отзывы пользователей
Скайп
Замечательный человек,беседа прошла отлично,несколько часов,как минута.Выставлен диагноз назначено лечение буду ждать результата.
Скайп
Огромное спасибо!!!!!! 2 года ежедневных обследований , Израиль, Москва, Германия...Гора денег, нерв , времени.... Наконец то мн…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
1) низкая стоимость трициклических антидепрессантов связана с давностью их существования на рынке и низкой себестоимостью их производства ( скажем так, более примитивно-грубая технология их изготовления ). Востребованность их также в настоящее время небольшая из-за их выраженных побочных эффектов. Я лично использую их только в комбинации с более современными SSRIs или SSNRIs и в небольших дозах, на которых выраженность побочных эффектов минимальная или вообще отсутствует;
2) самые избирательные по действию на синаптический серотонин являются SSRIs, затем следуют SSNRIs и замыкают эту группу трициклические антидепрессанты ( кломипрамин, имипрамин и амитриптилин ( не селективное действие на серотонин и норадреналин в приблизительно одинаковой степени );
3) совершенно верно, ципралекс, самый избирательный ингибитор обратного захвата серотонина;
4) физическое напряжение ( нагрузки ) вначале повышают уровень катехоламинов, а при длительном напряжении происходит их понижение ( появление чувства усталости и вялости ).
С моей точки зрения, у вас имеется недостаток, как катехоламинов, так и серотонина.
По субботам в 16:00 звоните мне в Skype.
/*самые избирательные по действию на синаптический серотонин являются SSRIs…*/
(1)То есть, если взять среднюю терапевтическую дозу СИОЗС и трициклического АД, то большая концентрация серотонина в организме будет при использовании СИОЗС, так?
(2)Я просто читал, что старые (трициклические и тетрациклические) АД по силе антидепрессивного эффекта сильнее современных СИОЗС и СИОЗСиН, но и с гораздо большим числом ПЭ, это наверное по причине их неселективности?
(3)Вчера на ночь выпил 6.25мг Мелипрамина. Могу сказать, что всю ночь не спал, уснул на 3 часика под утро, когда догадался еще выпить Персен. Сильно потел, постель была мокрая, но приэтом ни тревоги, ни сильной сонивости с утра нет, поскольку не досып еще не накопился. Сегодня думаю увеличить дозу Мелипрамина до 12.5мг в два приема вечером(правильно?????), в надежде получить достаточный снотворный эффект, если не усну, добавлю Персен.
(4)На какой дозе Мелипрамина (при добавлении его к основному АД - Симбалте), можно будет помимо побочного снотворного эффекта, ожидать еще и антидепрессивный эффект? В аннотации сказано, что терапевтический коридор начинается от 25, но это при использовании только одного Мелипрамина, в комбинации по-другому?
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев. Максим.
1) совершенно верно;
2) не могу согласится с этим мнением, я, например, использую исключительно современные антидепрессанты разных классов. Старые трициклические или тетрациклические антидепрессанты использую лишь только в качестве комбинации и в очень небольших дозах.
На SSRIs и SSNRIs в подавляющем большинстве случаев мне удается получить хорошие или даже очень хорошие лечебные результаты без тех побочных эффектов, которые возникают при использовании старых конвенциональных антидепрессантов;
3) пожалуйста, не забывайте, что при прекращении приёма ночных АД со снотворным эффектом ( леривон, миртазапин ) может появиться синдром отмены. Поэтому, я всегда советую пациентам не спешить с выводами и побыть на новом АД, как минимум, хотя бы в течение одной недели;
4) на фоне использования основного дневного антидепрессанта даже самые небольшие дозы комбинационного ночного антидепрессанта в любом случае усилят антидепрессивный эффект основного дневного АД. И в этом случае, делать мгновенные выводы о непереносимости или неэффективности вечернего АД делать не стоит по двум причинам:
а) из-за синдрома отмены предыдущего ночного АД;
б) возможном побочном эффекте в начале терапии даже минимальных доз добавленного к комбинации препарата.
Принимаю как обычно 120мг Дулоксетина + уже три дня 6.25мг Мелипрамина.
Как-то постоянно болит голова, потом раз – пропотею и вроде на время немного проходит. Самочувствие снизилось в эти три дня до 30-40% от полной работоспособности. Если себя как следует равномерно физически нагрузить (бег, бассейн) – то сначала возникает в голове сильное напряжение, а потом становиться хорошо. Сон поверхностный, потею, когда просыпаюсь – выпиваю фенибут 500мг и затем вроде засыпаю. Ощущения похожи на те, что были в первые дни приема 12.5мг Людиомила. Продолжаю прием 6.25мг Мелипрамина на ночь.
(1)Ухудшение состояние (усиление тревоги или апатии) в первые дни приема АД, почему так, перестройка системы серотонин –норадреналин?
(2)Появление напряжения и сильной тревоги на 12.5мг Людиомила (на 2-3день), 7.5мг Миртазапина (на 6-8день). Сейчас что-то похожее начинается на Мелипрамине. Лечебная практика говорит, что нужно ждать 7 дней и если позитивный тренд не улавливается, то менять АД, правильно? Но может как-нибудь можно сгладить (уменьшить) появляющиеся “напряги” , чтобы не доводить себя до состояния ПА, какими-нибудь легкими, но эффективными анксиолитиками? Я симптомотически использую Адаптол или Фенибут, может в случае “напрягов” пить их регулярно?
(3) Увеличение концентрации норадреналина (относительно серотонина) может привести к появлению напряжения, а значительно увеличение – к ПА и важно не переступить эту грань (по вашим словам). А что будет, если увеличивать концентрацию серотонина (относительно норадреналина), появиться сонливость и апатия? Вспоминаются слова: плохой сон – это недостаток серотонина.
(4)Используются ли в лечебной практике комбинации АД одних классов и почему:
SSNRIs (Симбалта) + SSNRIs (Велаксин)?
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев, а также очень – улучшения самочувствия. Максим.
1) да, может быть так, но на таких мизерных дозах, по идее, вы ничего особенного почувствовать не должны. Этот момент такой вашей повышенной чувствительности к таким мизерным дозам антидепрессантов остается для меня не ясным.
2) как минимум, наблюдать надо в течение одной полной недели, чтобы принять верное решение. Мне также не понятны и ваши \" напряги \" на таких дозах. А с другой стороны, зачем вообще использовать комбинационные антидепрессанты, да ещё в таких ничтожных дозах, чтобы на их фоне использовать ещё и какие-то дополнительные анксиолитики ?
И почему на них должны у вас вообще появляться панические приступы ? Решайте этот вопрос прикрытия легкими анксиолтиками сами.
3) всё верно сказано.
4) нет, обычно, не используются, так как механизм действия упомянутых вами антидепрессантов один и тот же. Хотя у меня есть одна пациентка которая самостоятельно использует максимальные дозы венлафаксина в комбинации с максимальными дулоксетина, правда, без наступления ремиссии и, естественно, под свою собственную ответственность.
Вообще, как я вам уже писал, у меня складывается впечатление о том, что вы погружаетесь в мелкие детали и запутываете не только себя самого, но и меня также.
Пожалуйста, прекратите теоретизировать, а выберите из всех уже опробованных или ещё предстоящих к проверке вариантов медикаментозных комбинаций самую оптимальную и начинайте жить.
А то, у меня, как я вам уже писал, складывается впечатление о том, что смысл вашей нынешней жизни переместился из области повседневно-реальной в область лечения.
Вы, как бы живёте подборами комбинаций, полностью погрузились в этот процесс и он ( процесс ) заменил вам все остальные жизненные цели и задания. Можно даже говорить о \" бегстве \" в болезнь и ощущения.
Завтра в 16:00 мы обсудим с вами в Skype детально ваши проблемы.
/*……… на таких мизерных дозах (12.5мг Людиомила (на 2-3день), 7.5мг Миртазапина (на 6-8день) - тревожность), по идее, вы ничего особенного почувствовать не должны…..*/
Возникающее головокружение, ощущения, что вот-вот потеряешь сознание, тревога я не могу связать с какими-то стрессовыми событиями, они начинаются на фоне приема выше названных АД, до приема которых при наличии множества стрессов никаких головокружений не было. Это факт и я ничего не выдумываю.
/* зачем вообще использовать комбинационные антидепрессанты, да ещё в таких ничтожных дозах, чтобы на их фоне использовать ещё и какие-то дополнительные анксиолитики ? */
Я понимаю, что их используют, как раз для того, чтобы уменьшить тревогу и улучшить ночной сон, а тут “кто-то” еще и анксиолитики просит. Но я на все 100% могу сказать, что с 12.5 – 25мг Людиомила = потливый ночной сон + повышенный уровень тревожности; 6.25мг Мелипрамина (который я пропил 7 дней) = потливый ночной сон + сильная головная боль днем, самочувствие ухудшилось до 30-40%. Почему я так реагирую на столь малые дозы, я тем более не знаю.
/* у меня есть одна пациентка которая самостоятельно использует максимальные дозы венлафаксина в комбинации с максимальными дулоксетина, правда, без наступления ремиссии и, естественно, под свою собственную ответственность.*/
(1) Я так и не понял, почему под свое собственную ответственность и чем это может быть опасно для здоровья?
/* у меня, как я вам уже писал, складывается впечатление о том, что смысл вашей нынешней жизни переместился из области повседневно-реальной в область лечения.*/
Лечение – это одно из приоритетных направлений моей жизни сейчас, У МЕНЯ ОГРОМНОЕ ЖЕЛАНИЕ улучшить свое самочувствие. Когда оно было в течение некоторого времени (на 75мг Велаксина) лучше, я не тратил столько времени на это дело.
Я начинаю читать интересную для меня литературу, мозг сразу забивается, все –в голове ступор, нужно отдохнуть.
Спасибо Вам за терпение, я не виноват в том, что так аномально реагирую на АД, если мог бы сам разобраться, то давно бы это сделал. До встречи в Skype. Максим.
Теперь по поводу АД. На фоне приема Мелипрамина в дозе 6.25мг в течении 7 дней не было нормального сна, постоянно просыпался весь мокрый, днем были сильные головные боли, какая-то потерянность, все вокруг как бы перестало существовать, хотелось забиться в тихий угол. Вчера случился панический приступ, меня затошнило, в глазах потемнело, блин, такого у меня не было с 2006-2007 годов. Хотите верьте, хотите нет, но я целиком и полностью убежден – это “работа” Мелипрамина. С предыдущих ночных АД мне так плохо не было.
Я не знаю, почему я так чувствителен к АД, я начинаю ощущать их действие с первых дней и мизерных доз. Можно утверждать, что ухудшения самочувствия связаны с личностным расстройством и характером реагирования на внешние события, отчасти возможно это так, но полученная статистика говорит о моей повышенной чувствительности к АД. Я так же с первых дней приема начинал ощущать положительный эффект Симбалты. Когда на дозах 60-90мг Симбалты у меня обострилась тревога и было предпаническое состояния, то добавив 50мг Асентры, СИЛЬНАЯ тревога ушла уже на следующий день. Мне жаль, что я не вписываю “в общую формулу”, но очень прошу Вас не отказываться и помочь мне с учетом моих особенностей.
/*Я уже вам когда-то писал, что, возможно, идеального состояния, вам не удастся достичь, поэтому необходимо остановится на самой оптимальной комбинации препаратов.*/
Возможно и это пожалуй придется признать. Трициклические АД я больше использовать не хочу.
/*Что касается добавления к нынешней схеме небольших доз ципралекса, то пока об этом говорить ещё рано. Эсциталопрам - самый избирательно действующий на серотонин антидепрессант класса SSRIs, самый чистый и обладающий минимумом побочных эффектов, а также используемый в значительно меньших дозах ( сравните, максимальная доза сертралина - 200 мг, а эсциталопрама - 20 мг ).*/
Мне бы хотелось попробовать следующие несколько вариантов и наконец поставить жирную точку с медикоментозым лечением, возложив остатки на психотерипию.
1) Симбалта 120мг + Асентра (Ципралекс) ??мг, а на ночь, сначала 3.75мг, а затем 7.5мг Миртазапина.
2)Вариант аугментации Ламикталом или Вальпораты.
Прошу Вас расписать схему (1), о которой упоминали раньше, но оставили ее на потом.
Заранее спасибо, до встречи в Skype. Максим.
как договаривались, следующая наша с вами встреча в Skype должна состояться в эту субботу в 16:00 мск.
Теперь, что касается комбинационной схемы 120 мг дулоксетина и сертралина. Почему я вам советую вначале попробовать сертралин ? Дело в том, что по серотониновому эффекту различие между ципралексом и сертралином ничтожное, но сертралин увеличивает также и уровень мозгового допамина, что вам очень подходит, с учётом вашей дневной вялости и слабости.
Итак, вы начинаете с 25 мг сертралина и через неделю доводите его дозу до 50 мг и остаётесь на них в течение 2 последующих недель. Сертралин можете принимать между двумя приёмами дулоксетина ( днем ). Вечернюю дозу миртазапина в 3.75 мг, а в случае необходимости и 7.5 мг, принимайте за 30-60 минут до отхода ко сну.
При переходе на новую схему терапии, держите меня в курсе своих дел.
Что же касается аугментации, то лучше использовать ламиктал. Вальпроат лучше использовать для лечения или профилактики маниакального возбуждения. А у вас униполярная депрессия, поэтому лучше принимать ламиктал.
Но аугментацию ламикталом проведёте только после получения результатов лечения на комбинации дулоксетин по 60 мг дважды в день, сертралин ( 25-50 мг ) в середине дня и миртазапин вечером.
по результатам нашей с вами сегодняшней беседы в Skype мы остановились на том, что у вас так и не достигнуто состояние полной ремиссии и что у вас на сегодняшний день продолжает существовать дефицит мозгового серотонина.
Поэтому, вы продолжаете лечение 120 мг симбалты по 60 мг в два приёма, леривоном в дозе 3.75 мг вечером и добавляете к этим медикаментам вечером 25 мг сертралина.
На такой схеме вы остаетесь в течение одной недели, затем сообщаете мне о достигнутых вами результатах лечения. После вашего сообщения примем с вами дальнейшее решение по терапии.
Мы выяснили, что у меня имеется недостаток как серотонина, так и катехломинов. Поэтому я по сей день и уже на протяжении трех месяцев принимаю максимальные 120мг Симбалты. Мое состояние улучшалось с увеличением дозы дулоксетина, однако на максимальной дозе ремиссии достигнуто не было.
Затем мы выяснили, что серотонин в большем недостатке, относительно катехломинов, что подтверждается отсутствием сна и тошнотой (без Леривона), хроническим напряжением в области шеи, улучшением самочувствия после длительных и умеренных физических нагрузок. Поэтому мы присоединили Сертралин в дозе 12.5мг и повышали каждую неделю: 12.5мг – 25мг – 50мг. Сейчас уже 2 недели как я принимаю 120мг Дулоксетина с 50мг Сертралина, а также как обычно на ночь Леривон.
Не могу сказать пока о значительных улучшениях, может быть чуть-чуть стало легче управлять довольно часто (почти всегда) негативными мыслями, которые крутятся в голове после каких-либо неприятностей. Видимо доза серотонэргика пока еще мала.
Есть еще одна важная деталь, которая позволяет мне видеть свет в конце тоннеля. Сейчас, когда я принимаю 120мг Дулоксетина в течение трех месяцев, на 3.75мг Леривона я стал спать хуже и ощущать тошноту сильнее, чем несколько месяцев назад. Я увеличил дозу до 7.5мг, а в периоды магнитных бурь и других стрессов наращивал до 15мг, и с утра я не чувствовал убийственной слабости, как это было раньше и на этой дозе прошла тошнота. Сейчас принимаю в 19-20 часов 7.5мг Леривона, в 22 ложусь спать и если не могу уснуть, что иногда бывает, добавляю еще 7.5 мг.
Тот факт, что большая доза Леривона теперь не действует так седативно, как раньше – означает, что у меня повысился уровень катехломинов на фоне 3 месяцев и 120мг дулоксетина, а тот факт, что приэтом нет панических состояний – означает что и уровень серотонина тоже повысился. Так и должно быть, дулоксетин в равной степени ингибирует захват как норадреналина, так и серотонина (про допамин не знаю). Но увеличился и существующий “перекос” в пользу катехломинов по абсолютной величине, поэтому и нужна большая доза вещества “успокоителя” (Леривона), чтобы нивелировать тошноту и улучшить ночной сон.
Таким образом, как Вы говорили при наших предыдущих беседах в Skype, мне следует перейти на эсциталопрам и постепенно повышать дозу до тех пор, пока количество серотонина не достигнет нужного уровня, система серотонин – катехломины придет в равновесие, а критерием этого будет – хороший сон без Леривона! Очень надеюсь, что так и будет, мы победим!
все верно, у вас имеется дефицит не только синаптического серотонина, но и синаптических катехоламинов, хотя дефицит серотонина всё-таки выше. Поэтому, для воссоздания базового баланса серотонин - катехоламины вы к 120 мг дулоксетина и добавили сертралин, который и должен сбалансировать уровни обеих основных мозговых нейропептидов (серотоина и катехоламинов ).
Эсциталопрам в этом отношении несколько предпочтительней сертралина, так как очень избирательно ингибирует обратный захват серотонина в синапсах мозговых нейронов без существенного воздействия на катехоламины, в то время, как сертралин, относительно сильно воздействует также и на допамин, что не входит в ваши планы.
Поэтому вы и замените сертралин эсциталопрамом.
Но пока, до филигранного подбора доз дулоксетина и эсциталопрама, вы будете продолжать использовать вечером перед сном 7.5-15 мг мианзерина. Через неделю, в следующую субботу, встречаемся в Skype.
Теперь, что касается вас, с воскресенья, 20 февраля, вы переходите с 75 мг сертралина на 7.5 мг селектры и продолжаете принимать симбалту в суточной дозе 120 мг ( по 60 мг в два приёма ), а наночь подходящую вам дозу мианзерина.
Через неделю встречаемся вновь в Skype, а в случае необходимости и раньше, либо в форуме, либо в Skype.
В воскресенье как и договаривались заменил 75мг Сертралина на 7.5мг Эсциталопрама.
Уже к вечеру первого же дня замены препарата стал ощущать накаты тревоги, как-то образовалось состояние близкое к ПА: умеренные головокружения, подташнивание. Даже на дозе 22.5мг Леривона сон был не очень. Надо полагать это побочный эффект Эсциталопрама, так как до него на Сертралине этого не было, даже в периоды магнитных бурь.
Конечно, всего один день – это не показатель, но в прошлую магнитную пятницу (без эсциталопрама) и другие дни я чувствовал себя гораздо лучше, чем в воскресенье (с эсциталопрамом). Очень подозрительно, поэтому эти два события могут быть связаны.
Является ли появление (усиление) тревожности в начале лечения типичным побочным эффектом эсциталопрама?
Ктати у Сертралина в качестве побочного эффекта, по прошлому опыту (еще без Симбалты) – это были частые поносы, а вот с Симбалтой это было плюсом, так как она давала запоры. Но от Сертралина мы отказались, это понятно почему.
Я решил (надеюсь верно) несколько дней, до Вашего ответа, принимать по 5мг Эсциталопрама, а дозу Леривона в случае необходимости довести до 30мг в день? Прошу скорректировать или исправить меня, очень уж не хочется “обратно в тревогу”.
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев и спасибо за консультацию Николаю Ивановичу. Максим.
один день - не показатель и делать на его основании какие-то выводы - преждевременно. Я вам советую продолжить терапию 7.5 мг эсциталопрама и дальше, тревога - это нехватка серотонина, а вот дозу мианзерина, как мы с вами и договаривались, вы можете увеличить до 30 мг.
Жду от вас сообщений.
Я понимаю, что тревога – это недостаток серотонина, это мы не раз обсуждали и для устранения дефицита которого я и принимаю эсциталопрам. Мне просто не ясны причины обострения тревоги в первый день приема эсциталопрама вместо сертралина.
Буду полагать, что это просто совпадение обстоятельств: (1)погода +(2) магнитные бури + (3) другие стрессы +(4)возможно прогрессирующий перекос в пользу катехломинов на фоне Симбалты. Есть еще одно обстоятельство (5) – это один из побочных эффектов (тревога) серотониновых АД(эсциталопрам), проявляющийся в начале лечения и исчезающий по мере развития основного антидепрессивного эффекта.
Наиболее вероятны даже (1) и (4), потому как магнитных бурь(2) и других значимых стрессов(3) не было, (5) так же мало вероятен, если считать, что эсциталопрам среди СИОЗС обладает “наилучшим” профилем побочных эффектов ( а на сертралине тревоги не было).
С сегодняшнего дня вернусь с 5мг на прежние 7.5мг, иначе это будет просто потеря времени, а мне нужно повышать уровень серотонина. Если будут опять беспокоить накаты тревоги, то “загасим” Леривоном (не более 30мг) .
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев. Максим.
ответить вам точно на ваш вопрос на основании одного дня лечения селектрой в дозе 7.5 мг я не могу. По идее, как будто бы, 7.5 мг селектры соответствует 75 мг сертралина, но так ли это, я не знаю. Ведь вы принимаете не оригинальный препарат эсциталопрама ципралекс, а генерик селектру, а вот о её качестве я точно не имею никаких знаний. Возможно, что селектра по качеству слабее ципралекса и таким образом, 7.5 мг селектры по своей силе слабее 75 мг сертралина.
Поэтому, вы приняли правильное решение не уменьшать дозу селектры, а продолжить терапию 7.5 мг с тем, чтобы в субботу мы смогли с вами принять на основании достигнутых вами лечебных результатов верное решение.
Поздравляю Вас лично и коллектив амбулатории, а также пожалуй и всех его посетителей с днем Защитника Отечества! Хотя наверное оно у каждого свое
Для того, чтобы справиться с тревогой, а она все-таки повыше чем раньше, я увеличил дозу Леривона до 30мг в два приема. Так оно получше будет.
Детали обсудим в Skype, до встречи в субботу. Максим.
В августе начали с комбинационной терапии АД, варьирую дозой сертралина: 60мг дулоксетин + 25-75мг сертралин. Однако как на 25мг Сертралина, так и при увеличении его дозы до 75мг положительной динамики не наблюдалось, симптомы прежние (отсутствие сна и ночная потливость), что возможно объясняется недостаточной дозой (75мг) этого серотонэргика, задача которого восполнить существующий у меня дефицит серотонина.
Чтобы “устроить” сон, прежде чем заработает схема АД, добавили на ночь миансерин: 60 мг дулоксетин + 50мг сертралин + (3.75-7.5)мг миансерин (на ночь). На 3.75мг миансерина сон был хороший, однако даже незначительное повышение дозы до 7.5мг приводила к сильнейшему седативному эффекту (на следующий день). Такая повышенная чувствительность к дозе миансерина позволяет сделать вывод о существующем у меня также дефиците катехломинов.
Таким образом, к началу сентября сделали вывод о дефиците в обеих нейромедиаторных системах (серотонин - катехломины), и начали повышать дозу дулоксетина. Сначала это была схема: 90мг дулоксетина + 50мг Сертралина + 3.75мг миансерина. Затем перешли на одну симбалту в максимальной дозе 120мг + 3.75мг миансерина. С повышением дозы симбалты происходили и значительные улучшения в моем самочувствии, увеличилась работоспособность, улучшилась когнитивная деятельность, но различные стрессы все еще выбивали меня из “рабочей колеи”, в таких ситуациях даже 3.75мг миансерина не погружали меня в сон. Анализ клиники мох жалоб не позволял однозначно определить доминанту, нарушающую равновесие нейромедиаторной системы серотонин-катехломины.
Тогда в течение чуть более трех месяцев октябрь-ноябрь-декабрь-начало января на фоне 120мг дулоксетина провели эксперимент с миансерином, миртазапином, мапротилином и имипрамином. При использовании последних трех у меня повысился уровень тревоги и появились ПА, а особенно выражено и быстро – при использовании мапротилина и имипрамина. Отсюда следует вывод о большем дефиците серотонина, а моя вялость и повышенная утомляемость, с которой мы пытались бороться - есть результат перенапряжения.
Вообще на фоне приема максимальной дозы 120мг дулоксетина + 3.75мг миансерина, первые три месяца (октябрь-ноябрь-декабрь) характеризуются наилучшим самочувствием. В январе на этой схеме сон стал немного хуже, после еды стало подташнивать, как будто бы на фоне 120мг и трех месяцев Симбалты “перекос” в пользу катехломинов стал больше, по крайней мере судя по моим симптомам и ощущениям это так (атония и подташнивание, нарушение сна). Тогда чтобы нивелировать тошноту и улучшить сон в середине января я увеличил дозу миансерина сначала до 7.5мг, а потом и до 15мг, которая уже не действовала на меня так седативно в утренние часы, как это было раньше (повысился уровень катехломинов, а также и серотонина).
Затем к 120мг Симбалты присоединили СИОЗС, сначала это был сертралин, дозу которого довели до 75мг, и который потом заменили на 7.5мг Эсциталопрама. Терапия Сертралином в дозе от 25 до 75мг не принесла значимых результатов. В свою очередь применение эсциталопрама привело к усилению тревоги, и это факт, потому что, как c сертралином, так и без него (лишь на 120мг дулоксетина) даже во время магнитных бурь такого ухудшения не было. В течение недели приема эсциталопрам 7.5мг, доза миансерина была повышена с15-22.5мг до 30мг, чтобы “пережить” побочные эффекты (тревога), но м этого было мало, приходилось дополнительно использовать Фенибут, Адаптол, Валокардин. Вообще, согласно инструкциям (не знаю правда это, или нет), миансерин в терапевтических дозах усиливает адренергическую нейропередачу (на обратный захват серотонина влияет слабее), а блокирующее действие на постсиниптические 5HT2 и 5HT3 рецепторы объясняет его онксиолитические свойства и “антитошнотные” свойства. Поэтому повышение дозы миансерина в перспективе может сыграть “злую шутку” – усилить тревогу.
Сейчас я вернулся на схему: 120мг дулоксетина + 75мг Сертралина + 30мг миансерина. Самочувствие стабилизировалось, вернулось на прежний уровень. Думаю дозу минасерина надо уменьшить.
С учетом постепенного ухудшения самочувствия в последнее время, которое происходит в условиях дефицита серотонина и чересчур энергизирующего эффекта 120мг дулоксетина, а также лучшей переносимости сертралина, мне кажется нужно немного скорректировать схему следующим образом: 90мг дулосетина + 125мг Сертралина + 15мг миансерина. А через несколько дней, может быть даже повысить дозу Сертралина до 150мг, так как я уже принимал 75мг сертралина + 7.5мг эсциталопрама в общей сложности 2 недели.
Думаю “отступить” по дозе дулоксетина – это правильное решение. Я интуитивно чувствую, что эта схема – то что надо, “так мне говорит общая картина откликов моего организма на эти препараты, мне нужно только Ваше врачебное одобрение и если нужно, то корректировка.
Жду Ваших комментариев и разъяснений. Максим.
Сообщаю еще раз, что когда вернулся обратно с 7.5 Эсциталопрама на 75мг Сертралина, а с того момента прошло уже два дня, мое состояние стабилизировалось, сильная тревога исчезла. Подчеркиваю, что такой тревоги и сдавливающих (расплющивающих) головных болей у меня не было ни на одной Симбалте 120мг, на ни комбинации 120мг дулоксетина с 12.5-75мг Сертралина даже в условиях повышенных внешних стрессов (метеоусловия + магнитные бури).
Из нашего общения, а также других источников по медицине я сделал следующие выводы. СИОЗС имеют побочные эффекты двух категорий, во-первых, в результате непосредственного воздействия вещества АД на 5HT1-7 рецепторы возникают их классические серотониновые побочные эффекты (тревога, тошнота, сонливость или бессонница и т.д.), во-вторых, это токсическое воздействие на выделительные системы (печень, почки).
Каждый конкретный представитель СИОЗС характеризуется своим индивидуальным профилем серотониновых ПЭ, на основании статистических исследований составлены таблицы ПЭ для различных препаратов. Анализ этих таблиц показал, что при средних дозах в 100мг Сертралина и 10мг Эсциталопрам (Циталопрам), Сертралин оказывается более сбалансированным в смысле тревога/апатия, бессонница/сонливость и т.д. Безусловно, в каждом индивидуальном случае могут быть отклонения и тут, что называется: Практика – критерий истины, которая (по Вашим словам) показывает обострение тревоги на Сертралине при дозах свыше 100мг.
Тот факт, что эсциталопрам оказал столь сильное побочное действие, свидетельствует о повышенной “возбудимости” серотониновых рецепторов и большом дефиците нейромедиатора в синаптической щели. Этот факт помогает оценить и понять масштаб “перевеса” в пользу катехломинов.
Тот факт, что Сертралин пока не оказывает значительных ПЭ (тревога), характеризует его препаратом моего выбора, и очень надеюсь на его непосредственное антидепрессивное действие.
Для ослабления “энергизирующего” эффекта Симбалты, которая, судя по клинике, симптомов постепенно подпитывает перевес в пользу катехломинов и восполнения огромного недостатка серотонина, с этого дня (2 марта, среда) уменьшаем дозу Симбалты до 90мг, а дозу Сертралина – повышаем до 150мг, очень надеюсь на разумность принятого мною решения.
В перспективе, конечно, есть еще вариант аугментации (кветиапин или оланзапин), но согласно Вашим словам они снижают функциональную активность рецепторов, за счет чего в след и уменьшается количество катехломинов. Предпочтительнее повысить уровень серотонина, иначе даже в случае баланса, но низком уровне этого медиатора чувствительность к стрессу будет высокой. К слову сказать, этот показатель у меня всегда был очень слабенький, как в юности и детском возрасте, так и сейчас.
В статьях я читал о терапии Сертралином в дозах 250-300мг, что в 1.5 раза превышает максимально разрешенную,есть ли у Вас опыт лечения этим препаратам в таких дозах?
Если на Сертралине желаемого баланса не будет достигнуто и потребуется “перешагнуть” максимальную дозу сероронэргика, то тогда возможно уже замена на эсциталопрам будет в приоритете в силу его меньшего токсического воздействия на выделительные системы организма, поскольку дисбаланс (серотонин-катехломины) уже будет не столь значительным и побочных эффектов с тревогой возникать не должно?
Хотя уже сейчас ощущение “распирания” в области печени у меня периодически появляются не смотря на ежедневный прием Силимарина, думаю нужно сделать биохимический и общий (30мг Леривона) анализы крови?
Как у Вас со связью в Skype, в прошлую субботу голосовой сигнал был на повышенных частотах(весьма забавный)?
Жду Ваших комментариев и разъяснений. Максим.
не забавный, а даже очень странный, детский, быстрый, высокий, смешной и прикольный ( я хохотал с супругой до упаду, когда записал видеоклип, где исполнил песенку ( чижик-пыжик где ты был, на Фонтанке водку пил ).
Купил хорошую камеру, но проблемы с настройками RightSound и RightLight ( мерцание и высокий и быстрый звук ).
Ну а теперь к делу:
я полностью согласен с вашим предложением по последующей лечебной схеме с небольшими поправками.
Итак, вы переходите на терапию 60 мг симбалты утром, через 12 часов принимаете 30 мг симбалты + не 150 мг сертралина, а вначале только 125 мг. Вечером перед сном вы, по-прежнему, принимаете мианзерин, но дозу этого антидепрессанта определяете сами по самочувствию или потребности, но не выше 30 мг.
На такой схеме лечения вы остаетесь в течение 7-10 дней и по завершению этого лечебного периода, сообщаете мне о результатах лечения.
Что касается дозы сертралина выше максимально разрешенных 200 мг, то при необходимости, мы с вами этот вопрос обсудим. Пока говорить об этом ещё рано.
Что касается аугментации одним из ААП ( кветиапин, арипипразоль или оланзапин ), то этот вопрос обсудим с вами не раньше того, как получим ясность в комбинированном лечении тремя АД.
Проверить функцию печении ( печеночные энзимы ) и общий анализ крови надо. Но силимарин продолжайте принимать в любом случае.
Cхема: 150мг Сертралина + 90мг Дулоксетина + 15мг Леривона – одна неделя.
Результат уменьшения дозы Леривона с 30мг до 15мг двоякий: светлее голова, но к вечеру начинает подташнивать, которое затем снимается очередной дозой Леривона.
Со вчерашнего дня заменил Миансерин на Миртазапин в дозе 7.5мг, заснул не плохо, но ночью просыпался. Посмотрим как дальше на 7.5мг Миртазапина будут дела со сном и подташниванием, возможно немного повысим дозу, правильно(1)?
В прошлую субботу Вы спросили, есть ли у меня навящивые мысли…..вроде бы нет, но вот сильная инертность в переключении внимания с одного на другое – есть точно. Особенно это касается негативных мыслей, возникших в результате обиды или других “плохих” эмоций, этот внутренний диалог не подчинен воле, он создает видимо мышечное напряжение и искоренить его можно только длительными физическими нагрузками. Однако если еще раз ковырнуть за “больное”, то внутренний диалог запускается вновь и сложно с ним совладать, нужно снова себе давать физическую нагрузку. Возможно, некоторая легкая форма навящивого расстройства и присутствует.
Не знаю в биохимии ли дело, или в способе реагирования, а скорее все вместе, посмотрим как пойдут дальше дела в ответ на уже достаточно высокую дозу сертралина в 150мг. Вообще Сертралин используется при лечении навящивых расстройств(2)?
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев.
конечно, дозу миртазапина можно будет повысить до 15 мг, если на 7.5 мг не наступит полный лечебный эффект.
По поводу навязчивых мыслей или, выражаясь иначе, умственной жвачке, я думаю, что их можно отнести к навязчивым переживаниям, которые возникли у вас либо в рамках вашего депрессивного расстройства ( а это биохимия ) или же в рамках ананкастического характера (застрявающие черты характера).
Да, сертралин, наряду с эсциталопрамом, пароксетином, анафранилом, флюоксетином и флювоксамином используется при лечении навязчивых расстройств.
Я еще раз убедился на себе, что по части анксиолитического эффекта миртазапин в дозе 7.5-15мг уступает миансерину в дозе 15-30мг соответственно. Да, если доза 7.5-15мг Миртазапина позволяет уменьшить существующий уровень тревоги, нормализовать сон и убрать ощущение застоя и тошноты в желудке – то это лучший вариант. Я еще один день протестирую 15мг миртазапина, если сон будет плохой и останется нарастающее к вечеру чувство тошноты, то придется вернуться на прежние 30 мг леривона.
Я так понимаю, что дозу миртазапина в противотревожных целях поднимать выше 15 мг не стоит?
Вообще, если по рассуждать, то сегодняшнее мое состояние близко к тому, что было почти 10 лет назад, когда у меня только начались психосоматические проблемы, что позволяет видеть свет в конце тоннеля. Меня тогда сильно беспокоили ноющие боли в желудке и чувство тошноты, что с успехом и прямо разом, буквально за 1 час убрал Леривон в дозе 30мг, это было просто счастье!
Сейчас я понимаю, 30мг Леривона – это была симптоматическая терапию, снимающая тревогу и связанную с ней атонию желудка. Причина, как мы уже много раз обсуждали – в недостатке серотонина, который мы сейчас и пытаемся исправить с помощью сертралина.
150мг Сертралина совместно с Дулоксетином я принимаю лишь одну неделю, я так понимаю, что остается только ждать (и возможно постепенно повышать дозу серотонергика), пока ситуация со сном и подташниванием не наладиться без Леривона?
Помню, что у нас есть еще в запасе вариант аугментации кветиапином вместо леривона.
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев, Максим.
миртазапин в дозах 7.5-15 -30 мг - оказывает мощное седативное и сон нормализующее действие, в дозах выше 30 мг, напротив, имеет место тонизирующий эффект. Так что, исходя из вышесказанного, в случае необходимости, вы можете попробовать и 30 мг миртазапина. Всё-же лучше миртазапин, чем мианзерин, так как последний обладает неприятными побочными эффектами ( нейтропения, вплоть до развития агранулоцитоза, ортостатическая гипотония ), что требует еженедельного контроля формулы крови !
Да, в случае отказа комбинации дулоксетин, сертралин, леривон/миртазапин, можно будет остаться на дулоксетине + один из ААП ( кветиапин, оланазпин ).
В целом, на всех рассматриваемых ниже схемах самочувствие на четверку с минусом, то есть не плохое, но хочется немножечко получше. Каждая из схем характеризуется своим индивидуальным как положительным (+), так и отрицательным моментом(-).
На схеме 120мг Симбалты + 25-75мг Сертралина + 30мг Леривона,
прирост по дозе сертралина ничего не дал (лишь избавил от “симбалтных” запоров(+)), за счет симбалты – хорошая работоспособность, концентрация внимания (+), но сильные мышечные напряжения в области спины и шеи(-).
Снизив дозу дулоксетина и повысив дозу сертралина:
схема 90мг Симбалты +150мг Сертралина + 30мг Леривона,
в первые 1-2 дня сильные напряжения в спине исчезли(+), но немножко притуманилась ясность в голове(-), корректировка по дозе Леривона до 15мг для возврата былой (на 120мг Симбалты) ясности или замена на Миртазапин не принесли желаемых результатов – нарушался сон и появлялась тошнота, то есть снижение дозы приводило к ослаблению их противотревожного эффекта. С другой стороны, через 10 дней заработали 150мг Сертралина (вероятно повысился уровень допамина), поднялось верхнее давление до 160, появилась тахикардия до 100уд/мин(-).
Все факты говорят о значительном перевесе в пользу катехломинов относительно серотонина, но и понижение уровня катехломинов все-таки немного сказываются на ясности в голове. Как будто бы предпочтительнее было бы повысить уровень серотинина для достижения желаемого баланса, нежели уменьшить количество катехломинов путем аугментации.
К большому моему сожалению, замена сертралина на эсцитальпрам, схема:
120мг Симбалты + 7.5мг эсциталопрама + 30мг Леривона, проявился побочный эффект эсциталопрама (обострилась тревога)(-), еще раз свидетельствующий о значительном перекосе в пользу катехломинов.
После разговора с Вами в прошлую субботу, я уменьшил дозу сертралина, на которой уже 6 дней: 90мг Симбалты + 75мг Сертралина + 30мг Леривона.
После снижения дозы сертралина с 150мг до 75мг, в 1-2 дня давление пришло в норму, исчезла тахикардия, состояние вернулось в прежнее русло:
Общая работоспособность на 50-70% днем, достаточно сложно собраться и сосредоточиться и улучшение до 80% к вечеру после 16:00, периодические откаты в самочувствии в ответ на хмурую погоду, внешний психический стресс. Кстати, мой организм просто требует съедать до 1кг бананов (триптофан) (3-4шт.) в день, и я от этого получаю огромное удовольствие, что еще раз говорит о большом дефиците серотонина.
Мне представляется следующие два варианта дальнейших действий:
1) 90мг Симбалты + 10-15-20мг Эсциталопрама + 30мг Леривона + Стрезам (ситуационно или непрерывно, в зависимости от уровня тревоги).
2) а) подобрать минимальнейшую дозу кветиапина, адекватную по противотревожному эффекту 30мг Леривона:
90мг Симбалты + 75мг Сертралина + Xмг Кветиапина.
б) Затем заменить сертралин на эсциталопрам и если понадобиться, добавить немного Кветиапина:
90мг Симбалты + 10-15-20мг Эсциталопрама + (X+dx)мг Кветиапина
в) Через некоторое время попытаться отказаться от кветиапина, посмотреть какая будет ситуация со сном, и в идеале остаться длительно только на АД:
90мг Симбалты + 10-15-20мг Эсциталопрама.
Хотел бы спросить следующее:
1)Роль катехломинов (допамин + норадреналин) и серотонина в процессах возбуждения и торможения, катехломины – это “газ”, а серотонин – “тормоз”?
2)Есть ли данные о том, что с возрастом уровень катехломинов и серотонина постепенно снижается, пусть даже при наличии базового баланса?
Жду Ваших комментариев и разъяснений. Максим.
я хочу вдогонку проведенной сегодня с вами беседы в Skype сделать краткое резюме:
как видно, все наши с вами попытки с помощью тройной комбинации антидепрессантов ( симбалта 90 мг, сертралин 75-150 мг и леривон 30 мг ) добиться полной нормализации вашего состояния не увенчались успехом.
Поэтому мы сегодня с вами договорились о проведении аугментационной стратегии с помощью 90-120 мг дулоксетина и 12.5-25 мг кветиапина.
Правда, из-за вашей предстоящей командировки вы решили отсрочить переход на терапию по схеме дулоксетин + кветиапин на неделю и пока продолжить терапию с помощью 120 мг дулоксетина, 50-75 мг сертралина и 30 мг леривона.
Встречаемся с вами в следующую субботу в 16:00 мск.
1-ый день 6.25 мг Сероквеля вместо вчерашних 30мг Леривона = сна практически нет.
2-ой день 12.5 + 12.5 Сероквель в два приема = то же самое, силишься уснуть, с трудом засыпаешь, ранние утренние пробуждения в 4:00, затем в 6:00.
3-ий день 15мг Леривона + перед самым сном 25мг Сероквеля = и всеравно нет сна, также просыпался несколько раз, сегодня конечно же полная разбитость из-за трехдневного недосыпа, слабость, от малейшей нагрузки – взмокаю от ушей до пят.
1) Могу заключить следующее: по снотворному эффекту 25мг Сероквеля слабее 15мг Леривона, выходит что мне нужна доза не менее 50мг, возможно сразу с 25мг перейти на 50мг Сероквеля? С другой стороны возможен плюсом еще и синдром отмены Леривона.
2) И все-таки, Ваши привычные “ночные” назначения 7.5-15мг Миртазапина, 15-30мг Леривона, какова средняя назначаемая доза Сероквеля при ГТР + депрессия, я так понимаю у меня такой диагноз?
2) Я надеюсь единоразовый комбинированный прием 15-30мг Леривона + 50мг Сероквеля, если вдруг и на 50мг Сероквеля сон не придет, не представляет опасности для здоровья?
Все указывает на глобальный дефицит серотонина: хмурая погода портит и без того не особо радостное настроение, в сладостях пытаюсь почерпнуть удовольствие, на фоне Сероквеля тревоги вроде нет, но и сна тоже нет, не потому ли, что из-за недостатка серотонина и мелатонин в дефиците, вот и лежишь “зыришь” в потолок. Да и когда удается выспаться, настроение всеравно как-то не очень, все радости сводятся к трем вещам – секс, спорт и чай + конфеты + бананы + финики.
Но мы всеравно должны победить. Сперва понять нужную дозу Сероквеля для нормализации сна, а затем возможно немного нарастить серотонэргик и это будет все, что можем сделать. Я немного пожалел, что отказался от эсциталопрама из-за обострения тревоги на 7.5мг, наверное нужно было повысить до 10мг и кратковременно на 1-2-3 недели прикрываться повышенной дозой Леривона 45-60мг.
Жду Ваших комментариев, заранее спасибо, Максим.
У меня вот закрадываются мысли, что в дозе 6.25-12.5мг он хорошо снимает соматические боли в ЖКТ, но из-за дефицита серотонина и слабого влияния на H1-рецепторы сон не реализуется, а вот с 25мг как будто бы даже чуть-чуть тревожит. Хотя как Вы говорили, пациенты просто \"сутками\" с спят на Сероквеле.........не знаю Вам тут нужно рассудить. Максим.