История моей болезни ГТРдистимия. Помогите разобраться.

neo82

С детства был тревожно-мнительным, легко возбудимым ребенком, ипохондрил. Тахикардия и повышенное давление на нервной почве. В то же время присутствовали элементы социофобии. Но, в то же время, можно сказать, что до 20 лет был обладал гипертимным характером, легко давалась учеба, хорошая успеваемость. Под воздействием хронических стрессов начиная с 20 лет начала проявляться повышенная умственная утомляемость, не мог так ясно соображать как раньше. В 22 года под воздействием сильного стресса окончательно свалился в яму. Последующие 4 года долго искал соматическое заболевание. Но в итоге пришел к выводу, что проблема психическая. Судя по всему, у меня разновидность маскированной тревожной депрессии. Но, учитывая слабую выраженность истинных депрессивных симптомов, со временем пришел к выводу, что у меня дистимия. Апатии и плаксивости как таковой нет, но есть ярко выраженная тревога, ипохондрия, ангедония, умственная утомляемость, отсутствие мотивации к работе, отдыху, общению и т.п. Вобщем, вероятнее всего мой диагноз - это ГТР + дистимия.

Лечиться начал полтора года назад, осенью 2008. Обратился анонимно к местному психотерапевту. Город у нас маленький, хороших специалистов нет. Мне прописали флуоксетин. Начинать лечение я очень боялся, но другого выхода не было – начал пить. В результате получил дикое обострение тревоги. На второй день тревожный приступ сменился состоянием, близким по описанию к гипомании. Я вновь ощутил эмоциональную окраску запахов, вкуса. Ощущение было такое, как в далеком детстве. Абсолютно никакой тревоги, желание общаться, жить. Мозг заработал на 100%. Но, через день это состояние безвозвратно ушло, и дальнейший прием флуоксетина только обострил картину – в итоге я его бросил, так как докатился до сильной дереализации.

Все мое дальнейшее лечение – это метод проб и ошибок. Флуоксетин заменил на паксил, довел его до 40 мг и из-за отсутствия эффекта за полтора-два месяца я его бросил. Потом была «термоядерная схема» из ламиктала (доведен до 200 мг), велаксина (доведен до 375 мг) + пиразидол (400 мг, знаю опасно, но пробовали потенциировать) + юмекс (5 мг) + флюанксол (1 мг) + вискен (10-15 мг). Был период, который длился пару дней, когда терапия, вроде бы, начала действовать, но он также безвозвратно прошел. Остались побочки (целая куча). Сейчас не понимаю, как я со своей ипохондрией решился на такую схему. Видимо в плане ипоходнрии она была эффективна.

В итоге пиразидол, юмкс и флюанксол был отменен, велаксин заменен на иксел (200 мг по-моему). Еще полтора месяца скитаний в состоянии постоянной тревоги и никакого эффекта. Иксел попробовали заменить на симбалту, но что-то пошло совсем плохо, бросил через три дня. Затем был людиомил (максимальная дозировка, по-моему 150 мг). На нем была какая-то положительная тенденция, но смешанное тревожное состояние. Хотя энергии на какое-то время стало побольше. Но эффект не дотягивал и до 25% от желаемого.

Пробовали добавить конвулекс (900 мг, снизив ламиктал до 100 мг) для снятия тревоги – без особого результата. Пробовали лирику (прегабалин, 300 мг) без особого результата. В итоге бросил все нормотимики (ламиктал, конвулекс, лирика). Бросил людиомил, оставив только вискен. Но в итоге схлопотал (судя по-всему) синдром отмены, жуткое обострение тревоги, взбудораженность. Пробовал пить азафен несколько дней, получил плаксивое апатичное состояние, бросил. Затем был ремерон. Синдром отмены быстро прошел, буквально от одной таблетки 15 мг. Но эффекта толком не было. Очередное новое странное состояние. В канун 2010 года решили добавить к ремерону немного велаксина (37.5 – 75 мг). Получил состояние какого-то безразличия, пустоты в голове, слабости и кучу бругих побочек велаксина. Снова все бросил.

Решил попробовать пиразидол в монотерапии. Пошел хорошо, побочек почти не было. Был некоторый энергизирующий эффект, но от опять же не дотягивал и до 25% от желаемого. Вискен перестал помогать от тахикардии, заменил на атенолол. Начал снова пить ламиктал с 25 мг и нейромультивит (ударный витаминный В комплекс). Появилась аллергия, кожный зуд. Пришлось постепенно все отменить, так как не понятно от чего она началась. Снова схлопотал синдром отмены, взбудораженное состояния, тахикардия, давление, тревога, жуть. Начал прикрываться эгилоком (метопролол). Зуд, вроде, прошел, снова попробовал начать ламиктал. Снова непонятный зуд, бросил все. Эгилок заменил на конкор. Вроде пошло нормально. Но состояние возбужденности, взбудораженности, тревоги. Написал вам письмо, вы ответили и посоветовали стимулотон и асульприд. Асульприд договорились заменитьна сульпирид. Недавно (4 дня назад) начал пить стимулотон в дозировке 25 мг. Взбудораженность и возбудженность утихли практически после первой таблетки, но тревога осталась и, возможно, даже немного усилилась (вероятно, ноцебо).

Еще до начала приема стимулотона сдал кровь на гормоны щитовидки и биохимию. На фоне нормальных билирубина, тимоловой пробы, мочевины, щелочной фосфатазы, ГПТП, общего белка и ряда других показателей, сильно завышены (в 5-6 раз) показатели АЛТ и АСТ:

- АЛТ = 0.94 мкМоль/с л;
- АСТ = 0.80 мкМоль/с л.

Несмотря на то, что соотношение АСТ/АЛТ = 0.85, что около нормы (0.8), сами значения, насколько я понимаю, сильно повышены. Норма для АЛТ, вроде – 0.028–0.189 мкМоль/с л, а норма для АСТ - 0.028–0.125 мкМоль/с л.

Вы написали, что у вас другие методики и цифры в плане биохимического анализа. Скажите, пожалуйста, в общих чертах, что может означать превышение в 5-6 раз показателей АЛТ и АСТ на фоне нормальных остальных (перечислил выше) показателей? Насколько я понимаю, гепатит подразумевает еще как минимум изменение билирубина, но он в норме (13 мкМоль/л).

Доктор, скажите когда и в какой дозировке мне к стимулотону добавить сульпирид. Я 5-ый день на 25 мг стимулотона. Некоторый слабо выраженный эффект заметил сразу, мне показалось, что должно пойти хорошо. Но ситуация с анализами и психическая реакция на нее внесли свой негативный вклад.

Вы написали, то сочетание ГТР и дистимии маловероятно. Но у меня ярко выраженная тревога с элементами социофобии, ипохондрии, ВСД проявлений. Но кроме самой тревоги есть еще ангедония, утомляемость, отсутствие мотивации к работе, отдыху, общению, покупкам и т.п. Какой диагноз вы бы поставили на основе моих описаний? Еали необходимо, задайте мне наводящие вопросы, могу пройти тесты какие скажете. Мне очень важно понять, почему столь длительная терапия столь современными препаратами не дала никакой эффективности. Может быть неверен диагноз. Усиления депрессивной симптоматики как такового не возникает. Но есть некоторая слабая дереализация. Мир воспринимается лишенным всяких красок. То есть, восприятие мира как бы притуплено,особенно после переутомления. Дереализации, вроде, нет. Мне кажется корень всего – это тревога, но есть и что-то еще, наслоившееся под воздействием стрессов. Сейчас мне 27 лет. Уже более 5 лет нахожусь в описанном мной состоянии. Если принимать во внимание первые весточки, то заболеванию уже лет 7. Помогите, пожалуйста, разобраться.

Др_Горбатов

Здравствуйте,

я уже несколько раз отвечал вам на ваши вопросы и комментировал ваше заболевание.
Скажу так, ваш случай довольно запутанный и не совсем понятный, тем более, что я ни разу с вами не беседовал, а это придется сделать, чтобы поставить точки на i чуть позже.

Вы писали мне о том, что вы страдаете дистимией, причем, никогда мне не говорили о том, что этот диагноз вы выставили себе сами. Вообще, как я уже говорил, дистимия лечится довольно сложно ( резистентность ), характеризуется постоянным, но не доходящим до выраженных степеней депрессивным состоянием в течение, как минимум, двух лет.
Иногда депрессивные симптомы в рамках дистимии утяжеляются и возникает клиническая картина тяжелого депрессивного расстройства. Это состояние называется двойной депрессией ( double depression ).

Вообще имеются данные, что дистимия хорошо реагирует на лечение сертралином в лечебной дозе или любым другим SSRIs и амисульпридом в дозе 50 мг в сутки.

Вы спрашиваете, какой вывод я могу сделать на основании приведенной вами информации. Главный вывод, что подозрение на наличие у вас дистимии и двойной депрессии подкрепляются неэффективностью предшествующей терапии многими антидепрессантами из разных групп, а также длительностью заболевания, практически, без ремиссий и невыраженностью клиники депрессивных симптомов.

Этот льёт воду на мельницу диагноза дистимии, хотя, если быть честным, из вашего сообщения видно, что лечение антидепрессантами в большинстве случаев проводилось не систематически и во многих случаях прекращалось на самых ранних фазах лечения.

Сейчас вы проводите лечение серталином и сульпиридом, так как не можете себе позволить лечение амисульпридом в суточной дозе 50 мг.
Думаю, что под моим наблюдением на этот раз лечение вы проведёте правильно и последовательно. Я сообщаю вам схему подбора терапевтической дозы сертралина: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 14 дней, 75 мг - 21 день, 100 мг - 28 дней. Дальше посмотрим по обстоятельствам.

Конечно, сульпирид это не амисульприд, но раз у вас нет возможности использовать этот нейролептик, замените его сульпиридом, но также в малой дозе, не выше 50 мг.

Теперь, что касается ваших повышенных значений печеночных трансаминаз. Вы предположили, что у вас лекарственный гепатит, но, как я уже вам говорил, для подтверждения этого диагноза вам лучше проконсультироваться с терапевтом, так как эти показатели, хотя и говорят о наличии процесса в печени, но не конкретизируют, в чем лежит причина ( причиной может быть гепатит А, В и С,
злоупотребление алкоголем, как также и это может быть и воздействие медикаментов ).

Теперь, что касается диагноза, пока остановимся на диагнозе дистимия. Это заболевание характеризуется постоянным депрессивным настроением, не достигающим, однако, степеней тяжелой депрессии, как в вашем случае. Причем, это перманентное депрессивное состояние должно длиться не менее 2 лет, у вас оно длится с 20 летнего возраста. В рамках дистимии возможны кратковременные улучшения состояния, но их продолжительность не должна превышать более 2 месяцев, у вас, 1, максимум, 2-3 дня.

Если ремиссия продолжается больше 2 месяцев, то уже нельзя говорить о дистимии, а можно говорить о рецидивирующей деперссии.

Кроме того, периодически, на фоне постоянного легко выраженного депрессивного состояния могут появляться признаки большой депрессии ( major depression ). В этих случаях говорят о двойной депрессии или double depression.

В общем, по результатам лечения сертралином и сульпиридом, лучше, правда, амисульпридом в суточной дозе 50 мг, нам удастся уточнить ваш диагноз.

Прошу вас еженедельно давать детальные отчёты о ходе лечения.

neo82

Доктор, спасибо за развернутый ответ. Все дело в том, что я не знал, что амисульприд намного лучше сульпирида. Учитывая большую разницу в цене я уже купил несколько пачек сульпирида в Интернет аптеке (на несколько месяцев лечения), так как в наших аптеках кроме флуоксетина, рексетина, амитриптилина и лития вряд ли можно что-то встретить. Я выбрал дженерик золофта стимулотон, также купил его в расчете на несколько месяцев. Пью уже 4 дня 25 мг. Из побочек могу отметить усление тревоги, но однозначно связать это со стимулотоном не могу. Вероятно, это ноцебо эффект.

Доктор, описанные мною проблемы у меня действительно длятся уже около 7 лет. Я уверен на 99%, что первопричиной (ядром) моего состояния является именно тревожное расстройство. Именно хроническая тревога и неустойчивость к стрессам переключили мозг в защитный режим (видимо, дистимии). Тревога на данный момент беспокоит меня намного больше чем все остальное. Ангедония, отсутствие настроения, снижение способности к концентрации внимания, утомляемость, ипоходнрия, социофобия ведь очень хорошо может быть следствием хронического тревожного состояния. До сих пор я был практически на 100% уверен в диагнозе ГТР+дистимия. Но вы пишете, что такая комбинация маловероятна.

Как таковых просветов в течении болезни у меня не было. Была балансировка между \\\"совсем хреново\\\" и \\\"можно жить\\\". Иногда просыпался с квадратной головой, и весь день насмарку. Было время, когда стрессовые ситуации могли на неделю вывести из равновесия. Были дни, когда было более-менее. Могу смеяться, шутить, но эмоции притуплены. Но ясного состояния практически не было. Сейчас сложно оценить вклад лечения в мое состояние. Где-то, может быть, стало лучше. Я стал спокойнее, стараюсь не распыляться по пустякам.

Что если рассмотреть не дистимию, а, скажем, тревожную депрессию? Мне кажется, однозначно поставить диагноз не всегда возможно, ведь очень многие симптомы можно отнести к разным заболеваниям. Сначала я склонялся к маскированной депрессии, астенической депрессии. Только потом понял, что у меня ГТР, вероятно, с наслоившейся дистимией. Вобщем, сложно сказать, что точно, но то, что в центре этого всего стоит тревога - это 100%. К слову, это наследственное. У брата (младше меня на 7 лет) те же симптомы беспричинной тревоги. С той только разницей, что депрессивная симптоматика выражена у него не столь ярко. Тоже жалуется на качели настроения. Говорит, что один день может проснуться и прожить в позитиве, а другой день в тревоге. Видимо, у нас это по линии отца.

Стимулотон и сульпирид вписываются в терапию генерализованного тревожного расстройства? На каком этапе мне добавить сульпирид 50 мг? Никогда не пробовал бензодиазепины, они вызывают привыкание и зависимость, не хотелось бы избавиться от одной проблемы ценой другой. Но жить в постоянной тревоге становится все более и более невыносимо. Может мне прикрыть начало лечения (1-2 недели), скажем, клоназепамом? Если можно, то в какой дозировке? Может есть другие варианты для облегчения тревожной симптоматики?

С радостью сделал бы диазепамовый тест, чтобы определить, что же именно является корнем всех моих бед. Но к местным врачам не пойду (я даже не уверен, что там про этот тест слышали). Про врача, который пациенту с тревогой в анамнезе прописал стимулирующий флуоксетин (без прикрытия) с его свойством обострять тревогу, я уже писал. Уровень подготовки местных специалистов - ниже плинтуса.

Анализы по активности трансаминаз я пересдам, так как странно, что на фоне нормальных остальных показателей изменения только в повышении ферментной активности. Скажите, доктор, стимулотон может дать обострение хронического гастрита? В последнее время у меня в этом плане небольшое обострение. Скажите, а повышенная ферментная активность печени может приводить к высыпаниям на лице (по типу аллергии)? Или к тому же обострению хронического гастрита? Высыпания на лице у меня практически всегда и были еще до начала лечения.

neo82

Доктор, здравствуйте!

Картина с сертралином мне очень напоминает картину с флуоксетином полтора года назад. На 4-ый день приема 25 мг у меня сильное обостроение тревоги, очень поверхностный сон - просыпаюсь много раз среди ночи. Постоянное чевство страха, абсолютное отсутствие аппетита, немного подташнивает. Потливость, запоры, слабость. Просто ужасное состояние. Не знаю как в таком состоянии я смогу ходить на работу. Жуткое желание бросить эту затею с сертралином, опять нахожусь между двух огней: позади плохо, сейчас еще хуже, впереди неизвестно что. Прошлый опыт с флуоксетином показывает, что ничего хорошего из этого может не выйти, просто докачусь до усиления дереализации. Вы уверены, что мне следует продолжать пить сертралин? Как мне избавиться от этой жуткой тревоги и страха? :( Получается, что у меня когда я СИОЗС не пью возбужденность и взбудораженность, с этим еще можно жить. А на СИОЗС они сменяются на тревогу, волнение и страх, а это уже во много раз хуже. Заранее благодарю за ответ.

Др_Горбатов

Вы проявляете непоследовательность и нетерпение. Вы страдаете уже в течение 7 лет, но никогда не доводили начатое лечение до конца, прерывая его в самом начале, как только появлялись типичные и почти обычные для начала лечения побочные явления в виде усиления тревоги и проблем с ЖКТ.

Я уже неоднократно писал здесь в форуме, что ухудшение состояния в начале лечения SSRIs и побочные явления со стороны ЖКТ и половой сферы - обычное явление, не требующее прекращения терапии.

Их либо нужно пережить ( перетерпеть ) либо прикрыться одним из седативно действующих препаратов. Вам я посоветовал амисульприд/сульпирид в дозе 50мг / 50-100 мг на ночь.

Так и поступите. Клоназепам или другие бензодиазепины вы можете начать принимать только на свой риск и под свою ответственность. Я категорически против этих препаратов, несмотря на их выраженный и мгновенный анксиолитический эффект.
Но зато моя совесть чиста и никто не может меня обвинить в том, что из-за меня кто-то стал зависимым от бензодиазепинов.

Что касается ГТР, которое вы предполагаете у себя. К сожалению, я должен вас разочаровать, клиника ГТР совсем иная, чем имеется у вас.

В вашем случае можно и нужно дифференцировать между депрессивным расстройством тревожного типа и дистимией. Но оба этих заболевания принадлежат к группе депрессивных, особенности дистимии я уже вам описывал неоднократно.

Я прошу вас не паниковать, не принимать самовольных решений по лечению, а информировать меня регулярно о своих делах. И помните, если вы на ранних этапах лечения SSRIs из-за побочных эффектов и усиления тревоги отмените лечение, Вы НИКОГДА не сможете выздороветь.

При продолжении терапии побочные эффекты исчезнут, а усиление тревоги и страхов сменится их уменьшением и исчезновением. Хватит вам заниматься самолечением, довольно мучить себя, либо вы будете следовать строго моим советам или же лечитесь и диагностируйте себя сами.

Не переживайте, если я увижу, что лечение нужно отменить, я сам вам об этом скажу. Пока я не вижу оснований этого делать.

То, что и ваш брат страдает тревожным расстройством, недвусмысленно свидетельствует о семейном предрасположении к такого рода заболеваниям. Также, может играть роль и особенности воспитания вас и вашего брата.

neo82

Доктор, спасибо за ответ. Понимаю, что продолжать лечение надо, другого пути у меня просто нет, вы правы. Буду и дальше принимать сертралин по указанной вами схеме. Надеюсь, что истории с флуоксетином не повториться. У меня с прошлых опытов лечения осталась лирика 150 мг. На 2-3 недели в такой дозировке запаса хватит. Скажите, стоит ли добавить ее для дополнительного купирования тревоги, или она не обладает мгновенным действием?

Др_Горбатов

Вы приняли правильное решение, продолжить терапию сертралином.

Разница лишь в том, что в отличие от прошлых лечебных попыток, сейчас вы находитесь под наблюдением врача, который следит за ходом лечения и его особенностями и вы не предоставлены самому себе..

Что касается использования лирики, если уровень тревоги будет зашкаливать и невыносим, можно принимать лирику в дозе 75 мг дважды в день ( суточная доза 150 мг ). Но так, как лирика, в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов не оказывает мгновенного противотревожного эффекта, то её придется принимать курсом и ежедневно.

Кстати, сульпирид, в дозе 50-100 мг, который вы принимаете сейчас, также оказывает противотревожный эффект.

neo82

Доктор, огромное Вам спасибо, что взялись за меня. Честное слово, я уже устал от жизни \\\"за стеклом\\\". У меня лирика только в капсулах по 150 мг. Можно ли принимать в один прием, утром? Начну принимать, если тревога будет зашкаливать, пока жить сложно, но можно. Доктор, я пока не принимаю сульпирид. У меня такое уже было, что я намешал всего и сразу, и там уже не понятно было, что помогает, а что дает побочки. Как вы считаете, может стоит нарастить сертралин хотя бы до 50-100 мг, а затем для потенциирования добавить сульпирид и посмотреть на эффект? Может сертралин и без сульпирида пойдет, такое ведь тоже возможно?

Кстати, забыл вам сказать, с самого начала я подозревал у себя невротическую депрессию (не уверен, что такая классификация есть в МКБ10, иногда используется термин депрессивный невроз). До какого-то времени считалось что невротическая депрессия и дистимия - одно и то же. Зачастую я также ощущаю в некотором роде и соматоформное расстройство. Если честно, то первые два года после заболевания долго и упорно искал у себя соматическое заболевание. От глистов до хронических вирусных инфекций (Эпштейна Барра и т.п.), посетил кучу врачей, сдал кучу анализов, без каких-либо значительных отклонений. Лечение психотропными препаратами, хотя и не привело к ремиссии, все же наметило некоторый ориентир в лечении, я понял, что дело не в соматике. Просто мозг обманывает меня в плане ощущений. Меня-то больше всего беспокоили именно хроническая усталость, утомляемость, плохая способность к концентрации, раздражительность. О настроении я как-то раньше и не думал, да и к тревоге привык, не обращая на нее внимание. Только потому понял, что все это в \\\"одной лодке\\\".

Др_Горбатов

Можно использовать лирику 150 мг в один приём, но лучше не утром, а на ночь. Можно потом, после того, как резерв лирики закончится, использовать для уменьшения тревоги атаракс 12.5 мг - 0 - 25 мг.
В настоящее время диагноз \\\" депрессивное расстройство личности \\\" признают не все психиатры. Но вы правы, дистимия очень близко примыкает к депрессивному личностному расстройству.

Можете провести лечение одним сертралином, без сульпирида, тем более, что сообщения о хорошем эффекте лечения дистимии касаются не сульпирида, а амисульприда в дозе 50 мг.

neo82

Доктор, скажите, если на 25 мг сертралина тревога не проходит, то при переходе на 50 мг она станет еще больше? С завтрашнего дня надо повышать до 50 мг, но не хочется еще больше обострить тревогу, она и так мешает концентрироваться, работать.

Др_Горбатов

Может тревога и увеличиться, но может и нет.

Но в любом случае, её, тревогу, надо пережить. Ведь другие же больные реагируют точно также, как и вы на первоначальное лечение антидепрессантом усилением тревоги и страхов.

И вам придется это пережить, другого выхода у вас просто нет. Или же прекратить лечение и продолжать страдать вечно без всякой надежды на избавление от страданий.

neo82

Здравствуйте, доктор. Понимаю, что нет другого выхода. Но если говорить честно, то истинная вера в исцеление у меня была только в начале лечения, полтора года назад. Когда первую таблетку флуоксетина выпил, тогда была вера. Сейчас же после череды неудачных терапий у меня больше опасения, чем веры. Очень не хочется потерять еще несколько месяцев, а то и лет :( Я ведь пил мощнейший СИОЗСиН велаксин в дозировке 300-375 мг (почти максимум). Потенциировал его (вопреки всем предостережениям) селективным обратимым ингибитором МАО-А пиразидолом в дозировке 400 мг (почти максимум). Все это было на фоне ламиктала 200 мг (максимум). В комбинации с флюанксолом 1 мг и даже селегилин был (!) 5 мг до кучи. Мертвый бы уже встал и пошел. У меня же было только незначительное улучшение на протяжении 2-3 дней и все, дальше спад. Я все это к тому, что сейчас я пью только сертралин и по сравнению с тем, что было, это, мягко говоря, слабовато. Ведь у меня потом был и иксел в максимальной дозировке. И людиомил в максимальной дозировке. И ремерон в практически максимальной дозировке. И я не бросал ничего на полпути. Пил каждую схему не меньше 2-х месяцев. И истинной ремиссии не было, максимум 20-30% улучшения, да и то, в плане астении, а не настроения. Очень хочется верить, но где взять эту веру, доктор? На вашем опыте есть пациенты, которым удалось вылечится от дистимии? Почему сертралин может оказаться эффективнее чем СИОЗСиН (велаксин, иксел), людиомил (со свойствами трициклических АД)?

neo82

Доктор, скажите, может стоит для снятия тревоги от сертралина добавить в схему триттико (тразодон) 50 мг и, поднимая каждые 3-4 дня на 50 мг, нарастить до 150 мг?

Др_Горбатов

Нет, не стоит, два серотониновых антидепрессанта не сочетаются из-за риска появления выраженных побочных эффектов, а самое главное, развития серотониновой интоксикации. Да и ожидаемый лечебный эффект от такой комбинации очень сомнительный.

Если Вы внимательно прочтёте мои первые посты вам, то увидите, что я там писал, что лечение дистимии не благодарное дело и что по данным evidenz - базированных исследований лучший терапевтический эффект при лечении дистимии был достигнут на сертралине и небольших дозах амисульприда. И вообще, самый оптимальный эффект при лечении дистимии достигают на SSRIs и, особенно, на сертралине, а не на МАО -ингибиторах или SSNRIs или их комбинации.

То, что вы так пессимистичны и не верите в успех лечения - основной признак вашего заболевания. Ведь для дистимии характерно перманентно плохое настроение и глубокий жизненный пессимизм, что и роднит её с депрессивным личностным расстройством по старой классификации.

Кроме того, я вам скажу так, если ваше состояние улучшится на 50%, то это можно будет рассматривать, как лечебный успех.

Я прошу вас продолжить терапию сертралином по указанной мной схеме. если есть такая возможность, то к терапии сертралином подключите 50 мг амисульприда.

neo82

Здравствуйте, доктор. Скажите, пожалуйста, сонливость от сертралина пройдет с течением времени или будет присутствовать постоянно во время лечения?

Др_Горбатов

Да, вскоре пройдёт, а если нет, решим, как с ней справиться.

neo82

Доктор, но ведь сонливость и зевота в данном случае типичная побочка всех СИОЗС, связанная с чезмерной стимуляцией серотониновых рецепторов. Это - следствие самого механизма дейтсвия. Разве есть способы как справиться с сонливостью и зевотой кроме как отменой препарата?

Такая же тревога как сейчас (плюс-минус) была на икселе. Тогда она не прошла со временем, а прошла только после отмены препарата. Ярко выраженная сонливость и зевота была на паксиле и велаксине. Тогда она тоже не прошла сама. Сейчас мое состояние как на качелях. Тревога то усиливается, то ослабевает, но в целом терпимо. С утра тревога сильнее, как правило. Из положительных моментов могу разве что отметить то, что немного успокойлась симпатическая нервная система (меньше возбудимости стало, меньше проявлений ВСД). Но энергии по преднему нет (вся энергия основывается на тревоге), небольшой тупняк, мотивации почи нет, настроения нет. Сегодня 6-ой день на 25 мг + 4-ый день на 50 мг сертралина (10-ый день лечения).

Др_Горбатов

Вы продолжаете проявлять нетерпение и подталкиваете меня к отмене препарата, хотя лечение сертралином только начато и ожидать каких-либо значительных перемен в настоящее время просто невозможно. Я ещё раз прошу вас продолжать терпеливо проводить терапию и не делать никаких преждевременных выводов.

neo82

Вы правы, доктор, буду продолжать лечение. Надеюсь, что со временем все утрясется.

Др_Горбатов

Можете мне поверить, что так и будет.

neo82

Доктор, здравствуйте. Я вот подумал и пришел к выводу, что мне было бы легче поверить в выздоровление, если у меня были бы реальные примеры людей, которые успешно вылечились от того же заболевания, что и у меня. До сих пор я встречал много сообщений на форумах, где люди сталкивались с подобными проблемами, но ни одного, где был бы happy end. Вы не могли бы привести ссылки на ветки вашего форума, где пациентам удалось достичь ремиссии при дистимии, невротической депрессии? Заранее огромное спасибо.

Др_Горбатов

Вы знаете, nео82, с таким настроением и такой установкой на лечение, как у вас, трудно ожидать чего-то положительного. Мне кажется, что сопротивление лечению у вас так сильно, что вы должны для себя решить раз и навсегда один вопрос, а именно, хотите ли вы продолжать лечение или же хотите от него полностью отказаться.

Вы знаете, я скажу вам честно, если бы я знал, что вы так пессимистично и отрицательно относитесь к перспективам своего лечения, я бы никогда не согласился бы вас лечить.
Вы знаете, у докторов всегда имеется стимул и желание заниматься терапией больных, если они, пациенты, сами хотят этого и предпринимают активные шаги в этом направлении или, хотя бы, не мешают этому.

Я позволю высказать даже сейчас здесь такое крамольное предположение, что вам потому за все прошедшие годы лечения у разных специалистов и разными препаратами не стало легче, поскольку при таком настрое, как у вас, оно ( облегчение ) и не может наступить.

Я, конечно, имею обязательства по отношению к вам, в смысле проведения вам лечения в текущем квартале этого года, но, прошу вас всё-таки понять, что без лечения вы не будете иметь ни малейшего шанса на улучшение вашего состояния и продолжить терапию, которую я вам назначил, лучше изменив, по-возможности, своё отношение к её ожидаемым результатам. Хотя я хорошо понимаю, что такое отношение само по себе является одним из проявлений вашего заболевания.

Что вы имеете в виду под happy end ? Выздоровление или улучшение с возвращением вас к нормальной жизни ? Вы знаете, я сам болен сахарным диабетом с 8 летнего возраста и с того же времени вынужден инъецировать себе ежедневно по многу раз в сутки инсулин, соблюдать строжайшую диету, вести здоровый образ жизни, принимать дополнительные медикаменты для борьбы с осложнениями своего основного заболевания и постоянно бороться за выживание, отказывая себе во многих жизненных удовольствиях ради сохранения жизни, Поэтому, для меня happy end моей жизни не выздоровление, которое просто невозможно, а достижение такого
состояния, чтобы я, оставаясь всегда больным, мог жить, работать и получать хоть какое-то удовольствие от жизни.

Я прошу меня извинить за такой тон, но другого выхода мотивировать вас на дальнейшую борьбу за улучшение качества вашей жизни я просто не вижу.

neo82

Доктор, вы меня не совсем правильно поняли. Конечно же я не хочу отказываться от лечения, я прекрасно понимаю обстоятельства вещей. Я хорошо понимаю аналогию, которую вы провели с сахарным диабетом. Под happy end я имел ввиду как раз улучшение качества жизни. Просто я подумал, что было бы интересно почитать истории пациентов, которым удалось достичь ремиссии, мне бы это помогло. У меня нет пессимистического настроя относительно лечения. Просто был негативный прошлый опыт. Сегодня 7-ой день на дозировке 50 мг сертралина. Как считаете, стоит ли повысить до 75 мг или все же, как вы изначально прописали, пробыть на 50 мг 14 дней?

Др_Горбатов

Ну и замечательно, что вы настроены на выздоровление/улучшение своего состояния. Я не могу вам привести конкретные примеры успешного лечения дистимии, но поверьте мне на слово, они имеются и вполне достижимы и в вашем случае.
Я не думаю, что вам надо подгонять события, ускоряя повышение дозы сертралина.
На 50 мг побудьте в течение 14 дней, а с 15 дня переходите на лечение 75 мг.

Не забывайте, что в достижении лечебного эффекта играет не только доза антидепрессанта, но ещё в большей степени и продолжительность лечения им.

neo82

Понятно, доктор, значит еще 7 дней пробуду на 50 мг. Периодически буду отписываться о ходе лечения.

Др_Горбатов

Правильно, не теряйте надежды и продолжайте лечение. Уверен, что успех наступит обязательно.

neo82

Доктор, здравствуйте. Сегодня 17-ый день лечения, я хотел спросить, нормально ли это, что к этому сроку не отмечается абсолютно никакой положительной тенденции? Пока все также небольшая сонливость, зевота, тревожность, видимо диплопия (когда глаза как бы теряют фокус если их не напрягать), небольшой тупняк. Но в какой-то мере все это (кроме зевоты) присутствовало и вообще до лечения - была та же слабость, вялость, также двоилось в глазах (от усталости).

Доктор, скажите, к какому сроку мне вообще можно ждать каких-либо положительных сдвигов?

Др_Горбатов

Пока всё идёт нормально. Улучшение, как я уже многократно указывал, наступает в среднем с 8-12 недели лечения и на дозах сертралина между 75 и 100 мг.
Но никто заранее не знает, какая доза антидепрессанта будет лечебной. У каждого своя доза и своё время наступления улучшения.
Вот эту дозу вы сейчас под моим наблюдением и определяете.
Вы понимаете, что 3 неполных недели лечения на дозе сертралина 50 мг явно недостаточный срок для наступления заметного улучшения.

Мне кажется, что и раньше вы всегда ожидали наступления улучшения слишком рано и, наверняка, прерывали лечение преждевременно, не дождавшись начала работы антидепрессантов в полную силу.
Но теперь, я думаю, что вы доведёте лечение до победного конца.

neo82

Буду надеяться, доктор. Доктор, я до сих пор не решился добавить сульпирид, но, думаю, это уже пора сделать. Всвязи с этим я хотел уточнить несколько вопросов. Я принимаю конкор (1.25 мг в день), так как у меня тахикардия и повышенное давление на нервной почве, он немного в этом помогает, снижает частоту сердечных сокращений в покое практически до 55. Я читал, что сульпирид обладает гипотензивным действием, не приведет ли его прием к еще большему снижению АД и ЧСС?

Думаю начать прием со 100 мг сульпирида в день и довести до 200 мг. Скажите, надо принимать в два приема (утром и вечером) или в одни утром (ведь препарат в таких дозах обладает стимулирующим дейтсвием)?

Скажите, может ли сульпирид в таких дозировках привести к экстрапирамидальным побочным эффектам, акатизии, дискинезиям, дистонии? Насколько вероятен ЗНС?

Др_Горбатов

Здравствуйте,

вообще, бета-адреноблокатор ( конкор ) вам не нужен, так как и тахикардия, и артериальная гипертензия - следствие вашего основного заболевания ( депрессии ).
Лечение сертралином устранит не только все душевные проявления депрессии, но также нормализует и ваш пульс и артериальное давление.

Что касается сульпирида, вообще, хорошие результаты при лечении дистимии получены при использовании амисульприда в дозе 50 мг. Сульпирид - это несколько иной препарат, чем амисульприд.
Но так как вы мне писали, что для вас амисульприд дорогой препарат, поэтому мы с вами договорились о том, что вы замените 50 мг амисульприда 50 мг сульпирида.

В дозе 200 мг сульпирид может привести к появлению целого ряда побочных эффектов ( сонливости, гинекомастии, прибавке в весе, пролактинемии, экстрапирамидному синдрому ).

Не забывайте, что ваш основной препарат- сертралин и не надо его действие \\\" разбавлять \\\" другими медикаментами.

Неизвестно

Доктор, здравствуйте. В перспективе, бетта-блокатор, наверное, не понадобится, но пока ремиссии не наступило отменять его мне бы не хотелось. Если отменю сейчас, то получу дополнительное возбуждение, какое и было раньше. Между тем лечение продолжается, сейчас дозировка сертралина 75 мг. Тревожность как бы субъективно уменьшилась, но есть и обратная сторона медали. Видимо, тревожность являлась во время болезни чуть ли не единственным мотиватором. На фоне отсутствия настроения, желаний и способности получать удовольствие от какой бы то ни было деятельности (ангедония), тревога мотивировала меня двигаться вперед, не складывать руки. Сейчас получается, что, снимая тревогу, сертралин (еще не проявляя истинного антидепрессивного действия) способствует развитию апатии. Таким образом, фокус депрессии просто перемещается с тревожной на апатическую. Сложно заставить себя что-либо делать, выполнять работу. Хочется просто лечь на диван, закрыть глаза и все время спать. Из побочных явлений сейчас беспокоят три вещи: сильная дневная сонливость, постоянная зевота и тупняк. На работе каждый день с нетерпением жду конца рабочего дня, когда можно будет придти домой и упасть на диван.

Из всех АД, которые я принимал, в плане энергии мне лучше всех помогал людиомил. Он относится к СИОЗН, ингибирует обратный захват норадреналина. И это вполне логично, ведь дефицит норадреналина и дофамина способствует развитию апатичных депрессий. В свое время хотел попробовать велбутрин (СИОЗНиД), но в России его нет, судя по всему. Доктор, нормально ли течение моего лечения, пройдет ли моя дневная сонливость и тупняк сама по себе? Мне по роду деятельности надо работать головой, а она \\\"не варит\\\". Может добавить людиомил в небольшой дозе?

Сегодня 5-ый день на 75 мг, может не стоит ждать у моря погоды и переходить на рабочую дозу 100 мг? Иначе получится, что пройдет две недели, я привыкну к 75 мг, а потом снова еще 2 недели привыкать к новой дозе и месяц выброшен из жизни.