Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Спасибо Вам, доктор! Я довольна консультацией, надеюсь лечение которое вы мне назначили, будет эффективным!

Скайп

Консультация по поводу тревожно-депрессивного расстройства. Доктор Горбатов внимательно выслушал, назначил лечение. Еще раз спаси…

Скайп

Беседа длилась более чем три часа, Доктор всё подробно объяснил и выслушал, назначил лечение! Буду ждать теперь результатов! Боль…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Не могу избавиться от тревоги

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано September 2017 Раздел: Лечение у доктора

Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии. Просмотр скрытого сообщения разрешен только автору дискуссии или доктору.

Комментарии

  • отредактировано September 2017
    Думаю, что, как минимум, вы страдаете биполярной депрессией, частично резистентной к действию антидепрессантов, которую необходимо дифференцировать с тревожной депрессией, а кроме того и похоже на то, что зависимостью от бензодиазепиновых транквилизаторов ( феназепам, альпhазолам ).

    Что вам делать дальше в плане терапии ? Думаю, что вам имеет смысл продолжить терапию 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75 мг венлафаксина ретард или 30 мг дулоксетина и через две недели такого лечения сообщить мне о наметившейся тенденции в вашем самочувствии.

    И, в обязательном порядке, " забыть " о бензодиазепиновых транквилизаторах, используя в качестве скорой помощи при усилении тревоги стрезам по 50 -100 мг.

    Вы должны понять, что вашими основными препаратами являются не антипсихотики и бензодиазепиновые транквилизаторы, а антидепрессанты класса SSRI или SSNRI.

  • Спасибо! А может ли депрессия быть следствием тревоги? Или это собственно и есть тревожная депрессия? Как ее дифференцировать с биполярной? Все-таки основные симптомы у меня страх, тошнота и подобные, разочарованность и подавленность возникает как ответ на такое состояние.

    Может ли ципралекс в дозировке 20мг давать побочные эффекты в виде тревоги? принимаю его в такой дозировке уже 3 месяца, но при входе особо не задерживался на каждом уровне а быстро вышел 5-10-15-20, меньше чем за месяц (понимаю, что неразумно). Т.е. имеет ли смысл опробовать дозировку "вниз"? Я хорошо чувствую активирующий эффект, особенно с ламикталом (50мг), но такое ощущение что это как разные плоскости - теплое с мягким - активация не перебивает собой тревогу, а идет параллельно.

    Я побаиваюсь добавлять еще антидепрессанты, заход на ципралекс был жутко неприятным, даже с феназепамом, я чувствовал себя ужасно, плюс еще больше активации по идее усилят тревогу?

    Еще вариант поднять только ципралекс до 30? (я слышал иногда такое бывает)

    Про бензодиазепины понимаю, но стрезам почти не снимает тревогу моно... И практически все небензо средства очень слабы или опасны (как лирика). Есть ли действующий другой вариант? Не знаю имеет ли значение, не считайте параноиком, но тревога почти всегда приходит в дни магнитных бурь (вообще организм как будто жутко истощен, любые тяжести бьют очень больно), а кофе вопреки всему напротив придает сил, даже успокаивает от тревоги.
  • Магнитные бури действительно могут усилить проявления вегетативной дисфункции.

    По сравнению с бензодиазепиновыми анксиолитиками анксиолитики типа стрезама или прегабалина, действительно слабы, но вашими основными препаратами являются как раз антидепрессанты, а не анксиолитики или антипсихотики. Но вы опасаетесь комбинировать антидепрессанты.

    Довести дозу эсциталопарма до 30 мг конечно же можно, но если вы не ощутили на 20 мг эсциталопрма должного лечебного эффекта, то и на 30 мг навряд ли этого можно достичь.

    Ваше заболевание как раз и звучит следующим образом: тревога смешанная с депрессией ( F 41.2 ).

    Если вам помогает кофе, то вам имеет смысл последовать моей рекомендации, добавить к 15 мг эсциталопрама либо 75 мг венлафаксина ретард или же 30 мг дулоксетина. Я предполагаю, что за счет их норадренергической компоненты вы ощутите на них эффект, сходный с эффектом кофеина.
  • Спасибо большое!
    Да, по всем пунктам согласен!

    Меня смущает только момент, что на 20 мг я взлетел за пару недель. Может ли тревога быть из-за того, что я "проскочил" реальную нужную дозировку и нахожусь сейчас на более высокой, чем нужно? На 5 мг я был довольно долго а вот потом буквально 4-5 дней новая доза. Имеет ли смысл пробовать 15мг, 10мг ципралекса соло?

    Можно ли принимать феназепам неделю-две при заходе на второй антидепрессант для снижения побочных эффектов? Какой наилучший вариант, если не он?
  • отредактировано September 2017
    Конечно, вы можете проверить на себе ещё раз действие 15 и 10 мг эсциталопрама и затем, сравнив их с действием 20 мг, определить самую оптимальную для вас дозу эсциталопрама из трех протестированных вами.

    После определения вами самой подходящей для вас дозы эсциталопрама вы добавите к ней либо 75 мг венлафаксина ретард, либо же 30 мг дулоксетина.

    Поскольку, при добавлении к оптимальной для вас дозе эсциталопрама одного из упомянутых мной выше представителей антидепрессантов дуального спектра действия у вас навряд ли появятся выраженные или плохо переносимые вами побочные эффекты, то и необходимость в использовании феназепама в качестве прикрытия у вас не возникнет.

    А что может быть, так это синдром его отмены, который и вынудит вас начать его повторное использование.
  • Добрый день!

    10 дней принимал комбинацию 20мг эсциталопрама, 100мг ламиктала, 30мг дулоксетина. Первые несколько дней на дулоксетине был хороший подъем, но потом стал пропадать.
    Состояние довольно странное, тревога перестала пробивать сковывающими и парализующими ужасами, а скорее приходит и уходит, легко пережил все эти супер магнитные бури, но появилась вздернутость, местами даже истеричность изредка, надо обязательно что-то делать, отвлекаться (и теперь это стало помогать, в отличие от того, что было раньше).

    Проблема в том, что пропало полностью состояние умиротворения и покоя, особенно это мешает перед сном, да и в течение дня я привык и люблю условно сесть и мечтательно послушать музыку, почитать. А тут становишься скорее таким "злобным буратино". Плюс есть запор (у меня вообще есть к нему большая склонность). Кажется вообще что эффекты на разных плоскостях есть тревога а есть то что тащит в активность антидепрессант, и активность не убирает тревогу, а просто жестко тащит поперек нее.

    С тревогой еще проблема в том, что состояние неровное, то целый день чувствую себя отлично и думаю "ха да я все себе выдумал вообще", то вдруг просто разговариваю с человеком приятным и вдруг окатывает ужасом как из ушата просто на ровном месте. Я понимаю, что важна и психотерапия и я стараюсь поддерживать бодрый настрой но получается ,что нет расслабления, как только я перестаю быть волевым и мне хочется на секунду расслабиться, побыть меланхоличным - сразу все отрицательные симптомы налетают. если же такие приходы идут один за другим и добавляется стрессовая ситуация (стрессовая для меня), я проваливаюсь в мандраж а следом накатывает депрессия.
    Один раз не выдержал и принял 0.5 мг феназепама и сразу же пропало подавленное настроение, абсолютно здоровый, т.е. депрессия выходит вызвана чисто тревогой и видимо вторична?

    Вопрос в том, что делать - продолжать принимать, подождать, могут ли это быть побочные эффекты начала приема? Какие-то другие варианты? Скорей всего венлафаксин даст такие же эффекты? Вроде есть вариант с добавлением кветиапина к эсциталопраму, или это следующий уже по "тяжести"?
  • Мар, чтобы мне было проще оценить лечебный эффект, оказываемый на вас той или иной лечебной комбинацией, прошу вас сообщать мне вашу собственную оценку вашего состояния, достигнутую на разных лечебных схемах.

    Итак, вначале сообщите мне, на сколько процентов из 100, вы оценивали свое состояние на 20 мг эсциталопрама в комбинации с 100 мг ламиктала, а после этого дайте оценку состояния на новой схеме, включающей 20 мг эсциталопрама, 100 мг ламиктала и 30 мг дулоксетина.
  • Доктор, я потому и расписывал все очень подробно, т.к. просто общая оценка не совсем точна. С эсциталопрамом были сильные пробои тревоги до жуткого страха, но с ним же бывали и моменты неги. С симбалтой тревога если и приходит то меньше и не парализует, но минус, что постоянно куда-то гонит, ускоренность (пройдет ли она со временем?), хуже аппетит, сон.

    Все-таки если обобщать (но с оговорками): на первой схеме около 50 процентов, на второй (с симбалтой) 60-65- ну 70.
  • Ну что же, Мар, думаю, что в окончательном варианте ваше лечение должно выглядеть следующим образом: 20 мг эсциталопрама, 30 мг симбалты, 100 мг ламиктала и кветиапин, оптимальную дозу которого вам придется подобрать по следующей схеме: 25 мг на ночь - 3 дня, 50 мг на ночь - 3 дня, 75 мг на ночь - 3 дня, 100 мг на ночь - 3 дня, 125 мг на ночь - 3 дня, 150 мг на ночь - 3 дня с последующим определением вами самой оптимальной для вас дозе этого антипсихотика и нормотимика.

    Скажу вам следующее, в настоящее время в аптечной сети вашей страны доминируют препараты кветиапина местного производства, качество которых оставляет желать лучшего. Поэтому, если у вас имеются возможности остановить свой выбор на оригинальном кветиапине - сероквеле или, как минимум, кветиапине производства одной из реномированных западных фирм, то вам лучше остановить свой выбор именно на этих препаратах, хотя они и дороже кветиапинов местного " разлива ".
  • Добрый день! Есть пара вопросов:

    Какой эффект необходимо ожидать от приема сероквеля? Доза, начиная с 25 мг, через часа полтора-два вызывает легкую сонливость и я отлично засыпаю и хорошо сплю (иногда единственное чуть более, чем ранее). На следующий день разницы никакой (и вроде как не должно быть, т.к. он действует совсем немного) Т.е. нет смысла принимать больше дозу?

    Я все думаю, раз я несколько месяцев принимал ципралекс и прямо кардинальных улучшений на нем не заметил (иногда пробивала прямо сильная тревога), то может быть и нет смысла в нем? Меня пугают схемы из нескольких препаратов, т.к. чем больше их, тем сложнее оценить вклад каждого и сочетания могут быть непредсказуемыми у каждого человека.

    Сейчас на смеси симбалты и ципралекса состояние от удовлетворительного до хорошего. Мешает очень высокое для меня давление от симбалты до 130\75 и пульс 90-100 (обычно бывало что-то типа 90-100\50-60. Т.е. не сама по себе тревога, но такое состояние физически напоминает ее. При этом пробоев не бывает вообще парализующих, я езжу за рулем, занимаюсь делами и тп Я читал, что схема считается подходящей, когда на ней полностью пропадают симптомы, только тогда на ней имеет смысл находиться долго, а иначе будет только расти толерантость и излечения все равно не наступит. Что делать дальше?

    Спасибо!
  • отредактировано September 2017
    Какой эффект необходимо ожидать от приема сероквеля? Доза, начиная с 25 мг, через часа полтора-два вызывает легкую сонливость и я отлично засыпаю и хорошо сплю (иногда единственное чуть более, чем ранее). На следующий день разницы никакой (и вроде как не должно быть, т.к. он действует совсем немного) Т.е. нет смысла принимать больше дозу?

    Ответ: эффект должен быть противотревожный, в унисон действию эсциталопрама и дулоксетина. Собственно говоря, вы на вечерней дозе кветиапина в 25 мг и получили такой эффект в виде углубления ночного сна. Думаю, что пока на этой дозе кветиапина вам надо остановиться.

    Я все думаю, раз я несколько месяцев принимал ципралекс и прямо кардинальных улучшений на нем не заметил (иногда пробивала прямо сильная тревога), то может быть и нет смысла в нем? Меня пугают схемы из нескольких препаратов, т.к. чем больше их, тем сложнее оценить вклад каждого и сочетания могут быть непредсказуемыми у каждого человека.

    Ответ: в следующей своем вопросе вы сообщаете о том, что на комбинации 20 мг эсциталопрама с 30 мг дулоксетина ваше самочувствие неплохое, поэтому, скорее всего вам просто необходимо оптимизировать дозы эсциталопрама и дулоксетина.

    Сейчас на смеси симбалты и ципралекса состояние от удовлетворительного до хорошего. Мешает очень высокое для меня давление от симбалты до 130\75 и пульс 90-100 (обычно бывало что-то типа 90-100\50-60. Т.е. не сама по себе тревога, но такое состояние физически напоминает ее. При этом пробоев не бывает вообще парализующих, я езжу за рулем, занимаюсь делами и тп Я читал, что схема считается подходящей, когда на ней полностью пропадают симптомы, только тогда на ней имеет смысл находиться долго, а иначе будет только расти толерантость и излечения все равно не наступит. Что делать дальше?

    Ответ: пульс в покое 90-100 ударов в минуту - высокий и свидетельствует о том, что уровень катехоламинов у вас всё ещё довольно высокий. Что вам делать ?

    Думаю, что вам имеет смысл попробовать следующие варианты:

    а) плавно прекратить приём ламиктала, который, по сути дела на вас не оказывает никакого или оказывает очень незначительное воздействие, продолжив терапию 20 мг эсциталопрама с 30 мг дулоксетина и 25 мг кветиапина.

    б) убрать из лечебной схемы дулоксетин, продолжив терапию 20 мг эсциталопрама в комбинации с 25 мг кветиапина на ночь, сравнив затем ваше состояние на этой схеме с вашим самочувствием не комбинации 20 мг эсциталопрама с 30 мг дулоксетина и 25 мг кветиапина, остановившись затем на самой оптимальной для вас из двух опробованных вами.

    В) добавление к 20 мг эсциталопрама с 25 мг кветиапина одного из следующих ночных антидепрессантов в минимальной дозе ( миртазапин 7.5 мг, мианзерин 7.5-15 мг ).

  • Добрый день!

    В последние дни опять стала проявляться тревожность и тошнота. Но плюс в том, что не парализующая, как раньше. Я имел в виду, что кветиапин не влияет совсем на следующий день, я замечаю его действие только перед сном. Может быть его нужно второй раз принимать с утра? но будет видимо сонливость опять. И еще забыл спросить - как долго его можно принимать?

    Я хотел уточнить, что сильное улучшение появилось как раз когда я добавил 30 мг дулоксетина, но тревожность ушла не полностью, так может имеет смысл увеличить дулоксетин до 60? Надо ли при этом уменьшать дозу эсциталопрама (20мг)? Опять же, как только выпью кофе, даже при сильной тревоге, минут на 30 становится совершенно отлично.

    Спасибо!
  • То, что кофе в какой степени улучшает ваше самочувствие, говорит в пользу того, что, возможно, что увеличение дозы дулоксетина до 60 мг ещё в какой-то степени сможет улучшить ваше душевное самочувствие.

    60 мг дулоксетина вам лучше принимать с 15 мг эсциталопрама.

    Кроме того, попробуйте увеличить вечернюю дозу кветиапина до 37.5 - 50 мг.
  • Добрый день!

    В последние полтора месяца состояние сильно улучшилось. Тревога возникает совсем изредка, приступы быстро проходят. Бодрость духа в норме.

    Сейчас я принимаю эсциталопрам 15\10 через день и планирую снижать дальше, 30 мг симбалты (мне кажется, именно с ее применением дело сдвинулось с мертвой точки, причем существенно, потому хочу оставить ее до последнего, а пока пробовать снижать эсциталопрам, сним схема понятна), на ночь 25 мг кветиапина (начал принимать его т.к. были проблемы со сном, с ним стало все отлично, дневной сонливости как от миртазапина нет).

    Два вопроса:
    Как долго можно принимать кветиапин в такой дозировке? С начала применения эсциталопрама засыпать стало очень сложно. Сейчас если забываю принять таблетку, засыпаю хуже.

    Как вы рекомендуете отменять симбалту? Минимальная дозировка 30. Я наслышан про тяжелую отмену этого препарата. Кто-то даже вскрывает капуслы, считает гранулы для плавного уменьшения дозировки и т.п.

    Спасибо!
  • Как долго можно принимать кветиапин в такой дозировке? С начала применения эсциталопрама засыпать стало очень сложно. Сейчас если забываю принять таблетку, засыпаю хуже.
    Ответ: как только на фоне лечения антидепрессантами вы войдёте в ремиссию, приём кветиапина надо будет прекратить во избежание развития у вас зависимости от сон модулирующих медикаментов.

    Как вы рекомендуете отменять симбалту? Минимальная дозировка 30. Я наслышан про тяжелую отмену этого препарата. Кто-то даже вскрывает капуслы, считает гранулы для плавного уменьшения дозировки и т.п.
    Ответ: мне кажется, что вы торопитесь с отменой антидепрессантов. Ведь вам пока так и не удалось достичь полной ремиссии, да и время приёма комбинационных антидепрессантов должно продолжаться, как минимум, в течение полугода. Как бы с прекращением приёма антидепрессантов у вас не возобновилась тревога и депрессия.

    Второе, после достижения ремиссии ( полной или частичной ) и приёма антидеперссантов в лечебной дозе в течение 6-9 месяцев, необходимо подобрать поддерживающую дозу двух или одного из принимаемых пациентом антидепрессантов, на которой сохранится эффект лечебной дозы или доз и принимать её или их в течение 1-1.5 лет, как минимум, в вашем случае.

    Я вам советую, если вам удастся полностью отказаться от эсциталопрама, продолжить терапию 30 мг дулоксетина дальше, в течение не менее одного года.
  • Спасибо!

    Просто, как я понял, надо снижать антидепрессанты, задерживаясь на дозировке на 2-3 недели и наблюдая за состояниям (возвращение симптомов может быть вызвано переходом на меньшую дозировку и со временем проходить, а может быть следствием возвращения болезни - тогда возвращаемся на предыдущую и считаем ее поддерживающей).
    Если теоретически я доведу эсциталопрам до нуля, это займет еще минимум месяца 3 (при сохранении ремиссии), логично будет попробовать отменить и симбалту? Доводы ваши я понимаю, но побаиваюсь лишнего года привыкания (сложнее будет сходить с нее).

    Еще впереди праздники и вопрос про взаимодействие антидепрессантов и алкоголя. Я слышал разные теории - кто-то строго-настрого запрещает, т.к. механизм общего воздействия непредсказуем, а кто-то допускает до 100-150 граммов крепкого алкоголя. Каково ваше мнение по этому вопросу?

    Еще раз спасибо!
  • Просто, как я понял, надо снижать антидепрессанты, задерживаясь на дозировке на 2-3 недели и наблюдая за состояниям (возвращение симптомов может быть вызвано переходом на меньшую дозировку и со временем проходить, а может быть следствием возвращения болезни - тогда возвращаемся на предыдущую и считаем ее поддерживающей).

    Ответ: совершенно верно.

    Если теоретически я доведу эсциталопрам до нуля, это займет еще минимум месяца 3 (при сохранении ремиссии), логично будет попробовать отменить и симбалту? Доводы ваши я понимаю, но побаиваюсь лишнего года привыкания (сложнее будет сходить с нее).
    Ответ: и я вас хорошо понимаю, но длительный приём поддерживающей дозы дулоксетина или эсциталопрама принесет вам только пользу, поскольку преждевременный отказ от лечения может вызвать рецидив заболевания.

    Что касается приёма алкоголя на Новогодние праздники. Вы можете выпить до 150-200 мг крепких напитков в ночь к первому января, но не за один присест, а небольшими порциями в течение нескольких часов до сохранения легкого хмеля в голове и хорошо заедая спиртное.