Отзывы пользователей

Форум

Я ставлю оценку «отлично», потому что Доктор оправдал все мои надежды; он очень внимательный и пунктуальный; общались в…

Скайп

Георгий, спасибо Вам большое за подробную и вдумчивую беседу, внимательное отношение и за рекомендации!

Форум

Спасибо огромное доктору, очень довольна консультацией, много нового, много полезного, надеюсь на успех в лечении!

 

Хроническая мигрень и тревожно-депрессивных нарушений

Амбулатория доктора Горбатова с 2001 года проводит психотерапевтические Консультации в форуме и Беседы в Skype для более 2000 активных пациентов. Подробнее здесь...
Здравствуйте, Доктор!
Около восьми лет мучаюсь с мигренью. Сама головная боль не сильная, но очень беспокоят эмоциональные перемены перед приступом и во время его. Чаще всего это раздражительность - бесит всё и все. Когда что-то делаю и не получается начинаю винить в этом всех остальных, но только не себя. Очень часто ругаюсь с близкими из-за этого, стыдно после этого - приходится оправдываться, что это был не я, а приступ мигрени. Вообще часто ругаюсь с людьми в этом состоянии, начинаю их упрекать постоянно в чем-то, искать только плохое в них.
В нормальном состоянии я человек довольно позитивный и общительный, на проблемы реагирую спокойно (можно сказать стрессоустойчивый). Но как только приступ любая мелочь меня уводит в депрессивное состояние - как все плохо в моей жизни, потом все это перерастает в мысли о том какая моя жизнь бесполезная. И успокоится не как не получается, состояние бывает до тряски (в самых худших случаях доходило до слез и истерик). Соответственно сопровождается это всё тошнотой, болями в левой части головы.
Последнее время приступы продолжаются чуть ли не каждый день. Так что в нормальном состоянии я себя чувствую все реже и реже.

Нормально лечится я начал только два года назад (долго искал нормального невролога). Начали мы с профилактической терапии топираматом - нарастил дозу до 100 мг, но так за 3 месяца вообще не помогло (раздражительность вроде даже усилилась - врач прописал дополнительно ламотриджин 25 мг). Пробовали добавить бета-блокаторы - и так низкое мое давление совсем упало, отменили. Параллельно снимал приступы триптанами и НПВС. Так как мигрень была почти каждый день заработал и абузусную головную боль.
После топирамата пробовали колоть ботулотоксин - тоже не помогло. И тогда я начал пить Симбалту (30 мг) - уже через две недели я почувствовал себя человек - приступы уредились до одного в неделю и не такой тяжести. Через месяц начали возвращаться, повысил до 60 мг. Через 3 месяца терапии я постепенно отменил симбалту (параллельно лечил зубы - стоматолог посчитал, что мигрень от них). И тут же все вернулось - обратно сел на симбалту 60 мг. По прошествии 3 месяцев опять пришлось отменить - нашлись проблемы с ЖКТ (ГЭРБ, осложненный Пищеводом Баретта). Побоялся, что все от таблеток и все отменил.
Полгода промучавшись опять с каждодневными приступами вернулся к неврологу и симбалте 60 мг. Но в этот раз за 3 месяца лечения она перестала помогать. Врач прописал амитриптилин (постепенное повышение до 50 мг) и кветиапин 25 мг. От амитриптилин началась постоянная сухость в рту, тошнота и горечь во рту - отменили.

Сейчас я пью габапентин в дозе 300-1200 мг в течении дня (неделю где-то) и начал пить эсциталопрам 5 мг (сейчас 5 день, на 7-ой повышаю до 10), продолжаю пить кветиапин 25 мг. После габапентина появился большой подъем сил, вплоть до признаков гипомании (мб амитриптилин не вышел еще?). Приступы притупились, но два раза за прошлую неделю проявлялись с депрессивным настроем.

1. Вообщем сейчас думаю, а мигрень ли это? Может мне скорее надо лечить тревожно-депрессивное расстройство?
2. Ваше мнение доктор о диагнозе и текущей терапии.
3. И как и до какой дозы повышать эсциталопрамм?
4. И как Вы считаете Габапентин нужно ли принимать, как долго и в какой дозировке?
5. Тот же вопрос по квеатипину (врач мне выписал его я так понял для сна, так как у меня были жалобы на просыпания рано утром).
6. Параллельно пью постоянно эзомепразол (20-80 мг в день). Будет ли он конфликтовать с эсциталопрамом? Другие ИПП мне не помогают так, как эзомепразол.
«134567

Комментарии

  • отредактировано Friday 10 Aug в 12:37
    Мигрень и депрессия очень часто идут рука об руку. Причем независимо от того, в рамках какого депрессивного заболевания, в рамках ли монополярной депресиии или же в депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства обеих типов ( тип I или тип II ).

    Чаще всего один и тот же ген вызывает оба этих заболевания ( мигрень и депрессию, как униполярную, так и депрессию в рамках БАР ) и в основе их, среди прочих причин, лежит недостаток мозгового серотонина. Отсюда и высокая эффективность триптанов и антидепрессантов класса SSRI ( эсциталопрам, циталопрам, пароксетин, флуоксетин, сертралин ), а также класса SSNRI ( венлафаксин и дулоксетин ) при лечении, как депрессии, так и мигрени.

    То, что на фоне лечения амитриптилином, эсциталопрамом и габапентином у вас развилось гипоманиакальное или маниакально подобное состояние, больше говорит в пользу того, что, в принципе, вы страдаете БАР II типа. Поэтому, вам имеет смысл увеличить вечернюю дозу кветиапина до 75-100 мг с целью профилактики инверсии депрессивной фазы в гипоманиакальную.

    Что касается габапентина, поскольку он также, как и прегабалин и прочие нормотимики относится к классу противосудорожных медикаментов и одновременно оказывает опосредованное влияние на ГАМК - рецепторы, то длительный его приём нежелателен в связи с риском стать от него зависимым, особенно в относительно высоких, как у вас его дозах.

    Теперь отвечаю на ваши вопросы:

    1. Вообщем сейчас думаю, а мигрень ли это? Может мне скорее надо лечить тревожно-депрессивное расстройство?

    Ответ: это мигрень в рамках, скорее всего, БАР II.

    2. Ваше мнение доктор о диагнозе и текущей терапии.

    Ответ: как я уже предварительно вам об этом сказал, скорее всего, что у вас два заболевания, которые генетически очень близки и, как я уже об этом говорил, идут у вас рука об руку. Это мигрень, которая у вас возникает похоже на то, что в рамках, либо гипоманиакальной дисфории, либо в фазе депрессивной дисфории. Ваша терапия должна включать в себя один из антидепрессантов, причем в небольшой дозе ( эсциталопрам, венлафаксин, дулоксетин ), один из нормотимиков противосудорожного ряда, тот же карбамазепин или его модифицированную форму окскарбазепин, прегабалин, габапентин, вальпроат натрия и один из нормотимиков атипичного ряда, например, кветиапин, арипипразол или оланзапин в оптимальной для вас их дозе. Как видите ваше лечение и без моих рекомендаций, построено по типу медикаментозной триады, используемой при ряде биполярных аффективных расстройств разных типов: БАР I и II, биполярная депрессия, БАР типа rapid cycling, БАР в смешанной форме и бордерляйновская психопатия.

    3. И как и до какой дозы повышать эсциталопрамм?

    Ответ: с моей точки зрения, доза эсциталопарма не должна у вас превышать дозу в 10 мг в сутки.

    4. И как Вы считаете Габапентин нужно ли принимать, как долго и в какой дозировке?

    Ответ: принимать в лечебной дозировке, но только в период комбинированных приступов мигрени и гипоманиакальной дисфории.

    5. Тот же вопрос по квеатипину (врач мне выписал его я так понял для сна, так как у меня были жалобы на просыпания рано утром).

    Ответ: один из указанных мной чуть выше атипичных антипсихотиков в указанных мной дозах вам также имеет смысл использовать пока в период непосредственно предшествующий началу приступа мигрени и маниакальной дисфории и во время их существования.

    6. Параллельно пью постоянно эзомепразол (20-80 мг в день). Будет ли он конфликтовать с эсциталопрамом? Другие ИПП мне не помогают так, как эзомепразол.

    Ответ: да он будет увеличивать концентрацию эсциталопрама в сыворотке крови.
  • Здравствуйте, доктор. Мне все не дает покоя моя раздражительность. Возникает у меня на ровном месте, без причины. С людьми очень трудно, иногда не выносимо общаться из-за этого. Иногда даже не общаться - начинают раздражать звуки (например, как жует кто-то, даже когда кто-то пишет, ходит), запахи (любые, они мне до этого могут казаться приятными), даже просто лица людей. Причем она такая мрачная как в тумане, в бреду, когда проходит мозги как будут ощущаются и наступает стыд если плохих делов наделал - наговорил чего или к физическим увечьям (раньше бывало на друзей с ногами прыгал, ломал вещи, сейчас стараюсь как-то удерживаться, но боюсь могу сильно погрузиться в этот "бред" и причинить опять кому-то или чему-то вред).
    Раньше я думал у меня это так приступ мигрени выражается, сейчас у меня складывается ощущение, что это приступ раздражительности порождает мигрень. И то не после каждого приступа этой беспричинной раздражительности возникает головная боль.

    1. Насколько я понимаю, это и есть описанная Вами выше дисфория в рамках БАР II? Или это что-то более страшное?

    Сейчас я принимаю эсциталопрам 10 мг, кветиапин 50 мг (сегодня повышаю до 75 мг). Габапентин пью сейчас по надобности при ощущениях начала раздражительности/мигрени (выходит где-то 300-600 мг в день).

    2. Мне повышать кветиапин постепенно до 100 или больше? Переносится хорошо, побочек не чувствую (с 50 мг начал работать как снотворное на меня).

    3. Надо ли добавить мне еще нормотимик из противосудорожного ряда (ламотриджин, окскарбазепин или вальпроаты) и в какой дозировке?
  • Вы пишите: " Мне все не дает покоя моя раздражительность. Возникает у меня на ровном месте, без причины. С людьми очень трудно, иногда не выносимо общаться из-за этого. Иногда даже не общаться - начинают раздражать звуки (например, как жует кто-то, даже когда кто-то пишет, ходит), запахи (любые, они мне до этого могут казаться приятными), даже просто лица людей. Причем она такая мрачная как в тумане, в бреду, когда проходит мозги как будут ощущаются и наступает стыд если плохих делов наделал - наговорил чего или к физическим увечьям (раньше бывало на друзей с ногами прыгал, ломал вещи, сейчас стараюсь как-то удерживаться, но боюсь могу сильно погрузиться в этот "бред" и причинить опять кому-то или чему-то вред).
    Раньше я думал у меня это так приступ мигрени выражается, сейчас у меня складывается ощущение, что это приступ раздражительности порождает мигрень. И то не после каждого приступа этой беспричинной раздражительности возникает головная боль.

    Ответ: дифференцировать необходимо между: эмоционально-нестабильным личностным расстройством импульсивного типа ( F60.30 ), которое, кстати, раньше именовалось, как эпилептоидная психопатия, эпилептоидным эквивалентом в виде приступов психической эпилепсии, опухолью головного мозга, идиопатической ассоциированной мигренью, униполярной депрессией или БАР II.

    В первую очередь, вам необходимо сделать ЭЭГ и МРТ головы с контрастом.

    1. Насколько я понимаю, это и есть описанная Вами выше дисфория в рамках БАР II? Или это что-то более страшное? Сейчас я принимаю эсциталопрам 10 мг, кветиапин 50 мг (сегодня повышаю до 75 мг). Габапентин пью сейчас по надобности при ощущениях начала раздражительности/мигрени (выходит где-то 300-600 мг в день).

    Ответ: поскольку мигрень имеет сродство не только с депрессией, но и с эпилепсией, то вам имеет смысл срочно сделать ЭЭГ для исключения или подтверждения у вас наличия судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга. А также МРТ головы с контрастом для исключения наличия у вас органической патологии головного мозга.
    За 7 дней до проведения ЭЭГ вам придется прекратить приём кветиапина, ципралекса и особенно, габапентина, чтобы не исказить результаты ЭЭГ.

    2. Мне повышать кветиапин постепенно до 100 или больше? Переносится хорошо, побочек не чувствую (с 50 мг начал работать как снотворное на меня).

    Ответ: вначале сделайте ЭЭГ и МРТ головы, а уже после получения результатов этих исследований вплотную займетесь терапией.

    3. Надо ли добавить мне еще нормотимик из противосудорожного ряда (ламотриджин, окскарбазепин или вальпроаты) и в какой дозировке?

    Ответ: 100% нужно, но не сейчас, а только после проведения ЭЭГ.
  • 1. Полгода назад делал ЭЭГ из заключения (тогда не принимал никакие препараты):
    "Частотно-амплитудная характеристика ЭЭГ не выходит за рамки нормы.
    Признаки дисфункции стволово-диэнцефальных структур головного мозга, акцент по диэнцефальным обл.
    Пароксизмальной активности, отчетливых очаговых и типичных эпилептиформных знаков в данной записи ЭЭГ не выявлено. При поворотах головы в стороны существенно не изменяется корковая ритмика".
    Заключение ЭЭГ полтора года назад:
    "Плоский тип ЭЭГ. Диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде резкого ослабления альфа-ритма, диффузных низкоамплитудных тета-волн и доминирования низкоамплитудной бета-активности. "Плоский" тип ЭЭГ может соответствовать варианту нормы или в контексте клинических данных можно думать о дисфункции нижних отделов ствола. Локальных изменений и пароксизмальных форм активности не выявлено в настоящее время."

    2. МРТ последний раз делал 5 лет назад (все симптомы тогда были), из заключения:
    "Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно и имеют нормальную интенсивность мр-сигнала. В базальных ядрах, внутренней капсуле и мозолистом теле не определяется изменений мр-сигнала. Очаговых изменений мр сигнала в стволе и мозжечке не выявлено.
    Срединные структуры головного мозга не смещены.
    Желудочки мозга не расширены форма их не изменена. Боковые желудочки симметричны. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено.
    Субарахнаидальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей.
    Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Краниовертебралтный переход без особенностей. Глазницы без особенностей. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена.
    В задней черепной ямке определяется дополнительное образование с ровными и четкими контурами по характеру мр сигнала соответствующие жидкости, расположенное между полушариями мозжечка, без динамики в размерах по сравнению с МРТ от 23.03.2011" ( до этого проводилось соответственно МРТ на котором выявили "позади червя и полушарий мозжечка отмечается арахнаидальная киста задней черепной ямки размерами 45*12*21").
    На неделе проведу еще одно МРТ исследование с контрастом на всякий случай.
    3."Ответ: дифференцировать необходимо между: эмоционально-нестабильным личностным расстройством импульсивного типа ( F60.30 ), которое, кстати, раньше именовалось, как эпилептоидная психопатия, эпилептоидным эквивалентом в виде приступов психической эпилепсии, опухолью головного мозга, идиопатической ассоциированной мигренью, униполярной депрессией или БАР II."
    Получается эпилепсию и опухоль можно исключить? По стальным диагнозам получается они все сразу у иеня или какие-то только из них?
    4. "Надо ли добавить мне еще нормотимик из противосудорожного ряда (ламотриджин, окскарбазепин или вальпроаты) и в какой дозировке?
    Ответ: 100% нужно, но не сейчас, а только после проведения ЭЭГ."
    Какую терапию порекомендуете?
    Сейчас у меня в схеме утром эсциталопрам 10 мг, на ночь кветиапин 75 мг, габапентин по требованию (обычно выходит по 300 мг два раза в день, одна всегда утром, так как просыпаюсь с раздражительностью/дисфорией).
  • Да, признаки судорожной активности головного мозга на ЭЭГ у вас не выявлены, но что меня смущает, так это следующая запись в ЭЭГ, сделанной полтора года тому назад: " Локальных изменений и пароксизмальных форм активности не выявлено в НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ". Что значит в настоящее время, а раньше они были ?

    А вот, что касается МРТ головы, то у вас имеется довольно значительных размеров киста мозжечка, которую вам необходимо контролировать и по поводу которой я бы вам советовал обратиться к нейрохирургу.

    3."Ответ: дифференцировать необходимо между: эмоционально-нестабильным личностным расстройством импульсивного типа ( F60.30 ), которое, кстати, раньше именовалось, как эпилептоидная психопатия, эпилептоидным эквивалентом в виде приступов психической эпилепсии, опухолью головного мозга, идиопатической ассоциированной мигренью, униполярной депрессией или БАР II."
    Получается эпилепсию и опухоль можно исключить? По стальным диагнозам получается они все сразу у меня или какие-то только из них?

    Ответ: да, эпилепсию можно исключить и опухоль мозга также, но киста, хотя и не является опухолью, но всё же, также, как и опухоль, может сдавливать вещество мозга со всеми вытекающими из этого последствиями.
    Таким образом, дифференциальная диагностика сейчас должна проводиться между эмоционально-нестабильным личностным расстройством импульсивного типа (F60.30 ) или органическим личностным расстройством ( F07.0 ), кистой мозжечка, вызвавшей органическое биполярное расстройство ( F06.31 ) или органическое депрессивное расстройство ( F06.32 ).
    Как видите, всё фокусируется на кисте мозжечка, поскольку все заболевания, упомянутые мной выше с прилагательным " органический " предполагают, что именно она, киста, вызывает все заболевания под шифром F06 и F07. Кроме того, у вас имеется ассоциированная мигрень, которая относится уже не к спектру душевных, а спектру неврологических заболеваний.

    4. "Надо ли добавить мне еще нормотимик из противосудорожного ряда (ламотриджин, окскарбазепин или вальпроаты) и в какой дозировке?
    Ответ: 100% нужно, но не сейчас, а только после проведения ЭЭГ."
    Какую терапию порекомендуете?
    Сейчас у меня в схеме утром эсциталопрам 10 мг, на ночь кветиапин 75 мг, габапентин по требованию (обычно выходит по 300 мг два раза в день, одна всегда утром, так как просыпаюсь с раздражительностью/дисфорией).

    Ответ: поскольку габапентин относится к классу нормотимиков противосудорожного ряда и, к тому же, он вам хорошо помогает, как от раздражительности и агрессивности, так и от мигренозной головной боли, то используйте его в дозе от 450 до 600 мг в сутки ( по 150 мг трижды в день или же по 300 мг дважды в день ). Одновременно с ним продолжайте терапию 10 мг эсциталопрама утром и 75-100 мг кветиапина на ночь.

    И в обязательном порядке после проведения повторной МРТ головы с контрастом, вместе с результатами предыдущих МРТ - исследований 2011 и 2013 годов посетите врача-нейрохирурга.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.