отзывы пользователей
Скайп
По ходу беседы чувствуется, что доктор профессионал своего дела высокого уровня. Глубоко, внимательно рассматривает проблему. Хоч…
Форум
Доктор очень серьезно подошел к вопросу, уточнил диагноз, лечение буду уточнять.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Кстати, нынешний диагноз дистимия в МКБ -9 и в прочих ранних её пересмотрах именовался, как тревожная психопатия. Так вот, длительный период тревожно-подавленного настроения у вас, не достигающий масштаба большой депрессии в комбинации с эпизодами depression major, которые периодически посещают вас, и дают мне основания думать о наличии у вас дистимии.
Как известно, что сама дистимия или, вернее, её проявления, резистентны к действию антидепрессантов, в отличие от эпизодов большой депрессии, возникающих время от времени в рамках длительно существующего периода безрадостности и пессимизма, симптоматики типичной для самой дистимии.
Но в рамках продолжительного периода не резко выраженных проявлений типичных для депрессивного настроения в рамках дистимии эпизодически могут возникнуть периоды настоящей депрессии. В этом случае говорят о double depression в рамках дистимии.
Думаю, что вы можете и должны довольствоваться своим нынешним состоянием и продолжать жить и работать с безрадостностью и сниженным настроением. Но, как говорят: " Аппетит приходит во время еды ", так и у вас, будете работать и на её фоне в какой-то степени у вас улучшится настроение и даже может появится и интерес к вашей работе и жизни. Медикаментозная схема пока остается у вас без изменений.
PS: у меня сегодня небольшой праздник - 49-лет тому назад я сочетался браком с моей любимой супругой Наташей.
Дорогой Доктор, у меня появился к Вам вопрос: около 2 недель назад я стала ощущать в классическом виде описанные во вкладыше побочные действия дулоксетина: тошнота с возможной рвотой, полная потеря аппетита, головная боль, слабость и усталость прямо с утра, ломота во всем теле. Температура нормальная. Что мне делать, доктор, мне все это очень мешает работать. Может быть, мне снизить дозировку дулоксетина с 90 мг до 60 мг? Сон нормальный.
Спасибо Вам, низкий поклон. Лариса.
Дай Бог, чтобы это были побочные явления дулоксетина в дозе 90 мг. Если это так, то снижение его дозы вначале до 90/60 мг через день - 7 дней и, при необходимости и до 60 мг ежедневно - дней, устранит эту симптоматику.
Если же уменьшение суточной дозы дулоксетина не приведёт к улучшению вашего самочувствие и оно останется таким же, как и сейчас, то в этом случае вы перейдёте на приём дулоксетина в суточной дозе 30 мг. Если и на фоне лечения 30 мг дулоксетина все описанные вами сегодня симптомы сохранятся или даже ваше состояние ухудшится, то это будет являться убедительным свидетельством того, что проблема лежит не в дулоксетине самом, а скорее всего, в очередном ухудшении вашего самочувствия.
Но не будем загадывать вперед, а дождемся результатов уменьшения суточной дозы дулоксетина.
Одновременно, продоложайте уменьшать суточную дозу дулоксетина до 60 мг по данной мной вам схеме.
Я в течение 5 дней чередовала 90 и 60 мг дулоксетина, с завтрашнего дня думаю начать его принимать только по 60 мг. Самое главное, Доктор, что меня волнует, это слабость. Напомню, я пила дулоксетин утром часов в 10, и слабость начиналась где-то в 14 часов. Слабость была такой, что можно только лечь. Как я высиживала прием - не представляю. Теперь, Доктор, по Вашему совету я стала принимать дулоксетин на ночь часов в 8 вечера вместе с кветиапином 100 мг и хлорпротиксеном 50 мг. Утром встаю со слабостью, весь день работаю со слабостью. Ее интенсивность уменьшилась - уже не обязательно лечь и не двигаться, но мне даже на работе сказали "Ты что, заболела?". Еще меня все утро до 14 часов тошнит, я много и часто зеваю. Доктор, я думаю принимать дулоксетин 60 мг не на ночь, а где-то часов в 15, чтобы слабость меня как раз настигала, когда пора спать. Я вот все еще не могу успокоиться, дорогой Доктор, что было бы, если бы я пила бы не дулоксетин, а венлафаксин - слабости бы не было, он бы легче переносился? Как это из Вашего опыта?
Вот, Доктор, то есть, активности никакой нет, есть слабость несмертельная, переносимая, но вот с головой беда - в ней одни кирпичи и болят. Но, Доктор, симптомов моей депрессии у меня нет!!!
Но я думаю, что вам имеет смысл также уменьшить и вечернюю дозу одного или даже сразу же двух вечерних антипсихотиков. Дело в том, что и хлорпротиксен, и кветиапин обладают мощнейшим противотревожным и сон индуцирующим эффектом.
Не исключено, что ваши " кирпичи " в голове, а также ваша дневная сонливость и вя лость являются результатом действия не дулоксетина, а именно, этих двух антипсихотиков с мощным седативным эффектом.
Вы и сами пишите именно о сонливости, слабости и " кирпичах " в голове, а также и о тошноте, подчеркивая при этом то, что вы не ощущаете симптомов депрессии.
Правда, я не совсем понимаю, что вы подразумеваете под ощущением " кирпичей " в голове. Переведите, пожалуйста, ощущение " кирпича " в голове на понятный мне язык.
Продумайте, пожалуйста, и этот вариант ваших действий.
Вопрос один, что вам сейчас делать ? Думаю, что вам имеет смысл добавить к 60 мг дулоксетина, утром 75 мг венлафаксина ретард. В этой дозе он действует в основном, как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, но также в меньшей степени, чем дулоксетин, как селективный блокатор обратного захвата норадреналина.
Второй вариант на ваш выбор, добавление утром к 60 мг вечернего дулоксетина, 2.5-5 мг эсциталопрама.
конечно, можно испытать и эту комбинацию: 90 мг дулоксетина вместе с 5 мг эсциталопрама. Зеленый свет для этого у вас уже включен.
А вот вариант: 60 мг дулоксетина с 75 мг венлафаксина ретард остается у вас в качестве резервного.
Плаксивость - это типичный симптом меланхолии, а меланхолия является типичным признаком апато-заторможенной депрессии, она же меланхолическая старых авторов, а апато-заторможенная депрессия может рассматриваться у вас в рамках вашей дистимии, как большой депрессивный эпизод и быть обозначенной, как double depression. Поэтому, возможно, что если у вас и в этот раз опять так и будет, вам придется дополнительно добавить один из стабилизаторов настроения противосудорожного ряда. Я думаю, что наиболее подходящим для вас нормотимиком будет ламотриджин. Но об чуть позже, вообще, если до этого у вас дойдет дело.
Я всё-таки думаю, что вам имеет смысл добавить к 90 мг дулоксетина и 5 мг эсциталопрама, принимаемых в один утренний приём и к 100 мг кветиапина и 50 мг хлопротиксена, принимаемых вечером, нормотимик ламотриджин, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме до 100 мг в сутки в два приёма по 50 мг: 25 мг утром - 14 дней, 25 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 50 мг вечером - ваша лечебная доза этого стабилизатора настроения.
С какой целью я советую вам добавить нормотимик ? Я обратил внимание на то, что ваше состояние в период очередного депрессивного шуба подвержено частым колебаниям по типу " хуже- лучше ". Предполагаю и очень на это надеюсь, что ламотриджин сможет ваше состояние стабилизировать.
Важно ! В случае появления у вас на фоне приёма ламотриджина кожных аллергических высыпаний, вам надо будет НЕМЕДЛЕННО прекратить лечение им.
Сегодня мое состояние несколько хуже - явной тревоги с холодным ужасом и слезами нет, но есть субтревожные ощущения: по коже бегают мурашки, слегка трясутся руки, в душе ощущаются какие-то намеки на тревогу. Но в целом я сегодня вполне работоспособна, альпразолам не принимаю.
Как Вы думаете, Доктор, на что это больше похоже - на начинающийся рецидив или на временные колебания в моем состоянии, пока доза дулоксетина в 90 мг снова войдет в силу?
Ламотриджин я закажу, я его принимала много лет назад еще у Смулевича, никаких аллергических реакций он у меня не вызывал.
Что касается вопроса о том, что вы переживаете в настоящий момент, нестабильность вашего состояния или же начальную фазу повторного депрессивного эпизода, то на этот вопрос мы с вами получим ответ чуть позже. Но всё-же моё седьмое чувство подсказывает мне, что это не рецидив депрессии, а временное, возможно, что вызванное началом весны, а весна, по сути дела, является стрессом для всех нас, ухудшение вашего состояния.
Поэтому, дополнительно к проведению психоактивной медикации вам стоит обратить внимание на добавление к проводимой вами терапии поливитаминных и иммунмодулирующих препаратов.
Итак, вы продолжаете лечение 90 мг дулоксетина в комбинации с 10 мг эсциталопрама утром, на ночь продолжаете принимать 100 мг кветиапина вместе с 50 мг хлорпротиксена.
Что касается ламотриджина, то он должен быть у вас в наличии, но пока его приём не начинайте. Вполне возможно, что вы стабилизируетесь и без него. Решим по его поводу, исходя из динамики вашего самочувствия.
Доктор, я заказала себе Ламотриджин, и думаю, что мне стоит начать его принимать, как Вы советуете. Но, учитывая, что мне нужно работать и потому стабилизироваться как можно скорее, нельзя ли начать прием не с 25 мг 14 дней, а, хотя бы с 50 мг или даже со 100 мг, учитывая, что я уже пила этот нормотимик, и аллергии он у меня не вызывал. Правда, это было уже почти 20 лет назад.
Доктор, я еще хотела бы узнать как врач, почему нельзя заменить ламотриджин другими нормотимиками, например, карбамазепином ретард. Это же препараты одной группы. Мне это просто интересно узнать, поэтому я и спрашиваю.
Низкий Вам поклон.
По идее, многие врачи сразу же начинают лечение ламотриджином с дозы в 100 и даже 200 мг. Но такое назначение всегда сопряжено с риском развития смертельной аллергии. Поэтому производитель рекомендует плавно-постепенное увеличение его дозы. В качестве компромисса, начините лечение ламотриджином с утренней дозы в 50 мг, но следующее увеличение его дозы на 50 мг вечером осуществите не раньше, чем через 2 недели.
Если вы не хотите принимать ламотриджин, то замените его улучшенной формой карбамазепина окскарбазепином, препаратом трилепталом, начав срезу же с приёма его в суточной дозе в 150 мг, по 75 мг утром и вечером, с последующим, если в этом возникнет необходимость, доведением её до 300 мг, по 150 мг утром и вечером.
Почему я предпочел в вашем случае рекомендовать вам именно ламотриджин ? Дело в том, что именно ламотриджин больше показан при депрессивных расстройствах. Тот же трилептал, лучше использовать при наличии симптомов эпилептоидии ( повышенной раздражительности, агрессивности, дисфории, импульсивности, склонности к разрушительным действиям ).
С другой стороны, в любом случае, рецидив ли это вашего заболевания или же временное ухудшение вашего самочувствия в связи с уменьшением дозы дулоксетина, лечиться вам всё равно придется.
А самое главное, вы ведь полностью не прекращали лечение, поэтому, я абсолютно уверен в том, что вам в самое ближайшее время станет лучше и ваше самочувствие полностью стабилизируется.
С другой стороны, нам всем нечему удивляться, климат меняется, погоды - перверзные, вирусы и прочая, враждебная человеку живность на этом фоне активизируются, а наша вегетативная нервная система реагирует сумасшедшим образом на сумасшедшие колебания и тенденции в погоде.
Лариса, с ламотриджином поступите следующим образом: начните с 25 мг утром - 7 дней, затем принимайте утром 50 мг, а вечером 25 мг - 14 дней, а затем доведите суточную дозу этого нормотимика до 100 мг, по 50 мг утром и 50 мг вечером.
В случае появления у вас кожных аллергических высыпаний вы немедленно прекратите лечение ламотриджином.