отзывы пользователей
Форум
Доктор , очень хороший диагност и грамотно и четко выставляет диагноз . Медикаментозно очень круто все назначает и тд Толь…
Скайп
Консультация доктора оказалась очень полезной. Доктор провел беседу-диагностику и установил мне точный диагноз, который мне не ст…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Я каждый год скринингово сдаю анализы крови - общий, биохимию, коагулограмму, липидный спектр.
У меня в общем анализе крови повышены тромбоциты - при верхней границе нормы 320 у меня они 436. Может ли это быть в связи с приемом мною препаратов или это отдельная гематологическая пролиферативная проблема?
Сегодня мое состояние пока субдепрессивное и субтревожное. Приняла на ночь 200 мг кветиапина и 50 хлорпротиксена, утром приняла 90 мг дулоксетина, 10 мг эсциталопрама, 400 мг финлепсина ретард (ламотриджин сегодня мне доставят) и 4 таблетки по 0.25 прамипексола (в прошлое обострение мне показалось, что он помог мне справиться с терапия-резистентностью моего состояния).
Что касается вашего нынешнего состояния, то я прихожу к выводу о том, что, скорее всего, вы переживаете сейчас ухудшение вашего состояния, которое можно также назвать и рецидивом. Уж слишком много задействовано медикаментов, чтобы обвинять в ухудшении вашего самочувствия уменьшение дозы дулоксетина неделю тому назад.
Кстати, вы и начали её уменьшать по причине уже тогда начавшегося у вас ухудшения вашего самочувствия, которое вы списали на избыток дулоксетина.
Что касается дозы прамипексола, то вы можете постепенно, каждые три дня увеличивая её на 0.25 мг, довести её до 2 мг в сутки в один приём, лучше ночной. Конечно, если вы будете хорошо переносить увеличение его дозы до 2 мг в сутки.
Кроме того, не забывайте и о его копеечной стоимости. В условиях вашей действительности он очень выгоден, как для бюджета стационаров, так и для бюджета пациентов. Ведь у вас в стране отсутствует страховая медицина и пациенты за всё, включая и медикаменты, должны платить из собственного кармана.
Я использую амитриптилин иногда в качестве сон индуцирующего медикамента в небольших дозах от 25 до 50 мг на ночь пациентам, испытывающим финансовые затруднения + проблемы со сном и выраженной тревогой, в качестве комбинационного препарата.
Кроме того, по своему воздействию на обратный захват серотонина и норадреналина он уступает современным дуальным антидепрессантам класса SSNRIs ( венлафаксину, дулоксетину, милнаципрану ), которые делают, это в отличие от амитриптилина, избирательно. Единственное большое преимущество амитриптилина заключается в том, что он дополнительно блокирует 5-HT2 и H-I рецепторы, что и обуславливает его выраженный противотревожный и седативный эффект.
Но тот же эффект вы достигаете при использовании дополнительно оланзапина и хлопротиксена, и, в меньшей степени, и кветиапина. Таким образом, на вашей нынешней схеме вы получаете все эффекты амитриптилина, используемого в больших дозах, но без его выраженных побочных эффектов.
Скажем так, амитриптилин - это препарат финансово нуждающихся людей, чтобы не унижать их прилагательным бедный.
А кроме того, а вы уверены в том, что вам стало хуже от 90 мг дулоксетина ? Так почему тогда вам не стало лучше на 60 мг этого антидепрессанта ?
Не так всё просто, как нам с вами кажется. Все проверяется и подтверждается на практике. Посмотрим, как пойдут ваши дела дальше.
Я постараюсь бросить курить. Очень уж мне интересно узнать, почему курение снижает концентрацию психофармакотерапии - за счет активации цитохромов печени?
Я думаю, что тяжесть в голове может быть вызвана комбинацией 400 мг карбамазепина ретард с 50 мг ламотриджина. Пожалуйста, не забывайте, что вы ещё принимаете кветиапин с хлорпротиксеном. И на такой комбинации двух пар нормотимиков противосудорожного и нейролептического ряда, не исключается появление несвежести и тяжести в голове.
Но решайте сами по ходу лечения, вам, как доктору и одновременно больной, намного видней и понятней, как вам лучше поступить с медикаментами и их дозами, чем лечащему врачу.
Вы совершили большую ошибку, увеличив дозы кветиапина и хлорпротиксена, поскольку, сон индуцирующий эффект обеих антипсихотиков наиболее выражен в дозах 150 мг для кветиапина и 30-50 мг для хлорпротиксена. С увеличением их доз они проявляют больше антипсихотический, чем сон индуцирующий эффект.
Вообще, Лариса, не в обиду вам будет сказано, у вас в дозировании медикаментов имеется тенденция к максимализму.
Скажу больше, даже при лечении шизофрении использование сразу же двух антипсихотиков не показано. Вы же, при наличии у вас дистимии используете одновременно два антипсихотика, причем не в самых минимальных их дозах.
Я даже не знаю, что вам посоветовать для улучшения вашего ночного сна. И знаете почему ?
Да потому, что вы уже длительно используете различные препараты, обладающие сон модулирующим эффектом, причем, отнюдь не в минимальных их дозах и поэтому, как я полагаю, уже не сможете нормально спать без их использования. И что самое неприятное при этом, и их дозы, и число комбинационных препаратов приходится постоянно увеличивать, чтобы добиться удовлетворяющей вас глубины и продолжительности ночного сна.
Я думаю, что вам стоит научиться довольствоваться тем качеством и продолжительностью ночного сна, которые вам удастся достичь, по возможности, на минимально-средних, а не на максмиальных дозах препаратов, добавляя к ним мелатонин.
Выражаясь метафизически, они, рецепторы уже устали и относительно быстро начинают " бастовать ", возобновляя хоть немного " работу " под воздействием больших доз препаратов, хотя раньше они реагировали и на более меньшие по величине дозы. Скажем так, у вас начинает формироваться резистентность к их действию.
Но вы сами понимаете, что это только мои спекулятивные предположения, хотя факты, подтверждающие их верность, у вас имеются налицо.
Как попытаться восстановить чувствительность рецепторов к действию препаратов с прямым сон модулирующим эффектом ?
Во-первых, дать им отдых, переключившись на приём препаратов, воздействующих на другие рецепторы, например, с гистаминовых первого типа рецепторов и 5-НТ2 рецепторов, на ГАМК рецепторы. К последним кроме бензодиазепинов, относятся препараты группы "З" - золпидем, залеплон, зопиклон, относящиеся к группе гипнотиков. Вполне возможно, что отдых восстановит чувствительность, находящихся в " спячке " H-I, 5-HT2 и 5-HT2A рецепторов.
Во-вторых, уменьшить дозы нынешних препаратов с сон индуцирующим эффектом до минимально терапевтических, добавив к ним мелатонин и, как я об этом уже вам писал, довольствоваться тем качеством и продолжительностью ночного сна, которых вам удастся достичь. Как долго этот период у вас продлится, я точно сказать не могу. Постепенно, чувствительность H-I, 5-HT2 и 5-HT2A рецепторов должна восстановиться. Но на этот вариант вы не пойдёте, но я обязан о нем также упомянуть.
Вчера я выпила на ночь, как теперь уже всегда, 200 мг кветиапина (эту дозировку Вы пациентам рекомендуете) и 50 мг хлорпротиксена. Заснуть снова не удалось. Я в испуге, как буду работать на следующий день, выпила еще 30 мг миртазапина. Очень быстро заснула и спала с 11 вечера до 7 утра очень хорошо, встала отдохнувшей. Однако, я понимаю, Доктор, что вы меня сейчас снова упрекнете за полипрагмазию, с чем я полностью и сама согласна. Сегодня вечером не буду принимать кветиапин, выпью 30 мг миртазапина и 50 мг хлорпротиксена. Однако я знаю из прошлого опыта, Доктор, что миртазапин очень скоро перестает давать мне сонливость - я его пила уже много раз. Это при первом приеме сразу 30 мг после длительного перерыва он меня прекрасно усыпил. А мелатонин в дозе 6 мг (2 таб по 3 мг) меня не усыпляет. Но, что самое интересное к нашей с Вами беседе об усталости моих рецепторов, меня перестал совсем усыплять феназепам! Я могу Вам точно сказать, что все 20 лет своей болезни я скрупулезно следила за приемом бензодиазепинов, избегая развития зависимости и поэтому у меня ее точно нет. Однако, Вы представляете, феназепам раньше меня усыплял в дозе 5 мг (2 таб по 2.5 мг), даже днем, а сейчас, как бы я не мучилась недосыпом и желала уснуть, эта доза феназепама на меня ВООБЩЕ никак не действует. А ведь это совершенно другая группа рецепторов - ГАМК.
Я думаю, дорогой Доктор, у меня дело не только в рецепторах, но и в обострении моей депрессии, иначе феназепам бы продолжал помогать мне заснуть. В этой связи хочу Вас спросить, дорогой Доктор, сейчас Вам уже ясно видно, что со мной случилось - новое обострение или все-таки эффект понижения дозы дулоксетина с 90 до 60 мг? Дневное состояние у меня вернулось ко вполне рабочему, а вот с засыпанием беда.
Но, с другой стороны, должен вам сказать, что ничего катастрофического в этом я не вижу, поскольку ваше состояние не настолько тяжелое, как это было в прошлом году ( проблемы с рукой, проблемы с психикой, проблемы с работой, проблемы с ближайшим семейным окружением, etc ).
Более того, актуально, у вас день на день не похож, вы продолжаете плодотворно работать и успешно выполнять свои обязанности матери, супруги и хребта вашей большой семьи, включая маму, детей и супруга, да и ваше душевное состояние находится в переходной зоне между болезнью и относительным здоровьем.
То, что вы прекратили курить просто прекрасно, поскольку при таких условиях дулоксетин у вас будет работать в полную силу. Я только очень прошу вас, не подсаживаться очень сильно на бензодиазепины и прочие субстанции, имею в виду барбитураты в виде гигантских доз валокордина или корвалола.
Держитесь и не падайте духом. Сейчас основные проблемы людей в мире тесно связаны с Соvid-19 и распространением вируса Sars-CoV-2.
Я, например, как пенсионер вместе со своей супругой, принял решение, что, в случае необходимости, мы поместим себя в добровольный карантин. Условия для этого я уже создал: запас не портящегося продовольствия, медикаментов, предметов гигиены, включая защитные маски типа FFP-2, перчатки, мыло и дезинфекционные средства позволит нам с женой в течение, как минимум, 3 месяцев ( до конца мая ), худо-бедно прожить в изоляции от внешнего мира в своей квартире. А там, даст Господь Бог, наступит лето и активность вируса пойдет на спад.
Что нас всех ещё ожидает в этом проклятом високосном году никто не знает. Поэтому, все мы должны быть стресс устойчивыми, чтобы его более-менее благополучно пережить. Я уже не говорю о возможном наступлении экономических потрясений, вызванных этим новым вирусом.
Итак держитесь, лечитесь и не падайте духом !
В Японии премьер-министр господин Аббе предложил уже закрыть все школы и детские сады до 19 марта, родители детей должны, либо временно не работать, ухаживая за ними, либо работать дома. В Южной Корее правительство рекомендовало людям в выходные дни не выходить из дома.
Насколько в действительности серьёзна ситуация мне трудно судить. Но этому вопросу уже уделяется внимание на самом высоком правительственном уровне.
В России пока всё выглядит совсем неплохо. Было зарегистрировано всего лишь 2 случая заболевания, но и они уже излечены.
Мой принцип следующий, не впадая в панику, делать всё возможное для защиты себя от возможного заражения: часто мыть руки, без нужды не выходить из дома, избегать посещения мест с большим скоплением людей, рукопожатий и объятий, создать дома на случай введения карантина, как минимум, 10-14 дневного запаса долго хранящихся продуктов питания, при возможности пользоваться одноразовыми перчатками и дезинфицирующими средствами при/после касании/я ручек дверей, кнопок лифтов, поручней эскалаторов в метро и в общественном транспорте, сохранять дистанцию, как минимум, в один метр, а ещё лучше в 2 метра, от кашляющих и чихающих сограждан, кашлять и чихать не в руки, а в локтевую впадину и многое другое.
Важно знать, что обычные хирургические марлевые лицевые маски не защищают от заражения вирусом Sars CoV-2. Для этого пригодны лишь маски модели FFP-2 или FFP-3 c фильтрами.
Теперь напишу свои жалобы.
1) Меня мучает весь день астения - слабость, вялость, желание прилечь, несмотря на то, что я на этом фоне справляюсь со своими обязанностями. Может быть, мне последовать Вашему прошлому совету и пить всю дозу дулоксетина на ночь, а не утром?
2) Я сплю 7-8 часов, но встаю невыспавшейся, разбитой. Такое ощущение, что мало проспала, хотя по часам достаточно.
4) Самое главное! Доктор, у меня к вечеру (17 часов) портится настроение, иногда вплоть до тревожного раптуса, как вчера. Вчера к 17 часам возникло ощущение бессмысленности жизни, желание из нее уйти. Я выпила 1 мг альпразолама, и он полностью мгновенно снял мне это состояние. Это моя тревога, раз ее так хорошо снимает альпразолам. Но, чтобы не вводить Вас в заблуждение, я скажу так: настроение к вечеру плохое всегда, но уровня раптуса оно достигает лишь в некоторые дни.
Вот так идут мои дела. Молюсь о Вашем здоровье.
1) Меня мучает весь день астения - слабость, вялость, желание прилечь, несмотря на то, что я на этом фоне справляюсь со своими обязанностями. Может быть, мне последовать Вашему прошлому совету и пить всю дозу дулоксетина на ночь, а не утром?
Горбатов: можно, но я предполагаю, что кроме весеннего гиповитаминоза именно трехкомпонентный вечерний приём препаратов с выраженным сон индуцирующим эффектом и антагонизмом по отношению к гистаминовым ( H-I ) рецепторам и продуцирует у вас " астению - слабость, вялость, желание прилечь ". С моей точки зрения, лучшим вариантом борьбы с астенией у вас было бы уменьшение количества и доз принимаемых вами вечерних препаратов. По-крайней мере, я на этом не настаиваю, но протестировать рекомендую.
2) Я сплю 7-8 часов, но встаю невыспавшейся, разбитой. Такое ощущение, что мало проспала, хотя по часам достаточно.
Горбатов: это как раз и есть результат приёма вами на ночь трехкомпонентной комбинации препаратов, о которых я упомянул в пункте 1).
4) Самое главное! Доктор, у меня к вечеру (17 часов) портится настроение, иногда вплоть до тревожного раптуса, как вчера. Вчера к 17 часам возникло ощущение бессмысленности жизни, желание из нее уйти. Я выпила 1 мг альпразолама, и он полностью мгновенно снял мне это состояние. Это моя тревога, раз ее так хорошо снимает альпразолам. Но, чтобы не вводить Вас в заблуждение, я скажу так: настроение к вечеру плохое всегда, но уровня раптуса оно достигает лишь в некоторые дни.
Горбатов: да, это можно объяснить следующим образом: к вечеру заканчивается или ослабевает в значительный степени противотревожный эффект миртазапина, кветиапина и хлорпротиксена и, возможно, что и ламотриджина + к этому, на работе вы вынуждено отвлекаетесь от бытовых проблем, а вечером, они, мысли об этих проблемах, беспрепятственно и безо всякого отвлечения, заполняют ваш мозг. Скажем так, что по Ухтомскому, днем у вас рабочая доминанта, а вечером она меняется на семейно-бытовую.
Лариса, позвоните мне в скайпе. Хотелось бы с вами поговорить на отвлеченные темы. Мы с женой уже вторую неделю на карантине и я опасаюсь того, что этот добровольный карантин может продлиться, если мы с супругой не заболеем Covid-19, минимум, до середины лета и максиму до марта следующего года. Нервы напряжены до предела. Каждый день новости одна краше другой, сотни умерших и тысячи новых заболевших за сутки. Я уже не говорю о том, что за свои 76 лет то, что происходит сейчас в мире, я переживаю впервые. Какой-то апокалипсис.