отзывы пользователей
Скайп
БЕСДА В СКАЙПЕ ПРОШЛА НА САМОМ ВЫСШЕМ УРОВНЕ ! ОЧЕНЬ БЛАГОДАРНА ДОКТОРУ ГОРБАТОВУ ЗА ВСЕ , ЧТО ОН ДЕЛАЕТ ДЛЯ НАС И В…
Форум
После хождений по врачам, кучи выброшенных денег и ненужных консультаций, а так же после «лечения»совершенно не неподходящими мне…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Вы были совершенно правы по поводу ухудшения моего состояния вечером к 17 часам: я выпила сначала 12.5., но потом все-таки 25 мг кветиапина, и мое состояние улучшилось. А вот отменить половну миртазапина не удалось. Попробую еще раз.
Сейчас на работу не поеду, а поеду в магазин за долгоиграющими продуктами. Мне вчера звонил двоюродный брат, и сказал, что он сам пошел закупить крупы и консервов, но не нашел их в крупнейшей сети магазинов Москвы Пятерочка. Вы снова были правы.
О моем состоянии кратко: Доктор, я вот задумалась, как я могла завести своего второго - мелкого - ребенка, имея такую болезнь? Я что, пьяная была, что ли, или крыша съехала? Ясно ведь, что только дура могла так поступить. Так вот, Доктор, самое интересное то, что моя сегодняшняя депрессия - послеродовая и длится уже 13 лет. До беременности у меня состояние было такое, что я вообще не считала себя больной - так, чуть нервная, засыпала плохо, но засыпала - вот и все. А все ужасы у меня начались после родов и достигли апогея к году возраста ребенка. А до этого я к Смулевичу ложилась, желая получить от него санаторно-успокоительного типа услуги по совету престижных знакомых, типа, там отдохнешь, нервы успокоишь. Вот и все. Это когда ребенку был год, у меня началась сильная, выраженная тревога, спать вообще перестала. Симптомы депрессии - плаксивость, тоскливость, безрадостность, бренность жизни, желание из нее уйти поскорее - все это присоединилось позже, когда уже Вы меня лечили. А когда ребенку был год, я побежала к Смулевичу уже не за санаторной помощью, а спасаться. А он меня так спас, что, если бы не Вы, то в живых меня бы уже не было. А уже потом, лет через пять, тревога и бессонница обросли депрессией, а этой осенью и сейчас весной стало ясно, что болею я жестко и рекуррентно. Конечно, сейчас никогда не взяла бы на себя такую ответственность завести ребенка - страшно даже подумать! Я это все Вам пишу потому, что Вы называете послеродовые депрессии особенно торпидными и терапия резистентными, тяжелыми. Вот у меня такая.
Состояние вполне рабочее, но вчера с утра была опять тревога и слезы, потом прошло. А сегодня в 15 часов начало мутить в душе - я выпила кветиапина 25 мг. Пошла прогулялась, легче как то не становилось. Пришла, а в 17 часов стало еще на душе хуже. Я выпила разом 100 мг кветиапина ради эксперимента - он меня совершенно не усыпил, но плохое состояние облегчил. Я изза этого состояния пока не могу курить бросить. А еще, конечно, очень нервничаю изза коронавируса, волнуюсь за Вас, за своих родственников - что они делать будут, если я помру? Особенно сердце разрывается от мыслей о судьбе младшего ребенка. Конечно, не надо было мне с таким преморбидом ее заводить.
Скажу вам следующее: вы сейчас многое катастрофизируете, например, навязчиво вините себя в том, что родили дочь. Правильно вы сделали, что родили. А также и то, что будет с вашими родными и близкими, если вы умрёте. А почему, собственно говоря, вы должны умирать в 47 лет ? Опять катастрофический сценарий.
Несомненно, что пандемия Sars-CoV-2 многим отравляет жизнь, причем, пожилых людей страшит возможная смерть, молодых, как также и пожилых, которые переживут пандемию, негативными социально-экономическими последствиями.
Но жизнь идет дальше, мы все должны делать то, что нужно и можно сделать, а дальше всё уже будет зависеть не от нас, а от Господа Бога.
Что касается вашего дальнейшего лечения, то я думаю, что вам имеет смысл попытаться заменить вечернюю трехкомпонентную комбинацию кветиа пина в дозе 25 мг с хлорпротиксеном в дозе 50 мг и миртазапином в дозе 30 мг, а также 25 мг кветиапина, принимаемого в 17 часов после полудня, кветиапином в монотерапии в вечерней дозе 250-300 мг. суточную дозу дулоксетина в дозе 90 мг вы продолжаете принимать дальше.
Вначале вообще о апатичном синдроме, индуцированном приёмом антидепрессантов класса SSRIs. Этот синдром возникает далеко не у всех пациентов, принимающих антидепрессанты в той или иной степени селективно блокирующих обратный захват серотонина. Речь при этом идет не только о препаратах, прямо относящихся к этой группе ( эсциталопрам, пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам ), но также и о препаратах класса SSNRIs ( милнаципран, дулоксетин, венлафаксин, последний в дозах не выше 150 мг ).
С моей точки зрения, апатичный синдром в рамках использования указанных мной препаратов возникает в основном у пациентов, у которых, с одной стороны, дефицит синаптического серотонина не резко выражен, а с другой стороны, дозы указанных препаратов лежат в пределах субмаксимальных или максимальных величин. Например, у больных, страдающих навязчивыми расстройствами, вызванными значительным недостатком синаптического серотонина этот синдром встречается очень редко, несмотря на то, что они принимают большие дозы указанных антидепрессантов или даже комбинацию двух антидепрессантов класса SSRIs в их максимальных или даже выше максимальных дозах.
Более того, я даже предполагаю, что апатичный синдром возникает исключительно у больных, у которых кроме умеренного недостатка мозгового серотонина имеет место также и недостаток катехоламинов ( норадреналин и допамин ), который перекрывается или маскируется тревогой. На фоне нормализации серотонинового обмена средне терапевтическими дозами одного из антидепрессантов класса SSRIs, я уже не упоминаю о использовании субмаксимальных или максимальных его доз, что сопровождается уменьшением или полным исчезновением тревоги, начинает ярко проявляться дефицит синаптических катехоламинов в виде апатии, вялости и повышенной сонливости. Говоря коротко, развивается SSRI-индуцированный апатичный синдром.
Теперь попытаюсь объяснить вашу ситуацию. Как будто бы у вас доминирует тревога, вызванная значительным дефицитом синаптического серотонина и относительным преобладанием синаптических катехоламинов. Для её, тревоги, устранения вы используете комбинацию эсциталопрама в дозе 10 мг с 120-90 мг дулоксетина. Оба этих препарата избирательно тормозят обратный захват серотонина, а дулоксетин также и обратный захват норадреналина и в какой-то степени и допамина.
При подобном раскладе у вас, по идее, должна была уменьшится тревога и ассоциированные с ней симптомы и не возникнуть апатичного синдрома. Но, одно небольшое но....
С целью нормализации ночного сна и уменьшения тревоги вы длительный период времени принимаете атипичный антипсихотик кветиапин в дозе от 100 мг до 200-300 мг в сутки в комбинации с конвенциональным антипсихотиком хлорпротиксеном в суточной дозе от 50 до 100 и даже 150 мг в сутки. Оба этих препарата блокируют допаминовые и норадреналовые рецепторы, а хлорпротиксен также и гистаминовые рецепторы первого типа. К этому добавляется и сильнейшая блокада H-I гистаминовых рецептороов миртазапином, который вы принимаете на ночь в дозе 30 мг.
Кроме того, вы в добавок ко всему ещё и курите, что приводит к уменьшению лечебного эффекта дулоксетина более, чем на 50%, что приводит дополнительно к уменьшению обратного захвата норадреналина и допамина и, таким образом, у вас, возможно, что имеет место недостаток синаптических катехоламинов при относительном избытке синаптического серотонина. К этому также добавляется довольно выраженный седирующий эффект хлорпротиксена, миртазапина и кветиапина + негативное влияние социально-экономической ситуации, вызванной пандемией Sars-CoV-2.
Отсюда и постоянное желание прилечь, вялость, апатия и дневная сонливость без возможности заснуть. Говоря иными словами - апатичный синдром, который у вас имеет полиэтиологическую природу.
Я думаю, что вам имеет смысл, во-первых, попытаться прекратить курить, во-вторых, сбалансировать дозы дулоксетина и эсциталопрама с дозам кветиапина, хлорпротиксена и миртазапина, чтобы у вас появился баланс между мозговым серотонином и катехоламинами. В этом направлении также остается в силе моя вам рекомендация увеличить вечернюю дозу прамипексола при её хорошей переносимости вами до 1.5 -2 мг в сутки.
Доктор, сегодня то же самое, просып в 4 утра, я выпила 1 кветиапин 100 мг и 50 мг хлорпротисена. Как я и ожидала, больше не заснула. Сижу, печатаю Вам письмо, а сама как больная - не выспалась.
Доктор, у меня к Вам 2 вопроса:
1) Почему утром в 4 часа на меня не действуют СОВЕРШЕННО такие мощные седатики как кветиапин в комбинации с хлорпротиксеном? (На ночь-то я их пью, засыпаю).
2) Посоветуйте, пожалуйста, мне препарат скорой помощи для таких случаев, как описан выше, чтобы, проснувшись в 4-5 утра, я могла заснуть еще хотя бы на час, чтобы весь мой день не был испорчен. Я слышала, можно принять аминазин. Мне Доктор, все равно - аминазин, так аминазин. Мне лишь бы поспать еще час и быть работоспособной днем.
Молюсь о Вашем здоровье. .
1) Почему утром в 4 часа на меня не действуют СОВЕРШЕННО такие мощные седатики как кветиапин в комбинации с хлорпротиксеном? (На ночь-то я их пью, засыпаю).
Горбатов: ума не приложу почему, возможно, что это временное явление, которое через пару дней пройдет самостоятельно. Я на это надеюсь, хотя не могу найти должного объяснения этому феномену. Обычно, сон модулирующие препараты, да ещё в таком количестве и дозах не помогают при маниакальном и прочих психотических состояниях. Или являются парадоксальной реакцией или же тотальной блокадой многих рецепторов. Как видите, лишь одни предположения.
2) Посоветуйте, пожалуйста, мне препарат скорой помощи для таких случаев, как описан выше, чтобы, проснувшись в 4-5 утра, я могла заснуть еще хотя бы на час, чтобы весь мой день не был испорчен. Я слышала, можно принять аминазин. Мне Доктор, все равно - аминазин, так аминазин. Мне лишь бы поспать еще час и быть работоспособной днем.
Горбатов: клозапин, препарат азалептин в небольшой дозе в 12.5-25 мг или лучше оланзапин в дозе 2.5-5 мг. Но очень редко и без злоупотребления.
2) Но, самое главное, Доктор, Вы много общались со мною недавно в Скайпе - не нашли ли Вы у меня мании или психоза? Тревоги последнее время нет, даже настроение бывает хорошим, несмотря на объективную реальность.
3) Я, кстати, последовала Вашему совету, убрала эсциталопрам до 5 мг, дулоксетин повысила до 120 мг, все это стала принимать на ночь, и жуткая усталость и желание полежать у меня прошли на 80%. К 21 часу начинает хотеться спать. Я принимаю ночные препараты.
1) Нет, дорогой Доктор, с клозапина Вы меня уже снимали (это было творение Смулевича, синдром отмены адский), а оланзапин я не переношу - у меня от него тревога и жуткая акатизия.
Горбатов: это было только предложение, причем осторожное и без злоупотребления.
2) Но, самое главное, Доктор, Вы много общались со мною недавно в Скайпе - не нашли ли Вы у меня мании или психоза? Тревоги последнее время нет, даже настроение бывает хорошим, несмотря на объективную реальность.
Горбатов: нет, ни мании, ни гипомании, ни прочих психотических проявлений у вас нет.
3) Я, кстати, последовала Вашему совету, убрала эсциталопрам до 5 мг, дулоксетин повысила до 120 мг, все это стала принимать на ночь, и жуткая усталость и желание полежать у меня прошли на 80%. К 21 часу начинает хотеться спать. Я принимаю ночные препараты.
Горбатов: ну и замечательно, проявления дневной апатии у вас исчезли. Продолжайте вечерний приём антидепрессантов, 100 мг кветиапина в комбинации с 50 мг хлорпротиксена и 30 мг миртазапина дальше. Уверен, что ранние ночные пробуждения у вас прекратятся в течение ближайших ночей.
Как будто бы у вас существует не полная, но частичная резистентность к действию медикаментов, которая, чисто теоретически, может быть преодолена с помощью электросудорожной терапии.
У меня имеется лишь одно небольшое сомнение в этом вопросе и звучит оно следующим образом. Имеется ли у вас истинная медикаментозная резистентность или же псевдорезистентность ? Что я имею в виду ? Является ли вашим основным заболеванием эндогенная терапия резистентная депрессия или же имеет место преобладание проявлений личностного расстройства. В последнем случае уже можно говорить о псевдорезистентности.
Поэтому, окончательное решение о целесообразности/нецелесообразности проведения вам ЭСТ будет принадлежать врачу-психиатру, специализирующемуся на проведении ЭСТ. Я советую вам обратиться к доктору Нельсону. Это опытный специалист и одновременно порядочный человек, который проводит эту терапию не только ради заработка, а, в первую очередь, исключительно по показаниям. Он же, в случае согласия на проведение вам ЭСТ и в деталях расскажет вам о частоте побочных эффектов этой терапии и о их проявлениях.
Я же, со своей стороны, укажу вам на то, что наиболее часто встречающимся осложнением этой терапии является преходящая амнезия на некоторые события вашей жизни в период проведения лечения.
Вы спрашиваете, что может улучшить у вас ЭСТ ? Главным моментом является восстановление чувствительности ваших нейрорецепторов к действию медикаментов, что, в свою очередь, приведёт к более выраженному ответу вашего заболевания на действие лекарственных веществ, используемых вами в более низких, чем сейчас их дозах.
Отвечая на ваш вопрос, скажу вам следующее, что утреннее пробуждение в 5 часов с приливом активности и пиком работоспособности, продолжающимся до 14 часов после полудня очень подозрительны на БАР в смешанной форме или в форме ultra rapid cycling. Сюда же можно также отнести и частые колебания в вашем самочувствии от более-менее хороше-активного до отвратительного без длительного полного погружения вас в состояние ремиссии.
Вообще, ваше заболевание протекает атипично и хронически и я предположительно могу это объяснить тем, что вы страдаете биполярным аффективным расстройством без чёткого определения его формы ( F31.9 ). А для БАР очень часто характерна медикаментозная резистентность. Я даже могу предположить, что то, что мы с вами считали проявлениями личностной девиации на самом деле являются проявлениями БАР.
В вашей жизни красной нитью проходят постоянно сменяющиеся или находящиеся в смешении две фазы:
а) фаза колоссального подъёма активности с элементами депримирования
б) фаза глубокого падения, с элементами рабочей активности.
И так во всем, в карьере, в личной жизни и самочувствии.
Завершая этот свой пост скажу вам, что несомненно, что у вас существует медикаментозная резистентность в рамках одной, скорее смешанной, из форм биполярного аффективного расстройства.
Я благодарю вас за ваше доверие ко мне, как вашему лечащему врачу, которое позволило мне после длительного периода блуждания меня в диагностических потемках, сегодня, наконец-то понять природу вашего душевного страдания.
И еще, Вы знаете, с утра у меня не повышена работоспособность - состояние невыспавшегося человека, мне бы полежать, да заснуть. Это просто я сама себя нагружаю работой, так как изза этого внутреннего возбуждения понимаю, что заснуть не удастся. А Вы мне ставите БАР из-за вот этого внутреннего утреннего возбуждения? Почему же тогда у меня ни разу в жизни не было гипомании даже на максимальных дозах антидепрессантов?
" Правда, что удивительно, при этом у меня с утра нет тревоги (а должна быть, раз так много норадреналина, что не заснуть даже с горстью кветиапина и хлопротиксена). Вместо тревоги у меня в 5 часов утра есть ощущение какого-то сильного подъема активности - я сажусь за работу и выполняю тройную норму. Правда, ощущение это я не чувствую как приятное, бодрое, веселое - есть ощущение, что не выспалась, но внутри подъем активности. Далее часам к 14 я уже чувствую себя уставшей, но заснуть все равно не могу даже выпив 25 мг!!! феназепама, 200 мг кветиапина, 100 мг аминазина, 100 мг хлорпротиксена ".
ЭСТ при БАР применяется, но без какой-либо гарантии на 100% успех. О том, какие у вас перспективы на достижение выраженного лечебного результата на фоне проведения ЭСТ вам стоит обсудить с доктором Нельсоном.
Как вам продолжить лечение ? Базовыми препаратами для вас остаются антидепрессанты ( дулоксетин в дозе 120 мг в комбинации с 5 мг эсциталопрама ) + один из атипичных антипсихотиков в качестве нормотимика нейролептического ряда ( кветиапин, оланзапин, арипипразол, рисперидон ) + один из нормотимиков противосудорожного ряда, лучше ламотриджин или, что ещё лучше, старый, добрый, проверенный литий карбонат. И обсудить с доктором Нельсоном перспективы от добавления вам электро-судорожной терапии с целью устранения медикаментозной резистентности или, как минимум, уменьшения доз, используемых вами препаратов.
а) дулоксетин в дозе 90-120 мг, по 60 мг утром и 30-60 мг вечером в комбинации с утренним приёмом 5 мг эсциталопрама;
б) на ночь 200-300 мг кветиапина в комбинации с 50-100 мг хлорпротиксена;
в) ламотриджин: 25 мг утром - 14 дней, 25 мг утром и вечером - 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и вечером - 14 дней, 100 мг утром и 50 мг вечером- 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и 150 мг вечером - 7 дней, 175 мг утром и 175 мг вечером - 7 дней, 200 мг утром и 200 мг вечером - 7 дней с последующим выбором вами его самой оптимальной по лечебному эффекту на вас дозы из всех опробованных вами и её длительным приёмом. Важно ! В случае появления у вас на любом этапе приёма ламотриджина кожных аллергических реакций, немедленно прекращайте его приём !
На последующих этапах вашего лечения, в случае необходимости, вы добавите к ламотриджину литий карбонат, в виде препарата седалита, в суточной его дозе от 600 до 900 мг.
Ну, а дальше, в случае, если на указанном медикаментозном лечении вам не удастся достичь стабильных и удовлетворяющих вас лечебных результатов, вам придется рассмотреть вопрос о целесообразности подключения к медикаментозной терапии ЭСТ.
Я вот еще хотела бы уточнить, не заменит ли карбамазепин ретард или вальпроат в качестве второго нормотимика литий - я слышала, что его нелегко принимать, замерять концентрацию и тп
Если на ламотриджине в монотерапии или в комбинации с окскарбазепином ваше состояние стабилизируется, то в этом случае необходимости в добавлении седалита у вас не будет. Если же ваше самочувствие будет оставаться нестабильным, то в этом случае, подключите к терапии, то в комбиварианте с ламотриджином, то ли в моно терапии, седалит. Соли лития остаются золотым стандартом при лечении биполярных аффективных расстройств.
Ну и, как последний терапевтический вариант, остается проведение ЭСТ в клинике доктора Нельсона, пионера ЭСТ в постсоветской России.
Молюсь о Вашем здоровье, Доктор.
В настоящее время вы принимаете в течение недели 100 мг ламотриджина, по 50 мг утром и вечером, а дальше, плавно повышаете его дозу по расписанной мной вам вчера схеме до 400 мг в сутки, комбинируя его с 800 мг карбамазепина пролонг, по 400 мг утром и вечером, наблюдая при этом за своим состоянием. В случае появления у вас кожных аллергических реакций вам надо будет немедленно прекратить лечение, как ламотриджином, так и карбамазепином.
Кроме того, утром вы принимаете 5 мг эсциталопрама с 60 мг дулоксетина и через 12 часов вторые 60-30 мг дулоксетина.
На ночь вы продолжаете приём 200 мг кветиапина в комбинации с 50-100 мг хлорпротиксена и 15 мг миртазапина.
Вот примерно так.