отзывы пользователей
Форум
Диалог с Доктором длился более 4 часов. Досконально была разобрана проблема ребенка-подростка. Впервые меня никто не выгонял со в…
Скайп
Доктору огромное спасибо, буду выполнять рекомендации.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Хроническая мигрень и тревожно-депрессивных нарушений
Эта дискуссия была закрыта.
Комментарии
Ответ: 0.6125 микромоль/литр - минимально-терапевтическая концентрация лития в сыворотке крови.
2. ТТГ (Тиротропин) 0.393
Т4 свободный 1.51
Креатинин 90.0
Ответ: пожалуйста, всегда сообщайте и о референтных значениях исследуемых веществ.
3. ТТГ сильно упал (15.09.2018 был 3.850). Уменьшили эутирокс до 50 мг.
Ответ: правильно сделали, что уменьшили дозу ойтирокса. Вообще ТТГ вам надо проверять регулярно, хотя бы один раз в квартал.
4. Тремор так и не прошел, но насколько я понимаю это из-за сниженного ТТГ может быть. Правильно я понимаю?
Ответ: и да и нет. Если причина тремора лежит в низких значения ТТГ, то при его нормализации или увеличении тремор должен исчезнуть. Если он сохранится, то причина его, скорее всего, лежит в литии.
5. По состоянию всё не плохо. Иногда выскакивает непродолжительная дисфория. Что-то делать с ней будем или ждем пока дальше?
Ответ: пока ничего вам в терапии менять не надо.
6. Мучают ранние просыпания за 2-3 часа до будильника. Прочитал, что это побочка бупрона может быть. Что с этим делать, когда пройдет?
Ответ: попробуйте уменьшить утреннюю дозу бупропиона XL до 150 мг.
7. Текущая схема: седалит 1200 мг, оланзапин 5 мг, бупрон XL 300 мг, эсциталопрам 5 мг, эутирокс 50. Нужны ли изменения? Когда можно будет убирать оланзапин? Можно ли его заменить допустим ламотриджином для профилактики инверсии в депрессивную фазу?
Ответ: литий карбонат - лучший нормотимик, добавлять к нему ламотриджин не надо. Что касается оланзапина, то, если ваше состояние на 150 мг бупропиона XL сохранится хорошим и ранние утренние пробуждения исчезнут, то в этом случае, уменьшите дозу оланзапина до 2.5 мг в один вечерний приём.
Через пару недель лечения жду от вас отчёта о ходе терапии.
1. Не прошел мой тремор после снижения эутирокса. Убрал совсем - тремор остался.
2. Подумал может тремор из-за оланзапина. Убрал пока на время, но тремор так и не ушел.
3. Снизил литий до 900 тремор так и не ушел.
4. Схема эсциталопрама 5 + бупропиона XL 300 все-таки не вытягивала депрессию. Заменил обратно на симбалту 60 + бупропион XL 150.
5. Ранние пробуждения от бупропиона прошли сами по себе.
6. На текущий момент схема Седалит 900, Симбалта 60, Bupron XL 150.
7. После отмены оланзапина в дозировке 5 мг иногда возвращается дисфория и гипомания (прикрываюсь габапентином). Видимо все-таки надо возвращать нейролептик? Можно ли на арипипразол заменить (очень толстею от оланзапина и память плохая стала) и в какой дозе?
8. Что все таки делать с тремор рук и ног? Может это от сочетания АДов и лития меня так трясет? Может ввести корректор какой-нибудь? Слышал про прамипексол, он при паркинсони́зме используется, offlabel при БАРах используют. Может его ввести?
9. Возвращать седалит на мои терапевтические 1200?
2. Подумал может тремор из-за оланзапина. Убрал пока на время, но тремор так и не ушел.
3. Снизил литий до 900 тремор так и не ушел.
Ответ: скорее всего, тремор от бупропиона и, возможно, что и от седалита.
4. Схема эсциталопрама 5 + бупропиона XL 300 все-таки не вытягивала депрессию. Заменил обратно на симбалту 60 + бупропион XL 150.
Ответ: думаю, что на 60 мг дулоксетина в комбинации с 150 мг бупропиона XL тремор должен у вас уменьшиться.
5. Ранние пробуждения от бупропиона прошли сами по себе.
Ответ: ну и замечательно.
6. На текущий момент схема Седалит 900, Симбалта 60, Bupron XL 150.
Ответ: думаю, что к этой комбинации необходимо добавить на ночь, либо оланзапин 2.5-5 мг, либо протестировать арипипразол в вечерней дозе 5-10 мг.
7. После отмены оланзапина в дозировке 5 мг иногда возвращается дисфория и гипомания (прикрываюсь габапентином). Видимо все-таки надо возвращать нейролептик? Можно ли на арипипразол заменить (очень толстею от оланзапина и память плохая стала) и в какой дозе?
Ответ: смотрите мой ответ вам в пункте 6)
8. Что все таки делать с тремор рук и ног? Может это от сочетания АДов и лития меня так трясет? Может ввести корректор какой-нибудь? Слышал про прамипексол, он при паркинсони́зме используется, offlabel при БАРах используют. Может его ввести?
Ответ: вы уже уменьшили дозу бупропиона XL наполовину. Надеюсь на то, что тремор рук у вас при этом уменьшится.
9. Возвращать седалит на мои терапевтические 1200?
Ответ: важна не величина принимаемой вами дозы седалита, а содержание лития в сыворотке крови, которое у вас должно находиться в пределах от 0.6 до 0.8 ммоль/литр. Поэтому терапевтическая доза седалите должна определятся по величине лития в сыворотке крови.
Кстати, пока, хотя бы один раз в квартал проверяйте функцию щитовидной железы и креатинин в крови.
Все было нормально в моем состоянии на:
Седалит 1200 (концентрацию замерял 10 дней назад 0,65), Симбалта 60 и Эутирокс 50 (сейчас увеличил до 100 после анализа на ТТГ).
Но 1,5-2 месяца назад вернулись смешанные состояния (дисфория, депрессия, иногда гипомания). Я подумал, что симбалта раскачивает меня - снизил дозировку до 30 - без изменений. После и вовсе отменил - без изменений. Начал принимать оланзапин 5 мг, который раньше меня спасал с 1-2 таблетки, - без изменений. Пробовал 10 мг пару дней - без изменений, только астения появляется.
В следствие всех этих событий габапентин приходится принимать каждый день. Сначала по 1-2 в день, потом начал усиливать 2-4 таблетками фенибута. Теперь же я пью стабильно 4 таблетки габапентина в день, усиленные 2-4 таблеткам фенибута.
Сегодняшнее состояние мне не нравится больше всего. Проснулся в хорошем настроении, потому не стал пить габапанетин. И в какой-то момент меня накрыло. Результат - бесит человек сидящий за соседним столом, человек входящий на кухню, когда я там. Человек спросивший как мне кефир пьется вообще отхватил словесных люлей.
Моя текущая схема:
Литий 1200
Оланзапин 5
Амантадин 100 (пытаюсь им утихомирить метаболические побочки оланзапина)
Метформин 2000 (тоже самое)
L-тироксин 100
Габапентин 600-1200
Фенибут 500-1000
Вопросы:
1. Есть ли вообще толк от лития? Более полугода приема, а по факту результата нет.
2. Есть ли смысл пить оланзапин, опять же толку нет, масса растет, и тупею день ото дня.
3. Что вообще мне делать? Вернуть АД (например, венлафаксин).
Ответ: ведь у вас всё было относительно хорошо на 60 мг дулоксетина и 1200 мг лития. Так что, результат был, но он не стабилен, а кроме того, я оцениваю ваше нынешнее состояние как слабо выраженное гипоманиакальное ( повышенно-неадекватная раздражительность, хорошее самочувствие утром ). Думаю, что вам имеет смысл продолжить принимать седалит по 1200 мг в день дальше.
2. Есть ли смысл пить оланзапин, опять же толку нет, масса растет, и тупею день ото дня.
Ответ: замените оланазпин арипипразолом в вечерней дозе 5-10 мг, он не вызывает метаболических нарушений и одновременно с этим прекратите принимать амантадин 100 и метформин 2000, а также, в случае нормалитзации ТТГ, уменьшите дозу ойтирокса.
3. Что вообще мне делать? Вернуть АД (например, венлафаксин).
Ответ: с моей точки зрения, антидепрессант только усилит у вас проявления гипомании. Но решайте этот вопрос со своим лечащим врачом-психиатром. Кстати, вы не заметили, что на литии, выраженность проявлений "депрессия-гипомания " стали несколько слабей или мягче ? И что вообще, литий, в какой-то степени сгладил у вас проявления БАР ?
Хорошее самочуствие утром зависит от того приримал ли я габапентин и феназепам на ночь. И в таком состоянии не только раздражительность. Она или смешивается или после переходит в апатию, хочется спрятаться от всех дома под одеялом.
Горбатов: повторю ещё раз, что лечение седалитом в дозе, на которой у вас будет стабильно сохраняться терапевтическая концентрация лития в сыворотке крови не менее 0.6 ммоль/литр вам необходимо продолжить дальше. В связи с тем, что вы плохо переносите арипипразол и оланзапин, вам имеет смысл заменить оланзапин, либо кветиапином в вечереней дозе не меньше 200-250 мг или рисперидоном в вечерней дозе 0.5-1 мг или же полностью отказаться от атипичных антипсихотиков и добавить к терапевтической дозе седалита трилептал в суточной дозе не больше 150 мг, по 75 мг утром и вечером.
2. " замените оланазпин арипипразолом в вечерней дозе 5-10 мг"
На оланзапин я пытался зайти два раза - ажитационное состояние вроде гипомании и акатизия. После 3 дня приема я отменял иббо невозможно их принимать.
Ответ: скорее всего вы допустили описку и имели в виду арипипразол, а не оланзапин.
3. "Но решайте этот вопрос со своим лечащим врачом-психиатром"
У меня нет врача психиатра. Очень сложно найти нормального врача даже в Москве, Вы можно сказать мой лечащий врач.
Ответ: в таком случае, пожалуйста, следуйте моим лечебным рекомендациям, о которых я упомянул в пункте 1).
4."Кстати, вы не заметили на, что на литии, выраженность проявлений "депрессиия-гипомания " стали несколько слабей или мягче ? И что вообще, литий, в какой-то степени сгладил у вас проявления БАР ?"
Слабей и мягче были. И что он сгладил тоже, было ощущение практически полнрй ремиссии. Но последние 1,5 месяца только хуже чем было до лития.
Ответ: вы страдаете БАР, а это заболевание почти что всегда носит резистентный к действию медикаментов характер. Литий является препаратом первого выбора при лечении всех форм БАР, но литий также не является панацеей, хотя он и является самым лучшим препаратом для лечения всех форм БАР.
2. Вчера вечером покатался с женой на велосипеде. После этого поужинал и меня накрыла депрессия. Лежу с того времени в кровати и реву. В мыслях зачем всё вообще нужно, счастья ни от чего не поучаю...
Завтра на работу, после завтра в командировку очень важную. Через месяц большая проверка на работе, к которой готовится. Как я всё это переживу я незнаю. Ибо я иного простые то слова забываю.
Ответ: прекрасная схема, только вначале протестируйте 75 мг трилептала в течение недели и, если никаких драматичных побочных эффектов у вас не возникнет, то перейдёте на приём 150 мг трилептала, по 75 мг утром и вечером.
2. Вчера вечером покатался с женой на велосипеде. После этого поужинал и меня накрыла депрессия. Лежу с того времени в кровати и реву. В мыслях зачем всё вообще нужно, счастья ни от чего не поучаю...
Завтра на работу, после завтра в командировку очень важную. Через месяц большая проверка на работе, к которой готовится. Как я всё это переживу я незнаю. Ибо я иного простые то слова забываю.
Ответ: не волнуйтесь, переживёте. А вот эта нестабильность вашего состояния и является нашей с вами основной заботой. Добавление трилептала к литию и является серьёзной попыткой стабилизировать ваше самочувствие. И я верю в то, что это вам удастся сделать. Только нужно время и немного терпения. Литий начинает развертывать свой максимальный лечебный эффект постепенно. Трилептал поможет ему это сделать немного быстрей. А самое главное, вы сейчас получаете лечение одними стабилизаторами настроения, без беспомощных для вас антидепрессантов и антипсихотиков.
Доктор очень сложно не переживать. Я из дома/отеля выйти не могу чтобы покушать сходить. Мне не интересно совершенно ничего, ничего не радует. Полная апатия и ангедония. Очень много сплю.
Горбатов: знаю, что вам тяжело, но это БАР, да ещё в смешанной форме. А кроме того, я имел в виду не слово переживать, а то, что вы переживёте это состояние.
"Только нужно время и немного терпения."
А сколько времени: год-два мне еще мучатся. Я столько не выдержу.
Горбатов: никто не может вам точно сказать, как долго будет длиться нынешний рецидив вашего заболевания, Клиническое течение БАР непредсказуемое.
"Литий начинает развертывать свой максимальный лечебный эффект постепенно."
Доктор я на литие уже около 8-9 месяцев с концентрацией в крови не менее 0,6. Сколько еще месяцев мне нужно чтобы стать хоть в какой-то степени нормальным. Еще столько же? Я тогда точно коньки отброшу.
Горбатов: литий для своего полного развертывания требует года приёма.
"Трилептал поможет ему это сделать немного быстрей."
На месяц, год и два?
Горбатов: трилептал в состоянии в комбинации с седалитом усилить нормотимический эффект последнего.
"А самое главное, вы сейчас получаете лечение одними стабилизаторами настроения, без беспомощных для вас антидепрессантов и антипсихотиков."
А что хорошего я на АДе хотя бы жил, а я сейчас думаю как прожить.
Горбатов: на каких антидепрессантах вы жили, а не пытались жить ? Вот их и добавьте к нормотимикам.
Еще вместе с депрессией у меня выскочила моя старая болячка обострение ГЭРБа. У меня постоянная изжога. Так как у меня там все осложненно (пищевод Баретта) я боюсь переродится в рак пищевода.Таблетки от кислотности ем в повышенной дозе, но они не по момогают.
Горбатов: проблема, скорее всего не в депрессии, а в зиянии кардиального отверстия между желудком и пищеводом, которое депрессия только усиливает.
Вследствие всего выше сказанного доктор прошу вас выпишите мне конкретный АД. Кроме симбалты, ципралекса, амитриптилина, флуоксетина (так уже не помогает или вооще не помогало). Иначе либо у меня пищевод сгорит, либо я сам не аыдержу.
Горбатов: чуть выше вы мне написали о том, что антидепрессанты вам помогали, а теперь сообщаете о том, что, ни трициклические антидепрессанты, ни антидепрессанты класса SSRIs и SSNRIs, вам не помогают. Остается лишь попробовать, либо сертралин, либо бупропион гидрохлорид в формации XL или, на худой случай, SR в суточной их дозе от 150 до 300 мг. В формации XL суточная доза в 300 мг принимается в один утренний приём, а в формации SR по 150 мг утром и вечером.
Я:То есть Вы хотите сказать, что через 2-3 месяца литий наконец подействует и мне полегчает? Извините доктор, но я не верю в чудеса, что 9 месяцев ничего, а в последние 3 поможет.
Горбатов: на каких антидепрессантах вы жили, а не пытались жить ? Вот их и добавьте к нормотимикам.
Я: Доктор, если бы Вы читали данную историю, то знали бы на каких антидепрессантах я пытался и не пытался жить. А теперь по порядку:
симбалту я долго принимал - она в один момент перестала помогать;
ципралекс на 10 - не почувствовал, на 15 гипоманил;
амитриптилин - гипомания с низких доз;
флуоксетина - гипомания с низких доз.
бупропион (я его принимал посмотрите историю) - тремор от него, и один он не справляется (только с ципрой или симбалтой). Да и больше его у нас в России не купишь.
Доктор помогите пожалуйста. Подберите мне АД. Сижу и плачу пока Вам пишу. Нормального врача у нас не знаю где найти.
Более менее неплохо вы переносите лишь седалит и трилептал, поэтому я вам и советовал остановиться на них и прекратить полностью приём антидепрессантов из-за их склонности лично у вас вызывать переход депрессии в гипоманию, а атипичных антипсихотиков из-за их склонности вызывать у вас метаболические или экстрапирамидные нарушения.
Хотя и литий, принимаемый вами в течение почти что года, а теперь ещё и в комбинации с трилепталом вам также пока не помог. Вы в отчаянии, да и я вместе с вами постепенно скатываюсь туда же. Чтобы я вам не предлагал, всё, либо не " работает ", либо вызывает переход депрессии в манию, либо вызывает развитие выраженных метаболических нарушений.
Итак, я, как также и вы, приходим к одному и тому же выводу о том, что вам надо, либо менять врача, либо же, в связи с терапевтической резистентностью вашего заболевания, госпитализироваться в психиатрическую больницу и там продолжить подбор адекватного для вас лечения под ежедневным наблюдением врачебного и сестринского персонала.
Я, похоже на то, что исчерпал свои возможности вам помочь в формате форума, поэтому, вам имеет смысл сменить данный формат на формат живого общения с врачом -психиатром вашего доверия, тем более, что в городе, в котором вы живёте, вполне достаточно врачей-психиатров различной квалификации, от рядовых практических докторов, типа меня, до титулованных кандидатов, докторов наук, профессоров и академиков, не говоря уже о наличии самого большого числа реномированных стационарных и полустационарных психиатрических лечебных учреждений. Я могу выразить лишь глубокое сожаление по поводу того, что, несмотря на все мои и ваши усилия, нам с вами не удалось войти в состояние ремиссии.
В вашем городе имеются возможности в качестве альтернативного медикаментозному лечению, к которому ваше заболевание проявляет упорную резистентность, попробовать не медикаментозные методы преодоления резистентности, такие, как электро-судорожная терапия, репетитивная глубокая магнитная стимуляция мозга или же найти специалиста, практикующего лечение кетамином в рамках правила off label use.
Я приношу вам свои глубокие извинения за то, что не смог вам помочь и рекомендую вам госпитализироваться либо в психиатрическую клинику по адресу Потешная 8, либо в клинику им. П.Б.Ганнушкина или же в любую иную клинику на ваш выбор.
В таком случае прошу вернуть мне деньги за все мои 23 сообщения (включая это). Инача все эти действия можно воспринимать как мошеничество. О том насколько Вы легально здесь всё осуществляете отдельный разговор.