Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Тревожно расстройство.
Бесплатная консультация психиатра
Доктор, писал Вам сегодня, 29.09 с кратким экскурсом о своей проблеме! 29 лет, диагноз тревожное растройство, только не ясно с депрес или нет, последние 4 мес пью миртазапин 22.5 мг на ночь, но все равно периодически случаются тяжелые дни, в эти дни тревога, навязчивые мысли и апатия, но это бывает периодами, фобий никаких нет, веду впринципе полноценный образ жизни, был золофт 1.5 месяца 100 мг, не унималась тревога и был плохой сон (сомнол zapiklon на ночь) и не было аппетита, при этом была инициативность и нормальное настроение, если так можно сказать, затем мой ПТ перевел меня на миртозапин 22.5 мг перед сном и так уже 4 мес, но полной ремиссии нет, как и говорил порой накатывает, Вы мне сказали что нужен базовый дневной АД, думал миртазапин и выполняет эту функцию лечения, также веду 4-5 мес беседы со своим ПТ (наверное КПТ). Сейчас еще и появились тяжесть в груди и как бы ком в горле, а также вопросы со сном (порой) хотя стараюсь активно заниматься спортом: бег и плавание), вопрос: что посоветуете с лечением(как быть с миртазапином)?
Комментарии
Ночные антидепрессанты, которые я лично использую исключительно в качестве аугментаторов лечебного эффекта базового дневного антидепрессанта при недостаточном их действии в моноварианте или для улучшения ночного сна, по идее, не используются в настоящее время в качестве основных препаратов при лечении тревожных и депрессивных расстройств либо из-за их выраженных побочных эффектов ( амитриптилин, доксепин ), либо из-за их недостаточного лечебного эффекта.
К ночным антидепрессантм я отношу: амитриптилин, доксепин, миртазапин, мианзерин, траходон, тримипрамин.
Что касается вас, то я думаю, что вам имеет смысл пролечиться эсциталопрамом в качестве основного препарата, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг -28 дней.
Одновременно с эсциталопрамом, как минимум, до момента развертывания его лечебного эффекта, вы можете продолжить для улучшения ночного сна принимать на ночь 15 мг миртазапина, не забывая о том, что основным вашим препаратом является не миртазапин, а эсциталопрам.
С моей точки зрения, назначение вам в качестве основного препарата миртазапина в дозе 22.5 мг было ошибкой, поскольку на этом препарате, да ещё в такой дозе, вы могли улучшить только ночной сон, оставив без влияния остальные симптомы вашего заболевания и не воздействуя на причину вашего заболевания, а именно, на содержание серотонина в синаптических пространствах мозговых нейронов.
Если вы намереваетесь пройти лечение, а именно фазу подбора лечебной для вас дозы эсциталопрама под моим наблюдением, то вам придется в этом случае, хотя бы один раз в 10-14 дней держать меня в курсе своих лечебных дел. При необходимости, само собой разумеется, вы можете писать и чаще.
По идее, возможный вход вас в ремиссию может последовать на дозе эсциталопрама в 10-15 мг и не раньше, чем через 4-6 недель терапии им.
Эту проблему вам в любом случае придется решать, поскольку без вашего личного участия никто её не в состоянии будет решить.
Теперь, что касается вопроса о том, какой из двух антидепрессантов, эсциталопрам или венлафаксин ретард вы предпочтёте.
В этом вопросе я выскажу свои соображения, а вы уже сами решите, каким из этих двух препаратов вы будете лечиться.
Я советую вам провести лечение эсциталопрамом по следующей схеме: 2.5 мг ежедневно -7 дней, 2.5/5 мг через день - 10 дней, 5 мг ежедневно - 10 дней, 5/10 мг через день - 10 дней, 10 мг ежедневно - 14 дней, 10/15 мг через день - 14 дней, 15 мг ежедневно - 21-28 дней. После опробования всех указанных мной доз или схем приёма эсциталопрама, вы остановитесь на той из них, на которой ваше самочувствие нормализуется.
Но фоне приёма эсциталопрама вам придется временно, до развертывания в полную силу лечебного действия базового антидепрессанта, каким для вас является эсциталопрам, продолжить приём на ночь миртазапина в дозе 15-30 мг, от приёма которого вам придется после достижения лечебного эффекта эсциталопрама отказаться, несомненно пережив синдром его отмены, возможно что с развитием временной бессонницы.
При дальнейшем длительном приёме вами миртазапина, как я вам уже об этом писал, у вас имеются большие шансы стать зависимым от сон нормализующих медикаментов. Об этом вы должны знать и я вас об этом настоятельно предупреждаю.
Скажу вам откровенно, что моя совесть абсолютно чиста, ни один пациент не может упрекнуть меня в том, что я сделал его зависимым от бензодиазепиновых транквлизизаторов или сон модулирующих препаратов.
Это большая проблема, порожденная безответственными или безграмотными врачами. Большая часть зависимостей от указанных препаратов лежит на их совести.
Ваша ошибка состоит в том, что вы хотите за 1 месяц лечения вернуться в свое до болезненное состояние после стольких месяцев болезни и лечения и стольких перенесенных вами эпизодов тревожного заболевания.
Продолжайте подбор лечебной дозы эсциталопрама дальше по данной мной вам схеме.
Кроме того, поскольку ночной сон у вас нормализовался, то продолжайте уменьшать вечернюю дозу миртазапина, перейдя на приём его 3.75 мг. Не забывая о возможном развитии у вас синдрома его отмены, который, вполне возможно, что уже сейчас в форме синдрома уменьшения его дозы несколько тормозит и затушевывает лечебный эффект эсциталопрама.
Где то на дозе эсциталопрама в 15 мг вы уже должны будете ощутить значительное улучшение своего душевного состояния в плане выраженности тревоги.
Сомневаться в правильности выбора вами в качестве основного препарата эсциталопрама не стоит. Это ваш препарат.
а) состояние синдрома отмены миртазапина ( после почти что годичного приёма этого ночного антидепрессанта синдром его отмены пройти быстро не может, более того, я думаю, что синдром отмены у вас только начался;
б) дозы эсциталопрама 10/15 мг через день, принимаемой на фоне цветущего синдрома отмены миртазапина, недостаточно для входа вас в ремиссию.
Что вам делать дальше ? Думаю, что вам имеет смысл уже с завтрашнего дня перейти на приём эсциталопрама в дозе 15 мг ежедневно и принимать её в течение 14-21 дня. Кроме того, перетерпеть синдром отмены миртазапина, прикрываясь в течение 7-14 дней стрезамом в дозе 50 мг в 1-2-3 приёма по состоянию. Или адаптолом.
Не отчаиваться, не впадать в безнадежность, а дисциплинировано продолжать лечение и ждать наступления выхода из депрессии, который несомненно наступит в ближайшие несколько недель терапии.
Так что вы пока ещё не испытали на себе действие максимальной дозы эсциталопрама. Вы умница, что использовали по минимуму стрезам и удачно "соскочили" с миртазапина. Ранние утренние пробуждения, как также и утренняя тревога - это всё ещё сохраняющиеся у вас проявления тревоги, которая, несомненно, по мере продолжения лечения эсциталопрамом исчезнет полностью.
В любом случае, вам стало уже немного лучше, причем, на фоне прекращения лечения миртазапином. Поэтому, пожалуйста, не фиксируйте свое внимание на сохраняющихся пока ещё у вас симптомах тревоги, а лучше надейтесь на скорый вход в ремиссию.
Итак, вы принимаете 15 мг эсциталопрама в течение ещё 7-10 дней и, если ваше самочувствие не нормализуется на этой дозе, то перейдёте на приём ципралекса по схеме 15/20 мг через день - 14 дней и даже на приём максимальной дозы этого антидепрессанта в 20 мг.
Затем, пожалуйста, дайте мне отчёт о ваших делах. Как я вам уже об этом писал, в любом случае, вы выйдете из вашего тревожно-депрессивного состояния. Перенесенный вами стресс болезни вашего ребенка послужил причиной того, что вам до сих пор так и не удалось войти в полную ремиссию. Но вы обязательно в неё войдете.
Если на моно терапии эсциталопрамом в максимальное его дозе в 20 мг ваше состояние не стабилизируется, то в этом случае, к самой оптимальной для вас его дозе, которую вы по своим ощущениям определите сами, вам придется добавить, либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина. Но об этом чуть позже, после завершения тестирования эсциталопрама в дозе 20 мг.
Кроме того, я прошу вас не впадать в отчаяние, поверьте мне на слово, что ваше заболевание не такое уж тяжелое, как вы его себе представляете, не говоря уже о том, что слава Богу, мы с вами живем в 21 столетии и у вас имеется достаточно возможностей для входа в ремиссию, если это не удастся сделать на моно терапии эсциталопрамом.
Скорее всего, у вас в Минске, ни дулоксетина, ни венлафаксина ретард не достать, поэтому закажите один из упомянутых мной препаратов в интернет-аптеке.
Итак, то, что до 15:00 часов дня у вас сохраняется фоновая тревога свидетельствует о том, что 100% выхода вас из депрессии пока так и не произошло. Но, как вы правильно заметили, что только в 1/3 всех случаев происходит наступление полной или абсолютной ремиссии, в 1/3 случаев ремиссия наступает частичная или парциальная в разной степени выраженности, а в оставшейся 1/3 случаев ремиссия вообще не наступает и тогда можно говорить о терапия резистентной депрессии.
К счастью, на сегодняшний день мы с вами можем говорить о парциальной ремиссии у вас.
Мне понятно ваше стремление и желание войти в полную ремиссию, поэтому, я предлагаю вам следующие варианты, это попытаться сделать:
а) 15-20 мг эсциталопрама + 159 мг венлафаксина ретард в один утренний приём - 14 дней;
б) 15-20 мг эсциталопрама + 30 мг дулоксетина в один утренний приём - 14 дней;
в) 15-20 мг эсциталопрама + 60 мг дулоксетина в один утренний приём.
После тестирования вами всех 4 вариантов комбинированной терапии, включая и нынешний, вы остановитесь на самом подходящем для вас из них.
Хочу обратить ваше внимание также на том. что мы все уже в осени, а кроме того, с начала сентября мы все находимся под влиянием перманентных и довольно выраженных геомагнитных возмущений. Всё это вместе может самым негативным образом влиять на ваше душевное состояние.
Поройрассуждаю сам себе, что вот уже 8 мес на эсциталопраме и 3 последних из них + дулоксетин 30, а затем 60, а к поддерживающей терапии еще далеко, вот эти мысли и совсем огорчают!
Даже порой злость на себя, что никак стабильно не справлюсь с недугом! Хотел бы услышать Ваше экспертное мнение??? Как думаете, есть смысл опробовать 90 дулоксетина с одновременным снижением эсциталопрама до 10мг или как то иначе перекроить схему, сохранив 15 мг эсцит и 90 дулоксетина.
В общем полагаюсь на Ваше мнение целиком и жду коментариев с рекомендациями. Спасибо Вам из Минска!
Вы сами пишите о том, что: " Сплю хорошо, аппетит в норме, работа, заботы, но тревога порой фоновая дает о себе знать после чего немного портится настроение и появляется страх и сомнения, чаще в первой половине дня, давно хотел написать, а потом раз вполне хорошие дни и забываю написать, вот думаю может все дело в ноябре или осень целиком?! ".
Даже у полностью здорового в душевном плане человека настроение меняется по многим причинам, но он не делает из этого большой проблемы, поскольку знает, что такие изменения настроения вполне возможны и ничего страшного в этом нет.
Вы же из-за когнитивного заблуждения пришли к ошибочному заключению о том, что ваше самочувствие всегда должно быть стабильно-хорошим, но, к сожалению, это не совсем так. Из-за вашей вегетативной лабильности, у вас может относительно часто и по мелочам меняться настроение и появляться преходящая тревога, которые вы рассматриваете, как катастрофу. Но это не так. Нет катастрофы, вы находитесь в ремиссии. Вы вышли с помощью медикаментов из острого состояния тревоги, а то, о чем вы пишите, это ваша норма.
Исходя из этого, я думаю, что вам надо прекратить фиксацию на вашем самочувствии и дальнейшее наращивание доз медикаментов и довольствоваться тем самочувствием, которое вы достигли на 15 мг эсциталопрама в комбинации с 60 мг дулоксетина. Остающаяся тревога - это ваша норма, это, так называемая тревожная мнительность с которой вы родились и которая наверняка у вас была всю вашу сознательную жизнь. Вы вышли из вашего болезненного состояния, а то, что у вас сохраняется сейчас, с этим вам придется жить.
Итак, я думаю, что вам имеет смысл поступить следующим образом:
а) продолжить комбинированную терапию 15 мг ципралекса с 60 мг дулоксетина
или
б) довести дозу дулоксетина до 90 мг, уменьшив дозу эсциталопрама до 10 мг.
Затем сравнить ваши ощущения на первом и втором вариантах лечения, остановившись на самом подходящем для вас.
И, в обязательном порядке, признать то, что вы уже находитесь в ремиссии, а остающиеся у вас реакции - это особенности вашего характера, которые нельзя устранить с помощью таблеток и пилюль. Можно только попытаться лишь скорректировать их с помощью психотерапии, если это удастся.
Но вы должны знать, что менять себя - дело далеко не простое, а самое главное не всегда нужное.