отзывы пользователей
Скайп
Отлично, спасибо! Могу только рекомендовать. с уважением Николай
Скайп
Очень продуктивный диалог в Скайпе. Многое стало ясно. Спасибо, доктор! Антон.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Рекуррентное депрессивное расстройство
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, доктор. Прошу Вас помочь моему мужу. Три года назад, в возрасте 36 лет у него начался первый депрессивный эпизод, который плавно перешел в реккурентное депрессивное расстройство. Толчком для начала болезни, думаю, стали четыре фактора: война на Донбассе (у нас там живут родные, и муж очень переживает до сих пор), рождение четвертого (желанного) ребенка, тяжелая ситуация в стране (мы живем на Украине) и тот факт, что я нашла хорошую работу и стала зарабатывать во много раз больше мужа. В семье у нас никогда не было ни скандалов, ни раздоров - мы очень дружны. Я никогда не упрекала его тем, что он получает меньше, напротив, подчеркивала, что наши доходы - общие. На протяжении болезни во всем стараюсь поддерживать мужа, не упрекать, жалеть и пр. Никаких потерь, критических ситуаций, которые могли бы отрицательно сказаться на психическом здоровье, не было. Психиатрический семейный анамнез у мужа не совсем благоприятный: его мать живет в постоянной депрессии, с которой и не пытается бороться. Она завалила весь дом хламом под потолок, оставив только узкие проходы к кровати и туалету. подозреваю, что это тоже форма психического расстройства. сестра страдала от тяжелых послеродовых депрессий.
Теперь к заболеванию мужа. Симптомы: подавленное настроение, вялость, апатия, усталость, крайне низкая самооценка, склонность к драматизации всех событий, ощущение собственной ненужности и своего бремени для семьи (разумеется, необъективная), во время обострения появляются суицидальные мысли и агрессивность.Нарушений сна нет. Панических атак нет. Тревожность в норме. Как правило, состояние ухудшается во второй половине дня, достигая пика к вечеру. Утром симптомы несколько притихают, но совсем, разумеется, не купируются.
По лечению.
1.Терапию начали венлафаксином, дошли до дозы 225 мг, получили хорошую ремиссию. через 9 месяцев постепенно отменили лечение, но всего через месяц случился тяжелый рецидив.
2. В целях удешевления терапии (тогда очень бил по карману венлафаксин) назначили пароксетин. Из-за недостаточной эффективности дозу постоянно поднимали и дошли до 60 мг/сутки. ремиссии так и не добились, и было решено перейти на эсциталопрам.
3. 20 мг эсциталопрама давали недостаточный эффект, добавили 75 мг венлафаксина. Какое-то время было вполне неплохо, но в последнюю неделю появились признаки ухудшения: вечерняя замкнутость, чувство вины, апатия, агрессивность.
Мои вопросы.
1. что делать дальше? как корректировать терапию, чтобы получить стойкий эффект? хочу заметить, что несмотря на постоянное лечение, прежнее настроение и активность, которые были свойственны ему до болезни, так и не вернулись, но наиболее близок к себе в здоровом состоянии муж был на максимальной дозе венлафаксина. На остальных препаратах все равно осталась сниженная самооценка и апатия, просто менее выраженная, чем в стадии обострения.
2. есть ли надежда, что когда-нибудь муж восстановится и сможет жить без антидепрессантов? ведь на протяжении двух лет мы не можем и помыслить не то чтобы об отмене препаратов - нет, даже о снижении дозировки. Напротив, вынуждены ее постоянно повышать и менять препараты в поисках более эффективной композиции.
И чисто эмоциональный порыв: доктор, помогите. Ваша консультация - моя последняя надежда. Мужа, в норме очень доброго и спокойного, "домашнего" человека, это состояние просто убивает. Нашей большой семье тоже очень непросто живется в такой ситуации. Страдают дети, которые видят постоянно "злого папу", хотя я и рассказываю, что "папа устал" и "плохо себя чувствует". На меня ложится все бремя домашних забот, помощи от мужа, пребывающего в мире самобичевания и апатии, нет. Простите, доктор, за этот порыв - накипело).
Очень верю в вас. Заранее благодарю. С уважением, Марина.
Теперь к заболеванию мужа. Симптомы: подавленное настроение, вялость, апатия, усталость, крайне низкая самооценка, склонность к драматизации всех событий, ощущение собственной ненужности и своего бремени для семьи (разумеется, необъективная), во время обострения появляются суицидальные мысли и агрессивность.Нарушений сна нет. Панических атак нет. Тревожность в норме. Как правило, состояние ухудшается во второй половине дня, достигая пика к вечеру. Утром симптомы несколько притихают, но совсем, разумеется, не купируются.
По лечению.
1.Терапию начали венлафаксином, дошли до дозы 225 мг, получили хорошую ремиссию. через 9 месяцев постепенно отменили лечение, но всего через месяц случился тяжелый рецидив.
2. В целях удешевления терапии (тогда очень бил по карману венлафаксин) назначили пароксетин. Из-за недостаточной эффективности дозу постоянно поднимали и дошли до 60 мг/сутки. ремиссии так и не добились, и было решено перейти на эсциталопрам.
3. 20 мг эсциталопрама давали недостаточный эффект, добавили 75 мг венлафаксина. Какое-то время было вполне неплохо, но в последнюю неделю появились признаки ухудшения: вечерняя замкнутость, чувство вины, апатия, агрессивность.
Мои вопросы.
1. что делать дальше? как корректировать терапию, чтобы получить стойкий эффект? хочу заметить, что несмотря на постоянное лечение, прежнее настроение и активность, которые были свойственны ему до болезни, так и не вернулись, но наиболее близок к себе в здоровом состоянии муж был на максимальной дозе венлафаксина. На остальных препаратах все равно осталась сниженная самооценка и апатия, просто менее выраженная, чем в стадии обострения.
2. есть ли надежда, что когда-нибудь муж восстановится и сможет жить без антидепрессантов? ведь на протяжении двух лет мы не можем и помыслить не то чтобы об отмене препаратов - нет, даже о снижении дозировки. Напротив, вынуждены ее постоянно повышать и менять препараты в поисках более эффективной композиции.
И чисто эмоциональный порыв: доктор, помогите. Ваша консультация - моя последняя надежда. Мужа, в норме очень доброго и спокойного, "домашнего" человека, это состояние просто убивает. Нашей большой семье тоже очень непросто живется в такой ситуации. Страдают дети, которые видят постоянно "злого папу", хотя я и рассказываю, что "папа устал" и "плохо себя чувствует". На меня ложится все бремя домашних забот, помощи от мужа, пребывающего в мире самобичевания и апатии, нет. Простите, доктор, за этот порыв - накипело).
Очень верю в вас. Заранее благодарю. С уважением, Марина.
Комментарии
Основные причины для возникновения депрессии у него - это, как вы правильно заметили, отягощенная семейная генетика ( не совсем здоровая мама, сестра вашего мужа, страдающая послеродовыми депрессивными эпизодами ).
Диагноз вашего мужа я могу обозначить, как тяжелая эндогенная депрессия меланхолического типа. Или, как апато-заторможенная депрессия. Эти виды депрессивных расстройств вызываются дефицитом синаптических катехоламинов, в основном норадреналина и допамина.
Этот диагноз подтверждается также и хорошими лечебными успехами, достигнутыми вашим супругом на венлафаксине и нулевыми на антидепрессантах класса SSRI ( эсциталопрам, пароксетин, малые дозаы венлафаксина, оказывающие преимущественно серотонергический лечебный эффект ).
Чем лучше всего вашего мужа лечить ?
На рассмотрение приходят два препарата, которые, к счастью для вас, имеются в продаже в аптеках вашей страны. Речь идет о:
а) бупропионе гидрохлориде в формации XL или SR по 150 мг таблетки
либо о
б) вортиоксетине, препарат бринтелликс, таблетки по 10 мг.
Сразу же скажу вам, что бупропион, с моей точки зрения, более подходит вашему супругу. Что же касается бринтелликса, то этот новый антидепрессанта остается в качестве резервного препарата.
Ожидаю от вас сообщение о выбранном вами медикаменте, после чего я распишу вам его лечебную схему.
Что касается вашего второго вопроса, К сожалению, меланхолические виды депрессий протекают хронически, поэтому, всегда имеется вероятность возникновения рецидива заболевания.
В утешение вам, скажу, что достичь длительной ремиссии всегда можно путем длительного приёма подходящего антидепрессанта в поддерживающих дозах.
Сейчас муж принимает 20 мг эсциталопрама и 75 мг венлафаксина. Жду схему перехода на новые, верю - эффективные - "рельсы")).
Спасибо большое.
С уважением, Марина
Затем к комбинации 5 мг эсциталопрама, 75 мг венлафаксина ретард добавите 150 мг веллбутрина SR, причем. все три препарата ваш супруг должен будет принимать в один утренний приём в течение 2 недель.
Через 2 недели, пожалуйста, сообщите мне о результатах этого лечения, акцентировав ваше внимание на наметившейся тенденции в душевном состоянии вашего супруга.
После анализа полученных от вас данных я смогу принять решение по дальнейшей лечебной тактике.
Да, пожалуйста, до начала терапии веллбутрином сделайте мужу ЭЭГ, с акцентом на наличии/отсутствии судорожной активности или снижении порога судорожной готовности головного мозга.
В случае наличия указанных параметров на ЭЭГ, лечение веллбутрином будет нежелательным.
В целом переход на новую схему прошел довольно мягко.
Изменения в самочувствии:
1. Приступы агрессии, которые периодически были на предыдущей схеме (эсциталопрам+венлафаксин), прекратились.
2. Ухудшения состояния нет, довольно ровное и стабильное самочувствие.
3. Самооценка в целом не изменилась, хотя иногда мне кажется, что жалобы на несостоятельность несут, скорее, демонстративный характер. У меня появилось ощущение, что муж продолжает сетовать на себя без прежнего самобичевания, что ли).
4. Усталость, подавленность, нежелание активной деятельности остались без изменений. По прежнему, приходя с работы, принимает горизонтальное положение, и поднять его в вертикальное крайне сложно. Оттягивает все дела на завтра и послезавтра, а потом - на следующее завтра. В общем, этот момент пока точно без изменений и тенденций к изменению.
5. Сон не нарушен.
6. Тревожности нет.
7. Переносимость веллбутрина в целом можно назвать хорошей. Из зафиксированных побочных эффектов - головные боли. Муж вообще склонен к мигреням, у него периодически бывают приступы. За время приема веллбутрина два раза были выраженные, необычные, простреливающие боли, которые проходили самостоятельно, без купирования спазмолитиками, через 30-40 минут. Кроме того, случаются боли средней выраженности, напоминающие мигреноидный эпизод, неплохо купируются спазмолитиками. Замечу, что боли непостоянные, не каждый день, есть связь с неблагоприятными погодными условиями. В общем, я бы оценила болевой синдром как терпимый. ЭЭГ делали, судорожная активность отсутствует, вариант нормы.
Других побочных эффектов не было, либо они были настолько несущественны, что муж не придал им значение.
Жду Ваших дальнейших рекомендаций. С уважением, Марина.
В целом обстоятельного отчёта о ходе лечения ожидаю от вас через две недели, но, в случае, появления каких-то требующих объяснений или разъяснений моментов в лечении, пишите по мере их появления.
Эффективность:
1. Апатия уменьшилась, но не прошла полностью. По прежнему по вечерам лежит, но поднять уже можно, в то время как раньше это было исключено.
2. Активность без изменений. Пассивность преобладает.
3. Приступы агрессии - нет.
Один раз за две недели было состояние, напоминавшее прежние вечерние обострения, но гораздо менее выраженное. Без агрессии.
4. Самооценка на прежнем уровне, низкая, но постоянные упоминания о несостоятельности потеряли регулярность). наконец)).
Переносимость:
1. Головные боли умеренные, переносимые.
2. Несколько нарушился сон. Хуже засыпает, может просыпаться ранним утром, часов в 5 и лежать без сна несколько часов. Когда пора вставать, безмятежно погружается в сон)
3. Нарушилась сексуальная функция. Снизилось либидо, но потенция в целом в норме.
В целом улучшения есть, и они заметны не только мне, но и нашему пациенту)). Но до нормы еще не дотягивает.
Жду Ваших дальнейших рекомендаций, с уважением, Марина.
И ждать недели 2-4.
В последнюю неделю ситуация обострилась. Усилилась апатия, муж опять с огромным трудом идет утром на работу. На работе его все раздражает, единственное желание сейчас - бросить все и закрыться в четырех стенах. При этом каких-то проблем реальных нет, все - текущие, которые можно решать без истерик. Два дня назад впервые за последние несколько месяцев был легкий приступ агрессии.
Очень ждем Ваших дальнейших рекомендаций. Честно говоря, становится страшно, что мы никогда не сможем выйти в ремиссию с такой динамикой... Надеюсь на Вашу помощь, с уважением, Марина.
Через 4 недели такого лечения дайте, пожалуйста, о себе знать.
С уважением, Марина.
С уважением, Марина.
На этой схеме побудьте в течение двух полных недель с последующим сообщением мне о ваших делах.
В случае, если на указанной лечебной схеме ваше самочувствие не нормализуется, то в этом случае добавите к терапии атипичный антипсихотик арипипрзол. Но об этом более подробно через 2 недели.
С уважением, Марина.
Если же нет, то в этом случае добавьте на ночь либо 5 мг арипипразоля, либо 25-50 мг кветиапина в качестве аугментации.
Хорошо обдумайте вопрос, имеет ли вам смысл добавлять на ночь один из указанных мной антипсихотиков в качестве аугментатора, либо же довольствоваться тем состоянием которое вы достигли на нынешней лечебной схеме.
Перестал ухаживать за собой, с трудом заставляю мыться. По словам мужа, его все раздражает. Аппетит снижен. Либидо снижено. Сон в порядке. Тревоги нет.
я увеличила дозу эсциталопрама до 10 мг и трилептала до 300, то есть мы вышли на схему бупропион 300 + эсциталопрам 10 + трилептал 300. но улучшения нет.
очень жду Ваших дальнейших рекомендаций. Заранее благодарна.
С уважением, Марина
Что вам делать ? Если на комбинации 10 мг эсциталопрама с 300 мг бупропиона гидрохлорида и 300 мг трилептала в течение 2-3 недель вашему супругу не станет лучше, то вам надо будет обдумать вопрос о замене трилептала одним из следующих атипичных антипсихотиков: арипипразолом в вечерней дозе 10 -15 мг или оланзапином в вечерней дозе 10-15 мг.
Следующим вариантом ваших дальнейших действий может быть замена эсциталопрама и бупропиона антидепрессантом широкого спектра действия бринтелликсом, который вы добавите к вечерней дозе одного из атипичных антипсихотиков из моего списка.
Несколько раз пыталась снизить дозы,медленно доходили до эсциталопрама 2,5 мг+бупропион 150 мг. и сразу же появлялся откат и мощный рецидив. возвращала прежнюю схему, и состояние быстро нормализовалось.
Теоретически все неплохо, но в последние полгода обострилась серьезная проблема - очень сильно снизилось внимание, появилась рассеянность, мешающая работать. Очень много ошибок, неточностей и в быту (но в быту я с ними мирюсь), и, главное - на работе. Проблема принимает серьезный оборот, поскольку подобные ошибки напрямую связаны с материальными затратами. Если так будет и дальше, муж просто останется без работы.
по состоянию хочется добавить, что лечение проявляет седирующий эффект довольно мощный. есть сонливость, вплоть до того, что иногда засыпает прямо на работе, "выключаясь" на несколько секунд. Муж все время за рулем, и я очень переживаю по поводу этих "выключений".
Собственно, вопрос: можно ли как-то адаптировать схему лечения, чтобы нивелировать этот седирующий эффект и повысить когнитивные возможности?
спасибо заранее! С уважением, Марина.