Хочу понять свой диагноз

Lannaya

Добрый день, доктор! Начну с истории болезни: мне 43 года.
Лет с 17 начались частые головные боли, особенно на фоне перенапряжения. По характеру я мнительная, переживательная с юности. По результатам обследования невропатолог поставил диагноз: ВСД с астено-невротическим и цефалгическим синдромом. Лечение типичное: пирацетам, глутаминовая кислота, беллатаминал (тогда еще был) и капли Зеленина. На какое-то время помогало, хотя головные боли оставались - сильные и частые.
В 22 года со мной произошел такой случай, который, я полагаю, повлек дальнейшее усугубление болезни. В тот день у меня нестерпимо болела голова, но принять обезбаливающее, расслабиться и полежать часа три у меня не было возможности - мы были в гостях и я усиленно пыталась держать "марку". И тут на меня будто что-то накатило: головная боль на время отошла в сторону, голова стала оглушенная и пустая, я ничего не соображала. Меня охватила дикая паника, я металась и требовала вызвать скорую. Родственники испугались, что меня могли упечь в психиатрическую, напоили меня корвалолом, я немного заставила себя успокоиться. В последующие дни состояние не улучшалось: куда-то исчезли все эмоции и я все также пребывала в каком-то космическом состоянии отрешенности. Я не спала сутками. Это было страшно. Я так понимаю сейчас, что это был нервный срыв и госпитализации, возможно, помогла бы мне избежать дальнейшего ухудшения психического состояния. Но обратилась я к психиатра лишь месяца через два. Назначили амитриптилин (20 лет назад тогда им преимущественно и лечили). Диагноз: сначала неврастения, потом депрессивный эпизод. Лечение было успешным, через три недели постепенно нормализовался сон и радость бытия.Так длилось полгода. Через полгода опять ухудшение и снова амитриптилин.
И так лет шесть: 3 недели лечения - полгода нормального самочувствия. Причем лечение у психиатра чередовалось с лечением у невропатолога.Если становилось лучше "по психиатрии", становилось хуже с сосудами головного мозга. Результаты энцефалограммы подтверждали повышенного сосудистое сопротивление, присутствовал нистагм, слабость конвергенции. Вообще сформировался у меня за эти года двойной диагноз: "дисциркуляторная энцефалопатия" - у невролога, и "циклотимия" - у психиатра (почему циклотимия до сих пор не знаю - до 2011 года присутствовали лишь депрессивные фазы).
После амитриптиллина чего мы только с лечащим врачом не перепробовали: сначала был флувоксамин, затем рексетин,ципралекс, затем антидепрессанты в комплексе с различные нейролептиками: были и флюанксол, и эглонил. Все эти препараты после примерно двухмесячного лечения стабилизировали мое состояние на полгода, затем симптомы депрессии возвращались. Пока все не хроницизировалось.
С 2011 года четыре года подряд эсцитам по 10-15 мг, затем он мне перестал помогать. Причем с 2015 года у меня начались странные симптомы: дурашливое настроение, хочется засмеяться по несмешным поводам. Добавили кветиксол - дурашливость прошла. Когда перестал действовать эсцитам, перешли на венлаксор, но у меня от него начались сильные запоры (даже от капсул в пролонгированной форме), такие же как и на амитриптилине. Заменили на миасер - те же запоры. Перешли на золофт: сейчас по 100 мг. Чувствую себя по 10-бальной шкале балов на 8. Добавлять золофт не решаюсь, стул стал редким - боюсь серотонинового отравления. Самый неприятный симптом у меня на данный момент - это тяжелые, мучительные, часто кошмарные сны, я просыпаюсь вся мокрая от перенапряжения, совершенно не отдохнувшая, с тяжелой мутной головой, долго прихожу в себя. Кветиксол сейчас не принимаю, так как принимала его больше года. Так долго наверное нельзя. Спасаюсь гидазепамом (понимаю, что нельзя), но не судите меня строго, я не знаю, чем уже спастись. Афобазол не помогает. Добавлением вечернего амитриптилина (даже в минимальной дозе), боюсь усугубить запоры и сопутствующий геморрой.
Хочу еще добавить, что моя мама болела реактивной депрессией, лежала в стационаре, затем несколько раз лечилась амбулаторно. И страдала также головными болями. Лечение у невпропатолога проходила нечасто.
Наследственность-то наверняка. Но что мне с со всем этим делать, когда СИОЗС слабо помогают, а СИОЗН вызывают запоры? И эти ужасные сны просто замучили меня.

Др_Горбатов

Что я могу вам сказать, диагноз циклотимия, который вам выставили пару десятков лет тому назад близок к истине, но я бы даже его утяжелил, поставив вам диагноз БАР II в форме rapid cycling.

Похоже на то, что вы унаследовали склонность к БАР от своей мамы, которая, конечно же, не страдала реактивной депрессией, которая, во-первых, не рецидивирует, и во-вторых, для своего возникновения требует довольно выраженного стресса.

Что вам делать ?

Я предлагаю вам два варианта вашего дальнейшего лечения:

а) увеличение дозы сертралина до 150-200 мг с добавлением кветиапина в вечерней дозе 25-50 мг;

б) лечение новым антидепрессантом вортиоксетином, препарат бринтелликс, в дозе 10-15-20 мг и также с добавлением вечерней дозы 25-50 мг кветиаина.

Вы меня спросите, с какой целью я советую вам одновременно с приёмом антидепрессантов использовать и небольшие дозы кветиапина ? Цель одна, кветиапин в качестве стабилизатора настроения нейролептического ряда должен препятствовать трансформации депрессивной фазы в гипоманиакальную, которую вы описали, как : " причем с 2015 года у меня начались странные симптомы: дурашливое настроение, хочется засмеяться по несмешным поводам. Добавили кветиксол - дурашливость прошла ".

Lannaya

Доброе утро, доктор! Простите, но Ваш ответ вызвал у меня многие сомнения.
1. Я очень сомневаюсь даже в диагнозе циклотимия, не то чтобы БАР . Хочу повторить, что за 20 лет у меня никогда не было ни маниакальных, ни гипоманиакальных фаз. Только депрессивные. Если бы я была психиатром, то поставила бы скорее дистимию. Это более соответствовало действительности.
И полагаю, что приступ "дурашливости" вызван как следствие длительного лечение антидепрессантами в комбинации в нейролептиками (типа эглонил, флюанксол)
2. Моя мама тоже не страдала БАР. У нее был такой же мнительный характер, как и у меня. И тяжелая жизненная ситуация довела ее до острой реактивной депрессии. Подлечивалась редко, когда опять начинался депрессивный эпизод. И сугубо антидепрессантами. А в последние десятилетия вообще не обращалась к психиатру, ее даже хотели снять с учета.
3. Кветиксол я принимала уже более года. И как-то задавала Вам вопрос о целесообразности его приема. Так как меня продолжали мучать кошмарные сны даже на ее минимальной дозе - 25 мг. Я очень подозреваю, что кошмары вызваны СИОЗС, а кветиапин их лишь гасит. Вы мне посоветовали немедленно убрать кветиксол - "его же нельзя так долго пить! что Вы??". И добавить дозу СИОЗС. Но как я могу добавлять, если это может ухудшить мое состояние и в плане снов, и в плане стула (он и так у меня простите жидкий), и в плане того же настроения - вызвать перевозбуждение нервной системы серотонином и получить отравление??, а то и действительно маниакальную фазу??
4. Возможно, это была и не дурашливость, а вид навязчивости.
5. Моя главная проблема на данный момент - это изнуряющие сны, не приносящие отдыха. Не думаю, что добавление СИОЗС спасет ситуацию, даже если не усугубит ее.

Др_Горбатов

Вы должны понимать, что если дело у вас идет о длительно текущем заболевании, которое в диагностическом плане, как минимум, для меня лично, не совсем ясно и понятно, то в этом случае необходимо провести живую беседу, хотя бы в скайпе.

Но всё же, базируясь на ваших описаниях, я не могу избавиться от впечатления о том, что вы таки страдаете эндогенным заболеванием. Но каким ?

Дифференцировать необходимо между БАР второго типа или циклотимией ( смены фаз депрессии в течение 3 недель полугодичными фазами нормального состояния, возможно, что несколько перехлестывающего норму, но, ни вами, ни вашим ближайшим окружением не воспринимаемым, в качестве патологии, появление в 2011 году уже явных признаков экзальтации, успешно устраняемых кветиапином, диагноз циклотимии, выставляемый вам вашими докторами, прогредиентное течение вашего заболевания) и биполярной депрессией.

Скажу вам, что и БАР, и циклотимия, и биполярная депрессия имеют одни и те же корни.

Но я лично не претендую на истину в первой инстанции. Вполне возможно, что я ошибаюсь в своих рассуждениях. Но я говорю то, о чем думаю, что вижу и к какому диагностическому заключению на этом основании я прихожу.

Что касается терапии, то ничего нового, что я уже вам посоветовал в предыдущем своем ответе вам, я вам предложить не могу.

Итак, вы либо продолжаете терапию сертралином в более высоких, чем сейчас дозах, либо тестируете новый антидепрессант бринтелликс. И, поскольку я предполагаю у вас наличие БАР II, а циклотимия и биполярная депрессия, по сути дела, имеют общую природу с БАР, то я вам предлагаю, одновременно с антидепрессантом в обязательном порядке использовать один из нормотимиков противосудорожного или нейролептического ряда.

Что касается нарушения ночного сна, которое, с ваших слов, представляет сейчас для вас главную проблему, то, поскольку оно является производным вашего основного заболевания, то и лечить его необходимо, не воздействуя изолированно на сон, а на смягчение вашего основного заболевания, в рамках которого это нарушение сна и возникло.

И последнее, если вы не согласны с моим диагностическим заключением и терапевтическими рекомендациями, вы можете и должны выслушать альтернативное мнение любого другого независимого врача-психиатра вашего доверия.

Lannaya

Добрый день, уважаемый доктор!
Во-первых, прошу прощения не некоторую резкость предыдущих суждений:)
Во-вторых, мне очень нужна Ваша помощь.
С момента нашего последнего общения я продолжила прием: золофт - 150мг, кветиксол - 100 мг (в два приема). Симптоматика все та же - удовлетворительное настроение, тревожные (часто кошмарные сны).
Месяц назад по назначению доктора добавила прием флюанксола - 0.5 мг утром. Стало гораздо лучше - настроение выровнялось, появилось благостное расположение духа, к тому же сны стали менее тревожными (кошмары исчезли). Если бы в жизни не было стрессовых ситуаций и ничего не выбивало из жизненной колеи, я думаю я бы вышла в окончательную ремиссию. Достигнув нормального состояния, я уменьшила дозу флюанксола до 0,25мг, потому как чувствовала чрезмерный активирующий эффект препарата - состояние, когда мысли опережают друг друга, прежде чем проанализируешь их как следует:) К тому же заметила, что раньше после приема вечерней дозы кветиксола засыпала в 9.00, то теперь желание уснуть появлялось значительно позже. Поэтому решила, что флюанксола немного многовато.
К тому же появились определенные гинекологические проблемы. Гинеколог назначил гормональную терапию: норколут - 10мг в сутки. Прежде лечилась растительными препаратами, поскольку гормональная терапию при моем основном диагнозе имеет противопоказания. Но это абсолютно не дало результата.
Итак, з 14 февраля ко всему прочему получаю гормональную терапию на 6 месяцев. С начала приема никаких изменений не заметила.
В пятницу, 17 февраля, на работе была очень напряженная для меня ситуация. Я пришла совершенно измотанная. Приняла все препараты в т.ч и вечернюю дозу кветиксола и в 19.00 уснула. Проснулась в 24.00 с ужасным хаосом в голове - мысли бежали, опережая друг друга, сильное волнение. Дальше я уже уснуть не могла, пока не приняла гидазепам как скорую помощь. Это немного успокоило,но снились опять кошмары и утром проснулась разбитая и дезориентированная. В субботу мне было днем тоже не хорошо - тяжесть в голове, какое-то чувство распирания во всем организме. К вечеру, несмотря на принятый кветиксол спать не хотелось совершенно, накатывало чувство напряженности и беспокойства,даже спутанности сознания от бегущих мыслей, пришлось опять принять гидазепам. Ночью спала очень тревожно: проснулась вся разбитая и мокрая от пота.
Кветиксол всегда хорошо помогал мне уснуть, теперь же я не пойму или доза стала маловата для меня или начинаются побочки гормонотерапии. С гинекологом обсудила все "за" и "против" с учетом принимаемых мною психотропных прератов. Он дал "добро", потому как при моем гинекологическом диагнозе выбор невелик - либо гормональная терапия, либо операция по удалению органа (с последующим назначение тех же гормонов).
Что посоветуете? Спасибо

Др_Горбатов

Совет один, увеличить суточную дозу кветиапина до 150 мг ( утром 50 мг и вечером перед сном 100 мг ). Все остальные препараты остаются в тех же дозах.

Lannaya

Добрый день, доктор. Увеличила дозу кветиапина до 150 мг. Прошла неделя. Ночных кошмаров не было, но сны остаются насыщенные и тревожные, часто просыпаюсь в холодном поту. При пробуждении долго прихожу в себя от хаотичных мыслей, особенно если накануне вечером долго работала или была напряженная ситуация. Мой лечащий врач как-то заметила, что высокие дозы кветиапина могут вызывать такую утреннюю дезориентацию. Каково Ваше мнение на этот счет? Какова дальнейшая схема лечения?

Др_Горбатов

Скажем так, что вечерняя доза кветиапина в 100-150 мг не является высокой для для этого препарата, максимальной дозой которого являются 800 мг, но ощущение утренней сонливости и некоторой заторможенности при этом могут быть, тем более, что вы дополнительно утром принимаете 50 мг этого антипсихотика.

Поэтому, я советую вам всю суточную дозу кветиапина в 150 мг принимать в один вечерний приём, убрав утренний приём 50 мг кветиапина и продолжив утренний приём сертралина, правда, я не знаю в какой дозе вы его сейчас принимаете. И пока больше ничего вам менять не надо.

Lannaya

Добрый день, доктор. Принимаю как и прежде: утром флюанксол по 0.5 мг, 150 мг сертралина и на ночь по Вашей рекомендации 150 мг кветиксола. Изменений нет. Все те же тревожные, хаотичные сны, холодный ночной пот, тяжелое утреннее пробуждение: мысли хаотично крутятся в голове, с трудом прихожу в себя.
Особенно плохо, если перед этим на работе помотали нервы, тогда вообще кветиксол не спасает. Раньше, приняв даже 50 мг кветиксол, я просто "вырубалась" в сон, теперь засыпаю долго. А просыпаться еще хуже.

Др_Горбатов

Я бы советовала вам прекратить утренний приём флюанксола полностью, а вечернюю дозу кветиапина довести до 200 мг. Дозу сертралина оставьте прежней.

Lannaya

Добрый день! Доктор, я бы хотела несколько уточнить ситуацию.
Я принимала уже 4 месяца сертралин в дозе 150 мг и кветиапин 75 мг. И именно с началом приема сертралина (а до этого и эсциталопрама), то есть всех СИОЗС, я отметила, что у меня появиляются кошмарные сновидения. Я не думаю, что это простое совпадение. Что же теперь делать - отменять СИОЗС из-за кошмарных снов? Кветиапин несколько смягчал эти проявления, но только в плане улучшения засыпания, сны же оставались тревожные.
Самочувствие была такое вроде бы недостает настроение: где-то 7 по 10 бальной шкале. Лечащий врач добавила мне флюанксол с целью усиление антидепрессивного эффекта - и мне стало лучше в плане настроения где-то балов на 9. Кстати, и кошмарные сны ушли, остались лишь несколько тревожные.
Тогда зачем мне отменять флюанксол?
Чего я добьюсь, доводя дозу кветиапина до 200 мг - это ведь может нивелировать антидепрессивный эффект. Правильно ли я понимаю?
Растолкуйте мне, ошибаюсь ли я? И каковы дальнейшие перспективы моего лечения?
P.S. О том, что часто приходится принимать и гидазепам в связи с очень плохим самочувствием, я умолчу, зная ваше отношение к бензодиазепинам. Но ничем другим спастись не могу.
Жду Вашего компетентного совета. Спасибо.

Др_Горбатов

Увеличение дозы кветиапина до 200 мг преследует две и даже три цели:

1) попытка устранить кошмарные сновидения или, как минимум, их сделать более мягкими;

2) кветиапин в указанной дозе усиливает антидепрессивный и противотревожный эффект сертралина;

3) в случае достижения на комбинации сертралина в дозе 150 мг утром с 200 мг кветиапина вечером улучшения вашего самочувствия, вы прекратите утренний приём 0.5 мг флюанксола и, таким образом, вместо 3 будете принимать всего лишь 2 препарата в сутки.

В случае, если в течение 10--14 дней на комбинации 150 мг сертралина с 200 мг кветиапина без 0.5 мг флюанксола ваше состояние не будет вас удовлетворять, то в этом случае вы всегда сможете возобновить утренний приём флюанксола в дозе 0.5 мг.


Без проверки ничего точно сказать нельзя. Кроме того, всё оценивается в сравнении.

Lannaya

Добрый день, доктор! Возникли такие вопросы:
1. Кветиапин - нейролептик с седативным компонентом, при БАР назначается параллельно с антидепрессантами с целью предотвращения перехода депрессивной фазы в маниакальную.
Вы пишете, что наоборот он имеет антидепрессивный эффект и усиливает действие антидепрессанта.
Советовалась по этому поводу с врачом, она считает, что кветиапин может нивелировать антидепрессивное действие антидепрессанта, поэтому наращивать его неоправданно. Что же из этого является истиной?
Мне ценно понять мнение как минимум двух специалистов, в частности и Ваше.
Может быть не убирать флюанксол (который имеет в малых дозах антидепрессивное действие), а просто добавить 200 мг кветиапина и идти на схеме: 0.5 мг флюанксола + 150 мг сертралина + 200 мг кветиапина?
Сейчас, с наступлением весны, периодически находит подавленность, даже дикая тоска, безысходность, когда не знаю, что принять, чтобы умиротвориться. Очень нужен Ваш совет.

Др_Горбатов

Что я вам написал ? В случае достижения на комбинации сертралина в дозе 150 мг утром с 200 мг кветиапина вечером улучшения вашего самочувствия, вы прекратите утренний приём 0.5 мг флюанксола и, таким образом, вместо 3 будете принимать всего лишь 2 препарата в сутки.
В случае, если в течение 10-14 дней на комбинации 150 мг сертралина с 200 мг кветиапина без 0.5 мг флюанксола ваше состояние не будет вас удовлетворять, то в этом случае вы всегда сможете возобновить утренний приём флюанксола в дозе 0.5 мг.

Теперь, касательно роли кветиапина при лечении БАР в фазе депрессии.

Этот препарат используется в качестве нормотимика, препятствующего инверсии депрессии в манию в рамках БАР, кроме того, он применяется для лечения мании без антидепрссантов и для лечения резистентных к действию антидепрессантов случаев депрессии.

Как видите, показания для его применения многосторонние. В настоящее время вы находитесь в фазе депрессии и кветиапин в комбинации с флюанксолом и сертралином не выводит вас из депрессивного состояния. Кроме того, вы жалуетесь на то, что на 150 мг кветиапина вас преследуют кошмарные сновидения. Вполне возможно, что на 200 мг кветиапина они у вас исчезнут.

Кроме того, депрессия в рамках БАР очень плохо реагирует на антидепрессанты, поэтому, бояться того, что кветиапин замедлит ваш выход из депрессии или надеяться на то, что флюанксол поможет вам выйти из неё, не стоит.

Основными целями лечения кветиапином остаются: профилактика перехода депрессии в манию, аугментация тимолептического эффекта сертралина и улучшение/нормализация вашего ночного сна.

И последнее, вы консультируетесь у двух психиатров, я отвечаю на ваши вопросы и даю вам рекомендации по лечению, исходя из своих знаний и представлений. У вашего реального доктора, отличные от моих взгляды на лечение БАР. Поэтому, если вы будете ориентироваться на рекомендации обеих консультантов, то попадёте в затруднительное положение. Поэтому, я считаю, что вам имеет смысл ориентироваться на мнение и следовать рекомендациям вашего доктора по месту вашего жительства.

При необходимости, вы можете продолжить поддерживать контакты и со мной.