Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Дорогой доктор Джордж, сегодня мы с вами беседовали в скайпе и я хотел бы поблагодарить Вас за Вашу чуткость, простоту, терпение,…

Форум

Уважаемый доктор, спасибо за ваше время , внимательное отношение и рекомендации по лечению!

Скайп

Беседа длилась более чем три часа, Доктор всё подробно объяснил и выслушал, назначил лечение! Буду ждать теперь результатов! Боль…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

продолжение лечения СИОЗС

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано June 2014 Раздел: Лечение у доктора
Здравствуйте, доктор. Заполнил историю болезни. Надеюсь на ваши советы. Заранее спасибо.

Комментарии

  • отредактировано June 2014
    Здравствуйте,

    ознакомился с вашей историей жизни и болезни и хочу выделить следующие патогенетические факторы, могущие привести вас к появлению у вас душевных проблем.

    Это, во первых, наследственность ( тревожность ) по обеим родительским линиям и особенности вашего воспитания.

    О каких заболеваниях можно думать ?

    Несомненно, что у вас имеет место тревожно-фобическое расстройство, скорее, типа генерализованной тревоги, но одновременно и параллельно с ним, похоже у вас нарушено и поведение ( пропуски занятий в школе и институте, отчисление вас из вуза, частые проблемы социального плана на работе с последующим увольнением, неполная эффективность сертралина и эсциталопрама в комбинации с тразодоном, что ставит под некоторое сомнение наличие у вас чистой эндогенной тревоги, etc ).

    Исходя из вышеизложенного мной у вас необходимо дифференцировать между чистым тревожным эндогенным и личностным расстройством или же предположить, что вы страдаете обеими заболеваниями в комбинации.

    Для подтверждения/исключения первого из упомянутых мной заболеваний я предлагаю вам усилить терапию, добавлением к 15 мг эсциталопрама последовательно нескольких препаратов:

    1 вариант: лечение 15 мг эсциталопрама в комбинации с 25-50-75-100 мг сертралина;

    2 вариант: терапия 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75-150 мг венлафаксина ретард или же 30-60 мг дулоксетина;

    3 вариант: лечение 15 мг эсциталопрама в комбинации с вечерним приёмом 25 мг амитриптилина, 15 - 30 мг миртазапина, 15-30 мг мианзерина или 25 мг агомелатина.

    4 вариант: лечение 15 мг эсциталопрама с 50-100 мг кветиапина или 2.5-5 мг оланзапина.

    Из четырех опробованных вами вариантов лечения вы остановитесь на самом оптимальном по действию на вас и, если у вас по-прежнему останутся проблемы с поведением, то добавите к нему когнитивно-поведенческую терапию.

    Вот так я вижу стратегию и тактику вашего лечения.

    Итак, вы начинаете с лечебного варианта № 1, добавляя к 15 мг эсциталопрама 25, 50, 75, 100 мг сертралина, давая мне каждые три дня детальные отчёты о достигнутых вами результатах терапии. В случае появления у вас на двойной комбинации SSRI каких-либо необычных и не типичных для вас симптомов и признаков, вы обязуетесь сообщать мне о них немедленно.

    Важная деталь, если я не прочту в этом топике ваших возражений против моих 4 лечебных предложения, то в этом случае я буду считать, что ваше согласие на их проведение вами подтверждено.

    Варианты лечения под №№ 1 и 2 несут в себе риски возможного возникновения серотонинового отравления, поэтому я и попросил вас держать со мной тесную обратную связь.
  • отредактировано June 2014
    Спасибо за ответ доктор.

    Но у меня есть некоторые сомнения насчет ваших подозрений. Сейчас я себя чувствую вполне неплохо,
    социализирован, работаю, строю планы на будущее и делаю все для их осуществления. Поэтому я сомневаюсь, что
    имеет место нарушение поведения. И раньше мне мешало полноценно жить только тревожно-фобическое
    расстройство, сейчас -- наполовину долеченное. Беспокоят меня только: повышенная нервозность, и постоянное
    проговаривание мыслей и действий. И то, не очень. Может мне все-таки стоит дать шанс эсциталопраму (еще пара
    недель на 15 мг, потом месяц-другой на 20 мг)? Или вы что-то посоветуете ночное, вместо тразодона? Не хотелось бы
    слишком налегать на серотониновые препараты, во избежание ухудшения проблем с либидо и оргазмом. Или может мне
    добавить 75 мг венлафаксина (он у меня как раз есть), к 10 мг эсциталопрама, а не к 15?
    Я нисколько не сомневаюсь в вашей компетенции, только в том, насколько адекватно я передал свое состояние в
    учетной карточке.

    Жду ответа.
  • отредактировано June 2014
    Хорошо,

    я не возражаю, если вы продолжите лечение по варианту № 2, от перемены очередности реализации лечебных схем ничего не меняется, тем более, что я сам попросил вас дать или не дать мне добро на проведение лечения по той или иной схеме.

    Я акцептирую ваш выбор лечения.

    Итак, вы добавляете к 10 мг эсциталопрама утром 75 мг венлафаксина ретард ( 10 дней ), это первый предложенный вами вариант лечения или же, увеличиваете дозу эсциталопарма до 15 мг, а затем и до максимальных 20 мг, это второй предложенный вами вариант лечения.

    Выбор первоначального варианта терапии я оставляю за вами, поскольку, как мне подсказывает мой опыт, вам придется опробовать не один лечебный вариант, пока вы не подберёте самый оптимальный для вас.

    Чтобы вас не напрягать, скажу вам, что это моё заключение основано на том, что в любом случае, хотя вы и отрицаете наличие у себя личностного расстройства, оно у вас всё-таки имеется и поэтому, достижение лечебного успеха будет затруднено.

    Если бы вы страдали только эндогенным тревожно-фобическим расстройством, то на эсциталопраме вы бы довольно быстро достигли стабилизации своего душевного состояния.

    Но не будем забегать вперед и посмотрим на результаты лечения одним эсциталопрамом или же комбинацией эсциталопрама с венлафаксином.

    Итак, жду от вас недельных сообщений о ходе вашего лечения.
  • отредактировано June 2014
    Хорошо, доктор. Спасибо.
    Сейчас я пью 15 мг эсциталопрама, и 50 мг тразодона на ночь. С завтрашнего дня перейду на 20 мг эсциталопрама.

    Только можно ли мне продолжить пить тразодон для быстрого засыпания? Или, может быть, что-нибудь другое мне
    посоветуете? Трудно вести активный и трудовой образ жизни, когда для того, чтобы заснуть требуется 2-3 часа.
  • отредактировано June 2014
    Конечно, продолжайте принимать на ночь 50 мг тразодона, если он нормализует вам, как процесс засыпания, так и сам ночной сон.
  • отредактировано June 2014
    Доктор, если вам не трудно, уточните, пожалуйста, какого типа личностное расстройство вы у меня подозреваете? И
    какое лечение мне предстоит, если все предложенные вами схемы медикаментозного лечения не помогут, и
    подтвердится, что я страдаю не тревожно-фобическим расстройством (или не только им), а личностным?
  • отредактировано June 2014
    Я думаю, что если говорить о диагнозе личностного расстройства у вас, то наиболее вероятным является диагноз эмоционально-нестабильного личностного расстройства пограничного типа.

    В случае отсутствия у вас 100% лечебного эффекта на эсциталопраме и тразодоне или на эсциталопраме, венлафаксине и тразодоне, к антидепрессанту, в оптимальной для вас дозе, придется добавить один из стабилизаторов настроения противосудорожного ряда и, в случае необходимости, один из ААП + психотерапия.
  • отредактировано June 2014
    Здравствуйте доктор!

    Сегодня четвертый день выпил 20 мг эсциталопрама (так же продолжаю пить 50 мг тразодона перед сном). Думаю, уже
    можно сказать, что эффекта от повышения дозы эсциталопрама нет. Я по-прежнему чувствую себя процентов на 50-
    60. Это если за ноль считать мое состояние до начала лечения сертралином год назад, а за 100% -- то, как я вижу
    состояние человека с идеальной психикой и нервами.

    Я продолжаю постоянно вести про себя разговоры с самим собой и другими персонажами, мечтать и \"проживать\"
    вымышленные ситуации, а не жить реальной жизнью, проговаривать мысли по несколько раз, и т.п. Плюс небольшая
    нервозность сохраняется. Еще раз подчеркиваю, все это в очень легкой форме, жить особенно не мешает, но
    избавиться от этого хотелось бы. Тем более, как я уже говорил, у меня были периоды по 2-3 недели за этот год, когда
    этого всего не было, и мое состояние в эти дни я бы оценил на 80-85%.

    По опыту уже знаю, что если за 4 дня я не почувствовал никакого улучшения от повышения дозы, то его и не будет. В
    связи с этим прошу вашего одобрения на переход с завтрашнего дня на лечебную схему 15 мг эсциталопрама + 75 мг
    венлафаксина ретард + 50 мг тразодона на ночь. С последующим добавлением еще 75 мг венлафаксина ретард через
    неделю-две.

    Заранее спасибо за ответ.

  • отредактировано June 2014
    Хорошо, переходите с завтрашнего дня на лечение 15 мг ципралекса в комбинации с 75 мг венлафаксина ретард утром и 50 мг тразодона вечером и принимайте эту комбинацию препаратов и их доз в течение одной полной недели.

    По завершению этого недельного лечебного периода, пожалуйста, сообщите мне о своих делах.
  • отредактировано June 2014
    Здравствуйте, доктор!

    Прошла неделя с тех пор как я, после 4 дней на 20 мг эсциталопрама + вечерний прием 50 мг тразодона перешел на
    15мг эсциталопрама + 75 мг венлафаксина + вечерний прием 50 мг тразодона. Попробую описать изменения в
    состоянии на этом сочетании доз:

    Если говорить о главном -- тревожности -- то она, мне кажется, стала немного меньше. Но, надо признать, что такие
    временные улучшения у меня были и без смены доз и препаратов. Разговоры и проговаривания про себя,
    соответственно, тоже немного, но стихли. \"Соответственно\" -- потому что я считаю, что они -- это выдуманный мной
    еще в детстве способ борьбы с нервозностью.
    Задним числом еще могу отметить, что с момента перехода с 15 мг эсциталопрама на 20 мг полторы недели назад, я
    стал немного ленивее, перестал заниматься физкультурой, которой я обычно занимаюсь каждый день, чаще стал
    отлынивать на работе от дел, которые можно не делать. Но вроде в последние пару дней на 15 мг Селектры + 75 мг
    венлафаксина стало получше с этим. Но опять же, это вполне в рамках колебаний свойственных мне и без изменения
    доз, так что, вполне может быть просто совпадением.
    Еще: коллеги и жена заметили, что я стал гораздо молчаливее (обычно меня можно назвать болтуном). Наверное, это
    так, но я бы не назвал это ни положительным, ни отрицательным симптомом самом по себе, но может это следствие
    снижения нервозности?
    В общем, если использовать 100-балльную шкалу, сейчас я чувствую себя на 70, в отличие от 50-60 неделю назад.
    Наверное, вы посоветуете увеличить венлафаксин ретард до 150 мг в сутки. Я готов это сделать, пусть и очень боюсь
    снижения либидо -- я молодожен, знаете ли. Можно ли мне повышая венлафаксин до 150 (если вы советуете это
    сделать), снизить эсциталопрам до 10, и повысить вечерний тразодон до 100 мг? Или это наивные попытки избежать
    снижения либидо? Поймите, секс для меня очень важен. Это существенный фактор определяющий мое качество
    жизни, и, как следствие, душевное состояние.
    Я прочитал что добавление к СИОЗС или венлафаксину мертазапина может компенсировать вред для сексуальной
    сферы. Вы приводили мертазапин как один из вариантов для добавления к эсциталопраму, может стоит попробовать?
    Еще хотел добавить что не в первый раз замечаю, что все симптомы мои обостряются, на следующий день после
    сильного стресса. Или даже на следующие два-три дня.
    Извините за количество вопросов. Заранее спасибо за ответы.
  • отредактировано June 2014
    Давайте не будем спешить и определим приоритеты. Что я имею в виду под приоритетами ?

    Что для вас самое важное в настоящий момент ? Душевное спокойствие и снижение либидо и задержка эякуляции или же душевная тревога, но либидо и способность достижения высшей точки наслаждения, как обычно ?

    Если на 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75 мг венлафаксина ретард вам стало лучше, чем на монотерапии эсциталопрамом в дозе 20 мг, то само собой разумеется, что я предложу вам испробовать следующую комбинацию препаратов и их доз, а именно, 20 мг эсциталопрама + 75 мг венлафаксина ретард утром и вечером 75 мг венлафаксина ретард + 50 мг тразодона.

    Затем вы сравните, на какой из двух лечебных комбинаций ( 20, 75 и 50 мг или же 20, 150 и 50 мг ) вам было лучше.

    Если вас не удовлетворит ни одна из двух упомянутых, то в этом случае, вы попробуете те же две комбинации, но тразодон вечером вы замените миртазапином в дозах 7.5, 15, 30 мг, выбрав самые оптимальные для вас дозы, как эсциталопрама, так и венлафаксина и миртазапина.
  • отредактировано June 2014
    Приоритет очевиден, доктор) Просто хотелось усидеть на двух стульях.

    Спасибо за новое назначение. С завтрашнего дня перехожу на схему 20 мг эсциталопрама + 150 мг венлафаксина + 50
    мг тразодона.

    Всего доброго.
  • отредактировано June 2014
    С вами хорошо и приятно работать. Пожалуйста, держите меня в курсе своих дел.
  • отредактировано June 2014
    Здравствуйте, доктор.

    Прошла почти неделя лечения 20 мг эсциталопрама + 75 мг венлафаксина утром, и 50 мг тразодона + 75 мг
    венлафаксина перед сном.

    Как вы помните, в конце недели лечения в дозе 15 мг эсциталопрама + 75 мг венлафаксина утром и 50 тразодона
    вечером, я начал чувствовать себя на 70%.

    Теперь я могу сказать, что чувствую себя на те же 70, ну может на 75%.

    Прошу вашего разрешения попробовать схему 10 мг эсциталопрама + 75 мг венлафаксина утром, и 15 мг миртазапина
    перед сном. И с этой дозы начать притирания доз этих трех препаратов в надежде, что одно из сочетаний этих
    лекарств выведет меня на 90-100%.

    Может вы мне распишите план притирания дох этих препаратов? Я по-прежнему готов выполнять все ваши
    рекомендации, но начать предпочел бы с постепенного повышения миртазапина до 30 мг.

    Жду вашего одобрения. Всего доброго.
  • отредактировано June 2014
    Хорошо, итак с завтрашнего дня вы переходите на следующую схему лечения, а именно, утром 15 мг ципралекса с 75 мг венлафаксина ретард и вечером 15 мг миртазапина, через 3 дня жду от вас сообщение о достигнутых вами на этой комбинации препаратов и их доз результатов.

    Причем, ожидаю от вас оценки вашего самочувствия по 100 - бальной шкале.

    Вы оценили улучшение своего самочувствия на 15 мг Ц. в комбинации с 75 мг В. ретард и 50 мг тразодона в 70%, и 75% на той же комбинации препаратов, но с добавлением дополнительных 75 мг В.ретрад.

    Интересно, каких результатов вы добьетесь на новой комбинации препаратов и их доз, а именно, на 15 мг Ц. с 75 мг В. ретард и 15 мг миртазапина.
  • отредактировано June 2014
    Спасибо за новое назначение, доктор. Жаль, я не обратился к вам годы назад)
  • отредактировано June 2014
    Итак, жду от вас через 3 дня лечения 15 мг ципралекса, 75 мг венлафаксина ретард и 15 мг миртазапина сообщение о ходе вашего лечения.
  • отредактировано June 2014
    Здравствуйте, доктор!

    Я обдумал тут на досуге ход моего лечения за последний год, отчетливо видно, что хотя мое состояние заметно
    улучшилось после того как я начал пить антидепрессант (сертралин), на повышения дозы антидепрессанта моя тревога
    почти не реагировала. Может мне стоит попробовать что-нибудь конкретно от тревожности, вроде успокоительного? В
    самом начале вы приводили несколько вариантов лечения, среди них, под 4-м номером было сочетание эсциталопрама с
    кветиапином или оланзапином. Может уже пора попробовать один из них? Надоели эти тревожность с нервозностью,
    пусть небольшие, но непрекращающиеся ни на минуту...
  • отредактировано June 2014
    Вы торопитесь, но, поскольку озвученный вами сегодня вариант ваших действий в свое время был предложен вам мной, то я не возражаю.

    Итак, начните терапию 15 мг эсциталопрама утром, а вечером начните приём кветиапина, подбирая его оптимальную для вас дозу по следующей схеме: 25 мг - 3 дня, 50 мг -3 дня, 75 мг - 3 дня, 100 мг - 3 дня, 125 мг - 3 дня, 150 мг - 3 дня, 175 мг - 3 дня, 200 мг - три дня.

    Из всех опробованных вами 8 вечерних доз этого атипичного антипсихотика остановитесь на той из них, на которой вы ощутите самый выраженный лечебный эффект в комбинации с 15 мг эсциталопрама.