отзывы пользователей
Форум
Огромное спасибо, Доктор! Мне очень повезло что я нашла именно Вас! Профессионализм, внимательность, понимание, да еще и сверхуро…
Скайп
Врач, с которым общался ранее назначил АД для улучшения настроения. После полугода приема Пароксетина улучшения не наступило. Пос…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Но вообще и дулоксетин, и венлафаксин официально используется при лечении генерализованного тревожного расстройства, что предполагает, что оба этих антидепрессанта положительно влияют на тревогу.
Но мое внимание привлекли ваши слова о том, что у вас в осенне-весенние обострения имеется колоссальный избыток норадреналина (я очень энергична, деятельна,) и колоссальный недостаток серотонина. Что это, смешанная форма БАР, при которой повышенную активность можно рассматривать как гипоманиакальный признак, а сопровождающую её тревогу, в качестве проявления депрессии ? Или, что то, что вы называете тревогой на самом деле таковой не является, а только её симулирует и является гипоманиакальным " загоном " ?
Но в любом случае, вам имеет смысл добавить к кветиапину в суточной дозе 300 мг в один вечерний приём, или, заменив его оланзапином в вечерней дозе 10-15 мг, один из нормотимиков из моего вчерашнего списка. Речь при этом идет о габапентине или прегабалине. Или же о вальпроате натрия в пролонгированной форме в начальной суточной доз 1000 мг, по 500 мг утром и вечером, а затем увеличив её до 1500- 2000 мг, по 750-1000 мг утром и вечером.
Понимаете, запойное пьянство или, выражаясь научным языком, дипсомания, является, по сути дела, проявлением биполярного аффективного расстройства.
Особняком стоит вопрос об использовании вами сейчас антидепрессантов. Одно дело, когда весной вы их использовали, но тогда у вас была совершенно иная клиническая картина. Скажем так, картина депрессии с упадком сил, настроения, активности и работоспособности, а сейчас вы, с ваших слов, повышенно активны, энергичны и работоспособны. Остается лишь дать правильную оценку тому, что вы называете тревогой. Что это, тревога, или же гипоманиакальная или маниакальная нервозность, её, тревогу симулирующая, как это делает также и акатизия и неспособность сконцентрироваться. Тоже самое касается и ночного сна, что это, его нарушение в рамках депрессии, но тогда вы после такого сна должны быть разбиты и неработоспособны или же это избыток катехоламинов и недостаток ночного сна абсолютно не влияет на ваше субъективное ощущение активности и работоспособности.
Говоря коротко и понятно, что делать с антидепрессантами, которые вам, в настоящее время не помогают, а даже усиливают тревогу. На фоне увеличения дозы эсциталопрама до 30 мг вы получили сегодня развернутый приступ тревоги.
Знаете что Лариса, если это возможно, позвоните мне прямо сейчас без оформления вами беседы и я в живой беседе с вами попытаюсь понять, что с вами сейчас происходит. Звоните. Я on-line.
Я боюсь стимулировать дулоксетином свой и без того избыточный норадреналин. Может быть, мне тогда скомбинировать 30 мг эсциталопрама с 150 мг венлафаксина?
Как Вы думаете, дорогой Доктор?
Другой вопрос, каким, ГТР, нет не думаю, потому что там тревога не достигает степеней ваших и тем более, ассоциированная с эпизодами суицидальных представлений.
Дистимия, так вы же не пессимист, и вся ваша жизнь опровергает это. Да и такое количество медикаментов, да ещё и в таких максимальных их дозах, как у вас, также категорически свидетельствует о том, что нет у вас, ни дистимии, ни тем более ГТР.
Что типично для ГТР ? В первую очередь, озабоченность и гиперреагирование на многочисленные события повседневной жизни по типу " делать из мухи слона ". Да, эта повышенная тревожность и озабоченность кардинально мешают личности жить, но только, если к тревоге присоединяется депрессия. А так, больные справляются без помощи медикаментов и без обращения к врачу-психиатру со своей преувеличенной тревогой самостоятельно.
Дистимия. При этом заболевании в течение не менее двух лет подряд и без пауз существует постоянный пессимистический взгляд на жизнь и легкое угнетение настроения, не достигающее степени depression major. Правда, в рамках этого заболевания случаются погружения в самое настоящее депрессивное состояние, double depression, после выхода из которого пациент возвращается к своему первоначально-привычному уныло-пессимистическому взгляду на жизнь. Но у вас такого нет. Вы сами пишите о том, что даже в период весенне-осенних обострений вы не теряете жизненного оптимизма.
Всё же я никак не могу так просто отмахнуться от вашего покойного отца, страдавшего дипсоманий. Он несомненно является носителем активного гена, который и вызвал у него какое-то не диагностированное душевное заболевание и из-за которого он стал алкоголиком. Этот ген, очень похоже на то, что вы и унаследовали.
В прошлом году мне попались на глаза две статьи психогенетиков ( из Лос-Анджелеса и Бонна ), в которых красной нитью проходит утверждение о том, что один и тот же ген, у одного из родственников первой степени может вызвать шизофрению, у другого аутизм, у третьего БАР, у четвертого униполярную депрессию. Эти работы облегчили мне в значительной степени жизнь, поскольку, в моей врачебной практике встречались лица, у которых один из родителей, например, страдал шизофренией. Естественно, что я напрягался и предполагал, что и этот пациент страдает шизофренией, хотя клиническая картина его заболевания "тянула" на униполярную депрессию и что особенно важно было, он выходил из депрессии с помощью монотерапии одним из антидепрессантов. Я был в недоумении, как такое может быть. Но после ознакомления с упомянутыми мной выше работами мне многое стало ясно и облегчило мою " диагностическую " жизнь.
Так вот, я уверен в том, что вы страдаете эндогенным аффективным расстройством биполярного спектра, то ли биполярной депрессией, то ли миксом из депрессии и гипомании.
Скажу вам даже больше, что вся ваша жизнь - это постоянное нахождение в гипертимном настроении с элементами здорового авантюризма. А гипертимия - это фон для появления гипомании или мании или тяжелых форм депрессивных расстройств меланхолического спектра.
Понимаете, Лариса, я с вами " варюсь в собственном соку ", что означает, что у меня есть свои какие-то неясные диагностические предположения, касательно природы вашего заболевания, но они какие-то противоречиво-расплывчатые. Мне необходимо второе мнение одного из вдумчивых и ангажированных врачей- психиатров, думающих не только о гонорарах, но и о истинном диагнозе заболевания пациентов.
Старая латинская медицинская поговорка гласит: " Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит - Qui bene diagnoscit bene curat ".
Когда вам будет удобно мне завтра позвонить ? Ответьте, пожалуйста, в скайпе, не здесь.
Моя ночь прошла ужасно - сильнейшая тревога на фоне желания уснуть. Наглаталась и феназеепама (помогло заснуть под утро), на работу, еслестсенно не пошлла. Сейчачс приняла 30 мг эсциталопрама и 150 мг венлафаксина ретард. Конечно, на ночь кветиапин, который ни на грош не снял мою ночную тревогу, финлепсин ретард по 400 2 раза в день. Под утро тревога сама как то прошла, и я заснула с феназепасмгмт 5 мг и запрещеннеыми каплями. Вот сижу за компьютером, тепреь уже как овощь.
Дорогой Доктор, я проснулась только через сутки после раптуса, без тревоги, так, как видимо, выпила 30 мг эсциталопрама и 150 венлафаксина. Разумеется, кветиапин и финепсин 800 мг. Попыталась зайти в Ваш сайт прочитать Ваше резюме наших двух бесед с диагнозом и рекомендациями, и к, своему ужасу, его не нашла. Нашла только потом, на какой-то второй странице выдачи Яндекса. Доктор, очень прошу Вас написать резюме наших двух бесед с рекомендациями, а также указать дозы эсциталопрама (по, моему 80 мг), которые разрешены off-label y на западе. Я уже пробовала и знаю, что один венлафаксин 150 мг меня не удержит - будет нужда поднять дозировку, а в нем норадреналиновый компонент подключается. Очень прошу Вас, Дорогой Доктор, написать мне резюме наших двух бесед.
Любящая Вас Лариса
Я пока еще очень слабая, так и тянет полежать. На работу идти не смогу.
Итак, причинами для вашего заболевания являются:
а) генетическая предрасположенность к тревоге по линии вашей мамы и более активный ген душевного нездоровья у вашего отца, тем более, что по чертам характера вы больше ваш отец, чем ваша мама;
б) негативные условия вашего воспитания в период раннего детства, подросткового периода и вашего девичества.
Как я могу обозначить диагноз/диагнозы вашего/ваших заболевания/заболеваний ?
а) эндогенное меланхолического типа рецидивирующее депрессивное заболевание с эпизодами меланхолического раптуса;
б) прочее, точно не обозначенное расстройство личности ( F60.8 );
в) активная эпизодическая зависимость от фенобарбитала ( корвалол ) F15.24
План вашего лечения:
а) 30 мг эсциталопрама в комбинации с 150 мг венлафаксина ретард, утром;
б) кветиапин 200-300 мг в сутки, либо по 200-300 мг в один вечерний приём, либо 100- 200 мг вечером и к 5 - 6 часам утра дополнительные 100 мг кветиапина;
в) карбамазепин в ретардированной форме 200-300 мг утром и 200-300 мг вечером.
г) полный отказ от использования во время меланхолического раптуса феназепама в дозе 10 мг в комбинации с двумя флакончиками корвалола и замена их клоназепамом или алпразоламом по возможности в их самой минимально-действенной дозе не злоупотребляя их использованием и помня о их выраженном зависимом потенциале !!!
1) Почему Вы называете мою депрессию не тревожной, а меланхолической: у меня ведь даже а. снял тревогу, и Вы видели, что мне стало намного лучше.
2) В чем разница между ф, а, к., диазепамом,и, возможно, есть и другие. Дело в том, что я забесплатно лечу страдальцев, подобных себе, вышедших из реномированных клиник и полезших на стену. Разницу между ф и а. я уже поняла. А что касается диазепама в скоропомощном варианте, при новом тревожном раптусе? Может быть, мне его заказать?
Ответ: разница между указанными вами препаратами с окончанием " пам " ( диазепам, феназепам, бромазепам, лоразепам, клоназепам, оксазепам, темазепам, украинский гидазепам, etc ) и анксиолитиками других классов, такими как, алпразолам, прегабалин, буспирон, стрезам, гидроксицин, опипрамол лежит в основном в том, что препараты первой группы обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом посредством их действия на ГАМК - рецепторы, в то время, как препараты второй группы обладают относительно выраженными анксиолитическими свойствами без сопутствующего седативного/транквилизирующего эффекта через другие механизмы или же являются бензодиазепиновыми аналогонами или дериватами.
Основным отличием препаратов первой и второй группы является их способность вызывать зависимость. Препараты первой группы с выраженными транквилизирующим эффектом обладают самым сильным зависимым потенциалом, хотя и среди них имеется в этом отношении отличие, в то время, как у препаратов второй группы этот потенциал, либо полностью отсутствует ( гидроксицин, буспирон, стрезам, опипрамол ), либо выражен намного слабей, чем у препаратов первой группы ( алпразолам, прегабалин, габапентин ). Анксиолитическим эффектом обладают также и антипсихотики, антидепрессанты и бета-адреноблокаторы.
Конечно, вы можете использовать в качестве скорой помощи любой из представителей анксиолитиков бензодиазепинового класса, не забывая при этом о их свойствах вызывать зависимость !!!
Почему Вы называете мою депрессию не тревожной, а меланхолической: у меня ведь даже а. снял тревогу, и Вы видели, что мне стало намного лучше.
Ответ: потому, что в отличие от приступов острой тревоги ваши приступы сопровождаются, как вы выразились " ощущениями несовместимыми с жизнью и мыслями избавиться от страданий через совершение суицида ". Но я не настаиваю на своем обозначении ваших приступов в качестве приступов меланхолического раптуса, хотя вашу депрессию я расцениваю в качестве меланхолической. Пусть ваша депрессия будет тревожной, а переживаемые вами ночные приступы носят характер острой тревоги.
доктор, ночь прошла очень плохо. Где-то в 5 утра началась тревога. Я выпила а, но не так, как мы договрилилсь, а сначала 0.5 на ночь для профилактики, затем 1 мг, когда началась тревога, а.затем часа через 2 еще 1 мг. В итоге к утру мое тягостное состояние я сняла запрещенными капельками и немножко поспала. Сейчас чувствую себя ужасно, ни на какую работу идти даже речи нет, хотя приехали инвесторы. Слава Богу, они пока думают, что я болею со своими ранами и звонили моему заместителю. Можно Вам в последний раз позвонить, показаться.
Да, звоните мне прямо сейчас.
а) по результатам ежедневного наблюдения за вами в видеоконференции с пятницы по сегодня, я могу внести следующие коррективы в диагнозы ваших заболеваний:
1) диагноз меланхолической депрессии снимается и заменяется тревожной депрессией, поскольку наблюдения за вами в живую показали, что признаки меланхолии в виде плаксивости у вас наблюдаются исключительно в состоянии "похмелья" после употребления вами 1-2 флаконов ( корвалола или валокордина ), что соответствует 470-940 мг этанола в комбинации с 400 - 800 мг фенобарбитала + 10 мг феназепама или 2.5 мг алпразолама.
2) в настоящее время вы находитесь в очередном депрессивном рецидиве и испытываете ранние утренние пробуждения с пиком колоссальной тревоги, которую вы обычно смягчали и также сняли сегодня комбинацией сумасшедших доз корвалола ( 1-2 флакона корвалола ) вместе с 10 мг феназепама или, как сегодня, 2.5 мг альпразолама. Само собой разумеется, что после приёма такой адской смеси вы будете находится в состоянии мульти субстанциональной интоксикации или, говоря простым русским языком, в состоянии " наркотического " похмелья.
3) кроме того, вы страдаете также каким -то не уточненным личностным расстройством.
Теперь несколько слов по вашему лечению. Итак, в качестве базового лечения вы продолжаете приём 30 мг эсциталопрама в комбинации 150 мг венлафаксина ретард или 60 мг дулоксетина. В качестве аугментации вы принимаете 200-300 мг кветиапина в один вечерний приём. Что касается нормотимика карбамазепина, то вы редуцируете его суточную дозу до 200-100 мг, по 100-50 мг утром и вечером.
Самой первоочередной вашей задачей на данный момент является ПОЛНЫЙ отказ от использования вами для купирования ночного пароксизма тревоги фенобарбитал - и алкоголь содержащего валокордина или корвалола с временной их заменой алпразоламом в одноразовой дозе в 2, максимум, в 2.5-3 мг в течение, максимум, 3 полных недель, не дольше.
Залеплон относится к классу снотворных и я очень сомневаюсь в том, что он вам поможет. Но вы можете его попробовать.
Высылаю вам список анксиолитиков не бензодиазепинового ряда: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг трижды в день, прегабалин по 75 мг трижды в день, стрезам по 50 мг трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг трижды в день, грандаксин 50 мг утром и вторые 50 мг не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 10 мг трижды в день, габапентин по 300 мг трижды в день, мебикар/адаптол по 0,9 г трижды в день.
С огромной благодарностью,
Лариса
Что касается беседы с вашим супругом. Я буду с ним беседовать только при одном условии, а именно, что он сам меня об этом попросит. Беседы по принуждению не имеют никакого смысла. А кроме того, я могу вас уже сейчас заверить в том, что он не страдает паранойей.
В остальном, вы продолжаете лечение по базовой схеме: утром 90 мг дулоксетина, на ночь 100 мг кветиапина вместе с 30 мг миртазапина и, при необходимости, хлорпротиксен в дозе 25-50 мг. И ничего больше.
Является ли акатизия у вас побочным эффектом лечения рисперидоном или же является составной частью всё ещё сохраняющейся у вас барбитуратовой абстиненции я точно сказать не могу.
у меня, похоже, отзвучала моя акатизия из-за назначенного мне в наркологии рисперидона. Несколько дней я чувствовала себя уже вполне ровно, но совсем безрадостно, при этом активно работала. Сейчас мои боссы уехали, прессинг на меня снизился, и вылезла плаксивость. Вчера вечером она началась и сегодня утром продолжается. Конкретных насущных причин для этого у меня нет. Я принимаю 90 мг дулоксетина утром, вечером 100 мг кветиапина и 50 мг хлорпротиксена. Может быть, мне повысить дулоксетин до максимальных 120 мг?
Но вы также можете продолжить лечение и прежней комбинацией препаратов и их доз, поскольку ваша симптоматика имеет свойство сама возникать без видимых на то причин и затем, через какой-то период времени, так же без причинно исчезать.
Решайте сами, как вам будет лучше поступить.
Я повысила дозу дулоксетина до 120 мг второго декабря - то есть, пью ее уже неделю. Мне стало намного лучше - прекратилась плаксивость, нервы стали "крепкими" - полностью ушла тревога, я уже даже подумала, что выхожу в ремиссию. Однако вчера и позавчера у меня нарушился ночной сон, видимо, от норадренергической составляющей дулоксетина: просыпаюсь в 2 часа ночи и не могу заснуть. Сегодня, проснувшись в 2 часа ночи, я выпила альпразолам и хорошо проспала до 9 утра. Получается, Доктор, с одной стороны, 120 мг - моя доза в плане депрессии, но она меня "бодрит" ночью. Сегодня я вернулась на 90 мг дулоксетина, на которых спала хорошо, но была плаксивость. Мне кажется, дорогой Доктор, что мне следует принимать через день то 90 мг, то 120, поскольку эти капсулы нельзя делить, чтобы выбрать нечто среднее. Как Вы думаете?
Ваша Лариса.
а) принимать дулоксетин 90/120 мг через день в течение 7-10 дней
или
б) 120 мг ежедневно, а на ночь 7.5-15 мг миртазапина в те же самые 7-10 дней.
Пожалуйста, протестируйте оба лечебных варианта и остановитесь на самом подходящем для вас.