Помощь в определении диагноза и схемы лечения

Амбулатория доктора Горбатова с 2001 года проводит медикаментозные и психотерапевтические консультации в Skype и форуме для более 2000 активных пациентов. Помощь
Уважаемый Доктор Джордж,

Простите за столь длинное изложение, пишу почти два часа, сложно определить, что важно, а что второстепенно и пока тяжело излагать свои мысли

Мне 32 года, по психотипу я достаточно эмоциональная, в чем-то даже эксцентричная личность, экстраверт, всю жизнь окружена широким кругом друзей и знакомых. Учеба и работа всегда давались мне легко, несмотря на мою неорганизованность и несистемность. У меня достаточно мягкий характер, близкие считают меня доброй и отзывчивой (временами в ущерб своим интересам), импульсивной, веселой, правда, временами бываю раздражительной и излишне категоричной. Несколько лет я была активно вовлечена в волонтерство и помощь животным и детям сиротам. Личную жизнь можно охарактеризовать несколькими очень насыщенными длительными любовными историями, обычно трагическими для меня :)) Описываю это для дифференциации моего болезненного состояния от здорового

Впервые обратилась за помощью в 2009 г, с ПА, обмороками, мучительными приступами постоянной тревоги (с дереализацией и деперсонализацией, страхом потери контроля и страхом сойти с ума) и головной боли. Работоспособность тогда удалось сохранить, за пару месяцев с помощью телесно-ориентированной психотерапии и аутогенных тренировок мне удалось без медикаментов вернуться к нормальному своему состоянию до болезни. Несколько раз принимала гидазепам для снятия острых приступов тревоги по совету психотерапевта, а прописанный психиатром Мелитор пить не стала после прочтения инструкции, т.к. категорически отрицала и панически боялась признавать свою болезнь и необходимость медикаментозного лечения.

2009-2015 - разный по эмоциональной окраске период со своими взлетами и падениями, достаточно успешно строила карьеру, работала над отношениями с мужем, но в итоге развелась с ним, т.к. поняла, что на фоне наших мировоззренческих противоречий и сложностей в отношениях полюбила другого человека. Три года болезненных созависимых отношений с которым в итоге ничем хорошим не закончились (он был женат). Стыдно это признавать, но во мне достаточно прочно укоренилась привычка душевную боль лечить с помощью вина за разговорами с подругами. Несмотря на интеллигентность семьи, отец мой был алкоголиком, потому наследственность у меня не благоприятная. Родители развелись в детстве, меня воспитывала мама, а потом и ее второй муж.

2016 г - я перехожу на новую высокую должность, уйдя с прошлой работы и подальше от героя своего болезненного романа. Спустя некоторое время начинаются новые отношения. На пике влюбленности я чувствую невероятный подъем сил, эйфорию, веру в то, что нашла, наконец, свое счастье и смогу создать полноценную семью. Отношения быстро заканчиваются крахом, т.к. по словам мужчины я им была одержима, на мой же взгляд, я вела себя как любая сильно влюбленная женщина, никоим образом не пыталась ограничивать его свободу и личное пространство.
Разрыв сопровождался жуткими выяснениями отношений, скандалами, угрозами с его стороны. Я была раздавлена, спасалась вином, общением с подругами, затем последовал период активного знакомства с мужчинами, уверенности в себе (хотя я никогда и до этого скромной не была), временами чрезмерной раздражительности. Все это мне казалось следствием болезненного разрыва отношений и способом "переключиться". Теперь то состояние кажется мне очень похожим на проявления гипомании

В мае начались проблемы на работе, я осознала, что предыдущие полгода работе я уделяла меньше всего внимания и накопившийся ком проблем я уже не в силах распутать. У меня случились первые приступы тревоги, близкие к ПА, потом стала беднеть речь, я мучительно вспоминала простые слова, было жуткое торможение мыслей, почти полное отсутствие концентрации внимания, полубредовые навязчивые мысли о моей вине на работе о том что меня накажут, посадят в тюрьму и т.д., жуткий страх потерять рассудок, совершить неконтролируемые действия, треммор, почти полная потеря сна и аппетита, невозможность встать с кровати и непрекращающийся страх, дереализация, притупление эмоций.
Психиатр диагностировал тревожно-депрессивное расстройство, назначил Ципралекс (я пила эсцитам 2 недели, почувствовала ухудшение всех симптомов), заменил на Продеп (флуоксетин) + Мелитор и целый набор тонизирующих средств типа лимонника, стимола и т.д, которым якобы лечили мою заторможенность и астению, а на самом деле только усилили тревогу. Пропила 2 или три недели, в итоге непроходящая тревога, тошнота, навязчивые мысли, ступор, холодный пот, бессоннница, сон только под утро, все то же торможение и отупение, невозможность работать и общаться и совершать простейшие бытовые дела, жуткое чувство вины и стыда, собственной никчемности, беспомощности и глубокое презрение в к себе. Все это время я с трудом общалась только с самыми близкими друзьями и семьей, развился страх и стыд появляться в обществе в таком "отупевшем" состоянии. Весь мир казался где-то далеко от меня, полная ангедония и чувство отрешенности от всего мира, стали появляться суицидальные мысли

Сейчас я уже чуть лучше способна воспринимать и анализировать информацию и понимаю, что в начале лечения АД ухудшение состояния - норма и отказываться от терапии спустя пару недель слишком рано, возможно назначение транквилизаторов или противотревожных средств облегчило бы мое начало терапии АД до достижения эффекта, но никто мне их не назначал, и я в очередной раз бросила пить препараты

В сентябре мне, наконец, нашли замену и дали уволиться, затем я пролежала 2 недели в отделении психосоматических расстройств. Диагноз - депрессия, лечение - Золофт, на ночь амитриптилин, капельницы актовегина и чего-то еще ноотропного. Пропила Золофт месяц, тревоги стало меньше но обострилось мучительное ощущение отсутствия эмоций, отсутсвие какого-либо эмоционального отклика от воспоминаний, музыки, книг, кино, на этом фоне усилилась фобия шизофрении. Бросила пить Золофт тк где-то прочла, что такой эффект может быть на фоне приема АД.
Родители все это время пытались мне внушить мысль о том, что надо взять себя в руки, заниматься спортом, рано вставать и что все со мной в порядке, а я не могла выйти из дома и купить элементарный набор продуктов в магазине, но я превозмогала себя и старалась выполнять хоть какие-то домашние дела. Любое действие давалось мучительно, как физически, так и умственно. Вспоминать даже недавние события также было почти невозможно, как и вспомнить фамилию известного актера, и многие другие вещи.

Все эти месяцы апато-заторможенного состояния я пыталась прогулками, чтением, самовнушением помочь себе, состояние улучшилось, но незначительно, навязчивые мысли и тревога притупились, состояние отупения и снижения интеллектуальных способностей уменьшилось, но не прошло. Я перечитала множество литературы и форумов в поисках выхода.
У моей тети (сестры отца) два года назад была очень похожее состояние, и она, в ответ на мои очередные слезы отчаяния сказала, что ей помог бупропион и она за месяц вернулась к жизни, (обследовалась в Германии после длительного безуспешного лечения в Украине). Так, в поисках отзывов об этом препарате я попала на Ваш форум и возлагаю огромную надежду на Вашу помощь.
На свой страх и риск я стала принимать бупропион (Элонтрил) 150 мг, и уже с третьего дня приема ко мне стали понемногу возвращаться эмоции (я рада даже негативным!), и мои нормальные мысли, способность анализировать информацию, желание что-то делать, и появилась надежда выбраться из этого ада. Конечно, полностью мои когнитивные способности не восстановились, но мне уже проще выражать мысли и мысли появились также о жизни, о людях, предстоящих праздниках, а не только о болезни и полной безысходности

Дорогой Доктор, мои главные опасения в том, что оба моих психиатра, которые назначали сертралин и флуоксетин по стандартной схеме лечения депрессий не учли возможный (?) эпизод гипомании, хотя, я о нем говорила, и потому лечение исключительно бупропионом рискованно инверсией фазы в гипоманию, если мой диагноз - БАР.

Я очень боюсь этого диагноза, а также возможной вялотекущей шизофрении, страх которой меня так и не покинул, но сейчас я готова на все, чтобы выйти в ремиссию и вернуться к жизни, работе (обеспечивать себя, платить кредит), суметь обрести семью, о которой я мечтаю, и просто ЖИТЬ.
Доктор, пожалуйста, помогите в определении диагноза и назначении лечения, я очень верю в Ваш огромный опыт и профессионализм, а главное - человечность и не шаблонный подход к каждому пациенту

С огромной надеждой и благодарностью,
Настя
«1

Комментарии

  • отредактировано December 2016
    Настя, я внимательно ознакомился с вашей историей жизни и болезни, причем, сразу же хочу отметить ваш прекрасный литературный язык и стиль изложения.

    Вначале у меня возникла первая мысль о том, что вы страдаете эмоционально -нестабильным личностным расстройством пограничного типа, коротко, бордерляйном, но, после продолжения знакомства с вашим рассказом и особенно, в связи с алкоголизмом у вашего отца и меланхолической депрессией у вашей тёти по отцовской линии, а также коротким эпизодом гипомании ?? у вас, а также типичной для меланхолии клинической картиной у вас + хорошим лечебным эффектом от элонтрила в дозе 150 мг в течение нескольких дней его приёма, я прихожу к заключению о том, что вы, скорее всего, страдаете меланхолической депрессией, оставив пока диагноз БАР за скобками.

    Итак, депрессивные гены вы унаследовали по отцовской линии, поскольку, скорее всего, и ваш отец страдал, как минимум, депрессией, не считая его родной сестры, у которой была диагностирована меланхолическая депрессия.

    Итак, с диагностикой мы с вами уже закончили и переходим сейчас к терапии.

    Я полностью поддерживаю ваше решение пролечиться элонтрилом, причем, советую вам полностью отказаться от всех других препаратов, которые вам были назначены вашими докторами, выставившими вам диагноз тревоги, смешанной с депрессией.

    Лечение элонтрилом вы проведёте по следующей схеме: 150 мг утром в общей сложности в течение двух полных недель с последующей дачей мне отчёта, о достигнутых вами терапевтических результатах.

    Вполне возможно, что после вашего отчёта через две недели, утреннюю дозу элонтрила вам придется удвоить, доведя её до 300 мг.

    Что касается возможной инверсии депрессии в фазу гипомании/мании, то, с целью профилактики её, вам имеет смысл добавить уже сейчас к 150 мг элонтрила, либо 1000 мг вальпроата натрия в ретардированной форме ( по 500 мг дважды в сутки ) или же, что особо показано в случае нарушения у вас ночного сна, один из атипичных антипсихоиков ( кветиапин или оланзапин ).

    Два последних препарата кроме оказания нормотимического эффекта играют также роль аугментаторов.

    Итак, я жду от вас сообщения о вашем выборе одного из нормотимиков, как противосудорожного, так и нейролептического ряда.

  • Доктор Джордж, спасибо огромное за внимательный и чуткий подход, Ваш ответ уже оказал терапевтический эффект и вселил надежду на выздоровление!

    Позвольте уточнить, правильно ли я понимаю, что необходимо выбрать в качестве дополнительного препарата либо Вальпроат натрия, либо Кветиапин/оланзапин в качестве нормотимика и аугментатора действия бупропиона?

    В таком случае, я бы выбрала Вальпроат (Депакин?), тк по отзывам моей же тети Кветиапин (сероквель) имеет чудовищный эффект сонливости, а у меня итак большие проблемы с пробуждением по утрам

    Если всё же необходимы оба препарата, тогда я бы выбрала Вальпроат и Кветиапин

    Пожалуйста, дайте Вашу рекомендацию по дозировке кветиапина, если он необходим в дополнение к вальпроату

    А также, если можно, еще один уточняющий вопрос - Ламотриджин мне не подходит?

    Простите за множество вопросов, пока моя сообразительность оставляет желать лучшего :)

    Спасибо большое!
  • Настя, принимать оба нормотимика из двух разных групп вам не надо, либо вальпроевую кислоту ( депакин хроно ), либо один из ААП ( кветиапин или оланзапин ). Вы выбрали депакин хроно, поэтому, продолжайте лечение 150 мг элонтрила и добавьте к нему 1000 мг депакина хроно ( по 500 мг утром и вечером через 12 часов после первого утреннего приёма ).

    После завершения каждого лечебного периода прошу вас сообщать мне о достигнутых вами результатах лечения.

    Вальпроат натрия лучше профилактирует переход депрессии в манию, чем ламотригин. Ламотригин профилактирует переход мании в депрессию.
  • Уважаемый Доктор,

    добрый день, простите мою непоследовательность, собрала больше отзывов о депакине и его побочных эффектах в виде выпадения волос и стремительного набора веса и, все-таки, прошу Вас пересмотреть мою схему в пользу подключения кветиапина в качестве нормотимика. Пожалуйста, опишите правильную дозировку и часы приема

    Также нахожусь в замешательстве после множества отзывов о том, что Кветиапин не позволяет выйти из депрессии и на многих действует угнетающе. Надеюсь, в моем случае бупропион позволит всё же этому воспрепятствовать.

    Тем временем, пока я не подключила нормотимик могу отметить достаточно сильное стимулирующее действие бупропиона - практически ушли дереализация и деперсонализация, улучшилась способность мыслить, появилась некоторая бодрость и ажитация, остальные проявления депрессии пока со мной :) Но тут "горе от ума" - я лучше могу проанализировать свой период сверхактивности и все больше боюсь его схожести с гипоманией.

    Доктор, есть ли в таком случае (если у меня БАР) шанс на ремиссию и восстановление нормальной жизнедеятельности, или это приговор на пожизненные "качели" между депрессией и гипо, или еще хуже, манией?

    С уважением и огромной надеждой,
    Настя
  • Настя, шансы на нормализацию душевного состояния всегда имеются и их то и надо приминать во внимание.

    Я советую вам в будущем поменьше и с большей критикой прислушиваться к мнениям форумчан, которые довольно часто описывают всякие страшилки, касательно того или иного препарата. Смотрите, с одной стороны, их страшилки отбили у вас охоту использовать нормотимик депакин хроно, а с другой, насторожили вас по отношению к кветиапину.

    Вы должны знать, что каждый организм по своему реагирует на тот или иной медикамент и мерить всех пациентов и медикаменты на один аршин самое неблагодарное занятие.

    Использовать один из нормотимиков я вам посоветовал исключительно по причине вашего сообщения о том, что вы, якобы, перенесли уже один эпизод гипомании. Хотя диагноз БАР я пока не могу 100% вам выставить. Это пока только одно предположение и ничего больше.

    Если бы вы мне не сообщили о вашем подозрении на перенесенный вами один эпизод гипомании, то я бы продолжил бы ваше лечение одним элонтрилом, вначале в дозе 150 мг, а затем, при необходимости, и 300 мг.

    Итак, вы пока в течение дополнительных двух недель принимаете утром 150 мг элонтрила, а вечером 25-50 мг кветиапина, остановившись на самой комфортной для вас дозе последнего из двух протестированных вами.

    Обобщающий отчёт о результатах этого лечения жду от вас через 2 недели, хотя, при необходимости, вы можете писать и промежуточные сообщения о ходе вашего лечения.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.