Отзывы пользователей

Форум

Хочу поблагодарить Доктора. Вы самый лучший, самый добрый и отзывчивый! Огромное спасибо вам.

Скайп

Все прошло отлично! Доктор очень внимательный,детально подходит к проблеме,видно,что профессионал своего дела,беседа дл…

Скайп

Осталось очень положительное впечатление от доктора, все очень обстоятельно, последовательно и спокойно. Могу только ре…

 

На заметку пациентам: коротко о новом и интересном в психиатрии.

Доктор Горбатов с 2001 года проводит психотерапевтические Консультации в форуме и Беседы в Skype для более 12000 пациентов. Подробнее здесь...
отредактировано August 2018 Раздел: Доктор Горбатов
1) Комбинация сертралина с ламотригином потенцирует склонность последнего к развитию тяжелых ( смертельных ) аллергических кожных реакций.

2) Агонисты допаминовых рецепторов ( прамипексол, ропинирол, бромкриптин, каберголин, апоморфин, ротиготин ), а также эль-допа, используемые при лечении паркинсонизма, синдрома беспокойных ног, гиперпролактинемии, а прамипексол и в качестве off label use при лечении терапия резистентных форм депрессивных расстройств, могут привести к нарушению контроля над импульсами ( игровая зависимость, страсть к бессмысленным покупкам, сексуальная разнузданность ).

3) Антидепрессанты класса SSRI и SSNRI, особенно в комбинации с не стероидными противоревматическими препаратами, кортикостероидами, ингибиторами аггрегации тромбоцитов, антикоагулянтами и алкоголем способствуют развитию кровотечений в верхнем отделе ЖКТ.
В случае невозможности отказаться от использования антидепрессантов этих групп в отдельности или в комбинации с вышеуказанными анальгетиками и антикоагулянтами необходимо прикрываться одним из ингибиторов протоновых насосов, например, пантопрацолем.

4) Новые/дополнительные данные о негативном влиянии длительного приёма бензодиазепиновых транквилизаторов на когнитивную функцию мозга вплоть до развития Альцгайемеровской деменции и повышенной смертности пожилых больных ( старше 65 лет ) от пневмонии и ассоциированных с ней болезней легких. Это сообщение в пункте снижения когнитивной функции мозга и влияния на развитие деменции типа Альцгаймера в дальнейших исследованиях не было подтверждено.

5) на заметку пациентам принимающим агомелатин ( вальдоксан ). В связи с возможным негативным влиянием агомелатина на функцию печени ( повышение уровня печеночных трансаминаз ) рекомендуется проверить уровень трансаминаз до начала терапии агомелатином, затем через 3, 6, 12 и 24 недели после начала терапии. Та же процедура проводится и при повышении дозы агомелатина до 50 мг.
В случае увеличения уровня печеночных трансаминаз в три раза против нормы, терапия агомелатином немедленно прекращается.

6) при многих душевных расстройствах ощущение и переработка определенных, а при депрессии преимущественно негативных информаций в значительной степени усилена. Соответственно управление процессами эмоциональной внимательности и переработки информации принадлежит прежде всего лобным долям головного мозга.
У пациентов, страдающих депрессией активность этих мозговых зон, а значит и контроль за переработкой эмоциональной информации в значительной степени снижены.
С помощью слабых электрических токов возможно усилить активность указанных мозговых областей. Эта относительно простая и для больных хорошо переносимая процедура так называемой транскраниальной cтимуляции постоянным током ( tDCS ) в настоящее время широко используется в разнообразных областях неврологических и психиатрических лечебных исследований.

7) Комбинация варениклина (Vareniclin ) с алкоголем вызывает агрессивное поведение с амнезией событий происходящего в период агрессивного шуба.
Варениклин является частичным агонистом никотиновых асетилхолиновых рецепторов и используется в психиатрии в качестве средства при отлучении от курения.
Поскольку заядлые курильщики одновременно употребляют и много алкоголя и особенно часто делают это в период отлучения от никотина с помощью варениклина, FDA рекомендует во время терапии верениклином резко ограничить употребление алкоголя.

8) Вальпроат натрия ( препараты депакин, депакин хроно, etc ), принимаемый во время беременности женщинами, страдающими эпилепсией или БАР, вызывает у новорожденных в 30-40% случаев нарушения развития и в 10% случаев врожденные уродства, возникающие в результате повреждения головного мозга через вальпроат-экспозицию in utero.

9) Новые взгляды на лечение шизофрении.
Несмотря на то что уже давно психиатрами-клиницистами отмечено, что тревога и симптомы аффективных расстройств довольно часто сопровождают течение шизофрении, этому факту уделялось недостаточное внимание. В последних работах, опубликованных в различных психиатрических журналах, упоминается о том, что очень часто лица, страдающие в детском возрасте тревогой и фобиями, в более старшем возрасте заболевают шизофренией, что доказывает, что тревога у них является не следствием психоза, а скорее, индикатором последнего.
В связи с этими данными рекомендуется, больным, при наличии в клинической картине их шизофрении тревоги, фобий и аффективных симптомов и не реагирующим на лечение одним из антипсихотиков, добавлять не второй антипсихотик, который в большинстве случаев бесполезен, а один из дуальных антидепрессантов ( действующих на серотонин и норадреналин ). Для смягчения позитивных симптомов лучше всего себя зарекомендовал миртазапин, а для воздействия на негативные симптомы шизофрении один из селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

10) Профессиональное сексуальное злоупотребление ( ПСЗ ) при проведении психотерапии.
На основании анализа опубликованных в 1973 - 2001 годы международный исследований, базирующихся на анонимных опросах психотерапевтов, около 7% психотерапевтов мужчин и около 2% психотерапевтов женщин были замешаны в проведении сексуальных афер со своими пациентами. В Федеративной республике Германия ПСЗ является уголовно наказуемым деянием.

11) Отношение больных шизофренией к антипсихотикам является скорее негативным, чем позитивным. Причина лежит, как в их довольно выраженных побочных эффектах, так и в том, что приблизительно одна треть пациентов резистентна к их действию по причине того, что уровень сывороточного допамина у этих больных лежит в пределах нормы.
Каннабиоиды напротив имеют намного лучший имидж у больных шизофренией, несмотря на то, что например, тетрагидроканнабинол ( THC ), провоцирует развитие психозов у лиц, его употребляющих. С другой стороны, в каннабисе содержится вещество, которое, не обладая психоактивным действием, оказывает антагонистическое действие на каннабиноидные рецепторы и тем самым блокирует психоактивный эффект ТHC и одновременно обладает релаксирующим действием. Речь при этом идет о каннабидиоле ( CBD ).
Британские ученые изучали действие CBD на небольшой группе пробандов. Оказалось, что психотический эффект THC нейтрализуется предварительным использованием СBD в достаточных количествах. Кроме того, СВD препятствовал негативному влиянию THC на когнитивную функцию мозга. А как известно, что большинство антипсихотиков не оказывают на негативные симптомы шизофрении почти никакого лечебного эффекта.
Проводимая дополнительно к лечению антипсихотиками терапия каннабидиолом ( СВD ):
а) показала положительное влияние СВD на позитивные симптомы у больных шизофренией. Общее состояние больных также в целом улучшилось.
б) комбинированная терапия одним из антипсихотиков с каннабидиолом в суточной дозе 1000 мг возможно, что имеет у больных шизофренией довольно выгодный для них " польза-риск-профиль".
в) относительно небольшое число пациентов и длительность исследования в течение всего лишь 6 недель требуют проведения более широкого и продолжительного изучения влияния каннабидиола, как на негативные, так и на позитивные симптомы у больных, страдающих шизофренией.

12) При терапия резистентных формах депрессий ( ТРД ) аугментация антидепрессивной терапии атипичным антипсихотиком арипипразолом показала лучшие и статистически достоверные, хотя и умеренно выраженные результаты, чем эффекты, достигнутые при замене базового антидепрессанта бупропионом гидрохлоридом или добавлением бупропиона к базовому антидепрессанту.

13) В одном исследовании, опубликованном в World Journal of Biological Psychiatry иллюстрируется значение ЭКГ и уровня с - реактивного протеина ( СРП ) при проведении дифференциальной диагностики между биполярным аффективным расстройством ( БАР ) и эндогенной депрессией и тем самым возможность профилактики возникновения маниакальных шубов путем назначения одного из антидепрессантов в комбинации с одним из стабилизаторов настроения/нормотимиков.
Исследование проводилось на 64 пробандах, страдающих эндогенной депрессией и 37 пациентах, страдающих биполярным аффективным расстройством.
У больных эндогенной депрессией на ЭКГ регистрировалась намного чаще и выраженней, чем у больных БАР, дыхательная синусовая аритмия. Кроме того, у больных БАР намного чаще обнаруживался повышенный уровень СРП ( с - реактивного протеина ) в сыворотке крови.

14) Всемирная организация здравоохранения включила зависимость от видеоигр в свою классификацию психических расстройств. Об этом заявил генеральный директор ВОЗ господин Тедрос 07 февраля 2018 года в Женеве. МКБ -11 будет опубликована в июне текущего года.
Диагноз " Дигитальная игровая зависимость " выставляется при наличии следующих критериев:

а) наличие полного отсутствия контроля за игровым поведением;

б) придача игре высшего жизненного приоритета даже при наличии выраженных негативных последствий для ведения нормальной жизни;

в) наличие серьёзных проблем в одной или многих областях повседневной жизни ( в семейной жизни, учебе, отдыхе, работе, etc ) в течение, минимум, одного года;

г) негативное влияние на соматические функции организма, например, зрение и физическую форму.

Включение " Дигитальной игромании " в классификацию душевных болезней является первым шагом. В последующем ВОЗ планирует разработать принципы лечения этого вида зависимости.

Одновременно с этим, ВОЗ заявляет, что лишь очень незначительную часть людей, играющих в компьютерные игры, можно считать больными.

Комментарии

  • отредактировано June 2018
    15) В рамках одного рандомизированно-контролируемого исследования в США, проведенного на 195 больных, страдающих соматоформным ипохондрическим расстройством ( F45.2 по МКБ-10 ), сравнивались результаты лечения КПТ в качестве монотерапии, флуоксетином в качестве монотерапии и комбинацией КПТ с флуоксетином.
    Наилучшие результаты были достигнуты в группе больных, получающих комбинированное лечение КПТ с флуоксетином. Флуоксетин в монотерапии оказал также хороший лечебный эффект, но слабей, чем на комбитерапии КПТ с флуоксетином. КПТ в моноварианте была также довольно эффективна.

    16) Хорошо известна эффективность амисульприда, оланзапина и рисперидона при лечении шизофрении, хотя довольно большое количество больных в недостаточной степени реагирует на подобную монотерапию. Поэтому, часто у таких больных используются комбинации 2 и более антипсихотиков или же комбинации антипсихотиков с препаратами из других групп психоактивных субстанций.
    В одном метааналитическом исследовании опубликованном в США сравнивалась эффективность 42 медикаментозных комбинаций при лечении шизофрении. Полученные результаты анализа показали, что комбинации антипсихотика с одним из антидепрессантов по своей эффективности превосходили таковую на комбинации из двух антипсихотиков. Наилучший лечебный эффект показали комбинации антипсихотика с антидепрессантами класса SSNRI, с нормотимиком противосудорожного ряда ламотриджином и с селективным ингибитором серотонин 3 рецепторов миртазапином. Несколько слабее по эффективности действовала комбинация одного из антипсихотиков с литием и топираматом.
    В то же самое время комбинация одного из антипсихотиков с одним из антидепрессантов класса SSRI, одним из трициклических антидепрессантов, вальпроевой кислотой и карбамазепином не имела преимуществ по сравнению с монотерапией одним из антипсихотиков.
    В случае клозапина в моноварианте и в любой комбинационной форме лечебный эффект оставался неизменным.
    Следующие практические выводы вытекают из этого метааналитического исследования:

    а) комбинация двух антипсихотиков при шизофрении не дает абсолютно никакого дополнительного лечебного эффекта и поэтому не может быть рекомендована;
    б) миртазапин оказывает лучший лечебный эффект на позитивную симптоматику при шизофрении;
    в) антидепрессанты класса SSNRI и ламотриджин, напротив, лучше влияют на негативную симптоматику в рамках шизофрении.

    17) Генетики калифорнийского университета в Лос-Анжелесе под руководством Даниэля Гешвинда обнаружили, что одни и те же гены ответственны за возникновение шизофрении, биполярного расстройства и аутизма. Также они обнаружили, что между БАР, шизофренией и униполярной депрессией также имеются значительные пересечения.
    Но также они нашли и отличия, а именно, у пациентов, страдающих депрессией, были активны гены, влияющие на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в то время как у больных аутизмом, были активны гены, регулирующие функцию микроглии и иммунных клеток соединительной ткани головного мозга.

    18) В статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале в 2017 году сообщалось о результатах изучения влияния сертралина ( 100 мг ) и лития ( 900 мг ) в монотерапии и в комбинации друг с другом на частоту перехода депрессии в фазу гипомании в рамках БАР II. Было установлено, что на всех трех терапевтических схемах трансформация депрессивной фазы в гипоманиакальную происходила одинаково часто.
    Пациенты, страдающие rapid cycling реагировали на лечение тремя схемами примерно одинаково, в то время, как пациенты, не входящие в группу rapid cycling, намного лучше и чаще реагировали на монотерапию, как сертралином, так и литием.
    Авторы статьи акцентируют внимание на том, что около 75% всех переходов депрессии в гипоманию наблюдалось в первые 5 недель лечения, поэтому, именно в этот начальный период проведения терапии необходимо тщательное наблюдение за больными.

    19) Многие врачи -психиатры, особенно в США, по юридическим соображениям, избегают назначать бензодиазепиновые транквилизаторы больным, страдающим душевными расстройствами. В статье докторов Андреас Брукс и Клаас Винтер, озаглавленной: "Бензодиазепиновая фобия" — новая форма расстройства с летальными последствиями ?", описывается казуистический случай из стационарной психиатрической практики, в котором, вполне возможно, что назначение одного из бензодиазепиновых транквилизаторов, удержало бы пациента, страдающего тяжелой формой психотической депрессии от совершения суицида.
    В заключении они пишут: " Пациентам, страдающим тяжелым депрессивным расстройством, особенно, в случае присоединения бредоподобных симптомов ( в описанном авторами случае больной считал, что он страдает метастазирующим злокачественным заболеванием в области верхнего отдела ЖКТ и, чтобы избежать страданий, совершил суицид ), необходимо назначать в качестве дополнительного препарата один из бензодиазепиновых транквилизаторов. Это особенно важно, поскольку переход соматических жалоб в бред иногда просматривается.
    Приём транквилизатора осуществляется длительно, в течение 2-3 недель, при условии проведения адекватной антидепрессивной терапии, как медикаментозной, так и в виде бесед. В большинстве подобных случаев удается без проблем прекратить лечение бензодиазепиновыми транквилизаторами.

    20) Лечение расстройства сна у пожилых пациентов. Использование снотворных препаратов представляет у пожилых больных негативный " польза - риск - профиль ", хотя кратковременное их применение в течение не дольше 10 дней возможно. К таким препаратам относятся агонист ГАМК-рецепторов зопиклон, агонист 1-бензодиазепиновых рецепторов золпиден и тетрациклический антидепрессант миртазапин. Миртазапин используется при инсомнии только в случае наличия депрессии.
    Рекомендуется проведение пошаговой схемы лечения бессонницы:

    а) шаг первый: 3.75 мг зопиклона перед сном с последующим добавлением, в случае, если сон не наступает в течение получаса, дополнительных 3.75 мг этого снотворного;

    б) шаг второй: при недостаточном лечебном эффекте зопиклона принимается 20 мг антипсихотика пипамперона с выраженным сон индуцирующим эффектом с последующим добавлением, в случае необходимости через полчаса, дополнительных его 20 мг. В течение ночи приём пипамперона может повторяться несколько раз с максимальным использованием за ночь 80 мг этого антипсихотика;
    Важно ! В целом, при лечении нарушений ночного сна бензодиазепиновые транквилизаторы назначаются только в исключительных случаях, а все сон модулирующие препараты не должны приниматься после 12 часов ночи. Исключение: если до 00 часов снотворное не назначалось, то в этом случае можно принять 2 мг ретардированного мелатонина с возможным повторным приёмом дополнительных 2 мг мелатонина через полчаса и в качестве третьего шага принимается 20 мг пипамперона. После 3 часов ночи сон индуцирующие препараты не должны больше использоваться.
    Для оптимизации ночного сна в течение дня необходима достаточная физическая нагрузка, перед отходом ко сну проведение сон поощряющих ритуалов типа приёма теплой ванны, прослушивания сеансов релаксации, питья чая с сон модулирующими травами, употребления небольших количеств продуктов, богатых триптофаном ( бананы ) или углеводами ( мед ) и ни в коем случае в течение дня не спать и не слишком рано вечером ложиться спать.

    Приблизительно такая же схема лечения нарушений ночного сна рекомендуется также и для пациентов молодого возраста.

    21) У детей, рожденных матерями, страдающими депрессией и принимающими во время беременности антидепрессанты класса SSRI, часто обнаруживают значительно увеличенные правую амигдалу и правую инсулу по сравнению с детьми, рожденными матерями не принимающими во время беременности антидепрессанты этого класса. Кроме того, структурные связи между этими обеими зонами мозга также были усилены. Авторы этого исследования предполагают, что возможно, что обнаруженные изменения могут способствовать развитию в будущем тревожных и депрессивных расстройств.

    22) На основании одного исследования, проведенного в США, её авторы приходят к заключению о том, что дети и подростки, страдающие синдромом дефицита внимания и гиперактивности ( СДВГ ) и получающие специфическую терапию психостимуляторами, реже страдают расстройством потребления психотропных субстанций ( F1). Особенно, это качается лиц мужского пола.
  • отредактировано June 2018
    23) Диагностика и лечение медикаментозно резистентной шизофрении (МРШ ).
    Диагностика МРШ проводится по общепринятым международным критериям и после исключения псевдорезистентности.
    Критерий а): наличие существующих в течение не менее 12 недель средней степени тяжести клинических проявлений шизофрении, основанных на PANSS, BPRS, SANS, SAPS, RFS, SOFA для оценки выраженности функциональных нарушений и MCCB для оценки степени выраженности когнитивного снижения. Динамика симптомов ниже 20% подтверждает наличие терапевтической резистентности.
    Критерий б): использование, как минимум, двух антипсихотиков, принадлежащих к разным классам в течение, опять же, как минимум, 12 недель ( в течение 6 недель на каждый нейролептик ).
    Критерий в: доза каждого антипсихотика в пересчёте должна соответствовать 600 мг хлорпромазина и в реале должна составлять не меньше 80% рекомендуемой дозы.
    Критерий г): по времени появления медикаментозная резистентность подразделяется на: раннее начало в течение первого года терапии; среднее начало в течение 1-5 лет терапии и позднее начало после 5 лет.
    Исключение псевдо медикаментозной резистентности проводится по следующим параметрам:
    а) проведение дифференциальной диагностики между истинной шизофренией и другими душевными заболеваниями, наличие которых а* priori поставит под сомнение достижение положительного лечебного эффекта;
    б) наличие выраженных побочных эффектов (увеличение веса тела, выраженная седация, появление экстрапирамидных осложнений в виде паркинсоноподобного синдрома или акатизии, которые мешают наступлению лечебного эффекта;
    в) наличие коморбидных душевных заболеваний в виде злоупотребления психотропными субстанциями ( наркотики, алкоголь, галлюциногены, etc ), психической травмы, депрессии или эндокринных заболеваний, психо-социальный стресс;
    г) оптимальность дозы антипсихотика, достаточная продолжительность лечения, наличие терапевтической концентрации медикамента в сыворотке крови, комплаенс со стороны пациента, взаимодействие антипсихотика с другими медикаментами, табаком и определенными продуктами питания.
    Лечение терапия резистентной шизофрении.
    Атипичный антипсихотик клозапин является золотым стандартом при лечении медикаментозно резистентной шизофрении (МРШ ). Однако несмотря на это в повседневной клинической практике при МРШ этот антипсихотик назначается поздно и достаточно редко, что объясняется недостаточным опытом его применения со стороны многих врачей-психиатров. Оптимальная доза клозапина должна обеспечивать стабильную концентрацию его в сыворотке крови, как минимум, в 350 ng/ml.
    Но и для клозапина существует определение резистентности, причем, при МРШ около половины пациентов при его дозах, обеспечивающих его стабильное содержание в сыворотке крови в пределах 350 ng/мл и продолжительности лечения в течение трех месяцев, не реагируют на этот антипсихотик в достаточной степени.
    Клозапин в комбинации с другими психоактивными медикаментами.
    В случае, если клозапин в монотерапии при МРШ проявляет резистентность, так называемую "сверх - резистентность", то необходимо рассмотреть возможность проведения аугментации с помощью другого психо-активного препарата или комбинации с ним. На рассмотрение приходят высокопотентные антипсихотики с допамин -2 блокирующим эффектом ( рисперидон, арипипразоль и амисульприд ), хотя эффективность таких отдельных комбинаций не является однозначной.
    Вообще, современные психиатрические воззрения рекомендуют использовать комбинации препаратов только в исключительных случаях в целях избежания полипрагмазии/полифармации и усиления нежелательных побочных эффектов.
    При шизофрении с выраженными негативными симптомами комбинация одного из антипсихотиков с одним из антидепрессантом показала свою эффективность, с учётом появления нежелательных побочных эффектов.
    Успех увеличения дозы антипсихотиков выше разрешено-рекомендованной величины с целью преодоления медикаментозной резистентности доказательно не подтвержден, за исключением усиления выраженности побочных эффектов. Поэтому проведение подобной off-label- стратегии не может быть рекомендована в повседневной психиатрической практике.
    Зато использование психотерапии, в основном когнитивно-поведенческой и проведение психо-социальных мероприятий при лечении МРШ довольно эффективны, как также аугментация терапии клозапином электросудорожной терапией ( ЭСТ ) или репетитивной транскраниальной магнитной стимуляцией мозга (rTMS ) или же транскраниальной стимуляцией мозга постоянным током ( ( tDCS ). Последние две процедуры возможно, что позитивно влияют на персистирующие слуховые галлюцинации.

    24) Аутоиммунный тиреоидит ( АИТ ) или болезнь Хашимото часто сопровождается депрессией или заболеваниями тревожного спектра. По мнению немецкого психиатра Грёмер, у 45% больных, страдающих депрессией и у 30% больных, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, одновременно диагностируется и АИТ.
    Исходя из этого рекомендуется всех больных, страдающих депрессией или тревожными расстройствами исследовать на наличие у них АИТ.
    Лечение депрессивных и тревожных больных, страдающих одновременно также и АИТ, лучше проводить антидепрессантами, не влияющими на вес тела, поскольку у них, и без того, в силу гипофункции щитовидной железы, имеется избыточный вес. Кроме антидепрессантов на рассмотрение приходят селен и терапия гормонами щитовидной железы.

    25) Новые перспективы в лечении депрессивных расстройств и быстром устранении суицидальных мыслей и намерений.
    Новейшие эксперименты на крысах, погруженных в депрессивное состояние с помощью оптогенетической технологии, активирующей мозговые нейроны специальным светом, обнаружили у них наличие повышенной залповой нейрональной активности в латеральной габенуле ( ЛГб ), небольшом участке промежуточного мозга. Инъекции анестетика кетамина быстро, в течение 30 - 45 минут, купировали, как залповую нейрональную гиперактивность в области ЛГб, так и устраняли депрессивное поведение крыс.
    В настоящее время лечение кетамином терапия резистентных форм депрессий в клинической практике осуществляется в виде внутривенных вливаний в дозе 0.5 мг на кг/веса 2-3 раза в неделю в общей сложности в течение 4 недель в условиях психиатрического стационара, что сдерживает его распространение в широкой психиатрической практике. Клинические исследователи интенсивно изучают возможность достижения такого же быстрого антидепрессивного лечебного эффекта при использовании кетамина в формах, позволяющих его принимать per os.
    На сегодняшний день существуют лишь спекулятивные объяснения, касательно механизмов быстрого положительного влияния кетамина на депрессивные симптомы, в том числе и на суицидальные мысли и намерения. Но факт остается фактом, что кетамин мгновенно устраняет депрессивные симптомы, в то время, как антидепрессанты делают это в течение нескольких недель, да и то не всегда и в не полном объёме.
    А для быстрого подавления суицидальных идей и намерений вообще не существует медикаментов.

    26) Согласно информации FDA США от 25.04. 2018 года, стабилизатор настроения ламотриджин, используемый при лечении эпилепсии и биполярных расстройств, редко, но может вызвать гиперактивность иммунной системы, провоцирующей развитие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза ( сокращено HLH ). Это заболевание возникает в течение первых дней или недель лечения ламотриджином. Провоцирующими факторами для развития иммунной гиперактивации служат различные инфекционные, аутоиммунные и злокачественные заболевания.
    При наличии у пациента, как минимум, 5 из следующих симптомов можно уже говорить о HLH: температура и кожные высыпания, увеличение селезенки, гипертриглицеридемия или гипофибриногенемия, гигантское повышение уровня ферритина в сыворотке крови, цитопения, снижение или полное исчезновение активности Т-клеток, наличие микроскопичного гемофагоцитоза в костном мозге, селезенке и лимфоузлах, увеличение растворимого интерлейкина-2-рецептора ( CD25 ) в сыворотке крови.
    Лечение HLH предусматривает использование иммуномодуляторов или иммунодепрессантов и немедленное прекращение приёма ламотриджина. Перед началом лечения ламотриджином пациенты должны быть предупреждены о возможности развития у них этого редкого, но угрожающего жизни осложнения и при первом появлении у них признаков HLH немедленно прекратить лечение ламотриджином и обратиться к врачу.

    27) Ученые - генетики Боннского университета пришли к заключению о том, что многие психические расстройства имеют общую генетическую подкладку. Этот вывод был сделан на основании генетических исследований многих тысяч больных, страдающих 25 душевными и неврологическими заболеваниями.
    Выводы, сделанные авторами этого исследования: в формировании синдрома дефицита внимания и гиперактивности ( СДВГ ), биполярного аффективного расстройства ( БАР ), тяжелых депрессивных расстройств и шизофрении принимают участие одни и те же гены. Генетическая общность была обнаружена между нервной анорексией и навязчивыми расстройствами, а также между навязчивыми расстройствами и синдромом Жиля де ля Туретта. Что касается неврологических заболеваний, то только мигрень имеет ассоциированную генетическую общность с СДВГ, тяжелыми депрессивными расстройствами и синдромом Жиля де ля Туретта.




  • отредактировано December 2018
    28) Коллектив исследователей во главе с Андреа Киприани обнародовал в 2018 году обновленную версию своего сетевого метаанализа, включающего 522 двойных слепых исследований с 116.477 участниками, посвященного изучению эффективности 21 антидепрессанта при лечении случаев большой депрессии. Первая версия этого анализа, включающая 117 исследований с 26.000 участников была опубликована этими же авторами в 2009 году.
    Согласно исследованию 2018 года амитриптилин, агомелатин, пароксетин, эсциталопрам, миртазапин, венлафаксин и вортиоксетин показали себя самыми эффективными, а ребоксетин, флуоксетин, флувоксамин и тразодон, напротив, самыми неэффективными антидепрессантами при лечении депрессивных расстройств.
    Что касается переносимости, то авторы исследования нашли, что агомелатин, вортиоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и флуоксетин обладают самой лучшей переносимостью, в то время, как амитриптилин, кломипрамин, венлафаксин, дулоксетин, флувоксамин, тразодон и ребоксетин переносились больными хуже всего.
    Исходя из данных своего исследования авторы рекомендуют эсциталопрам, вортиоксетин и агомелатин из-за их самого благоприятного " польза-риск-профиля " использовать в качестве препаратов первого выбора при лечении депрессивных расстройств.

    29) Американская Психологическая Ассоциация рекомендует при терапия резистентных депрессиях ( ТРД ) - после четырех безуспешных терапевтических попыток, включая использование антидепрессантов, психотерапии и электро-судорожной терапии -, проведение стимуляции блуждающего нерва ( VNS ), в качестве дополнительной опции преодоления терапевтической резистентности.

    30) Ученые Института по изучению нейро-когнитивной функции мозга имени Макса Планка в Лейпциге в содружестве с врачами университетской психиатрической клиники Лейпцига обнаружили с помощью высоко разрешающей 7 -Тесла магнитно-резонансной томографии, что гипоталамус больных, страдающих депрессивными заболеваниями, увеличен в размерах, что позволило им объяснить, почему эти больные постоянно напряжены и тревожны. Согласно теории стресса канадского физиолога Ганса Селье, в период стресса у здорового человека, его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система выделяет большое количество стрессового гормона кортизола, выработка которого после разрешения стрессовой ситуации нормализуется. Иначе обстоит дело у больных, страдающих депрессивными расстройствами или имеющими семейно-генетическое предрасположение к развитию подобных заболеваний. У них гипоталамо-гипофизарно - надпочечниковая система находится в постоянном гиперактивном модусе и без наличия стрессовой ситуации, что, по мнению исследователей из Лейпцига, возможно, что обусловлено гипертрофией левого гипоталамуса. При этом исследователи этого института констатировали прямую корреляцию между величиной гипоталамуса и тяжестью депрессии. Кроме того, 7-Тесла- МРТ-исследования показали, что антидепрессанты не оказывают абсолютно никакого воздействия на величину гипоталамуса.
    Ремарка доктора Горбатова: это то, что я называю эндогенным или внутренним стрессом или стрессом без стресса у больных депрессивными расстройствами в рамках, как униполярного, так и биполярного аффективного расстройства.

    31) Больные, страдающие депрессивным расстройством и не достигшие на фоне проводимой им терапии антидепрессантами класса SSRI и SSNRI в максимальной дозе полной ремиссии, не выигрывают от добавления к лечению серотонинового и норадреналинового антагониста миртазапина.
    Ремарка доктора Горбатова: мой личный опыт практической лечебной работы показывает, что в подобных случаях комбинация одного из антидепрессантов класса SSRI с одним из антидепрессантов класса SSNRI или атипичным антипсихотиком кветиапином где-то в 40-60% случаев позволяет достичь полной ремиссии. Добавление к антидепрессантам класса SSRI или SSNRI миртазапина, согласно моему личному опыту бесполезно, что полностью подтверждает результаты цитируемой мной выше работы.

    32) Являются ли мигрень и душевные расстройства попутчиками или же состоят в близком родстве ?
    Согласно одного, проведенного на геномном уровне и опубликованного Брэйнсторм Консорциумом исследования, существует тесная генетическая общность между синдромом дефицита внимания и гиперактивности ( СДВГ ), депрессией и шизофренией и мигренью. С другой стороны, у больных, страдающих неврологическими заболеваниями типа Альцгаймеровской деменции или ишемического инсульта генетическая общность с душевными заболеваниями выражена намного слабей, если не сказать, что её вообще не существует.

    33) Исследователи из Дрезденского технического университета во главе с доктором Андреас Вальтер на основе метаанализа 27 рандомизировано-контролируемых исследований с общим числом участников мужского пола в 1900 человек, страдающих депрессивным расстройством и получающих в качестве терапии тестостерон, пришли к заключению о том, что, чем выше доза тестостерона, тем выраженней его антидепрессивнфй эффект. На недельной дозе тестостерона в 500 мг был зафиксирован умеренный антидепресссивный эффект, причем не только у пожилых и гипогонадных пациентов.

    34) Биполярные аффективные расстройства I или II типа часто сопровождаются злоупотреблением /зависимостью от психоактивных субстанций ( алкоголь, каннабис, кокаин, амфетамины ), коморбидным нарушением пищевого поведения ( нервная анорексия, нервная булимия ) или развитием коморбидных расстройств тревожного спектра. Причем, злоупотребление, как легальными ( алкоголь ), так и нелегальными ( наркотики ) психоактивными субстанциями намного выраженней и чаще у лиц, страдающих БАР I, чем у их " коллег ", страдающих БАР II, как также у женщин, чем у мужчин в сравнении с общим народонаселением.
    Терапия и фаза профилактика больных, страдающих БАР I и БАР II в комбинации с злоупотреблением/зависимостью от разнообразных психоактивных субстанций предусматривает использование когнитивной психотерапии в комбинации с литием или с одним из нормотимиков противосудорожного ряда ( вальпроевая кислота, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин ) или с одним из атипичных антипсихотиков ( кветиапин, арипипрзаол, оланзапин ).
    Что касается использования антидепрессантов, то, хотя они часто и назначаются, но в целом наблюдается тенденция избегать их назначение, поскольку, при наличии зависимости от психоактивных субстанций, она, зависимость, способствует частой смене фаз ( rapid cycling ), а антидепрессанты могут её развитие только подтолкнуть.
    В качестве поддерживающей терапии для сохранения алкогольной или наркотической абстиненции рекомендуется использовать налтрексон или цитидин - 5 -дифосфохолин (CPD-холин, цитихолин ).

    35) Использование нормотимика противосудорожного ряда ламотриджина в суточной дозе до 400 мг в течение 52 недель при лечении эмоционально-нестабильного личностного расстройства пограничного типа ( бордерляйн ) не показало абсолютно никакого клинически значимого лечебного результата. Речь идет о выводах одного двойного слепого, плацебо контролируемого, мультицентричного исследования.

    36) Увеличение веса тела у душевно-больных пациентов, находящихся под медикацией психоактивными препаратами, является важным показателем развития у них метаболического синдрома, который, в конечном итоге, увеличивает риск появления сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, которые, в свою очередь, увеличивают смертность больных.
    Важно знать, что седирующие антидепрессанты ( амитриптилин, доксепин, миртазапин, миансерин, мапротилин ) не только способствуют увеличению аппетита и веса тела, но одновременно снижают физическую активность принимающих их больных из-за мышечно - релаксирующего эффекта. Амитриптилин кроме того, повышает концентрации LDL-холестерина в сыворотке крови, а также артериальное давление крови, что также увеличивает риск развития кардио-васкулярных осложнений. В то же самое время и другие трициклические антидепрессанты с выраженным норадренергическим эффектом, типа имипрамина, дезипрамина и нортриптилина, как также антидепрессанты класса SSNRIs ( венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, десвенлафаксин ) и бупропион гидрохлорид также способствуют подъёму артериального давления крови.
    С другой стороны, пароксетин и эсциталопрам, относящиеся к антидепрессантам класса SSRIs, также приводят к развитию ожирения, в то время, как бупропион гидрохлорид, флуоксетин, флувоксамин, сертралин и циталопрам делают это в значительно меньшей степени.
    Антипсихотики клозапин, оланзапин и в меньшей степени кветиапин и рисперидон также выражено влияют на увеличение веса тела и способствуют появлению инсулинорезистентности и сахарного диабета. Особенно это касается клозапина и оланзапина. Что касается стабилизаторов настроения, то вальпроат натрия и соли лития способствуют увеличению веса тела, в то время, как арипипразол, ципразидон, окскарбазепин, карбамазепин и ламотриджин нейтрально влияют на вес тела.
    При невозможности отказаться от использования психоактивных медикаментов, влияющих на вес тела или же при отсутствии результатов не медикаментозных мероприятий, направленных на снижение веса тела, таких как соблюдение диеты и увеличение физической активности, необходимо обдумать вопрос об использовании анти диабетического препарата метформина.



  • отредактировано Thursday 21 Mar в 00:19
    37) Об одной из форм соматоформного расстройства, так называемой мышечной дисморфофобии или мышечной дисморфомании.
    Речь при этом идет о расстройстве, чаще всего встречающемся у лиц мужского пола молодого возраста, которые, несмотря на наличие у них спортивной и мускулистой фигуры, стыдятся своего тела, избегают появляться летом на пляже, в плавательном бассейне и на людях в полуобнаженном виде, в шортах и майке, знакомств с лицами противоположного пола и изнуряют себя бесконечными тренировками в тренажерных залах и злоупотреблением анаболическими гормонами. Временами, как и при расстройствах пищевого поведения, типа нервной анорексии, их представления о собственном теле приобретают бредоподобный характер ( мышечная дисморфомания ). Никакие увещевания врачей, друзей или родных и близких о том, что они хорошо сложены и им нечего стыдиться своего тела не воспринимаются больными всерьёз. Наилучшие лечебные результаты достигаются с помощью когнитивно поведенческой терапии. При наличии сопутствующей депрессивной симптоматики дополнительно используются антидепрессанты.

    38) Оказывает ли амисульприд лечебный эффект на симптомы шизофреноподобного психоза, впервые возникшего в возрасте после 60 лет ?
    Авторы этого исследования утверждают, что амисульприд в суточной дозе 100 мг оказывает выраженное антипсихотическое действие на больных этой группы.

    39) Может ли оланзапин у взрослых, страдающих анорексией, смягчить выраженность навязчивых представлений, о якобы имеющемся у них избыточном весе тела и одновременно увеличить вес их тела ?
    В одном исследовании с 152 взрослыми пациентами, страдающими анорексией, оланзапин не оказал абсолютно никакого положительного влияния на выраженность психотических симптомов, однако привел к умеренному увеличению веса тела. Это исследование ещё один раз показало, что использование антипсихотиков для лечения нервной анорексии не имеет смысла.

    40) Новые немецкие рекомендации по лечению беременных женщин, страдающих униполярной депрессией.
    В случае наличия положительного " польза-риск - профиля " у беременных, страдающих униполярной депрессией, рекомендуется проводить монотерапию антидепрессантами. При этом рекомендуется использовать антидепрессант в минимально эффективной дозе, добиваясь при этом самой минимальной лечебной концентрации препарата в сыворотке крови, избегая при этом внезапного прекращения лечения.
    Что касается предпочтений в выборе антидепрессантов, то, пароксетин и флуоксетин, из-за их относительно высокого риска вызывать пороки развития у плода, лучше не использовать, а в качестве препаратов первого выбора назначать, либо сертралин, либо циталопрам/эсциталопрам. На фоне проводимого во время беременности лечения необходимо на 20 неделе беременности провести высокоточное контрольное сонографическое исследование плода.
    Не рекомендуется во время беременности переводить больных на лечение солями лития, а если этого нельзя избежать, то необходимо чаще, чем обычно, контролировать концентрации лития в сыворотке крови, причем, приём суточной дозы солей лития должен осуществляться небольшими дозами много раз в сутки с целью достижения их минимально возможной терапевтической концентрации в плазме крови. Кроме проведения медикаментозного лечения депрессивным беременным должна также назначаться и психотерапия, а при наличии тяжелых терапия резистентных форм депрессивных расстройств также проводиться и ЭСТ ( электро-судорожная терапия ). С целью профилактики возникновения послеродовой депрессии у женщин, с повышенным риском для возникновения депрессии, перед и после родов проводятся психосоциальные мероприятия. При развитии послеродовой депрессии в легкой степени выраженности проводится психотерапия, к которой в средне-тяжелых и тяжелых случаях добавляются антидепрессанты класса SSRIs, SSNRIs и из группы трициклических.

    41) Шизофрения: никакого усиления симптомов после замены одного из антипсихотиков арипипразолом.
    В литературе описаны случаи усиления психотической симптоматики после перехода с одного из антипсихотиков на арипипразол. В качестве возможной причины такого усиления предполагается наличие частичного агонизма арипипразола на допаминовые - D2- рецепторы. Эти рецепторы полностью блокируются большинством антипсихотиков и после их замены арипипразолом у больных шизофренией может развиться допаминD2- сверхчувствительный психоз. Проведенное исследование показало, что на фоне начала терапии арипипразолом усиление симптомов психоза происходит примерно в тех же масштабах, что и на других нейролептиках и что таким образом арипипразол не обладает выраженным свойством вызывать допаминD2-сверхчувствительный психоз.

    42) В США официально разрешен к использованию кетамин в виде интраназального аэрозоля.
    Кетамин является относительно широко распространенным наркотиком, используемым на вечеринках. В медицине он используется на протяжении многих лет в качестве средства для наркоза. В настоящее время американская FDA выдало разрешение на использование кетамина в виде носового аэрозоля для лечения терапия резистентных форм депрессивных расстройств. Пока твердо установлено, что антидепрессивный эффект аэрозольного кетамина после однократного воздействия сохраняется в течение одной полной недели, но неизвестно, не ослабеет ли его лечебный эффект через несколько лет лечения им.

    Особенностью кетамина в форме назального аэрозоля в сравнении с стандартными антидепрессантами класса SSRIs, SSNRIs и трициклическими антидепрессантами является его мгновенный антидепрессивный эффект, обусловленный торможением глутамата в синаптических пространствах мозговых нейронов. В Европе в самое ближайшее время ожидается выдача разрешения на использование кетамина в виде интраназального аэрозоля в психиатрической практике.

    В связи с высоким риском формирования зависимости и наличием выраженных побочных эффектов ( наркотическое воздействие с возникновением симптомов диссоциативной спутанности сознания с потерей ориентации ) проводить лечение кетамином разрешено только специально обученным для этого врачам-психиатрам. После проведения процедуры больные остаются под наблюдением врача в течение 2 часов.
    Кроме того, все больные, получающие терапию аэрозольным кетамином, заносятся в специальный регистр с целью изучения безопасности и эффективности этого препарата.

    В настоящее время в странах Европейского Союза ожидается выдача разрешения на использование при ТРД униполярного типа интраназального аэрозоля, содержащего S - кетамин, аппликации которого планируются проводить от двух раз в неделю до одного раза в две недели. Причем, из-за относительно часто возникающих при этом, в качестве побочных явлений, диссоциативных расстройств, планируется вначале проводить подобное лечение в стационарных условиях специально обученным психиатрическим врачебным персоналом с последующим двухчасовым наблюдением за больными. Особенностью S-кетамина является быстро наступающий при его назальном использовании антидепрессивный и антисуицидальный эффекты ( в течение одного часа ), которые проявляются через его влияние на ГАМК - и глутаматэргическую нейротансмиссию.

    В качестве побочных эффектов S -кетамина, кроме возникновения кратковременных диссоциативных расстройств при его применении обсуждается также и его склонность вызывать зависимость. В связи со склонностью S-кетамина вызывать диссоциации его использование при лечении депрессий в рамках БАР, бордерляйновской психопатии или психотических депрессий пока не предусматривается и ограничивается лишь терапия резистентными формами униполярных депрессивных расстройств. Выдача разрешения на его использование в виде интраназального аэрозоля планируется в Европе на конец текущего или 2020 годов. В США разрешение уже выдано.
  • отредактировано Thursday 21 Mar в 22:33
    43) Регулярное употребление каннабиса с высоким содержанием его психоактивной фракции тетрагидроканнабинола ( THC ) приводит к развитию тяжелых психотических расстройств.
    В отличие от психоактивного THC/Тетрагидроканнабинола фракция каннабиса под названием CBD/Каннабидиол почти что не обладает психоактивными свойствами и в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки, она, в качестве медицинского каннабиса, может быть приобретена в аптеках совершенно легально по рецепту врача больными, страдающими некоторыми формами терапия резистентных заболеваний, например, хроническими болевыми синдромами или синдромом Жиль де ла Туретта, etc.



Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.