Есть вопросы

Владислав_23

Здравствуйте, доктор. Прежде чем обращаться к вам с прямыми вопросами, хочу поделиться краткой историей своей жизни, подводя её к моменту развития психического расстройства.
Меня зовут Влад, мне 23 года. Сам я из Беларуси. На данный момент занимаюсь преподавательской деятельностью. Работаю наёмно. Веду курсы по направлению «фотография». Помимо этого, фотографирую самостоятельно. Себя как личность могу обозначить как интроверт, но вовсе не закрытый, легко иду на контакт с людьми, общителен и отзывчив. Вырос в благополучной семье, не считая того, что у отца периодически возникали проблемы с алкоголем. Из-за чего участие в моём воспитании в большей степени принимала мама. В подростковом возрасте проблем в общении со сверстниками не имел. В школе учился нормально, окончил её со средним баллом. При поступлении в ВУЗ возникали временные трудности при социализации. К концу обучения в этом плане стало намного проще. Списал всё на возраст.
Всю жизнь имел склонность к внутренним рассуждениям на тему «вечного», поискам «сокровенного», «истинного». От части, влечение к подобным рассуждениям были вызваны регулярным потреблением каннабиса и единичными экспериментами с психоделическими веществами. От чего, ближе к окончанию ВУЗА, увлёкся прочтением литературы эзотерического и мистического характера. В итоге заработал психоз. (март 2016) Начало болезни протекло преимущественно в позитивной симптоматике. Бредовые суждения и выводы навязчивого характера, сверхспособности, визуальные искажения, схожие с психоделическим эффектом, видение «скрытых» символов, знаков. На момент обострения испытывал сильную тревогу, стимуляцию всего организма, от чего не мог уснуть. После визита к психиатру, назначили курс рисполепта в дозировке 20 мг в сутки. Спустя месяц приёма лекарств симптоматика сменилась на негативную. Пустота в голове, безнадёжность, бессильность, ангедония, скудность речи, проблемы со вниманием. Позже назначили Паксил в дозировке 10мг в сутки. На конец августа 2016, после 4ёх месячного приёма препаратов почувствовал полное облегчение. После этого момента препараты принимал ещё целый год (До сентября 2017). Всё это время чувствовал себя прекрасно. Восстановился в полной мере. И вот, уже к началу весны 2018 почувствовал себя неладно. Всё началось с обыкновенных головных болей в районе затылка (Подробнее о них хочу рассказать в последующей из консультаций). Можно сказать, что они послужили для меня толчком к тревожным мыслям и чувству беспокойства. Далее я всё больше стал накручивать себя, пытаться их побороть искусственно, своими силами. Так сказать, стал сознательно вмешиваться в свой мыслительный процесс. Начал снова погружаться в себя, ещё больше отдаляясь от внешнего мира. Так сказать, копнул настолько глубоко, что снова оказался в положении полного безразличия, аутичности, пустоты в голове. При этом не теряя своих коммуникативных навыков, понятий, представлений о мире. То есть ум не потерял способность оценивать ситуацию трезво, адекватно на неё реагировать, просто утратилась возможность делать это искренне, с полным погружением и отдачей. По назначению нового врача стал снова принимать рисполепт 20 мг в сутки. Пью уже месяц. Плюс к этому подключили Спитомин по две шт. в сутки. в день. Настоящее состояние могу описать следующим образом: чувствую себя терпимо, сосредотачивать внимания получается всё ещё с трудом. Мыслей в голове появилось гораздо больше, но они всё ещё спутаны и протекает беспорядочно. В большинстве своём мысли эти нелогичны, нецелесообразны и дисфункциональны. Вызывающие тревогу и направлены на бесконечные поиски выхода из настоящего положения. Словно ипохондрик, на день могу навесить на себя множество диагнозов и такое же множество путей выхода из них. Стал мнителен и внушаем (во время написания этого письма испытал сильное чувство страха и безнадёжности за своё состояние). В социальном плане держусь молодцом, хоть и с трудом даётся. Хотелось бы спросить: целесообразно ли начать принимать антидепрессанты в моём случае? Мой лечащий врач мне их не назначил, так как у меня отсутствует дефицит эмоций. Мне не составляет большого труда улыбнуться, произвести эмоцию, говорить безостановочно и связно. Врач остерегается того, чтоб моё состояние не переросло в манию. Хотя временами я испытываю полную заторможенности, стопарятся мысли, словно забиты пробкой, сложно сосредоточиться, внятно выразить свою мысль. А временами наоборот, мыслей куча (как правило, они иррациональны) и состояние от этого возбуждённое, при этом так же сложно сосредоточиться и ясно мыслить.
Спасибо за внимание. Жду вашего ответа.

Др_Горбатов

Влад, вы ни словом не обмолвились о том, как ваши доктора расценили ваш первый психотическимй шуб заболевания. Что это было, маниакльный или шизо-маниакальный психоз или же шизофренический шуб ?

В 2016 году вам убрали позитивную симптоматику с помощью рисперидона в гигантской дозе в 20 мг в сутки, но негативную симптоматику устранил только пароксетин.

Второй шуб вашего заболевания начался в начале весны текущего года, правда, мне не совсем ясно, возникли и в этот раз у вас позитивные симптомы. Судя по назначению вам опять 20 мг рисперидона я предполагаю, что ваш доктор полагает, что вы вновь находитесь в психозе.

Но, поскольку, если я правильно вас понял, у вас всегда имеется и негативная симптоматика, то добавление к рисперидону одного из антидепрессантов не только возможно, но и необходимо.

Кроме паксила, который вам помог в прошлый раз, вы можете также для активации вашего энергетического потенциала и улучшения когнитивной функции мозга, добавить один из антидепрессантов класса SSNRI. Речь при этом идет о венлафаксине, лучше в ретардированной форме или о дулоксетине.

Опасаться того, что вы на фоне добавления к антипсихотику одного из антидепрессантов можете погрузиться в манию ?!?! ( с какой стати, если вы не страдаете ни БАР, ни ШАР ) не стоит, поскольку 20 мг рисперидона, по идее, помешают этому.

И последнее, сообщите, а какой диагноз вам выставили в ваш первый шуб.

Др_Горбатов

Вкратце резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

Итак, вначале о возможных причинах для возникновения вашего заболевания:

а) семейно-наследственная предрасположенность к душевным заболеваниям по линии вашего отца: запойное пьянство у вашего отца, а также хронический алкоголизм у его брата и сестры, которые являются маркером для БАР и прочих душевных расстройств депрессивного и тревожного спектра;

б ) возможная травма головы у вас, перенесенная в родах ( слабость родовой деятельности у вашей мамы с стимуляцией родов ).

Несколько слов об истории вашего заболевания: начало заболевания приходится на март 2016 года, когда после длительных использований медиативных практик и поиска альтернативной православию религиозной философии, у вас развилось психотическое состояние с бредом греховности и величия и психо-моторным возбуждением. Врач, консультирующий вас, диагностировал у вас F23.1 и назначил терапию рисперидоном в дозе 2 мг. Через несколько недель лечения этим антипсихотиком острая бредовая симптоматика у вас исчезла, но появились симптомы постпсихотической депрессии, из которой вы вышли с помощью того же рисперидона в дозе 2 мг и пароксетина в дозе 10 мг. В этот же период на этой терапии вы защитили диплом и сдали госэкзамен в вузе.

С ваших слов, на этой терапии вы оставались в течение года, до сентября 2017 года, и чувствовали себя хорошо, с ваших слов даже лучше, чем до начала болезни, активно работая.

Второй шуб вашего заболевания начался, правда, не так драматично, как в первый раз, опять таки в марте текущего года с идей величия и превосходства над окружающими вас людьми, причем ваше близкое окружение заметило эту вашу черты и предъявило вам по этому поводу претензии. Дальше к идее величия присоединилась идея греховности, которую вы начали замаливать молитвами и возвращением вас в лоно православной церкви. Произошла трансформация бреда величия в несколько иную плоскость, а именно, вы стали рассматривать себя раскаявшимся грешником, а прочих людей, не раскаявшимися. Таким образом, у вас, как в первом, так и в нынешнем случаях, имела и имеет место амбивалентность; с одной стороны, у вас имеются идеи греховности, а с другой, идеи превосходства над окружающими вас людьми.

С середины мая текущего года вы возобновили лечение рисперидоном в дозе 2 мг.

Теперь самый главный и кардинальный вопрос, а чем же вы таки страдаете ?

На рассмотрение приходят диагноз F20 или F21 ( заболевания шизофренного круга ) или же F25 ( шизо-аффективное расстройство ) или БАР.

На данный момент я затрудняюсь в точном определении диагноза вашего заболевания, поэтому я и попросил вас, организовать мне виртуальную встречу с вашей мамой, которая вас хорошо знает и которая вас наблюдала, как в период первого шуба вашего заболевания, так и в период его ремиссии и нынешнего обострения.

Мной даны вам следующие терапевтические рекомендации: утром 10 мг паксила, с возможным увеличением его дозы до 20 мг и вечером 2 мг рисперидона.

Др_Горбатов

Подвожу итог нашей с вами и вашей мамой сегодняшней групповой уточняющей консультации в скайпе.

Итак, на основании уточняющих данных, полученных от вашей мамы я прихожу к заключению о том, что вы страдаете рецидивирующим депрессивным расстройством с синтимными психотическими симптомами ( F33.30 )

Рекомендуемая вам терапия: пароксетин с подбором его лечебной для вас дозы по схеме: 10 мг - 14 дней, 10/20 мг через день - 14 дней, 20 мг ежедневно - 14 дней с последующим выбором вами его самой подходящей для вас дозы из трех протестированных вами и её приёмом в течение 12 месяцев с последующим подбором его поддерживающей дозы и её приёмом в течение последующих 1.5- 3 лет.

Что касается приёма рисперидона, то я думаю, что вам имеет смысл пролечиться им по следующей схеме: 1.5 мг на ночь - 14 дней, 1 мг на ночь - 14 дней, 0.5 мг на ночь - 4 недели и после полного отзвучания у вас психотической симптоматики вы можете полностью завершить лечение им.

Владислав_23

Здравствуйте, доктор! С момента последней с вами консультации прошло уже три года. Дважды консультировались с вами по скайпу. Один раз самостоятельно, другой - вместе с моей мамой. Итогами наших бесед, как и с кратким резюме моей болезни, можно ознакомится из сообщений выше. Тогдашний план приема лекарств мне очень помог. Ровно по вашей схеме я постепенно отменил прием Риспередона и вышел на подходящую мне дозу Паксила в 10мг ежедневно. Примерно спустя месяц приема лекарств мое состояние полностью нормализовалось. До настоящего момента, за исключением нескольких периодов отмены (обошлись без последствий), продолжаю принимать Паксил в этой же дозировке. За всё это время несколько раз случались обострения: дважды приходились на весну 2020 и 2021г. и единожды случился в августе этого года, с которым, собственно, борюсь по сей день. Из тех обострений, что приходились на весенние периоды как-то удавалось выкарабкаться на морально-волевых + действие Паксила. Сейчас же ощущение полной запутанности и бессилия перед моим расстройством. Началось же всё в начале августа по стандартной схеме: глубокое погружение в себя, самоанализ, поиск "вечной истины", как следствие из этого - неестественное чувство эйфории, возбуждение, обострение всех чувств, чрезмерный самоконтроль, самоцензура (боязнь нарушить/предать ту самую "истину"), малословность, отрешенность на людях, замкнутость в себе. В след за чувством эйфории начались ярковыраженные депрессивные симптомы: чувство вины, процесс самоуничижения, самоотрицания, чувство греховности, пустоты в голове. За этот период моя психика пережила множество "аномальных", неестественных для меня явлений, отчего в начале сентября я принял решение пропить курс нейролептика. Врач выписал Кетилепт в дозировке 150мг, который вместе с Паксилом я принимаю по сей день. На данный момент свое состояние оцениваю как нездоровое, нестабильное. Ослаблены многие когнитивные способности, очень слабая краткосрочная память, внимание рассеяно, процесс мышления будто нарушен, быстрые перепады настроений/состояний в течении дня. Иногда проявляется психомоторная заторможенность, будто не до конца владеешь своим телом. Деперсонализация, чувство раздробленности своего я - это самое ужасное. Ощущение и страх, будто никогда уже не станешь прежним. На физическом уровне - боли в голове, жжение в лобной и затыльной зонах. Ощущение, будто кора головного мозга воспалена или покрылась ржавчиной. Со сном и аппетитом дела обстоят нормально, после полуночи чувствую себя гораздо лучше, но всё же далек до того состояния, в котором хотел бы находится.
Так же считаю нужным поделится следующим фактом из своей биографии: весной 2019 года перенес клещевой энцефалит, перешедший в менингитовую стадию. Был госпитализирован в областную инфекционную клинику, в которой лечился ровно месяц. Воспаление успешно купировали, анализы по выписке были хорошими. Каких-то явных изменений или дефектов в работе своей нервной системы после и во время этого инцидента я не наблюдал.
Очень хочется услышать ваше профессиональное мнение и рекомендации относительно дальнейшего лечения. Из своих предположений могу высказать мнение, что Паксил утратил свою эффективность и мне требуется полная смена или подключение нового препарата из группы СИОЗС (возможно другой). В любом случае, вам виднее. Спасибо за внимание, с нетерпением жду обратной связи.

Др_Горбатов

Предполагаю, что после перенесенного вами клещевого менинго-энцефалита течение вашего заболевания приобрело биполярный характер. Сегодня вы сообщаете мне о том, что в августе месяце текущего года вы перенесли эпизод микса, состоящего из гипомании и депрессии, который затем сменился чисто депрессивной фазой меланхолического типа, в которой вы пребываете до сих пор.

В прошлый раз я диагностировал ваше заболевание, как рецидивирующая депрессия с психотическими симптомами ( F33.30 ). Вполне возможно, что на самом деле, я тогда допустил ошибку, диагностировав вам униполярную депрессию, которая, на самом деле представляла из себя депрессивную фазу биполярного аффективного расстройства. Почему я так считаю ?
Потому, что обострение вашего заболевания, начавшееся в августе текущего года дебютировало в виде микса, с преобладанием маниакальной симптоматики и затем перешло в привычную для вас форму меланхолии с психотическими симптомами. Таким образом, ключевым моментом в изменении диагноза вашего заболевания явился эпизод гипомании.

Что вам сейчас делать ? Думаю, что вы сейчас можете продолжить приём 10 мг паксила утром + 150 мг кветиапина на ночь и в обязательном порядке добавить к этим двум препаратам стабилизатор настроения ламотриджин, подобрав его лечебную дозу по следующей схеме: 25 мг утром - 14 дней, 25 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 50 мг вечером - 14 дней, затем 100 мг утром и 50 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и вечером - 7 дней. 300 мг ламотриджина в сутки является максимальной терапевтической дозой для вас. Ваша задача, остановиться на той дозе ламотриджина из моего списка, на которой вы ощутите себя самым лучшим образом.

Предвижу ваши возражения относительно продолжения вами приёма паксила. По идее, вам вообще не нужны антидепрессанты, поскольку я переквалифицирую диагноз вашего заболевания с рецидивирующей униполярной депрессии в БАР смешанного типа. Но знаю, что вы не согласитесь с моим мнением и поэтому, в качестве альтернативы паксилу предлагаю вам дулоксетин в утренней дозе 30 мг. 30 мг - это минимальная доза этого дуального антидепрессанта, которую я вам назначаю по чисто этическим соображениям, как также и то, что я вам оставляю минимальную дозу паксила в 10 мг. При БАР антидепрессанты неэффективны или даже способствуют инверсии депрессии в манию/гипоманию.

Др_Горбатов

Да, совсем выпустил из виду, если на фоне терапии ламотриджином у вас появятся кожные высыпания любого вида, то в этом случае, приём ламотриджина вами должен быть НЕМЕДЛЕННО прекращен и об этом вы сообщите мне.