консультация по лечению

меланья

Здравствуйте доктор! Мы с Вами беседовали в скайпе 20 мая 2017г.
с апреля2011 г я принимала золофт 100мг,с апреля 2013г - селектра 10мг,с июня 2014г - элицея 10 мг,панических атак не было,с апреля 2017г они начались опять,экстросистолы вначале потом ПА,потом повышается давление и так несколько раз в день иногда подряд,я увеличила дозу сама до разговора с Вами на 12,5 мг с 18 мая ,Вы посоветовали увеличить дозу через день 10-15 мг,я начала увеличивать с 12,5мг,и даже после приема их мне плохо,меня буквально с ног валит,но ПА не проходят,Значит я увеличиваю до 15 мг,через день в течении 2 недель по Вашей рекомендации,как мне быть далее,прошу Вас расписать прием препарата после 2 недель приема через день и как долго будет длиться это плохое состояние? впечатление такое я как будто и не принимала вовсе АД все эти годы,почему я так болезненно чувствую эту прибавку ,так и должно быть?Как помочь себе при ПА,пробовала дышать,расслабляться не помогает,может попробовать добавить алпрозалам не на долго,в какой дозировке,и через какое время его принимать после приема элицеи? Без Вас никак не разберусь.

Др_Горбатов

Меланья. совершенно верно, вы принимаете элицею по схеме 19/15 мг через день в течение полных двух недель и, если на этой схеме приёма эсциталопрама, ваше состояние улучшится, но полностью не стабилизируется, то в этом случае вы доводите дозу элицеи до 15 мг ежедневно и принимаете её также в течение 14 дней.

Итак, я расписал вам схему лечения элицеей в течение 4 недель. В случае, если ваше самочувствие на этом лечении будет протекать по плану и без всяких неприятных неожиданностей, то вы будете писать мне отчёты о своих делах исключительно после завершения двухнедельного периода лечения.

Но, если вы будете чувствовать, что ваше лечение буксует, то в этом случае, пишите мне об этом сразу же.

меланья

Доктор здравствуйте! 14 дней на 15 мг прошли.Па иногда бывают ,правда не такие сильные,но полностью не прошли.Как мне быть в далее,напишите мне пожалуйста схему дальнейшего лечения.Опять они начинаются с экстросистол, а потом ПА.Мой вес стал прибавляться наверно из-за увеличения дозы элицеи?Огромное Вам спасибо!!!

Др_Горбатов

Меланья, поскольку приступы паники у вас полностью не исчезли, то я думаю, что вам надо будет попринимать 15 мг элицеи в течение ещё дополнительных 14 дней.

Если и после этого ваше душевное состояние полностью не нормализуется, то в этом случае доведёте дозу эсциталопрама до 15/20 мг через день - 14 дней и, в случае необходимости, и до максимальных 20 мг, остановившись затем на самой оптимальной для вас её дозе из двух опробованных вами.

меланья

Здравствуйте доктор!Продолжаю принимать 15 мг элицеи,но состояние полностью не стабилизировалось.Вчера был сильный приступ ПА ,месяц до этого был более менее спокойный,сильных ПА не было и опять,началось все с экстросистол,.Сегодня была у психиатра
в нашей больнице,она посоветовала мне перейти с элицеи на феварин,неделю пить элицею 15 мг утром ,феварин 100 мг вечером ,и на ночь кветианин 1 табл,во вторую неделю феварин 100 утром и 100 мг вечером + на ночь кветианин.Доктор без Вашего совета я не могу менять лекарство .Подскажите нужно ли вообще менять элицею на феварин и добавлять нейролептик, и если нужно , то как перейти с элицеи на феварин правильно.

Др_Горбатов

Одновременно принимать два антидепрессанта класса SSRI, каковыми являются эсциталопрам и флувоксамин, не стоит, из-за риска развития серотониновой интоксикации.

Если уж и менять эсциталопрам на феварин, то в этом случае поступите следующим образом: между последним приёмом элицеи и первым приёмом феварина сделайте паузу в 1-2 суток, а затем начните лечение феварином с дозы в 100 мг - 10 дней, а затем продолжите подбор его лечебной для вас дозы по следующей схеме: 125 мг в один приём - 7 дней, 150 мг в один приём - 7 дней, 175 мг ( утром 100 мг и вечером 75 мг ) - 7 дней, 200 мг ( утром 100 мг и вечером 100 мг ) - 14 дней.

Если на монотерапии феварином в дозе 200 мг ваше самочувствие не нормализуется, то в этом случае, вы можете добавить к нему на ночь кветиапин.

Но вообще я советую вам вначале довести терапию эсциталопрамом до логического завершения, по схеме, которую я вам рекомендовал 17 июня текущего года и только, в случае, если и на 20 мг элицеи ваше состояние не нормализуется, осуществить переход на феварин по схеме, которую я описал вам чуть выше.

меланья

Здравствуйте доктор!Мы с Вами общались в скайпе 20 мая 2017г поводу участившихся ПА.Мне 63 г ,с 2011г по Вашей рекомендации я принимаю АД ,начинала с золофта,затем селектра и с июня 2014г принимала элицею по 10мг.Но в апреле 2017г участились ПА и я с Вами связалась в скайпе,Вы мне рекомендовали повысить дозу элицеи до 15 мг,по настоящее время я так и принимаю.Но ПА не проходят, а в течение последнего месяца участились особенно тяжело ночью,я по своему состоянию словно и не принимала препараты АД.Доктор я в отчаяньи, 6лет принимаю АД ,а как будто только начала.я понимаю ,что теперь прием этих препаратов это на пожизненно,но как добиться чтобы не было ПА?Мне плохо и я не вижу выхода.Последние 2недели принимаю алпрозалам 1/4 таблетки на ночь,но не всегда помогает ,ПА бывают,правда не такие сильные,а что делать днем?Мне страшно , что я никогда от них не избавлюсь.Подскажите пожалуйста ,может мне нужно добавить какие то препараты + к элицеи.Головокружение , тошнота, скачки давления,то низкое то зашкаливает за 200.ПА каждый день иногда несколько раз в день,при приступе помогает 1/6 алпрозалама.,и это уже почти год .Вы мне рекомендовали повысить дозу элицеи до 20 мг,как я понимаю 20 мг -это максимум,а я вместо того чтобы уменьшать дозу все прибавляю,а до этого больше 2 лет хватало 10 мг,неужели в наше время нет такого препарата чтобы избавится от ПА?доктор ,а не может это быть переизбытком АД? уже не знаю , что и думать.Алпрозалам на ночь 1/4 таблетки уменьшила,стала пить 1/5,может это от них так плохо днем и головокружение не проходит.И еще я увидела ,что повторный короткий разговор в скайпе можно задать Вам ,он гораздо дешевле полного разговора,могу ли я этим воспользоваться? Прошу Вас подскажите мне дальнейшее лечение,надежда только на ВАС! Спасибо !!!

Др_Горбатов

Меланья, я думаю, что у вас уже сформировалась альпразоламовая зависимость и на фоне уменьшения её ночной дозы с 1/4 таблетки до 1/5 таблетки у вас вполне возможно, что развился синдром уменьшения дозы альпразолама/синдром его отмены, что и проявилось в виде ухудшения вашего душевного самочувствия.

Что вам делать дальше ? Думаю, что к 15-10 мг элицеи, принимаемых утром, на ночь вам имеет смысл добавить ночной антидепрессант мианзерин, препарат леривон в дозе от 15 до 30 мг.

Сложный вопрос остается с альпразоламом. Вы его принимаете уже довольно долго и скорее всего, к нему у вас уже сформировалась зависимость, на фоне которой уменьшение его вечерней дозы привело к появлению у вас синдрома отмены.

Думаю, что вы можете продолжить использовать альпразолам в самой минимальной его дозе на ночь и в этом вам поможет леривон, обладающий довольно выраженным сон модулирующим и седативным действиями.

Что касается беседы в скайпе, думаю, что вам лучше использовать деньги на приобретение леривона, поскольку и без беседы мне понятно, как вам имеет смысл поступить дальше.

Но решайте сами этот вопрос, проводить или нет повторную корректирующую беседу в скайпе.

Др_Горбатов

Резюмирую вкратце результаты нашей с вами сегодняшней короткой повторной беседы в скайпе.

Итак, как минимум, с 2011 года, вы страдаете тревожным расстройством в виде приступов паники. С того же 2011 года вы регулярно принимаете антидепрессанты. класса SSRI. До 2013 года сертралин в суточной дозе 100 мг, затем перешли на селектру в суточной дозе 10 мг, затем заменили селектру элицеей в той же дозе 10 мг

Ваше состояние на на указанном лечении было более- менее терпимым, но с апреля прошлого 2017 года без видимых внешних причин у вас участились приступы паники, которые протекали у вас в течение 10-15 минут, но залпообразно до нескольких раз в сутки.
После моей рекомендации в мае прошлого года вы увеличили дозу элицеи до 15 мг, но вам не стало лучше. Вы добавили к ней дважды в день микроскопические дозы альпразолама, которые также не улучшили ваше состояние.

Честно говоря, мне не совсем понятно, по какой причине ваше состояние на фоне лечения элицеей не улучшилось. Единственное, что приходит в голову, так это то, что возможно, что за 7 лет непрерывного лечения антидепрессантами класса SSRI ваши мозговые нейрорецепторы прекратили реагировать на антидепрессанты этого класса.

Кроме того, вам необходимо исключить возможное негативное влияние щитовидной, надпочечных и половых желез на ухудшение вашего душевного состояния.

Поэтому, вам необходимо проверить функцию щитовидной железы ( УЗИ и гормоны ), надпочечников ( УЗИ и гормоны ), а также половых желез ( гормональное зеркало и УЗИ ).

Что касается вашего дальнейшего лечения, то мы с вами обсудили во время сегодняшней беседы в скайпе следующие его варианты:

1) вначале вы увеличите дозу элицеи до 20 мг и пролечитесь ею в течение 7-10 дней с последующей дачей мне отчёта о достигнутых вами результатах лечения максимальной дозой этого антидепрессанта;

2) в случае негативного результата этого лечения вы добавите к самой оптимальной для вас дозе элицеи из трех опробованных вами ( 10, 15 и 20 мг ) на ночь миртазапин в следующих дозах: 7.5 мг - 3 дня, 15 мг - 5 дней, 30 мг - 7 дней, с последующим определением вами самой подходящей для вас его дозы из трех протестированных вами. В случае, если миртазапин вам не подойдет, то вы замените его мианзерином, препарат леривон в вечерней дозе 15-30 мг.;

3) следующим вариантом вашего лечения будет добавление к самой оптимальной для вас дозе элицеи, либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина;

4) если и на этой комбинации препаратов и их доз ваше самочувствие не нормализуется, то в этом случае, вы прекратите приём элицеи и продолжите терапию дальше в моноварианте, либо 75-150 мг венлафаксина ретард, либо 30-60 мг дулоксетина.

Вот так я вижу стратегию и тактику вашего дальнейшего лечения.

меланья

Доктор ,здравствуйте!После нашей беседы в скайпе 24.01.2018г,я по Вашей рекомендации
1.увеличила дозу элицеи до 20 мг,начинала с 1,75 мг,через день 20 мг, на ночь пью 1/6 таблетки алпрозалама,днем 1/8 алпрозалама,пробовала уменьшить алпрозолам на ночь ,ночью были ПА.Что хочу сказать,чувствую себя лучше,ПА практически прекратились.Головокружение , слабость и понижение давления остались .Единственно , к вечеру возникает чувство тревоги,какими то волнами ,ранее такого не было,может это на увеличение дозы элицеии такая реакция?
2. Прошла МРТ головы,заключение : МР картина умеренно выраженной глобальной кортикальной атрофии и наружной заместительной гидроцефалии.Очаговые изменения вещества мозга дисциркулярного характера.
МРТ шеи -остеохондроз шейного отдела позвоночника,дорсальные грыжи дисков VC5-VC6.VC6-VC7.вторичный стеноз позвоночного канала на уровне этих дисков.
Невролог выписал препараты :актовегин в/м,кортексин в/м,и таблетки фенотропил.
Наш психиатр сказала мне ,что по результатам МРТ,необходимо начать принимать препараты от деменции.
3.Узи шитовидной железы ,заключение :хронический тиреодит.
Гормоны Т4 – норма,ТТГ-норма,АТ-ТПО повышен,эндокринолог сказала из-за превышения йода,лечение не назначено, рекомендовано не пользоваться йодированной солью и избегать продуктов питания с йодом
4.Гормоны надпочечников адреналин,норадреналин,дофамин не превышают норму,на УЗИ надпочечники не просмотрели не визуализируются.
Доктор пожалуйста ,ответьте мне на мои вопросы
По поводу продолжения лечения элицеей ,20 мг продолжаю принимать и как долго и можно ли еще какое то время принмать алпрозолам в таких маленьких дозах?И может ли на фоне увеличения дозы элицеи быть головокружение ,слабость и понижение давления?
По поводу всех моих обследований и особенно МРТ головы, что предпринять?Меня честно говоря это очень беспокоит…………….
Спасибо Вам огромное ,что надоумили меня обследоваться,жду Ваших дальнейших рекомендаций!

Др_Горбатов

Меланья, комментирую ваш сегодняшний пост:

1.увеличила дозу элицеи до 20 мг,начинала с 1,75 мг,через день 20 мг, на ночь пью 1/6 таблетки алпрозалама,днем 1/8 алпрозалама,пробовала уменьшить алпрозолам на ночь ,ночью были ПА.Что хочу сказать,чувствую себя лучше,ПА практически прекратились.Головокружение , слабость и понижение давления остались .Единственно , к вечеру возникает чувство тревоги,какими то волнами ,ранее такого не было,может это на увеличение дозы элицеии такая реакция?

Ответ: и да, и нет. Если артериальная гипотония у вас сохранится, то в этом случае вам придется уменьшить дозу элицеи до 10-15 мг и добавить к ним либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина. Кроме того, я думаю, что альпразолам вам лучше принимать в указанной вами его дозе только вечером для улучшения ночного сна.

2. Прошла МРТ головы,заключение : МР картина умеренно выраженной глобальной кортикальной атрофии и наружной заместительной гидроцефалии.Очаговые изменения вещества мозга дисциркулярного характера.
МРТ шеи -остеохондроз шейного отдела позвоночника,дорсальные грыжи дисков VC5-VC6.VC6-VC7.вторичный стеноз позвоночного канала на уровне этих дисков.
Невролог выписал препараты :актовегин в/м,кортексин в/м,и таблетки фенотропил.
Наш психиатр сказала мне ,что по результатам МРТ,необходимо начать принимать препараты от деменции.

Ответ: во время беседы с вами у меня не сложилось впечатление о том, что вы дементны. Я даже спросил вас о том, как у вас с когнитивной функцией мозга, на что вы мне ответили, что прекрасно справляетесь с бухгалтерскими отчётами.
Глобальная кортикальная атрофия и наружная заместительная гидроцефалия у вас вполне возможно, что не являются признаками возрастной деменции, а носят врожденный характер и с ними вы прожили всю свою жизнь и благополучно проживёте ещё долго. Кроме находок на МРТ необходимо учитывать также и клинические проявления, такие, как память, когнитивные функции и целый ряд других признаков, типичных для сенильной деменции. Кроме того, необходимо учитывать и тип деменции.

Но, в любом случае обратите серьёзное внимание на результаты МРТ головы. Как минимум, лечение назначенной вам неврологом, вы можете повторять в несколько раз в году.

3.Узи шитовидной железы ,заключение :хронический тиреодит.
Гормоны Т4 – норма,ТТГ-норма,АТ-ТПО повышен,эндокринолог сказала из-за превышения йода,лечение не назначено, рекомендовано не пользоваться йодированной солью и избегать продуктов питания с йодом

Ответ: вопрос о терапии хронического тиреоидита лежит в компетенции врача-эндокринолога, но лечить его несомненно вам надо.

4.Гормоны надпочечников адреналин,норадреналин,дофамин не превышают норму,на УЗИ надпочечники не просмотрели не визуализируются.

Ответ: прекрасно, у вас исключена феррохромоцитома. Так что вы переносите приступы паники.

Кстати, МРТ головы, о результатах которого вы написали сегодня, было первым исследованием подобного рода или вы раньше уже его делали ?
Почему я спрашиваю об этом, если это уже повторное исследование, то ваш доктор может сравнить результаты прошлого исследования с нынешним. Если точно такие же результаты были выявлены на ранней МРТ, то это больше льет воду на мельницу врожденной или приобретенной в родах атрофии серого вещества головного мозга в результате возможно перенесенной вами в родах травмы головы. В этом случае о деменции у вас не может быть и речи при сохраненной памяти и не нарушенной когнитивной функции мозга.

меланья

Здравствуйте доктор!
Опять требуется Ваша помощь в лечении.
С 26.01.2018г пью 20 мг элицеи,на ночь ¼ алпрозалама,состояние улучшилось,но последнюю неделю ПА опять возобновились,иногда непродолжительные иногда сильные и днем и ночью ,пришлось днем принимать 1/6 алпрозалама,но не всегда помогает.Даже любая экстросистола сразу дает ПА,я не пугаюсь ,все происходит само по себе,а потом левая сторона ,левая рука ,левый бок,все болит
Ранее Вы мне советовали принимать на ночь миртазапин 7,5 мг-3 дня,15мг – 5 дней,30 мг – 7 дней,если состояние на 20 мг элицеи не улучшится.Этот препарат у меня есть,но я пью на ночь алпрозалам ,а они не совместимы как я прочитала в инструкции,сразу бросить алпрозалам ,но у меня даже на уменьшение дозы становится хуже ,и начать принимать миртазапин, а как долго,что делать?
А что делать днем ,как с ПА бороться,что то днем принимать,или утром что то добавить к элицеи ,что, и как уходить от алпрозалама,а чем прикрываться?
Получается 20 мг элицеи не помогает или еще рано ждать результата нужно более большее время приема?
25.01.2018г Вы предлагали мне еще несколько вариантов лечения ,с чего начинать и как долго по длительности приема препаратов можно понять помогли они или нет и принимать ли их далее?
Наш психиатр выписала мне респиридон на ночь 1мг,без Вашего одобрения я не буду его пить.
Вообще очень сложно получить рецепты на рекомендуемые Вами препараты,так как любой врач не любит чтобы ему перечили и настаивали на своем,я очень корректно прошу выписать мне тот или иной рецепт т.к это по рекомендации очень известного доктора,на миртазапин выписала , на леривон нет,буду стараться получить необходимые рецепты.
И еще доктор ,подскажите,психиатр- гипнолог может помочь с ПА справиться? У нас конечно такого врача нет ,в Москве есть , но кто знает к кому попадешь,не сделать бы хуже,посоветуйте пожалуйста.
Вы спрашивали ранее про МРТ головы,делала ли я МРТ ранее,да в 2005г,заключение : расширение субархинального пространства,киста левой гайморовой пазухи.
Жду ваших рекомендаций и ответов на мои вопросы.Спасибо Вам большое!!!

Др_Горбатов

Меланья, продолжайте принимать утром 20 мг элицеи, а вечером, вместо альпразолама ( с сегодня на завтра ), начните принимать миртазапин, вначале по 7.5 мг, а если этой дозы будет мало, то в ту же ночь добавьте дополнительно ещё 7.5 мг.

Если и 15 мг миртазапина вам будет недостаточно, то в этом случае доведите вечернюю дозу митразапина до максимальных 30 мг.

Рисперидон пока не принимайте. Хотя вместо рисперидона было бы лучше использовать кветиапин.

И один вам совет на будущее, никогда не говорите своему врачу о том, что какой-то другой доктор вам рекомендовал выписать, просимый вами препарат. Врачи этого не любят. Просто говорите о том, что вы или ваш сын прочитали в интернете о том, что такой-то или такой-то медикамент хорошо помогают при тревоги и вы хотели бы его попробовать, поскольку назначаемая вам до сих пор терапия вам не помогает и вы очень и очень страдаете от своих симптомов.

Что касается лечения вашей тревоги с помощью внушения в состоянии гипнотического транса. Попробовать можно, хотя гарантированного успеха при этом я вам обещать не могу. Но, что вы можете сделать, так это вначале протестировать действие на вас моего виртуального сеанса релаксации, размещенного в разделе сайта " Психосеансы ".
Если вы ощутите улучшение своего состояния от прослушивания этого сеанса в течение нескольких дней: http://psychoambulanz.ru/page/psycho-seansi-relaksacii, то в этом случае, вам будет иметь смысл искать врача, практикующего лечение с помощью внушений в состоянии гипнотического транса.