отзывы пользователей
Скайп
Спасибо большое доктору за его профессионализм! Человек с большой буквы с огромным багажом знаний, идёт в ногу со временем и новш…
Админ
Всегда отзывчивый и вежливый, приятно задавать вопросы, хотя иногда и приходится ждать ответа.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Окр, лечение и диагностика!
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте уважаемый доктор, помогите разобраться в диагнозе. Как понять у меня обычный Окр или в рамках шизофрении? Можно ли это понять без эксперементирования с антипсихотиками? Очень нуждаюсь в вашей помощи. Заранее спасибо)))
Комментарии
Отличие между обеими проявлениями навязчивостей следующее:
а) Навязчивое расстройство: пациент полностью или частично осознаёт чуждость своих представлений и пытается от них активно избавиться; лечение большими дозами антидепрессантов класса SSRI в значительной степени смягчают или полностью устраняют навязчивости; кроме навязчивостей и ассоциированных с ними тревогой и, возможно, что и депрессией, в рамках чистого навязчивого расстройства нет, так называемых, плюс - симптомов в виде бреда, галлюцинаций и нарушения ощущений собственного " Я ", как также признаков наступающего раннего слабоумия в виде когнитивного снижения.
б) Навязчивые представления в рамках шизофрении: полная потеря критики к содержанию навязчивых представлений и восприятие их, как интегрированных в собственное " Я " и являющихся одним из элементов " Я " - ощущений, говоря другими словами, навязчивые идеи и страхи в рамках шизофрении носят характер застывшего и неподвижного бреда; наличие, наряду с навязчивыми идеями, плюс-симптомов в виде других проявлений бреда, галлюцинаций и расстройств " Я " - ощущений; полная неэффективность лечения антидепрессантами класса SSRI с развитием симптомов серотонинового отравления; более-менее положительный эффект от использования антипсихотиков; наличие признаков когнитивного дефицита, иногда достигающего степени деменции.
Я упомянул кардинальные признаки отличия навязчивостей в рамках чистого навязчивого расстройства и навязчивостей в рамках шизофрении.
Кроме того, ознакомьтесь, пожалуйста, с этой работой известного советского психиатра В.П. Осипова, посвященной интересующему вас вопросу: http://psychoambulanz.ru/article/2015/osipov-navjaschivye-idei-1919
Обычно, усиление тревоги на фоне приёма пароксетина отмечается в начале лечения им ( в первые несколько недель ), но вы лечитесь этим препаратом уже на протяжении полутора месяцев, да и доза его в настоящее время составляет 40 мг.
Что это ? Недостаток дозы пароксетина ( при навязчивом расстройстве дефицит синаптического серотонина очень большой ) или же начальные проявления серотониновой интоксикации, в случае, если у вас не чистое навязчивое расстройство ? Не знаю, честно говоря. Вам лучше спросить об этом у вашего лечащего врача-психиатра.
Вы спрашиваете меня, что вам необходимо предпринять для устранения этого феномена ? Думаю, что вам необходимо под узким контролем вашего лечащего доктора продолжить терапию пароксетином и посмотреть, как в этом плане у вас пойдут дела дальше.
Кстати, разгадка природы этого феномена у вас будет иметь и большое диагностическое значение. Что я имею в виду ? Продолжение существования этого феномена или его усиление будут косвенно лить воду на мельницу не невротического происхождения у вас навязчивого расстройства ( F42 ).
Но вот что интересно, вы сообщаете мне о том, что вам выставляют диагноз навязчивого расстройства, но вы ни слова не упомянули о том, а какие же его симптомы у вас имеются. В основном речь идет о тревоге и ни слова о выраженности и характере навязчивых представлений у вас вообще и на 40 мг пароксетина в частности.
Нет, чем вы лечились раньше писать не надо, более того, как я теперь вас правильно понимаю, ваш вопрос о том, как провести дифференциальную диагностику между навязчивостями в рамках невротического навязчивого расстройства и шизофрении занимает не только вас самого, но, как мне кажется, и ваших лечащих докторов.
Итак, в рамках решения этого вопроса я предлагаю вам поступить следующим образом, а именно, прекратить лечение кветиапином, чтобы он " не наводил тень на плетень ", пережить синдром его отмены, заменить пароксетин эсциталопрамом, сделав между последним приёмом пароксетина в дозе 40 мг и первым приёмом эсциталопрама в дозе 15 мг паузу в 2 - 3 дня и провести курс лечения исключительно одним эсциталопрамом, постепенно доведя его суточную дозу до 30 мг. по следующей схеме: 15 мг - 10 дней, 20 мг - 10 дней, 25 мг - 14 дней, 30 мг - 4 недели.
Естественно, если вы соглашаетесь с этим моим предложением.
Каковы цели этого лечебного предложения ? Их две:
а) помочь вам избавиться от ваших симптомов;
б) уточнить диагноз вашего заболевания по результатам проведенного вами лечения. В рамках, так называемого принципа постановки диагноза по результатам лечения - diagnosis ex juvantibus
Улучшится или даже полностью нормализуется на этой монотерапии ваше состояние, диагноз навязчивого расстройства невротического круга будет наиболее вероятен. Не изменится ваше самочувствие в лучшую сторону или даже у вас появятся побочные эффекты на этой терапии в течение 9 недель, с учётом также предварительного лечения вас пароксетином в течение 1.5 месяцев, то в этом случае вам придется уточнять диагноз вашего заболевания.
Правда, в этом случае останется ещё один теоретический вариант доведения дозы эсциталопрама до 35-40 мг в сутки.
В случае, если вы согласитесь с моим лечебным предложением, я прошу вас, как минимум, каждые 10 дней писать мне детальные отчёты о ходе вашего лечения, а, в случае появления каких-то новых и настораживающих вас симптомов, немедленно сообщить мне о них.
Итак, вы сейчас принимаете 40 мг пароксетина, на этой дозе вам необходимо побыть в течение 2 недель, затем вы будете принимать его 40/60 мг через день - 14 дней, затем 60 мг ежедневно в один суточный приём в течение полных 4 недель. Ну а дальше решим, что вам делать с дозой пароксетина по вашему самочувствию, достигнутому на 60 мг.
Полуобморочные состояния на кветиапине, похоже на то, что являются приступами ортостатической гипотонии, которые возникают при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение. С отменой кветиапина в принципе вопросов нет, единственное, что я вам советую, так это плавно прекратить приём кветиапина, уменьшая его дозу каждые 3 дня на 25 мг, а ночью, перед тем, как встать, посидеть несколько минут на кровати, а не сразу же переходить в вертикальное положение.
Навязчивые расстройства могут протекать в виде навязчивых идей и представлений без защитно-ритуальных действий, но могут иметь в своей клинической картине и то и другое.
При возможности, сделайте, пожалуйста, ЭЭГ с акцентом на наличие на ЭЭГ признаков наличия судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга.
Сразу же хочу вам сказать следующее, что тот факт, что вы работаете, льет воду не на мельницу диагноза шизофрении у вас. Так, что в диагностике таких сложных случаев, как ваш, самые незначительные мелочи играют большую диагностическую роль.
Ваша реакция на просмотр сайта амбулатории на работе больше говорит в пользу не бреда, а тревоги, причем с выраженным навязчивым компонентом.
При лечении навязчивых расстройств основное значение придается не стимулирующему или тормозящему эффекту того или иного препарата, а степени выраженности его торможения обратного захвата серотонина в синаптических щелях мозговых нейронов.
В течение недели после прекращения приёма кветиапина у вас могут появиться симптомы его отмены в виде усиления тревоги и возможно, что и ухудшения ночного сна.
На ЭЭГ у вас всё в порядке, в плане отсутствия повышенной судорожной активности головного мозга, так что, ваши ночные приступы являются проявлениями ортостатической гипотонии. Изменения на МРТ указывают на то, что скорее всего вы перенесли в родах мозговую травму, но они у вас существуют с самого рождения и, с моей точки зрения, не нуждаются в лечении.
Как я уже вам об этом говорил, это лечение преследует две цели:
а) оказать вам помощь в ваших страданиях;
б) уточнение диагноза вашего заболевания ( при наличии у вас навязчивостей в рамках невротического навязчивого расстройства, монотерапия пароксетином в максимальной или даже выше её его дозе, навязчивые страхи у вас должны будут, как минимум, уменьшиться, и, как максимум, полностью исчезнуть и перестать вас беспокоить.
Важным для диагностики моментом при этом является использование антидепрессантов, в виде монотерапии, без добавления к лечению антипсихотиков.
Это мой принцип. Тем более, что вы сами озаглавили свой топик предельно ясно и понятно, как провести дифференциальную диагностику между навязчивостями в рамках навязчивого невротического расстройства и навязчивостями в рамках шизофрении.
Как вам изменить название заголовка вашего топика, вам лучше спросить у админа амбулатории.
Проблема лежит сейчас в двух плоскостях:
а) как вам помочь избавиться от них;
б) какой они у вас природы невротической или психотической.
Решением этих двух вопросов вы сейчас и занимаетесь. Кстати, как мне кажется, постоянное пребывание вас на форуме амбулатории и частые посты в вашем топике также являются навязчивыми проявлениями.
Кроме того, вполне возможно, что вы страдаете также и ананкастическим личностным расстройством, которое очень близко прилежит к навязчивому невротическому расстройству. Так что, скорее всего, нет у вас шизофрении, а проблема лежит в психастении, так раньше называли ананкастическое личностное расстройство.
В отличие от российских психиатров на Западе не придают атипичным антипсихотикам при лечении невротических навязчивых расстройств абсолютно никакого значения. базовыми препаратами являются представители SSRI в максимальных или выше максимальных дозах, причем, пациенты предупреждаются о том, что наступление выраженного лечебного эффекта препаратов этой группы запаздывает ( на 3 месяца ) по сравнению с временем наступления его при лечении тревожных и тревожно-депрессивных расстройств.
Правда, имеется одно исследование, которое якобы показало хороший лечебный эффект амисульприда, но это исследование единичное и пока его результаты не получили подтверждения в других исследованиях.
Но она же может быть проявлением, так называемого "термоневроза", часто встречающегося в рамках тревожных расстройств. Причиной психогенных форм "термоневроза" является недостаток мозгового серотонина с одновременным избытком мозговых катехоламинов.
Поэтому, лечение препаратами, повышающими уровень мозгового серотонина ( пароксетин ) и уменьшающими уровень мозговых катехоаминов ( кветиапин ), ни в коем случае не могут вызвать нарушение терморегуляции.
Полностью избавиться от тревожных сомнений нельзя, но достичь длительной ремиссии, длящейся годы и даже десятилетия вполне возможно.