, вызванными черепно-мозговой травмой. В качестве вариантов лечения предложил пройти курс ЭСТ. Я ожидал подобного решения и предварительно ознакомился с неэффективностью данного метода при пограничном расстройстве личности. В добавок меня пугает возможность потери кратковременной памяти и частичной амнезии. Я попросил предложить альтернативный выход из сложившейся ситуации.

В результате чего было предложено попробовать ноотропное лечение с исключением антидепрессанта и нейролептика.
Был назначен следующий курс:
ФЕНИБУТ 0,25 – 4-6 таблеток в день
АКТОВЕГИН 5МЛ – 10 капсул внутривенно.
МЕКСИДОЛ 2МЛ – 10 капсул внутривенно.
С дальнейшим переходом на таблетки.
К лечению я еще не приступил, лекарства должны сегодня прийти в аптеку.

Сегодня с утра на 10ый день полной отмены антидепрессанта и 3ий день полной отмены нейролептика с утра вернулась высокая тревожность, сопровождающаяся приступами озноба, переходящего в жар. Я не смог собраться на работу. Написал врачу, он ожидал отката моего состояния из-за отмены антидепрессанта, но надеялся, что мне поможет с этим справится Фенибут.

Хотелось бы получить Ваше мнение относительно применения ЭСТ при моем диагнозе, а также мнения по назначенной терапии.

Др_Горбатов

Ни при БАРе, ни, тем более, при личностном расстройстве, ЭСТ не используется. Правда, последнее слово в принятии окончательного решения проводить или нет эту терапию, конечно же, принадлежит врачу, эту терапию проводящему.

Назначенное вам последнее лечение относится, к так называемой нейро-метаболической терапии. Но это лечение больше показано при травматических, сосудистых и эпилептоидных энцефалопатиях и начальных формах разнообразных типов деменций.

С моей точки зрения, вам больше имеет смысл остановиться на самой приемлемой для вас трехкомпонентной комбинации препаратов и их доз (один из антидепрессантов класса SSRIs, один из нормотимиков противосудорожного ряда и один из атипичных антипсихотиков ) и довольствоваться тем самым хорошим состоянием, которое вам удастся на этой схеме достичь.

ИльяАлександрович

Добрый день. Доктор!
Нахожусь на грани. Опускаются руки, и я не знаю, что делать дальше. Все попытки по смене медикаментов и работа с психиатром не привели к улучшению качества жизни.
После проведения ноотропной терапии, врач решил сменить группу антидепрессантов. Прописал Триттико.
В настоящий момент принимаю:
1. Триттико 300 мг. на ночь
2. Триллептал 600 мг. утром
3. Кветиапин 25 мг. но ночь.

Состояние следующие:

Будни:
Утро – тревога и апатия. Требуется 2 – 3 часа, пачка сигарет и две чашки кофе, чтобы заставить себя пойти на работу.
День – любая задача дается с трудом, нахожусь в постоянном напряжении, голова тяжелая, фоновая тревога. Постоянно делаю перерыв в работе (работаю по 25-30 мин), чтобы выйти покурить. Курю по 5 сигарет за перерыв, затем заставляю себя вернуться и продолжить работу. Избегаю общения с клиентами, максимум переписка в WhatsApp. Не могу вникать в сложные задачи. Денег в фирме все меньше, все идет к банкротству, а когда появляется возможность подзаработать, я не хочу выполнять работу, начинать новый проект. Все задачи скидываю на сотрудников. Мне страшно, не хочу учить новое, вникать в новую сферу. Я с текучкой справится не могу, а здесь требуется ответственность и очень много трудозатрат и отдачи, которые я сейчас не могу потянуть в таком состоянии.
Вечером – убегаю с работы, бывает, не могу дождаться 19:00 и стараюсь убежать пораньше. В момент, когда убегаю, состояние улучшается, но когда прихожу домой, чувство стыда и вины накатывает за бессмысленно прожитый день. Принимаю лекарства, Кветиапин немного расслабляет, я ложусь и наслаждаюсь тишиной, если кто-то пытается дозвониться - злюсь и не поднимаю телефон.

Выходные:
Просыпаюсь с чувством полной пустоты, которая полностью охватывает. Нет ни каких интересов и мотивации, провожу время в чтении форумов, ищу ответы, советы как изменить свое состояние и вернуться к нормальной жизни, полной стремлений, желаний, надежд. Жизнь стала бесцельной, пустой. Очень часто плачу, до истерики, становится немного легче, напряжение немного отпускает.

Врач утверждает, что я не вижу себя, не могу принять себя. Сам себя мучаю.
Но я не вижу выхода, я готов на все, готов, что угодно сделать, что бы почувствовать себя живым, но не знаю что….

Вопросы:
1. Подходит пятый год психотерапии, я очень благодарен своему врачу, он всегда был рядом и поддерживает меня, пытается понять и помочь. Но я очень мучаюсь, мне тяжело и нет надежды на выход. Каждый сеанс завершается ни чем, в голове не появляется мыслей, способных изменить ситуацию, не появляется каких-то посылов, мотивов к действиям. Врач стал хорошим и единственным другом. Это нормально, что за такой длительный период мы кардинально не сдвинулись в процессе лечения или могло быть еще хуже? Вы оказываете подобную помощь, готовы попытаться поработать со мной, учитывая все мои жалобы?

2. Я хочу настоять на определенной модели медикаментозного лечения, путем комбинации нескольких препаратов из разных групп. Существуют какие-нибудь откровенно мощные или эксперементальные комбинации? Может быть, сочетание 3-х видов антидепрессантов различных групп? Можете предложить какой-нибудь вариант?
Ранее я принимал (Escitalopram, Бринтеликс, Триттико) все препараты без комбинирования. Начинал прием нового исключительно после окончания приема предыдущего.

Escitalopram - 20 мг. январь 2015 - май 2019 г. до очередного депресивного эпизода
Бринтеликс - 10 мг. апрель - июль 2019 г.
Триттико - 300 мг сентябрь - ноябрь 2019 г.

Др_Горбатов

И.А.,

1. Подходит пятый год психотерапии, я очень благодарен своему врачу, он всегда был рядом и поддерживает меня, пытается понять и помочь. Но я очень мучаюсь, мне тяжело и нет надежды на выход. Каждый сеанс завершается ни чем, в голове не появляется мыслей, способных изменить ситуацию, не появляется каких-то посылов, мотивов к действиям. Врач стал хорошим и единственным другом. Это нормально, что за такой длительный период мы кардинально не сдвинулись в процессе лечения или могло быть еще хуже? Вы оказываете подобную помощь, готовы попытаться поработать со мной, учитывая все мои жалобы?

Ответ: вы же умный человек и должны сами понять, что, если психотерапия, проводимая вами в течение 5 лет ни на йоту не улучшила ваше состояние, то её, как базовый метод лечения надо завершить, оставив лишь, как способ социальной поддержки вашим доктором, который стал вашим другом. Психотерапией я уже давно не занимаюсь, поскольку не очень верю в её эффективность, но самое главное потому, что уже давно понял одну вещь, что, если пациент сам активно не участвует в изменении своего мировоззрения и мировосприятия, то психотерапия, проводимая в течение всей жизни пациента ничего в его установках изменить не сможет. А менять себя, с моей точки зрения, почти что невозможно.

2. Я хочу настоять на определенной модели медикаментозного лечения, путем комбинации нескольких препаратов из разных групп. Существуют какие-нибудь откровенно мощные или эксперементальные комбинации? Может быть, сочетание 3-х видов антидепрессантов различных групп? Можете предложить какой-нибудь вариант?
Ранее я принимал (Escitalopram, Бринтеликс, Триттико) все препараты без комбинирования. Начинал прием нового исключительно после окончания приема предыдущего.

Ответ: в первую очередь, всегда необходим правильный диагноз заболевания. Я с вами не беседовал ни разу, но вижу, что ваше заболевание толерантно по отношению к антидепрессантам и психотерапии. Что это ? Терапия резистентная депрессия ? Личностное расстройство ? БАР, который вам выставил консилиум врачей в этом году ?

Не знаю. Но все эти три заболевания объединяет одно общее - они недостаточно хорошо реагируют на медикаментозное лечение. По поводу неудач психотерапии я уже высказал своё мнение.

Вы пишите о том, что хотели бы провести комбинированную терапию. Я освежил свои знания, просмотрев ваш топик ещё раз и скажу вам, что тройная комбинация, типичная для лечения БАР, вами уже была опробована ( один из антидепрессантов, бринтелликс, в комбинации с одним из стабилизаторов настроения и одним из атипичных антипсихотиков ), но к сожалению она не привела вас к успеху.

Кроме того, я вам в свое время предлагал добавить к эсциталопраму, либо венлафаксин ретард, либо дулоксетин, но вы мне ответили, что ваш доктор не использует подобные комбинации из-за их, якобы, не изученности.

Я предлагаю вам ещё раз провести терапию вначале двумя антидепрессантами в комбинации, например, одним из антидепрессантов класса SSRIs на ваш или вашего доктора выбор ( эсциталопарм, сертралин, пароксетин ), подобрав вначале его самую оптимальную для вас дозу, с последующим добавлением к ней, либо венлафаксина ретард в долзе 75-150 мг, либо дулоксетина в дозе 30-60 мг и для аугментации один из атипичных антипсихотиков, например, кветиапин, либо оланзапин.

А вообще, при наличии у вас такой возможности, было бы неплохо хотя бы один раз с вами побеседовать в живую в аудио-видео конференции скайпе. Случай вашего заболевания непростой, проявляет при этом медикаментозно-психотерапевтическую резистентность и нуждается в проведении точной диагностики.