отзывы пользователей
Скайп
Огромное спасибо Вам дорогой доктор Горбатов! Крепкого здоровья и успехов! С уважением и благодарнастью, Эллена
Скайп
Беседа состоялась ровно в назначенное время. Сама беседа длилась 4 часа, и надо отдать должное, терпения у доктора очень много. В…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
История болезни
Бесплатная консультация психиатра
Глубокоуважаемый доктор, здравствуйте. В своей карточке я подробно изложил историю своей болезни - и очень надеюсь на Вашу консультацию и комментарии. Я не совсем уверен в правильности лечения, хотя Вы можете меня и опровергнуть...
Комментарии
внимательно прочитал вашу историю болезни и не нашел в ней ничего нового, что вы мне не сообщили бы во время нашей с вами сегодняшней беседы в Skype live.
Скажу вам так, вы по характеру - тревожно-мнительная личность, По линии отца ваша наследственность скомпрометирована ( отец и бабушка ), кроме того, с ваших слов, роды вами у вашей мамы были затяжными, так что не исключена родовая травма. В связи с этим я советую вам сделать МРТ головы. Спешить с ней не надо. Сделаете, когда будет время и желание.
С моей точки зрения, вы страдаете с 2002 года тревожно-фобическим расстройством, которое с осени 2009 в связи с рабочим стрессом осложнилось депрессией, так что, в конечном итоге, ваше нынешнее расстройство можно классифицировать как тревога, смешанная с депрессией F41.2.
Теперь, что касается проводимого вам лечения. С моей точки зрения, назначение вам альпразолама и флюанксола было не совсем оправданным, да и затягивание с повышением дозы циталопрама до лечебной, так же можно расценить, как ошибку.
В настоящее время вы принимаете 40 мг циталопрама утром и ваше состояние уже значительно улучшилось, хотя полной и стабильной ремиссии пока ещё не наступило. Поэтому, я советую вам продолжить приём 40 мг циталопрама утром и 12.5-25 мг амитриптилина вечером в течение 2 недель. Причем делать это ежедневно и без перерывов. Больше вам пока ничего принимать не надо, в том числе и имован.
Вы можете прослушивать перед сном также и мой сеанс релаксации в разделе амбулатории \\\" Психосеансы \\\" и через 2 недели такого комбинированного лечения ( 40 мг ципрамила утром, 12.5-25 мг амитриптилна на ночь и сеансы релаксации ) сообщить мне о достигнутых вами результатах лечения.
После вашего сообщения примем окончательное решение об оптимальности проводимой вами терапии.
Теперь просто хотел бы выяснить о вариантах будущего лечения.
Если у меня есть склонность к болезни (наследственность и родовая травма) - значит ли это, что вылечиться от болзени нельзя?
Мне важно это для настроя.
у 95% всех моих, как виртуальных, так и реальных пациентов имеется наследственная семейная предрасположенность к развитию психо-эмоциональных расстройств, а у многих также имеются и органические повреждения мозга вследствие родовой или перенесенной в детстве травмы или инфекций. Но процентов 80% из них хорошо реагируют на лечение антидепрессантами с наступлением длительной, длящейся годами и даже десятилетиями ремиссии.
Так что у вас нет никаких оснований и поводов впадать в этом отношении в уныние, тем более, что наличие родовой травмы мозга у вас пока чисто гипотетическое, базирующееся только на вашем сообщении о затяжных родах у вашей мамы вами. МРТ может показать наличие органической патологии мозга.
Вы поступаете неправильно, что приём амитриптилина разделяете на две порции. Я советую вам принимать всю вечернюю дозу амитриптилина в один приём за 1-1.5 часа до отхода ко сну. Тем самым вы обеспечите себе крепкий и спокойный ночной сон.
Какая это будет доза, 12.5 мг или 25 мг, решите вы сами. Кроме того, вы можете вместо амитриптилина использовать и один из других ночных АД, например, миртазапин в дозе 7.5-15 мг, миансерин 15-30 мг, мапротилин 12.5-25 мг или агомелатин 25 мг.
Как мы с вами договаривались через 2 недели лечения 40 мг циталопрама утром и одним из ночных АД из вышеприведенного списка в один приём на ночь, решим, достаточны ли дозы препаратов или комбинация препаратов для признания их оптимальной комбинацией в оптимальных соотношениях или нет. Не злоупотребляйте имованом, так как к нему может наступить привыкание и потом будете от него зависимы. Вам достаточно использовать 40 мг циталопрама в качестве дневного АД и в качестве аугментации один из ночных седативных АД, о которых я упомянул выше.
Пока я не вижу у вас полного исчезновения тревоги, поэтому использование одного из вечерних седативных АД крайне желательно. Через 2 недели посмотрим, как вам поступить дальше. И не забывайте использовать ежедневно и мой сеанс виртуальной релаксации.
Дневник самочувствия: 40 мг ципрамила + 25 мг амитриптилина на ночь + сеанс релаксации утром
6 мая—8 мая — сразу же утренняя тревожность сошла на нет и стала почти незаметна.
9мая—11 мая — ощущение ремиссии.
12 мая — лег поздно очень, пересилил действие амитриптилина, работал, перевозбудился и ночью проснулся — испугался, что ремиссия неполная и т.д., плохо очень спал, и днем был период тревожности, отсутствие аппетита.
13 мая — отлично выспался и получил ощущение полной ремиссии; к вечеру стало необыкновенно хорошо — удовольствие от жизни, какого не было очень и очень давно.
14 мая — с утра ощущение полной ремиссии, но прочитал в форуме, что у человека случился сбой в лечении, и получил короткий всплеск волнения. Вернулся через час в прежнее благостное состояние.
15 мая — с утра прекрасное (какого не было давно) настроение и ощущение полной ремиссии — только утром чуть-чуть поволновался за жену, когда сказала, что у нее колет сердце. Днем в состоянии полного покоя и счастья сморил прекрасный сон.
16 мая — состояние полной ремиссии, отличное настроение, удовольствие от жизни, дневной блаженный сон.
17 мая — в ночь начались проблемы. Снова, увлекшись работой, пересидел действие амитриптилина, сонливость прошла, перевозбудился, не сильно, но все-таки — и на ночь прочитал в Вашем форуме какой-то неприятный случай — и испугался. Встал — еще не было двенадцати, прослушал еще раз сеанс релаксации, но заснуть глубоко не сумел. Часа в два ночи выпил имован — поскольку понимал, что заснуть не смогу — никак не мог расслабиться — а рано утром мне предстояло везти всю семью — с двумя детьми, женой и тещей в Москву — за 140 верст. Но и снотворное не обеспечило нормального сна. В результате после приезда в Москву я получил тревожность — не сильную, но с соматическим проявлением (рвотные позывы). Сейчас аппетита нет, настроение так себе.
Резюме: Если бы не два срыва с бессонницей — все это было бы похоже на счастье
1. Концентрация: в течение всего отчетного периода — хорошая.
2. Сон с каждым днем становился глубже и продолжительней; до того он был прерывистым — пробуждался несколько раз за ночь. Сон ночной — за исключением двух описанных случаев — был превосходный, глубокий и даже дочь — ей 10 месяцев — ночью не могла меня разбудить своим плачем. Однако с учетом двух срывов — вся картина портится. И вот откуда они берутся эти срывы? Ведь все прекрасно было — и тут на тебе, как гром среди ясного неба… Вчера, правда, наступило резкое похолодание и шел дождь — то шел, то прекращался, но неужели погода так может выбить из седла? Значит л и это, что на ночь вообще нельзя ничем перенагружаться? По-моему, это не слишком нормально для здорового человека, но для больного, наверно, надо соблюдать правила?
3. Тревожность сошла практически на нет и волновала только два дня — после плохих ночей.
4. Настроение — за исключением двух дней после бессонницы — очень хорошее, какого давным-давно не было. Ощущение покоя и неги.
Вот такая картина. Так что, доктор, жду Ваших указаний — как поступить. Стоит ли продолжить в том же духе, но использовать не амитриптилин, а что-то еще? Напомню, что я принимаю 40 мг ципрамила уже 60 дней, с 16 марта. Как поступить?
Попробуйте перейти на вечерний приём 12.5 мг амитриптилина и оставайтесь на 40 мг циталопрама утром и 12.5 мг амитриптилна вечером не менее 6 месяцев.
Пока у вас ещё ремиссия не совсем устойчивая, хотя достигнутые вами результаты лечения можно оценить на 5 -.
Вместо амитриптилина можете использовать на ночь 7.5 мг миртазапина.
Держите меня периодически в курсе своих дел. Кроме того, я советую вам ночью спать, хотя я понимаю, что ночью никто не мешает работать и приходит активность. Сам так поступаю часто, хотя знаю, что делаю непрпавильно.
Так и поступим.
Чрезвычайно Вам благодарен.
Буду сообщать о своих делах.
Докладываю: на комбинации 40 мг ципрамила и 15 мг ремерона получил 7 дней полной ремиссии (не смотря на текущие стрессы). Решил снизить ремерон до 7,5 мг вечером и на второй день - сегодня получил плохой сон с дурным содержанием и на ровном месте снижение настроения (с утра дождь идет) плюс период довольно существенной тревожности (очень расстроился, что снова вернулась вся эта история). Неужели такое незначительное снижение дозы миртазапина может привести к ухудшению состояния? До того состояние было стабильно хорошим. И в чем разница миртазапина и амитриптилина в моем случае? Я посмотрел на побочные эффекты миртазапина - их довольно много... Существенны ли они при дозе 15 мг? Вы мне предписали находиться на дозе 40 мг ципрамила и 7,5 миртазапина или 12,5 амитриптилина в течение полугода. Возможно ли в моей ситуации попробовать полностью отказаться от вечернего антидепрессанта?
Подскажите, пожалуйста, как поступить!
Недостатком ( большим ) миртазапина является прибавка в весе, это же касается и амитриптилина с мианзерином ).
Вторым вариантом вашего лечения является полный отказ от ночных АД и увеличение дозы циталопрама до 50 мг и, в случае необходимости, и до максимальных 60 мг в сутки.
При первом варианте комбинация 40 мг циталопрама с одним из перечисленных ночных АД в оптимальной дозе должны использоваться не в течение 1-2 недель, а в течение 6 месяцев, как также и один циталопрам в лечебной дозе ( 40 мг одного циталопрама не являются для вас 100% оптимальной лечебной дозой, оптимальность достигается добавлением одного из ночных АД или же будет достигнута увеличением его дозы до 50 мг и, возможно, до 60 мг при монотерапии ).
Остановите свой выбор на одном из вариантов и сообщите мне о нем.
Я прошу прощения за некоторую заминку, но хочу наконец определиться с Вашей помощью, что мне наконец надо предпринять для достижения полной ремиссии. Очень уж меня расстраивает, что она у меня не полная. Изложу свои соображения по порядку, извините за объем.
1. Наилучшее состояние из достигнутых у меня было при приеме в течение 8-ми дней - при приеме 40 мг ципрамила и 15 мг миртазапина на ночь. Это было состояние полной ремиссии, с отсутствием утренней тревожности и хорошим настроением. Однако при попытке снизить дозу миртазапина до 7,5 мг на второй день я получил утреннее ухудшение настроения и небольшую тревожность.
2. И тогда, вместо того, чтобы снова поднять дозу миртазапина, я последовал Вашему замечанию, что большим недостатком миртазапина (как и амитриптилина и миансерина) является увеличение веса, — и приобрел вальдоксан — агомелатин, и стал пить на ночь в дозе 25 мг. И вот вчера был пятый вечер приема агомелатина. Надо признать, что разница между моими состояниями при приеме вальдоксана и ремерона очень существенная. С вальдоксаном все-таки имеется тревожность, смешанная в первые дни со странной сонливостью, да и настроение не такое ровное.
3. А вот вчера утром я решил самостоятельно поднять дозу циталопрама до 50 мг, и получил серьезную тревожность утром и — чего давно не бывало — вечером — обычно вечером я отлично себя чувствую и с удовольствием иду спать — я немного поволновался, рассказывая человеку об одном проекте — и получил на фоне долгого непрерывного говорения, которое, наверно, могло вызвать гипоксию, тревожный период, который перетек в конце концов в бессонницу, довольно жестокую: пришлось пить афобазол, кон-кор и имован — настолько я разволновался — я испугался, что, самодеятельно подняв дозу циталопрама, мог получить серотониновый синдром и стал мерить температуру и вообще трепыхаться, готов был даже выпить алпрозалам. В общем, вел себя не по-мужски. И спал в результате очень плохо и очень мало.
4. Дорогой доктор, простите пожалуйста за длинное письмо, но в такие срывы — после эпизодов ремиссии мне кажется, что все лечение идет насмарку. Но ведь я не прав? Ведь правда нейропептидный баланс при долговременном лечении рано или поздно выровняется? И вот такие срывы — не есть показатель того, что все пошло насамарку и надо начинать заново? Очень хрупкое состояние, я чрезвычайно хочу достичь устойчивой стопроцентной ремиссии, возможно ли это? Сегодня я выпил с утра снова 40 мг, не 50 мг. Какой вообще имеет смысл думать о серотониновом синдроме при совместном приеме препаратов? Ночью меня подмывало вместо снотворного и афобазола выпить 15 мг миртазапина в добавок к 25 мг агомелатина — можно ли так было поступить, или как раз вероятность серотонинового синдрома запрещает это делать? Может быть для случая такого срыва следует запастись прегабалином? Действует ли он немедленно и можно ли его употреблять как анксиолитик?
5. Теперь технические вопросы. Передо мной стоит выбор — либо миртазапин с циталопрамом (15 мг и 40 мг, почему, кстати, следует перейти на прием 7,5 мг миртазапина), либо переходить на 50 мг циталопрама или даже 60 мг. Как это следует делать? С миртазапином я хорошо спал и в принципе готов для сброса веса приступить к регулярным физическим нагрузкам и диете. В чем недостаток лечения на максимальной дозе циталопрама? Все тот же риск серотонинового синдрома? Хуже сон?
6. У меня скоро заканчивается запас ципрамила. Можно ли его заменить ципралексом? Как это сделать? Имеет ли смысл такая замена? Я слышал о большей эффективности эсциталопрама по сравнению с ципрамилом. Почему тогда мне врач назначил ципрамил?
Дорогой доктор, простите пожалуйста, что гружу Вас такими подробностями, но я так сейчас расстроен ночным приключением… Ведь были же у меня периода превосходнейшего состояния — просто удовольствие, — так что же это такое? Какова вообще должна быть ремиссия? Абсолютная стойкость к стрессу и неземное блаженство? Или все-таки клинические ее характеристики не столь благостны?
Доктор, еще раз простите за многословие. Просто я хотел бы сейчас получить от Вас четкую конкретную рекомендацию о дальнейшем лечении. Все свои склонности и ощущения я изложил.
комментирую ваш пост по пунктам:
1) если на 40 мг циталопрама утром и 15 мг миртазапина вечером ваше состояние полностью нормализовалось, то нужно было продолжать терапию на такой комбинации препаратов и их доз и дальше.
Но вы поступили иначе, не достигнув стабильности своего состояния на прежних дозах, вы вскоре уменьшили вечернюю дозу миртазапина наполовину и сразу же впали в уныние и панику по поводу того, что на следующее утро у вас несколько усилилась тревожность.
И в этом вы допустили вторую ошибку. Надо было побыть на 40 мг Ц. + 7.5 мг М. не менее 7-10 дней, прежде, чем можно было уже сделать окончательный вывод об эффективности/неэффективности такой комбинации. Вы же базируясь на ощущениях только одного дня, немедленно пришли к выводу о том, что этих доз вам недостаточно для достижения стабильного лечебного эффекта.
2) Третья ошибка, вальдоксан, с моей точки зрения, довольно слабый антидепрессант, и я лично, использую его только в качестве улучшающего ночной сон вечернего АД, хотя и в этом он уступает и миртазапину, и амитриптилину, и мапротилину и мианзерину.
3) Вы правильно сделали, что повысили дозу циталопрама до 50 мг в один при1м утром, но и тут сработала ваша основная ошибка - нетерпеливость и поспешность. Начальное усиление тревоги при повышении дозы циталопрама - довольно частое явление. Но ухудшение довольно быстро сменяется нормализацией состояния. И здесь вам необходимо подождать и посмотреть, как пойдут ваши дела на 50 мг циталопрама дальше. Что касается серотонинового синдрома, то для этого существую я м вам надо было мгновенно позвонить мне, так как я часто засиживаюсь в амбулатории до глубокой ночи.
4) волноваться вам о том, что всё у вас пошло прахом нет никаких оснований, вам недостаёт лишь немного довести уровень мозгового серотонина до оптимальных концентраций, после чего у вас наступит полная и стабильная ремиссия. Это можно попробовать сделать с помощью монотерапии одним циталопрамом в дозе 50 или, в случае необходимости, 60 мг или же комбинированной терапией 50 мг циталопрама утром и 7.5 мг миртазапина вечером.
5) ваш страх перед развитием у вас серотонинового синдрома преувеличен, а ремиссия может наступить на адекватной для вас дозе циталопрама в качестве монотерапии ( 40 мг доза не оптимальная для вас ) или же на комбинированной терапии 40 мг циталопрама + 15 мг митразапина или 50 мг циталопрама + 7.5 мг миртазапина вечером.
6) я советую вам провести вначале монотерапию циталопрамом 50-60 мг в сутки или же ципралексом 15-20 мг в сутки. Если монотерапии эс/циталопрамом будет недостаточно для достижения ремиссии, тогда решим какой антидепрессант и в какой дозе подключить к основному в качестве аугментации. Итак вы сейчас увеличиваете дозу циталопрама до 50 мг и остаётесь на них в течение 2 недель или же переходите на 15 мг ципралекса и остаётесь на них также в течение 2 недель. В случае необходимости увеличиваете дозы до 60/20 мг и остаётесь на них в течение 2-4 недель.
7) Шансы у вас на наступление полной ремиссии очень высокие. но для этого вам не надо исчезать с моего поля зрения надолго, хотя бы до момента подбора оптимальной дозы монопрепарата или оптимальных доз комбинированных препаратов.
Жду от вас регулярных отчётов о ходе вашего лечения.
Я всему внял.
Приступаю к монотерапии - 50 мг циталопрама.
Ведь верно я понял, что переход на эсциталопрам происходит простой заменой 50 мг циталопрама = 15 мг?
Буду регулярно отчитываться.
вам лично веллбутрин не нужен, а если вы имеете в виду помочь Нео82, то я вышлю на ваш e - mail е - mail Нео82 или же, при вашем согласии, ваш ему. И Нео82 свяжется с вами.
Сообщаю о своих делах.
Лечение: 15 мг ципралекса + 7,5 мг ремерона на ночь.
Три полных недели состояния абсолютной ремиссии: нормальное настроение, отличный сон, повышение работоспособности.
Однако. Вчера посмотрел до поздна футбол и потерял сон. То есть заснул, тут же проснулся и появилась легкая тревожность, которая
усиливалась (тревога, что не засну и что, мол, опять вся эта катавасия с тревожностью началась). В результате стал читать Ваш форум - а
это явный признак того, что что-то не в порядке, есть такая закономерность, ибо когда все хорошо, никакого повода читать форум нет,
кроме желания узнать, что Вы в добром здравии.
Так что ночью пришлось выпить половинку кон-кора (сердце колотилось) + 75 мг лирики и, наконец, половинка амбиена, после чего только я
заснул.
В результате сегодня имеется: снижение аппетита и тревожность, но поначалу в очень легкой форме, почти незаметной, выражаемой самое
больше тем, что я снова штудирую Ваш форум и всякую психиатрическую литературу. Сейчас чувствую субъективно повышение тревоги,
посмотрим, что будет вечером.
Таким образом, у меня возник вопрос: стоит ли с сегодняшнего дня поднять дозу до 20 мг ципралекса или все-таки пережить этот эпизод и
принять его как должное, как допустимую погрешность ремисии?
Жду ваших указаний, дорогой доктор.
вы очень хорошо отметили эту особенность, когда всё хорошо - вы ведёте обычный образ жизни и забываете о психиатрических сообществах, как только самочувствие ухудшается - вы вновь возвращаетесь к ним. Так происходит у всех больных за редким исключением.
Волноваться вам о том, что сегодня вам стало немного хуже не надо. Пока это ещё возможно, как редкое явление ( вы сами пишите о том, что такое произошло у вас один раз за три недели ).
Поэтому, продолжайте лечение 15 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером и дальше. Через 2 недели, дайте о себе знать, после вашего сообщения решим, как вам поступить с дозой ципралекса дальше. Я уверен, что завтра у вас всё нормализуется.
Сегодня четвертый день после сбоя ремиссии.
Напомню: при 15 мг ципралекса и 7,5 мг ремерона я достиг 19-дневной ремиссии.
Я сообщал Вам, что в ночь на воскресенье произошел сбой - и сейчас уже четверг, а состояние мое по утрам на четыре с минусом, а то и на
тройку.
Вчера увеличил дозу ремерона до 15 мг на ночь и сегодня получше, однако все равно имеются приступы тоскливости, которые грозят перейти
в состояние тревожности, снова читаю Ваш форум.
Вопрос - стоит ли ждать снова нормализации состояния - усилием воли отвлечься от прислушивания к своему состоянию, заняться через
силу полностью работой (эти дни нормально работать получалось только во второй половине дня) - или все-таки приступить к повышению
дозы ципралекса? Или, может быть, как-то модифицировать терапию?
Проблема в том, что во время имевшей место ремиссии состояние было превосходное, просто на ура, а сейчас снова меня гложут ужасные
мысли, что ремиссии я не достигну и т.д. Может быть, я сверхчувствительный и нетерпеливый по натуре, но это мне всерьез отравляет жизнь.
Читал Виктора Франкла о психотерапии неврозов. Очень хорошее, укрепляющее чтение. Он пишет, что при эндогенных депрессиях больного
надо нацелить на то, чтобы научиться болезнь «пропускать над собой», убедить его в том, что экзистенциальное содержание мира
оценивается им сейчас неверно — именно из-за его болезни, которая владеет им и искажает мировоззрение. Может быть, мне как-то себя в
этом направлении скорректировать? Может быть, что-то подправить в личностных установках?
Дело в том, что самочувствие во время ремиссии было просто замечательным, несмотря на имеющие сейчас место поводы для нервотрепки.
Состояние в самом деле было близко к очень счастливому. Я вспоминал, что только в детстве были такие моменты покоя и увлеченности
окружающим миром. Или же мне только показалось - после того как нормализовалось состояние, мне само это состояние нормы показалось
полным благом...
Что меня всерьез смущает - так это моя нынешняя чувствительность. Когда я стремился к ремиссии, я радовался и укреплялся улучшением.
А сейчас этот сбой меня просто обезоружил. Все ведь по новому! При одной только мысли, что ремиссии я таки не достигну - мне становится
дурно. Я понимаю, что это малодушие, но что делать? Я передаю свои ощущения. Мне кажется, что до ремиссии я легче переносил вот эту
дребезжащую тоскливость (с 10 утра до 14-15), или ее не было совсем что ли? а беспокоило меня в основном психо-моторное
возбуждение?.. Или психомоторное возбуждение было как раз следствием ее… Сейчас этого возбуждения (иногда я срывался с рабочего
места и прохаживался напряженно по офису) нет, но малейшее отклонение об благостного чувства внутри выводит меня из себя.
Если все-таки сейчас остаться при том же раскладе и - допустим - я достигну снова ремиссии - то насколько она будет стойкой? Не
произойдет ли снова что-то похожее? Не есть ли этот сбой показатель чего-то еще? Какие у меня в перспективе могут быть модификации
лечения? Ведь я почти уже достиг максимальной дозы ципралекса? Кстати, мне не очень хотелось бы отказываться от вечернего ремерона — я
не уверен, что без него будет стойким засыпание…
Простите пожалуйста за все эти ненужные тонкости. Я целиком полагаюсь на Вас. Что предпринять и когда отчитаться? Меня очень
интересует, какой у меня может быть прогноз на излечение? Что может в самом не лучшем варианте?
максимальная доза ципралекса не 15 мг, а 20 мг и на неё вы можете перейти уже с завтрашнего дня. А вечернюю дозу миртазапина оставьте 7.5 мг.
Отчаиваться вам не надо, ведь вы пока всё ещё находитесь в затянувшейся по времени 1 фазе лечения, а именно, фазе подбора оптимальной комбинации препаратов и их доз.
Франкль писал свою работу в период, когда ещё мало было известно о нейромедиаторах и когда основным методом лечения депрессивного расстройства была психотерапия.
С тех пор многое изменилось в наших воззрениях на природу депрессивного расстройства и при нарушении мозговой нейротрансмиссии одна психотерапия мало что в состоянии дать без нормализации с помощью антидепрессантов мозговой биохимии.
Хотя положениями Франкля можно и нужно пользоваться.
Вы сами пишите о том, что в период ремиссии вам не нужна была никакая психокоррекция. Я думаю, что на 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером, вы, наконец-то, закончите подбор оптимальных доз антидепрессантов.
Кроме того, у вас в запасе, в случае необходимости, имеются ещё и другие лечебные опции, например, использование одного из дуально действующего АД класса SSNRI ( дулоксетин или венлафаксин ). Так что, впадать в уныние и терять надежду на выздоровление у вас просто нет никаких оснований.
Считаю необходимым отчитаться за период лечения: 12-ть дней - 20 мг ципралекса + 7,5 мг ремерона на ночь.
1. Переход с 15 на 20 мг почти дал отклик - утренние фрагменты тревожности ушли, или стали практически незаметны, выражаясь тем, что я все-таки читал всякую литературу по психиатрии и просматривал форум. Купил себе книгу Depression for Dummies. Будет ли от нее польза - не понятно, но там есть одна когнитивная методика, которая позволяет фиксировать негативные циклы и их осознавать. Это интересно.
2. Настроение было ровное, причем все менее становилось заметно улучшение к вечеру. Просто обычно я ждал вечера, зная, что к вечеру станет совсем хорошо, ждал этого перепада. Теперь градиент настроения выровнялся. И мне это немного даже обидно, потому что от улучшения к вечеру не получаешь такого удовольствия, - такая особенность.
3. К сожалению, довольно часто прислушиваюсь к себе, оцениваю как бы свое настроение, будто жду ухудшения. Это не есть хорошо, я знаю. При этом не каждый день удавалось не думать о всякого рода экзистенциальных проблемах, - но это было ровное такое думание, однако, когда совсем все хорошо - о такой проблематике не особенно-то и размышляешь.
4. Теперь были такие минусы, особенности, довольно необычные. Три дня назад вечером, после активного просмотра футбольного матча, вдруг почувствовал, как настроение вдруг из-за какой-то мелочевой неприятности резко становится мрачным и срывается в тревожность. Но я быстро выпил прегабалин 75 мг и быстро заснул. На следующий день при хорошем ровном состоянии, однако не благостном, не отличным, но таким, при которым приходится прислушиваться к себе, повторилась вчерашняя ситуация, однако менее остро - всего две-три минуты была тревожность, успокоительного не понадобилось, и я нормально заснул. Следующие два дня все было хроошо, вот только приходилось прислушиваться к самочувствию. Сегодня ночью я поздно вернулся с дачи в Москву - у нас тут огромные пробки по воскресным вечерам - так что сон был совсем не ахти - не удивительно, ибо я заметил, что если пересидеть 22-22:30 - то со сном будут проблемы, так что это почти не считается. В состоянии нормального режима сон хороший - долгий и крепкий. При условий, что вечером не случится эпизод тревожности.
5. Теперь резюме по отчетному периоду. В принципе, особенно если привыкнуть вот к такому прослушиванию себя, состояние хорошее. Но хотелось бы, чтобы тонус был все-таки приподнятым. Чтобы деятельность активно захватила — вместо чтения о профилактике эндогенных депрессий. Основная проблема моего не слишком хорошего настроения в том, что вместо того чтобы полностью увлечься делами, я размышляю о невозможности полноценной ремиссии, о процентах ремиссии, и готовлю себя к долгой борьбе. Это ненормально, я знаю. Может быть, как-то отвлечься напрочь от этого самого по себе депрессивного цикла… Но Вы ведь говорите, что при настоящей ремиссии психокоррекция не нужна.
Теперь что касается общего состояния дел: в принципе у меня сейчас никаких особенных стрессов нет, ну разве только судебная тяжба о дачном имуществе, но тут я вполне спокоен, — конечно, ущерб имущественный неизбежен, но психологически в этом отношении я почти неуязвим. Кроме того, я вполне доволен текущим состоянием всех своих дел, так что повода для особенной нервотрепки нет.
Дорогой доктор, вот так я постарался оценить свое состояние. Как Вы решите – продолжаем в том же режиме еще две недели и отчитываемся потом? Я отлично понимаю, что любое лечение не происходит без откатов назад на фоне общего прогресса (кстати, вот те кратковременные эпизоды тревожности в вечернее время — следствие эмоционального просмотра футбольного матча или показатель чего-то еще?). Или нужно модифицировать лечение? Или Вам необходимо поговорить со мной в скайпе — раз уж мой случай такой резистентный? Если да, то когда Вы в скайпе? Жду Ваших распоряжений.
я не считаю, что ваш случай, как вы выражаетесь, \\\" такой резистентный \\\". С моей точки зрения, вы достигли, как минимум, 95-98% -ой ремиссии, а оставшиеся 2-5%, скорее всего, можно списать на ваш, от рождения тревожно-беспокойный характер. Если я прав, тогда вы можете быть довольны тем, чего достигли, так как характер с помощью таблеток изменить нельзя.
С помощью антидепрессантов убираются проявления депрессии, а черты характера остаются неизменными. Характер можно несколько изменить только с помощью психотерапии.
Но я пока ещё не на все 100% уверен в том, что остающиеся проявления тревоги можно списать на ваш характер. Вы можете мне помочь в этом определиться. Постарайтесь вспомнить о своём характере и поведении в плане описанных вами в этом посте особенностей ( реакция и сон после просмотра каких-то волнительных передач, в том числе и футбольных матчей, застревание в пробках, время отхода ко сну, etc ).
Если и раньше, в период полного здоровья, вы точно также реагировали на такие мелочи повседневной жизни, как и сейчас, это будет свидетельствовать в пользу свойств вашего тревожно-беспокойного характера и вам придется, во-первых, удовлетвориться достигнутыми успехами, а во-вторых, попытаться скорректировать особенности характера с помощью психотерапии.
Если же в период полного здоровья вы не реагировали так, как сейчас, будем считать эти симптомы остатками вашего заболевания и будем с ними бороться, до достижения полной ремиссии, что означает, что вы полностью забудете и об этом и о других психиатрических форумах и чтении психиатрической литературы и будете целиком заниматься повседневной жизнью и её проблемами, например, тем же дачным судебным процессом.
Как я планирую в таком случае поступить ?
Я думаю, что имеет смысл продолжить в течение ещё 14 дней лечение нынешней лечебной схеой ( 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером ). На этом фоне читайте купленную вами книгу о когнитивной терапии депрессии и старайтесь как-то изменить свои реакции на события повседневной жизни.
Если через 2 недели такого лечения вы не \\\" исчезнете с моего поля зрения \\\"и не забудете обо всех медицинских форумах, что означало бы наступление полной ремиссии, то в этом случае у вас будет два варианта последующей терапии:
1) увеличение дозы ципралекса до 25 мг на период от 2 до 4 недель с ежедневными отчётами мне о вашем состоянии в первую неделю такой терапии. Доза миртазапина в этом случае останется той же.
или же
2) вы перейдёте на новую медикаментозную комбинацию: утром 75 мг венлафаксина ретард, а вечером, вместо миртазапина, будете принимать 20 мг ципралекса. В зависимости от вашей ответной реакции на такую лечебную комбинацию, вы либо начнёте \\\" притирать дозы обеих АД \\\" до оптимальных, или же, вообще, полностью перейдёте на лечение одним венлафаксином ретрад с постепенным подбором оптимальной его дозы.
Вот такие у вас лечебные планы на ближайшее будущее. Но вначале, пожалуйста, ответьте на мой очень важный вопрос, который я вам задал выше.
Отвечаю.
1. Должен признать следующее. Как я сейчас понимаю - любое отклонение от нормы в настроении мной интерпретируется, как патологичность. И это меня просто выводит из себя. Например, если мне не удается заснуть, я прихожу в состояние злости и потом отчаяния, что я все еще болею. До болезни у меня со сном время от времени были очевидные проблемы, случалось, я спал гораздо хуже (рано просыпался, или долго не мог заснуть), но никогда я из этого не делал проблемы, не считал, что это что-то патологическое. Сегодня не посплю - посплю завтра, или просто приму снотворное - и не делал никогда из этого проблему. Сейчас же у меня четко стоит в сознании, что стопроцентный сон (как Вы же мне и говорили) есть показатель ремисии. В моем понимании 100-центный сон - есть сон как в детстве - лег и провалился, а утром проснулся от радости.
2. В здоровом состоянии я отходил ко сну не позже 23:00, а иногда и раньше, потому что привык работать по утрам. В случае перевозбуждения перед сном или крепкого чая вечером - в здоровом состоянии мне был обеспечен очень поверхностный сон. Сейчас же, как показал случай с футболом - я перевозбудился, получил учащенный пульс, но успокоился и отлично спал без задних ног. Ergo, в этом случае я проявил устойчивость.
3. Сейчас любое отклонение в настроении сигнализирует в сознании, что я болен. Но ведь не может человек все время быть в хорошем настроении? Ведь не все же коту масленица? В здоровом состоянии (которое я сейчас уже тоже ставлю под сомнение — а было ли оно здоровым?) я часто был довольно угрюм. Жена говорит, что у меня были часто опущены уголки рта. А вот, например, сегодня - у меня был рабочий стресс и как нормальный человек на него нужно реагировать в повышенном режиме нервных реакций, а они были мною сочтены за тревожность, и произошла накрутка.
4. Вообще, я почему-то убежден, возможно, ложно, что ремиссия - это как в детстве, когда все пылает красками и т.д. Такое вИдение у меня сейчас ярче, чем в доболезненном состоянии, но я уже, наверно, запутался в своих ощущениях - я полагаю, что мое стремление к строительству рая на Земле - чересчур идеалистическое. Просто я, когда понял, что ципралекс работает - я настолько был благодарен Вам и медицине - что воспылал идеей вылечить все человечество, как ни смешно это звучит:) Всем знакомым предлагал попробовать и расспрашивал их о симптомах, искал у них депрессивные следствия и говорил, что все починим, всех вылечим. Все это смешно, конечно.
5. Раньше, я помню, я не мог спокойно ничего не делать. Мне постоянно нужно было что-то делать, творчески, без работы мне жизнь была не мила и развивалась жуткая агрессивность и ненависть к себе. Сейчас я могу получать удовольствие от ничего не делания. Я знаю, что это хороший признак.
6. Пробки и просто ожидание я переношу сейчас совершенно спокойно. Я вообще научился расслабляться, наконец - раньше - до болезни - это было просто не возможно, я все время кипел и делал дело, весь был поглощен. Сейчас любое раздражение, любая повышенная неконтролируемая эмоция говорит мне о выходе из нормы и меня огорчает. Скорее всего, я слишком поглощен болезнью. Как от этого избавиться?
7. Есть у меня убежденность - очень надеюсь, что ложная - мол, если у меня нет аппетита, или понизилось настроение (от мыслей депрессивных, от реального стресса) - значит, все снова покатилось вниз и есть шанс, что я провалюсь, что не выдержу какого-то серьезного стресса и жизнь рухнет. Еще у меня есть мнительность, что настроение может не выправиться или как-то еще. Если же меня попросить эмоционально оценить каждый день — я дам ему оценку выше среднего, и даже отлично. При том, что временами у меня будет мелькать развитое в воображении отчаяние.
8. Раньше для меня день был хорошим только если я многу успевал сделать творчески. Сейчас же я не слишком много делаю творчески. Стараюсь отдыхать, да и есть опасение, что меня творчество истощит. Да и не особенно тянет. У меня есть товарищ, который говорит, что творчески работать, когда он принимает циталопрам просто не может — потому что все ему становится хорошо, и нет никакого резона свое состояние улучшать. А я наверно переживаю потому, что мне не достаточно хорошо.
8. Теперь вот такой пример — как у меня развиваются эпизоды тревожности? Мнительность моя всегда наготове и на пределе. Раньше, когда я не прислушивался к себе, я просто реактивно раздражался и выплескивал эмоцию. Сейчас я прислушиваюсь к своей реакции — нарастает угрюмость, и она вызывает второй цикл негативных эмоций, потому что я ее замечаю, интерпретирую как сигнал болезни — и тут я срываюсь в тревогу — учащается пульс, появляется психомоторное беспокойство, которое иногда трудно остановить, но сейчас все легче. И вот сам факт того, что я вслушиваюсь в свою реакцию – есть сигнал для меня нездоровья. Раньше я реагировал куда более бурно и т.д. — и с теми же вегетативными реакциями, но это было для меня нормой.
9. Я всегда не переносил пасмурную погоду. Сейчас облачная погода может вызвать у меня эпизод тревожности, — пасмурность как раз и была причиной моего беспокойства в пятницу. Как с этим бороться – ума не приложу, помогает яркий свет в комнате. А осенью непременно станет совсем невмоготу.
10. Вообще, характер у меня, безусловно, тревожно-мнительный. Это у меня от мамы — у нее тревожность и мнительность особенно в отношении детей — просто зашкаливает. Я могу сначала копаться в своих ощущениях, а потом спокойно предаться прекрасному послеобеденному сну.
11. Наверное — но не уверен, основная моя проблема в том, что понятие нормы я подменяю раем. Все время проверяю себя — вот так терпимо, или не терпимо. Хотя, если вспомнить период болезни зимой — просто нельзя сравнивать даже с нынешним положением, хотя и тогда в общем-то было терпимо. А вот сейчас откуда такое нетерпение? Нехватка тонуса? Мои друзья, особенно врачи, убеждают меня, что я здоров, что со мной все в порядке. Говорят, — ну ты посмотри на себя: ты смеешься и остроумничаешь, — а я им в ответ что-то об остаточной тревожности, которая мешает мне жить и т.д. Друзья приводят дополнительные доводы: «Никто не сказал, что мы должны быть счастливы» (так О.Э.Мандельштам сказал однажды своей жене).
12. Если говорить о вегетативно-дистонических явлениях, то сейчас все в норме. И фобические реакции — лифт, тоннель, метро (самолет еще не проверял, но не так уж это и страшно даже в воображении) — в норме.
И все-таки я был бы счастлив забыть о болезни напрочь, как-то изменить свой характер. Ведь есть же люди — отряхнулись и пошли. И у меня были три недели на 15 мг, когда я не думал ни о чем, не просматривал форум. А ведь нынешняя ситуация отличается от той по большей части только тем, что тогда я не прислушивался к себе, а сейчас прислушиваюсь. Тогда мне было достаточно, что у меня нет выраженной тревожности, а сейчас мне недостаточно того, что у меня просто сносное настроение.
В целом — мне что-то все-таки мешает оттолкнуться от берега и пуститься в свободное существование. В общем, простите, пожалуйста, Доктор, но я, кажется, не слишком справился с поставленной задачей — ясности мне явно не хватает. Буду очень рад ответить на любые наводящие вопросы.
1) Такой сон, как в детстве бывает только в детстве, а тем более при такой лабильной нервной системе. То, что вы и до болезни иногда плохо спали говорит в пользу того, что и сейчас такие колебания в качестве ночного сна допустимы.
Просто раньше вы реагировали на это спокойно, а сейчас накручиваете себя. Вы повысили требования к своему самочувствию. Но вас должно интересовать только одно, ваше состояние должно вернуться к до болезненному уровню, а не иначе.
2) То, что сейчас, после нервного перевозбуждения после просмотра футбольного матча, вы заснули и спали лучше, чем в подобных ситуациях до начала болезни - лишнее подтверждение сказанному мной в пункте 1.
3) Возможно, что сейчас вы находитесь даже в лучшем состоянии, чем до болезни. А ваши нынешние реакции на волнения в стрессовых ситуациях и нужно лечить психотерапией, так как вы зациклились на своих ощущениях, чего не было раньше в состоянии \\\" здоровья \\\". Но это уже издержки пережитой вами депрессии, которые требуют воздействия на вашу личность, т. есть, психотерапию.
4) Согласен с вами, что вы потеряли ориентир в том, что является нормальным и создали себе иллюзорную модель ощущения детского счастья во взрослом возрасте, да ещё после перенесенной депрессии. Но ощущение такого счастья, как в счастливом детстве ( к сожалению не у всех детство протекает счастливо ) во взрослом возрасте появляется редко и длится недолго. Это представление также нужно менять с помощью когнитивной терапии.
5) Да, вы правы, это хороший признак. Раньше такое рвение и самобичевание носило, конечно же, болезненные черты. Сейчас же, наступил баланс и уравновешенность. Рабочее остервенение ушло.
6) С одной стороны, вы стали лучше переносить повседневные стрессы, чем до болезни, но, с другой, слишком завышаете планку трактовки своих нормальных и типичных для вас реакций. Нужна также когнитивная психотерапия.
7) Всё, что вы описали в этом пункте относится к повседневным нормальным и присущим здоровым людям колебаниям в настроении и самочувствии в связи с разнообразными повседневными стрессами. Это ваш характер, а не проявления депрессии. И эту вашу особенность также необходимо корректировать когнитивной психотерапией.
8) То же самое, что и в пункте 7.
9) Пасмурная погода - отсутствие инсоляции, которая приводит в зимний период к так называемой сезонной ( зимней депрессии ). лечение - фототерапия. Но у вас осенью не произойдет усиление депрессивного настроения, ведь вы, практически, уже вышли из депрессии и в течение полугода будете находится под прикрытием лечебной дозы антидепрессанта.
10) Это характер, вы всегда были тревожно-мнительным. И сейчас ничего нового не прибавилось.
11) Ваши друзья совершенно правы, вы вышли из депрессии, но остались черты вашего характера, которые трансформировались после перенесенной вами депрессии в тревожный контроль за своим самочувствием в сравнении с созданным вами образцом , якобы, здорового состояния.
12) Это ещё одно доказательство того, что вы вышли из депрессии, но остались проявления черт характера, которые у вас были и раньше, но которые после перенесенного депрессивного расстройства, как то заострились, что вполне понятно. Ведь даже совершенно уравновешенные люди после перенесенной тяжелой болезни меняют свой характер, причем, не в лучшую сторону.
Итак, после вашего довольно грамотно и в деталях написанного сообщения, но немного громоздкого по объёму, я прихожу к выводу о том, что ваше депрессивное состояние, в принципе, прошло. На фоне депрессивной ремиссии сейчас доминируют заостренные и несколько трансформированные патологические черты характера на фоне когнитивных заблуждений.
В связи с этим, я советую вам побыть ещё 2 недели на 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером. Думаю, что такая комбинация стабилизирует ваше состояние. Возможно, что через 2 недели, вы уменьшите дозу ципралекса до 15 мг, если мы не увидим с вами большого прогресса на 20 мг.
И на комбинации 15-20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером вы побудете, как на лечебной комбинации препаратов и их доз, в течение полугода.
Одновременно с медикаментозным лечением вы начнёте проводить также и когнитивную терапию ( или с реальным психотерапевтом или, по вашему желанию, со мной ).
В качестве резервного варианта остаётся также вариант комбинированной терапии ципралекс-венлафаксин. Но вопрос об этом мы решим позже, в зависимости от достигнутых результатов на комбинации 20-15 мг ципралекса + 7,5 мг миртазапина + когнитивная терапия.
Простите за объем и путанность сообщения.
Продолжаю лечение по указанной Вами рецептуре.