Подбор лечения

AlexandraV

Здравствуйте, доктор!

Сегодня задавала вам вопрос как гость http://psychoambulanz.ru/discussion/269123735/podbor-preparata. После полученного ответа (спасибо за него!) решила более подробно описать ситуацию. Может, это повлияет на ваши указания или приведет к каким-то уточнениям.

Мне 29 лет. В школе была лучше ученицей, в университете - то же, преподаватели прочили мне научную карьеру, но меня всегда тянуло в творчество. Сейчас - никакой стабильной работы и личной жизни. Первые эпизоды депрессии начались в 18 лет, тогда мне назначили паксил, от которого за год набрала 10 кг (с тех очень, до паники боюсь препаратов, которые могут влиять на увеличение веса), депрессия не ушла, но препарат отменили. Затем был очень сильный эпизод в 2012 - попала в Ганнушкина, где мне выписали флуоксетин. За прошедшие годы в периоды ремиссий я пыталась сойти с препарата, но у меня начинался сильный синдром отмены. Поэтому, когда во время новых депрессивных эпизодов врач предлагал увеличить дозу флуоксетина - я пугалась: если сейчас такой синдром отмены при попытке сойти - что будет после увеличения дозы и последующей (когда-то, в будущем) отмены препарата?

Попытались сменить препарат на симбалту, далее на золофт, но те месяцы (больше одного месяца с каждым из этих препаратов не выдержала) были адом из-за всевозможных побочек, которые никогда не ощущала на флуоксетине. Вернулась к флуоксетину.

Билирубин в химическом анализе крови постоянно повышен (незначительно, в пределах 20-23). Не знаю, связано ли это с приемом препарата. По результатам зимнего анализа на витамин Д - был сильный его дефицит (прописали пить в дозировке 10000 три месяца). Половые гормоны и гормоны щитовидной железы последний раз сдавала летом - все было в норме. Но пмс переношу очень тяжело последние лет шесть: хочется исчезнуть, жить кажется невыносимо, трудности кажутся неодолимыми. Хочется просто уснуть, исчезнуть.

Это желание исчезнуть вообще возникает довольно часто, именно им я точно определяю наступление депрессивного эпизода. Если хочется не просыпаться, а проснувшись не хочется выбираться из постели и мечтаю снова уснуть - вот оно, затмение, пришло. Сейчас катализатором такому затмению послужил очень болезненный разрыв не самых здоровых отношений с мужчиной. Вообще любые разрывы и расставания даются мне очень-очень тяжело. Первые дни не могла есть, сейчас же тянет на соленое (хотя я сластена с детства и мне не свойственна тяга к соли) и быстрые углеводы. Стала отекать. Выбираться из кровати крайне трудно. Время кажется липким и бесконечным, съедает чувство вины и стыда за собственное безволие, бесполезность и лень. Пытаюсь читать психотерапевтическую научно-популярную литературу - концентрация внимания сильно снижена (бывало и хуже, но все равно полноценного чтения не выходит).

Последние лет пять сильная тяга к вину. Не нравится быть пьяной, а именно есть стремление к легкому опьянению, которое бывает после бокала-максимум двух. Жить становится будто легче. Но понимаю, что это сомнительное лекарство.

В самые тяжелые дни могу принять феназепам в дозировке 0,5 в надежде на скорейшее приход сна (ранее так пила атаракс, но от него меня всегда шатает потом наутро и еще полдня). Тоже для меня своеобразное бегство, как и вино.

Мое стандартное давление 90 на 60. В течение дня всегда выпиваю две-максимум три чашки кофе, но не ощущаю положительного его влияния на себя, скорее после кофе, наоборот, только больше хочется лечь.

Ежедневно выпиваю следующие витамины и минералы (в разное время суток): Д3, магний+B6, йодин, C, K2, аскорутин, селен, фолиевую кислоту. Последний год много болела простудными заболеваниями, ощущение, что иммунитет очень снижен. Недавно вырвали восьмерки - пила амоксиклав после этого, сейчас снова был какой-то вирус - опять прописали амоксиклав. Эти дни сны очень тревожные и яркие, я же не люблю сны, мне хочется ночью забываться... эти сны списала на действие антибиотика, так как до того сновидений не было.

Всегда замечала, что после наступления темноты мне легче. Я как-то болезненно не люблю летнее дневное солнце, очень не люблю яркий свет зимнего солнца перед закатом, просто не выношу белые ночи (в Москве в июне светает уже после трех ночи - и я очень плохо чувствую себя душевно, если вижу такое небо). Эта реакция на свет кажется мне неадекватной. Дома уже долгие годы у меня обычно всегда зашторены гардины. Притом что я хорошо отношусь к обильному искусственному освещению, главное, чтобы это не были лампы дневного света с их холодным освещением.

В эти периоды депрессии хоть какая-то энергия появляется лишь к позднему вечеру или во время уборки (я всегда была фанатом чистоты и даже в эти периоды не запускаю свое пространство... правда, сам процесс уборки помогает лишь на время, а когда дело закончено, снова ощущаю сильный упадок сил). В душ хожу ежедневно, но не могу сказать, что особо слежу за собой. Никогда не крашусь, не прихорашиваюсь, делаю это только для съемок (подрабатываю моделью), да и то - без энтузиазма.

Но несмотря на ощущение большей энергии к ночи - я ложусь спать в обычное время: чуть заполночь. Если б я просто была "совой" и бодро работала ночами - я бы приняла это и не ругала себя. Но нет: я сплю по 8-9 иногда 12 часов, весь день просто маюсь и места себе не нахожу или лежу, а перед сном могу сделать вполсилы какое-то одно полезное дело. Это не жизнь. Я не хочу так жить.

Скажите, доктор, мне пробовать ту схему, которую вы мне сегодня написали? Или есть какие-то корректировки с вашей стороны? Что предпочесть: увеличение флу или же бупропиона гидрохлорид к моим 20 мг флуоксетина. Если первое - увеличивать дозу постепенно (например - по 10 мг в неделю)? Или сразу на 20 мг?

Когда ждать улучшения состояния? И когда нужно "идти на контроль" (писать вам отчет о состоянии)?

Необходима ли мне поддерживающая терапия с психотерапевтом или психологом? Если да - какую бы регулярность вы рекомендовали?

И к какому режиму жизни в идеале нужно прийти с таким видом депрессивных эпизодов? Не противиться тому, что невмоготу вставать рано? Или же попытаться изменить режим дня в сторону более ранних подъемов?

Нужно ли при приеме данных препаратов исключить какие-то продукты из рациона?

Понимаю, что описала все, может, чересчур подробно. Надеюсь на ваше понимание. Очень буду ждать ваших руководств к действию. Спасибо!

Др_Горбатов

Александра, да, вы всё очень хорошо описали, но отсутствует сообщение о вашей семейно-наследственной предрасположенности к душевным заболеваниям по линии ваших родителей, а также об условиях в которых вы росли и развивались и обстановке в семье, в которой вы воспитывались. И вообще, как протекала ваша жизнь до настоящего времени.

То, что к вечеру вам становится лучше - это типичный симптом эндогенных депрессивных расстройств, для которых типично плохое состояние утром и в первой половине дня, которое постепенно ближе к вечеру начинает улучшаться. Алкоголь, что можно о нем сказать. Это также типично, что многие больные, страдающие различными формами психо-эмоциональных заболеваний " лечатся " им. Дело в том, что алкоголь повышает уровень опиатных лигандов и эндорфинов и тем самым в какой-степени временно улучшает, как настроение, так и самочувствие душевнобольных людей. Низкий уровень витамина D в сыворотке крови типичен для жителей северных широт, как также и для жителей больших городов, мало бывающих на солнце. То, что потребность во сне у вас увеличена, как также же выраженная ангедония, больше говорит о том, что в основе вашей депрессии в большей степени лежит нехватка синаптического допамина и норадреналина, чем серотонина. О том же свидетельствует и артериальная гипотония у вас.

Чтобы не нагружать вас лишними рассуждениями, скажу вам, что я думаю, что вы страдаете депрессивным расстройством апато-заторможенно-ангедонического типа, которая у вас то ли рецидивирует, то ли является парциально терапия резистентной.

А теперь отвечаю на ваши вопросы.
Скажите, доктор, мне пробовать ту схему, которую вы мне сегодня написали? Или есть какие-то корректировки с вашей стороны? Что предпочесть: увеличение флу или же бупропиона гидрохлорид к моим 20 мг флуоксетина. Если первое - увеличивать дозу постепенно (например - по 10 мг в неделю)? Или сразу на 20 мг?

Ответ: думаю, что лучше было бы вам добавить к 20 мг флуоксетина бупропион гидрохлорид в формации XL в утренней дозе 150 мг, а через несколько недель, при необходимости, вы могли бы довести его утреннюю дозу до максимальных 300 мг. Дело в том, что в связи с тем, что я предполагаю, что в основе вашего депрессивного расстройства лежит дефицит синаптических катехоламинов и, в первую очередь, допамина, то бупропион гидрохлорид является для вас антидепрессантом первого выбора. Но с ним есть одна проблема, этот антидепрессант отсутствует в официальной аптечной сети РФ и его можно приобрести исключительно в Москве в нескольких виртуальных аптеках по довольно высокой цене.

http://lekarstva-farma.ru/lekarstva/jelontril-150-mg.html
http://euromedex.ru/elontril-150-mg.html

Поэтому, если вам не удастся достать бупропион гидрохлорид в формации XL, то в этом случае, вы сможете реализовать второй вариант вашего лечения, а именно, плавно, на 10 мг, еженедельно увеличивать дозу флуоксетина до 30, 40, а, в случае необходимости, и до 50 и 60 мг этого препарата, остановившись на той его дозе, на которой ваше самочувствие будет самым оптимальным и, что самое главное, на которой у вас не произойдет увеличения веса тела.

Когда ждать улучшения состояния? И когда нужно "идти на контроль" (писать вам отчет о состоянии)?

Ответ: по идее, и на первом, и на втором варианте ваших действий ваше состояние должно улучшиться относительно быстро, где-то в пределах 2-4 недель. Что касается дачи отчётов о ходе вашего лечения, то время и необходимость их написания определяете вы сами по ситуации.

Необходима ли мне поддерживающая терапия с психотерапевтом или психологом? Если да - какую бы регулярность вы рекомендовали?

Ответ: в плане добавления психотерапии для воздействия на депрессию, то я думаю, что она вам не понадобится и мало в чем сможет вам помочь, а вот, что касается психотерапии для коррекции ваших особенностей поведения и мировоззрения, то она могла бы оказать вам неплохую услугу.

И к какому режиму жизни в идеале нужно прийти с таким видом депрессивных эпизодов? Не противиться тому, что невмоготу вставать рано? Или же попытаться изменить режим дня в сторону более ранних подъемов?

Ответ: самым рациональным было бы достичь ремиссии с помощью адекватной терапии с помощью антидепрессантов.

Нужно ли при приеме данных препаратов исключить какие-то продукты из рациона?

Ответ: нет, кушайте на здоровье всё то, что пожелает ваша душа и желудок.

AlexandraV

Доктор, здравствуйте!

Скажу честно: я ощутила проблеск надежды, получив ваш ответ. Потому что временами мне кажется, что ничего нельзя сделать, что я просто безвольное существо, зря проживающее жизнь.

Да, я совсем забыла описать семейную ситуацию, а ведь она меня тревожит и я очень часто думаю о ней.

Я выросла в самой обыкновенной семье: постсоветское время, острая нехватка денег, но при этом мне старались дать все, чтобы я этой бедности не ощущала. Я, кажется, и не ощущала.
Любви между родителями в моем сознательном возрасте я не видела, в подростковом возрасте вообще не понимала, зачем жить вместе, если нет любви.

Всегда была папиной любимицей. Всегда была с ним какая-то бОльшая эмоциональная связь (без разговоров по душам, мы оба достаточно скрытные). Он всегда одобрял любые мои начинания, ни к чему не принуждал. В отличие от мамы, которой мог не нравиться мой выбор специальности в университете, мои подработки, да и мой образ жизни вообще. Я папина копия внешне и, увы, слишком похожа на него внутренне. Признаться, я даже думала делать пластическую операцию на нос, чтобы меньше видеть в себе отца, на которого так похожа. Есть очень много черт, которые меня злят или пугают в нем, но эти же черты я порой с огромной горечью замечаю и в себе. Например, вот эта вот постоянная "лежка" в кровати. Мама очень деятельная, пчелка, никогда не сидит без дела, работает даже после выхода на пенсию. Папин ритм жизни после его выхода на пенсию ее пугает: по ее словам, даже здоровый человек от таких лежаний постоянных станет инвалидом. Да, у папы много проблем со здоровьем, в основном с ногами: варикоз очень сильный, тромбоз, со зрением совсем плохо, со спиной проблемы возрастные. В отличие от меня он встает очень рано: часов в 4-5 утра. И так было всю жизнь у него. Ложится тоже совсем рано: после 20 уже спит. Вся его активная деятельность (походы за продуктами, какие-то мелкие бытовые дела, игра в шахматы) протекает в первой половине дня. Есть еще черта манипуляции при помощи своих состояний: он может будто невзначай упомянуть, как плохо видит, но это всегда сопряжено с тем, что на это обратят внимание, выкажут сочувствие. И эту неприятную черту я замечаю временами у себя. Все это меня ужасно пугает и расстраивает. Я вижу папу, лежащего в кровати, в свои 65 решившего, что он уже давно старик, без каких-либо значимых дел. И я боюсь того, что я не далека от такого состояния. Алкоголь всегда присутствовал в его жизни. Никогда не было запоев, но ежедневно он выпивает что-то спиртное - наверное это то, что называется бытовым алкоголизмом. При этом может не пить, когда, например, проходит курс какого-то лечения. Или в пост (хоть его трудно назвать верующим человеком). Но во время трезвости становится очень угрюмым и замкнутым в себе. Сколько себя помню, пару раз в год у него случались какие-то обострения (мама их называла "сезонными"), когда он, обычно спокойный, вдруг становился злым, раздраженным, порой неадекватно реагировал на какие-то пустяковые ситуации. После таких вспышек его гнева они с мамой могли месяцами не разговаривать. Потом потихоньку все приходило в норму.

По папиной линии все вообще очень безрадостно. Недавно я даже была готова поверить в какие-то семейные проклятия. Я помню лишь то, что на его родине в их семейном доме всегда была нищета и нужда (которую я осознавала даже будучи ребенком). Родная сестра папы замужем за алкоголиком. Тоже проблемы со зрением: недавно она упала и сломала обе руки. У их детей очень много проблем (у сына недавно был рак, у детей дочери проблемы - у одной прогрессирующая глухота, у второй - подозрение на эпилепсию). Брат папы всегда был очень угрюм, а после смерти жены совсем впал в апатию, не видел никакого смысла ни в чем. Это длилось долгие годы до его смерти. Вся атмосфера там тягостная, какая-то беспросветная. Какое-то выживание, а не жизнь. Мысли об этом меня очень угнетают.

Моя сестра - в маму. В подростковом возрасте сестричка была малоуправляема: бардак дома, ночные тусовки, проблемы с учебой. А во "взрослой" жизни мы поменялись местами: она сейчас мама двух прелестнейших деток, карьеристка, все на свете успевает, о родителях заботится (оплачивает им поездки на отдых, папе сейчас - плановую операцию), жилье приобрела. Супервумен) Я ей восхищаюсь.

Я живу отдельно от родителей с 19 лет, сейчас они живут в другой стране вместе с моей сестрой. Почти каждая моя встреча с ними заканчивается какими-то конфликтами, слезами. Мама не может понять и принять ритм жизни, в котором я живу, я всю жизнь казалась ей очень медлительной, я вижу, как я ее раздражаю и как она старается это подавлять. И все это потом вырывается наружу и заканчивается безрадостно. Или же я вижу какие-то папины неприятные проявления и не выдерживаю, высказываю это, все это тоже завершается конфликтами. На расстоянии же наши отношения наполнены соучастием, добротой и, увы, неискренностью с моей стороны: я всегда говорю, что у меня все хорошо. Каждый день списываемся.

Лет до 16 я была очень жизнерадостна, деятельна, просыпалась с восходом солнца. Затем все резко изменилось: начались невыносимые мигрени, тогда меня и стали водить от врача к врачу. Тогда появились мысли о бессмысленности жизни. Диагностировали депрессию. Первым назначенным препаратом был амитриптилин, но его вскоре отменили. Затем был паксил. Остальное я вам описывала.

Я всю себя отдавала учебе (родители никогда не настаивали на том, что нужно учиться на "отлично", наоборот, говорили, что надо б пойти погулять и тп). Меня всегда считали странной девочкой, но сверстники при этом относились хорошо, без негатива. В университете - то же. Любимица преподавателей, которые прочили мне яркое будущее (если не в науке, то в творчестве). И вот уже второй год пошел, как я закончила мои долгие годы обучения, а ощущение, что я так и не смогла вписаться во "взрослую жизнь". Ощущение пустоты. Обвинения себя в безволии и лени. В лучшие периоды планов так много. И я знаю, что я всегда добиваюсь целей, если ставлю их перед собой и иду к ним. Но как только приходит "затмение", когда наваливается чернота депрессии, все планы кажутся бессмысленными, нет ни мотивации, ни сил на их воплощение. Есть очень сильное "застревание" на значимых людях: становлюсь душной, липкой. Все отношения в связи с этой сверхценностью, которой наделяю человека, оканчивались для меня очень болезненно,

Теперь, описав так длинно ситуацию в семье и жизнь до сегодняшнего момента, хочу уточнить про препараты.

Скажите, пожалуйста, если я сейчас смогу раздобыть бупропиона гидрохлорид - можно ли его брать сразу в дозировке 300 мг и просто поначалу делить таблетку (или капсулу?) на две порции? Или же это нежелательно? И лучше для начала приобрести его в дозировке 150 мг?

Должен быть какой-то временной интервал между приемом флуоксетина и бупропиона? А также между приемом данных препаратов и витаминов и минералов, о которых я писала в предыдущем сообщении? Да, забыла вчера указать, что принимаю уже около дней 10 ноопепт - никакого улучшения в плане энергичности и прояснений в голове пока не ощущаю. Но и ранее, когда пробовала фенотропил - не замечала никакого эффекта. Могут ли ноотропы не оказывать на меня должного эффекта? Или же я могу просто не замечать их положительного воздействия?

Если же мне не удастся приобрести бупропион - нормально ли ощущение очень сильной сонливости при увеличении дозы флуоксетина? Когда-то я пробовала его увеличивать, но эта сонливость меня просто сшибала с ног. Это нормально и должно пройти спустя пару недель привыкания?

Феназепам следует исключить? Или же время от времени при сильном ощущении тревоги можно на ночь употреблять его в дозировке 0,5 мг?

И вопрос про кофе: его лучше исключить? Почему он дает мне такое ощущение вялости и тяги ко сну, когда обычно все пьют кофе, чтобы взбодриться... это тоже как-то может быть связано с биохимией в моем организме?

Заранее спасибо вам за отклик!

Др_Горбатов

Александра, после ознакомления с дополнительной информацией, полученной от вас сегодня, я прихожу к заключению о том, что депрессивный ген вы унаследовали от вашего отца, который, очень похоже на то, что и сам, как также и его родной брат, а ваш родной дядя, страдали или страдают депрессией.
Скажу вам дальше больше, о чем вы даже и не подозреваете и о чем сообщили мне, скорее всего, чисто случайно, а именно, что развитию первого депрессивного шуба у вас в возрасте 16 лет предшествовал период появления у вас приступов мигрени. А это уже давно и твердо установленный факт, что мигрень и депрессия идут рука об руку. Я уже не говорю о возрасте появления у вас первого депрессивного шуба - 16 лет, периоде пубертата, а также и том, что вы страдаете предменструальным синдромом, во время которого вы, по сути дела, очень часто находитесь в настоящем, хотя и кратковременном, депрессивном состоянии.

Так что, факт того, что вы страдаете рецидивирующей эндогенной депрессией в тяжелой степени выраженности без психотических симптомов - F33.2 -, не подлежит никакому сомнению.

Теперь отвечаю на ваши вопросы, касающиеся вашего лечения:

Скажите, пожалуйста, если я сейчас смогу раздобыть бупропиона гидрохлорид - можно ли его брать сразу в дозировке 300 мг и просто поначалу делить таблетку (или капсулу?) на две порции? Или же это нежелательно? И лучше для начала приобрести его в дозировке 150 мг?

Ответ: нет, поскольку элонтрил нельзя делить из-за потери его пролонгированных свойств, вам вначале придется заказать и использовать таблетки по 150 мг и только, после того, как вы убедитесь в том, что вашей лечебной дозой является его доза в 300 мг, вы сможете дальше заказывать таблетки элонтрила по 300 мг.

Должен быть какой-то временной интервал между приемом флуоксетина и бупропиона? А также между приемом данных препаратов и витаминов и минералов, о которых я писала в предыдущем сообщении? Да, забыла вчера указать, что принимаю уже около дней 10 ноопепт - никакого улучшения в плане энергичности и прояснений в голове пока не ощущаю. Но и ранее, когда пробовала фенотропил - не замечала никакого эффекта. Могут ли ноотропы не оказывать на меня должного эффекта? Или же я могу просто не замечать их положительного воздействия?

Ответ: теоретически, ноотропы, если и могут оказать на вас какой-то лечебный эффект, то исключительно ввергнуть вас в состояние гипомании или мании. Комбинированный приём 20 мг флуоксетина с 150 или 300 мг элонтрила вы можете осуществить одновременно утром, а уже позже принимать витамины и минеральные вещества.

Если же мне не удастся приобрести бупропион - нормально ли ощущение очень сильной сонливости при увеличении дозы флуоксетина? Когда-то я пробовала его увеличивать, но эта сонливость меня просто сшибала с ног. Это нормально и должно пройти спустя пару недель привыкания?

Ответ: для вас нормально, поскольку основная ваша проблема лежит не в нехватке синаптического серотонина, а, в большей степени, допамина и норадреналина и возможно, что и глутамата. Поэтому, я отменяю свою прежнюю рекомендацию по увеличению вами дозы флуоксетина до 40-60 мг и вместо неё вношу новую, а именно, в случае невозможности приобретения вами элонтрила, вам будет иметь смысл заменить флуоксетин, либо бринтелликсом, который является мультимодальным по своему влиянию на нейропептидную регуляцию антидепрессантом, включая и на глутаматную нейротрансмиссию, либо же одним из дуальных антидепрессантов класса SSNRIs, к которым относится венлафаксин ретард, дулоксетин или мильнаципран.
Бринтелликс оказывает воздействие на различные фракции серотонина, допамин, норадреналин, ацетилхолин и глутамин. А, упомянутые мной антидепрессанты класса SSNRIs воздействуют на норадреналин, серотонин и в незначительной степени и на допамин.

Феназепам следует исключить? Или же время от времени при сильном ощущении тревоги можно на ночь употреблять его в дозировке 0,5 мг?

Ответ: изредка, без злоупотреблений, вы можете в качестве скорой помощи использовать и феназепам, не забывая о том, что при длительном и регулярном или хаотичном его приёме вы можете стать зависимой от него. Думаю, что в связи с меланхолическим характером вашей депрессии вам лучше всего комбинировать антидепрессанты с одним из стабилизаторов настроения, для вас лучше всего подойдет ламотриджин.

И вопрос про кофе: его лучше исключить? Почему он дает мне такое ощущение вялости и тяги ко сну, когда обычно все пьют кофе, чтобы взбодриться... это тоже как-то может быть связано с биохимией в моем организме?

Ответ: точно я не могу вам ответить на этот ваш вопрос, но думаю, что, поскольку кофе не выполняет возложенной на него вами задачи, а именно взбадривания вас, то смыл в его употреблении у вас отпадает.

AlexandraV

Доктор, здравствуйте!

Вчера получила Элонтрил (150 мг), сразу выпила таблетку одновременно с Флуоксетином (20 мг), сегодня - так же. Ламотриджин (50 мг) еще не начинала пить. Хотела спросить у вас, как мне начинать его пить (делить таблетку или сразу пить по одной и в какое время суток?).

Удивилась, почему на сайте euromedex больше нет Элонтрила, а сейчас прочла вот это: https://www.e1.ru/news/spool/news_id-66049162.html?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop ... фух, надеюсь, Велбутрин еще можно будет как-то заказать...

Через несколько часов после вчерашнего приема ощутила легкое головокружение, тяжесть в голове, было трудно сконцентрироваться. Сегодня эти же симптомы усугубились. Ощущение тумана в голове, разобранности, мысли как-то все путаются. В последние дни депрессия ощущалась мной особенно остро: постоянно думала о тех тяжелых отношениях, которые недавно прекратились, о многих проблемах со здоровьем, которые последние два месяца навалилась одна за другой на меня, о безденежье, о несостоятельности меня ни в чем, о своем слабоволии и тп.. Я совершенно точно знаю, что не совершу попыток ухода из жизни: мысль о любящих меня родителях отсекает такие мысли моментально. Но состояние плохое, я в таких ямах бывала - узнаю их беспросветную темень, очень хочется выбраться. Ощущение, что таблетки обострили это состояние беспросветности (может, мне так кажется, потому что ранее в любой тягостной ситуации я ложилась спать, а сейчас пробовала днем отключиться - не засыпается).

Понимаете, я все время ждала каких-то изменений извне. Накануне нового года я въехала в съемную квартирку своей мечты. Денег было скоплено на оплату на полгода вперед. Мне казалось - это место изменит многое (до того я очень долго жила в жуткой общаге, постепенно покупала какие-то красивые вещицы для обустройства быта: то вазочку, то подсвечник, то новую посудку - готовилась к тому, что отыщу свое место, где мне будет спокойно, хорошо и уютно. Мечтала завести кота (мой умер год назад - я прожила с ним большую часть жизни и очень сложно переживала его уход). И вот в начале февраля переехала - и понеслось. Поначалу слегла с температурой из-за вырванных зубов мудрости, не успела опомниться - слегла с гриппом. Чуть пришла в себя - начались странности: по ночам горели и болели суставы и мышцы в ногах и в руках, дней 10 была температура 37-37.5, в поликлинике сказали - "всд" и направили к психологу... в итоге я платно прошла много обследований. Из неприятного: обнаружили варикоз и направили на плановую операцию. Из хорошего: ревматоидный артрит (его подозревали) не подтвердился. Постепенно и боли, и субфебрильная температура ушли, а сил как не было - так и нет. Все накопленные на оплату квартиры деньги ушли на лечения. Все это происходило на фоне разрыва тех сложных отношений с мужчиной.

Мне кажется, мне стоит набраться сил, упаковать все вещи (которых у меня очень много), отправить их грузовой маршруткой в родной город, вернуться туда. Там у меня есть квартира. Больше ничего. Но квартира - уже много. Там нет этого мужчины. Наверное, это слабость и бегство? Конечно, надо скорее отыскать постоянную работу. Но с такой затуманенной головой мне сейчас это кажется невозможным. Опять же - может я нахожу себе оправдания?

Понимаю, что на все эти вопросы, наверное, лишь я могу ответить себе. Но очень прошу вас проконсультировать меня по поводу ламотриджина и по поводу того, нормальны ли описанные мной симптомы после приема Элонтрила. Большое спасибо!

Др_Горбатов

Александра, не переживайте, элонтрил не является наркотиком, это антидепрессант, тем более, что виртуальная аптека, которая его вам продала зарегистрирована и находится в Москве.

Что касается вашей реакции на первые два приёма элонтрила в дозе 150 мг. Пока ваши реакции являются нормальными, поскольку этот антидепрессант избирательно блокирует обратный захват норадреналина и допамина, которые в состоянии повысить артерильное давление крови и тем самым вызвать головокружение. Вам необходимо протестировать элонтрил в суточной дозе 150 мг, принимаемый вместе с 20 мг флуоксетина, в течение полных двух недель и после этого сообщить мне о результатах этого лечения.

В случае, если, описанные вами сегодня реакции у вас сохранятся, или даже утяжелятся и выбьют вас окончательно из колеи вашей жизни, то приём этого препарата придется вам прекратить. Но, как минимум, вам стоит протестировать его действие на вас в дозе 150 мг в течение 14 дней.

Что касается подбора лечебной для вас дозы ламотриджина, то этот нормотимик подбирается следующим образом: начальная его доза составляет 25 мг и увеличивается каждые две недели на 25 мг вплоть до достижения его суточной дозы в 100 мг. В случае необходимости продолжить увеличивать его дозу выше 100 мг дальше, она повышается на 25 мг еженедельно вплоть до достижения его суточной дозы для вас в 200 мг. Вся суточная доза ламотриджина принимается в два приёма, утром и вечером.

AlexandraV

Доктор, здравствуйте. В связи с историей с бупропионом в России - смогла начать полноценный его прием, лишь уехав за границу: купила препарат Elontril и вот уже чуть более месяца принимаю его ежедневно в дозировке 150 мг вместе с 20 мг Флуоксетина, а также принимаю Ламотриджин (начинала с 25 мг, спустя две недели перешла на 50 мг, на которых и нахожусь сейчас).

Мое состояние сейчас очень сложно назвать нормальным. Понимаю, что тому есть объективные причины: отсутсвие работы, среда, в которой сейчас живу (очень скучаю по Москве, а город в котором сейчас живу настолько не красив, что глазу не на чем отдохнуть - всюду разруха, мусор, серость, грубость местных жителей и водители, на во что не ставящие пешеходов), проблемы с зубами (мне еще нет 30, а я уже лишилась нескольких зубов в связи с кистами - сейчас устанавливаю имлантаты - и это все очень угнетающе действует: постоянно стесняюсь с кем-то говорить, улыбаться). В общей сложности весь этот год был самым сложным в моей жизни: болезни, разрыв отношений, смерть любимого кота, вынужденный и нежеланный переезд и ситуации, о которых даже вспомнить страшно.

О лечении таблетками: поначалу я ощущала очень большой прилив энергии, от которой уже настолько отвыкла, что не знала, как с ней быть - она вся выливалась в какое-то преувеличенное состояние подъема, ажитации. Я списывала все на побочные эффекты начала действия препарата и ждала их прекращения. Но вот уже прошло более месяца, а эта тревожность меня не покидает. Она стала менее выраженной, не такой надсадной, но все же я ее очень сильно ощущаю: плохо и мало сплю, постоянно не высыпаясь, но без способности заснуть днем или проспать подольше (раньше с этим не было проблем, для меня сон последние годы являлся желанным бегством - спала более 9 часов в сутки, сейчас же от силы сплю 7 часов); по утрам энергии будто бы много, планов - тоже, но спустя пару часов после пробуждения скатываюсь в глубокую темноту - ничего не хочется, чувство тоски и уныния нарастает и спадает только к позднему вечеру или к ночи, тогда и успеваю сделать пару каких-то дел или же построить планы на следующий день, которые по большему счету так и остаются планами; в голове в течение дня миллион мыслей, но до дел они не доходят, вернее - могу начать одновременно пять дел, сразу выдыхаюсь, ничего не доведя даже до середины - виню себя в ленности и дезорганизованности, в результате чего ком негативных мыслей нарастает - хочется забыться. В попытках забыться прибегала к вину, но от него становится легче только в первые полчаса, а после состояние только усугубляется, тревога и ощущение вины растут. Если говорить о физических ощущениях, то стала чаще болеть голова, сильно, также ежедневно ощущаю легкие и быстротечные головокружения.

Я не понимаю, насколько адекватно могу оценивать свое состояние: порой мне кажется, что всему виной моя лень и недисциплинированность, порой - что новое лечение не пошло мне на пользу (не знаю, можно ли судить об эффекте спустя месяц, стоит ли еще ждать, или лучше отменять прием Элонтрила и Ламотриджина). Очень часто думаю о том, какая я непутевая, о том, как бы хотелось не жить, уйти от всего этого.

Скажите, продолжать ли мне назначенное лечение?

Др_Горбатов

Александра, хорошо, что вы мне написали, поскольку очень похоже на то, что элонтрил спровоцировал у вас появление симптоматики, очень похожей на гипоманию.

Вы пишите мне: " О лечении таблетками: поначалу я ощущала очень большой прилив энергии, от которой уже настолько отвыкла, что не знала, как с ней быть - она вся выливалась в какое-то преувеличенное состояние подъема, ажитации. Я списывала все на побочные эффекты начала действия препарата и ждала их прекращения. Но вот уже прошло более месяца, а эта тревожность меня не покидает. Она стала менее выраженной, не такой надсадной, но все же я ее очень сильно ощущаю: плохо и мало сплю, постоянно не высыпаясь, но без способности заснуть днем или проспать подольше (раньше с этим не было проблем, для меня сон последние годы являлся желанным бегством - спала более 9 часов в сутки, сейчас же от силы сплю 7 часов); по утрам энергии будто бы много, планов - тоже, но спустя пару часов после пробуждения скатываюсь в глубокую темноту - ничего не хочется, чувство тоски и уныния нарастает и спадает только к позднему вечеру или к ночи, тогда и успеваю сделать пару каких-то дел или же построить планы на следующий день, которые по большему счету так и остаются планами; в голове в течение дня миллион мыслей, но до дел они не доходят, вернее - могу начать одновременно пять дел, сразу выдыхаюсь, ничего не доведя даже до середины - виню себя в ленности и дезорганизованности, в результате чего ком негативных мыслей нарастает - хочется забыться. В попытках забыться прибегала к вину, но от него становится легче только в первые полчаса, а после состояние только усугубляется, тревога и ощущение вины растут. Если говорить о физических ощущениях, то стала чаще болеть голова, сильно, также ежедневно ощущаю легкие и быстротечные головокружения ".

Всё это ваше описание наталкивает меня на мысль о том, что на фоне приёма 150 мг элонтрила в комбинации с 20 мг флуоксетина к вашим депрессивным симптомам присоединились симптомы гипоманиакального возбуждения, что позволяет мне заподозрить, что вы на самом деле страдаете не рекуррентным депрессивным, а биполярным аффективным расстройством, на текущий момент, в форме смешанного эпизода (F31.6). Изменение диагноза вашего заболевания стало возможным исключительно на основании того, что с добавлением к лечению элонтрила в клинической картине вашего заболевания чётко прослеживаются признаки гипомании в комбинации с продолжающей оставаться депрессивной симптоматикой.

В связи с этим моим предположением, я рекомендую вам немедленно и полностью прекратить лечение элонтрилом, а дозу ламотриджина увеличить дальше по следующей схеме: 25 мг утром и 50 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 50 мг вечером- 14 дней, 50 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 150 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и 150 мг вечером - 7 дней с последующим выбором вами его самой подходящей для вас дозы из всех протестированных вами и её длительным приёмом в течение не менее 6-12 месяцев.

Сразу же, после прекращения приёма элонтрила, вам стоит на ночь добавить атипичный антипсихотик арипипрзол, подобрав его оптимальную для вас дозу по следующей схеме: 2.5 мг - 3 дня, 5 мг - 3-5 дней, 10 мг- 5 дней с последующим определением вами его самой подходящей для вас дозы из трех опробованных вами и её длительным приёмом в течение 6-9 месяцев.

В связи с изменением предполагаемого диагноза вашего заболевания я советую вам обратиться к врачу-психиатру по месту жительства для уточнения диагноза вашего страдания.

Открытым остается вопрос о том, надо ли вам продолжать и дальше лечение 20 мг флуоксетина или же, как и в случае с бупропионом гидрохлоридом, и его вам надо прекратить принимать. Вопрос сложный, но, если я не ошибаюсь, то на флуоксетине у вас никогда не возникала гипомания или мания. Если это так, то при сохранении в клинической картине вашего заболевания симптомов депрессивного круга, вы можете продолжить приём 20 мг флуоксетина дальше. Но обязательно в комбинации с ламотриджином и арипипразолом.

Как я вам уже писал раньше, мигрень и предменструальный синдром идут рука об руку с эндогенными аффективными расстройствами, предрасположенность к которому вы несомненно, что унаследовали от вашего отца.

Вот такое неутешительное заключение я могу сделать в связи и по поводу с вашим и вашего заболевания.

AlexandraV

Доктор, здравствуйте! К сожалению, там, где сейчас живу, не продается ни один из перечисленных вами препаратов, а с квалифицированной медпомощью в области психиатрии совсем худо: когда я пришла в местный диспансер к главврачу с просьбой выписать мне рецепт на флуоксетин в суточной дозе 20 мг (мой российский рецепт здесь никто не примет в аптеке, хоть он действителен еще полгода), доктор стал искать в сети в интернет, что это за препарат... про бупропион вообще молчу... и даже то, что и его здесь в продаже нет, а есть лишь амитриптилин и рексетин, для меня не оправдывает этого врача).

Таким образом, совершенно не желая оставаться в описанном вам ранее состоянии, я прекратила прием бупропиона - никакого синдрома отмены не случилось, лишь небольшой сбой менструального цикла. Я скоро вернулась в свое привычное состояние - некоторой апатии, постоянной астении, сонливости, но, скажу честно, то ли это и есть я, то ли за годы депрессии я с ним срослась - оказалось, оно мне гораздо комфортнее той тревожной энергичности и какой-то надсадности, на которую меня вывел бупропион. Надо отметить, что даже подозрений на биполярно расстройство никогда не возникало ни у одного из докторов, к которым я обращалась, живя в Москве. Хотя понимаю, что возможно все.

В то же время, когда я ушла от бупроприона с ламотриджином, у меня закончился флуоксетин. А до Москвы я, увы, смогла добраться лишь сейчас (и приобрести то количество препарата, которое могу беспрепятственно провезти через границу). За время неприема флуоксетина произошло ровно то, что и происходило ранее, когда я пыталась сойти с препарата: поначалу никаких нехороших ощущений (лишь проявилась слезливость, но это нельзя считать минусом, так как флуоксетин меня всегда полностью лишал способности плакать, даде если очень хотелось), а к моменту четвертой-пятой недели без таблеток - как-то сразу и лавиной набор отвратительных симптомов: постоянное ощущение, будто вот-вот потеряю сознание, тахикардия, сбои в дыхании, ощущение небольших разрядов тока, пробегающих по телу, повышенный аппетит и диспепсические боли. Самые большие неприятности связаны со сном: онемение конечностей во сне, парализованные пробуждения, а главное - бесконечные очень яркие сновидения, от которых даже после 12-часового сна ощущаю себя не отдохнувшей, а наоборот. С флуоксптином я почти не видела или не запоминала снов, что для меня очень важно для ощущения пользы от сна. Вспомнила о вычитанном в «Демоне Полуденном»: «Майкл Тейс, сотрудник Питсбургского университета, заметил, что многие депрессивные люди значительно сокращают время сна, а бессонница во время депрессии — предвестник суицидальных настроений. Но и у тех, кто может спать, качество сна во время депрессии существенно меняется. У депрессивных людей часто снижена эффективность сна; они редко входят в фазу глубокого дельта-сна, который, как считается, вызывает у человека чувство, что он хорошо отдохнул и восстановил силы. У них может быть много кратких периодов парадоксального сна вместо менее многочисленных, но более продолжительных, характерных для здорового человека. Поскольку парадоксальный сон можно назвать легким бодрствованием, эти повторяющиеся периоды способствуют не отдыху, а изнеможению. Большинство антидепрессантов сокращают парадоксальный сон, хотя не обязательно повышают общее его качество. Является ли это частью механизма их действия, сказать трудно. Тейс заметил, что депрессивные люди с нормальным сном более отзывчивы к психотерапии, а люди с аномалиями сна чаще требуют медикаментозного лечения».

Отсюда мои вопросы вам. Что мне делать с флуоксетином? Снова начать его принимать?.. Если да - выходит, у меня нет шансов слезть с него, а значит - и планирование беременности в будущем исключено? Как долго выводится препарат из организма (учитывая, что принимаю его в дозе 20 мг с 2013 года) и относятся ли мои неприятные симптомы к его выведению из организма (а значит после выведения симптомы уйдут) или же это такое сильное привыкание организма к препарату - и он уже не справляется без препарата и дает такие сбои в функционировании?

Есть ли препараты, способные помочь мне сойти с флуоксетина, сгладив эти проявления синдрома отмены? Больше всего, конечно, хотелось бы убрать сновидения, сократив при этом количество сна (сейчас сплю по 10-12 часов)? Или это из разряда фантастики?

Последний вопрос не касается напрямую вышеописанного. Уже более полугода меня изнуряет нервный тик глаза (чаще одного, но порой и двух), который не прекращается даже во сне. Ни приемы феназепама (не злоупотребляю: не чаще 1-2 таблеток в 2 недели), ни прегабалина (от него лишь болит голова) не помогают. Уже думаю просто вколоть туда ботокс у косметолога, решив, таким образом, проблему извне и временно. Скажите, как можно с этим работать? Какие средства еще попробовать. Большое спасибо!

Др_Горбатов

Александра,

Что мне делать с флуоксетином? Снова начать его принимать?.. Если да - выходит, у меня нет шансов слезть с него, а значит - и планирование беременности в будущем исключено? Как долго выводится препарат из организма (учитывая, что принимаю его в дозе 20 мг с 2013 года) и относятся ли мои неприятные симптомы к его выведению из организма (а значит после выведения симптомы уйдут) или же это такое сильное привыкание организма к препарату - и он уже не справляется без препарата и дает такие сбои в функционировании?

Ответ: однозначно ответить сейчас на ваш вопрос о том, возобновить ли вам или нет лечение флуоксетином, я не могу по причине того, что похоже на то, что вы сейчас переживаете классический абстинентный флуоксетиновый синдром. Дело в том, что активный метаболит флуоксетина норфлуоксетин продолжает своё действие после полного прекращения приёма флуоксетина в течение от 2 до 4 недель, что как раз и совпадает по времени с началом вашего нынешнего ухудшения. Как долго этот синдром у вас продлится, я также сказать не могу, но вполне возможно, что в течение не менее 2-4 недель. К какому состоянию вы придете через этот период времени к моменту полного отзвучания синдрома отмены флуоксетина я также вам сказать не могу.
Поэтому остается ждать 2-4 недели. А там уже станет ясно, или после отзвучания синдрома отмены флуоксетина ваше состояние станет более-менее нормальным и вам не потребуется возобновлять терапию этим антидепрессантом или же состояние останется таким же, как и сейчас или даже станет ещё хуже. В этом случае, уже можно будет говорить о рецидиве вашего заболевания и вам придется возобновить терапию флуоксетином и уже надолго.

Есть ли препараты, способные помочь мне сойти с флуоксетина, сгладив эти проявления синдрома отмены? Больше всего, конечно, хотелось бы убрать сновидения, сократив при этом количество сна (сейчас сплю по 10-12 часов)? Или это из разряда фантастики?

Ответ: попробовать можно многие препараты, которые, с одной стороны, уберут сновидения, о которых вы пишите, но, с другой стороны, возможно, что сохранят нынешнюю продолжительность ночного сна у вас. Речь при этом идет о двух группах препаратов:

а) препараты, обладающие прямым сон нормализующим эффектом: амитриптилин 12.5-25 мг, миртазапин 7.5-15 мг, миансерин 7.5-15 мг, тразодон 50-75 мг, кветиапин 25-50 мг, атаракс 12.5-25 мг, прегабалин 150 мг, габапентин 300 мг, тералиджен 5-10 мг, фенибут 250-500 мг, триптофан от 500 до 1500 мг. Все эти препараты должны будут вами приниматься в один вечерний приём и не дольше 4 недель;

б ) препараты с опосредованным сон нормализующим эффектом с восстановлением нормального физиологического циркадного ритма " сон- бодрствование ": мелатонин по 2-3 мг на ночь, агомелатин, препараты вальдоксан или украинский мелитор по 25 мг в один вечерний приём. Эти препараты вам придется принимать в течение 4-6 недель.

Последний вопрос не касается напрямую вышеописанного. Уже более полугода меня изнуряет нервный тик глаза (чаще одного, но порой и двух), который не прекращается даже во сне. Ни приемы феназепама (не злоупотребляю: не чаще 1-2 таблеток в 2 недели), ни прегабалина (от него лишь болит голова) не помогают. Уже думаю просто вколоть туда ботокс у косметолога, решив, таким образом, проблему извне и временно. Скажите, как можно с этим работать? Какие средства еще попробовать.

Ответ: я конечно не знаю, что вы имеете в виду под словом " тик ", надо было бы его увидеть, но, если это на самом деле не тик, а фибрилляция века, то она, скорее всего, является одним из симптомов вашего основного душевного заболевания и лечится должна одним из антидепрессантов, скажем так, всё тем же флуоксетином.
Что касается использования вами ботокса, то в этом вопросе я не дока и не мне решать, поможет ли ботокс решить вам эту вашу проблему или нет.