отзывы пользователей
Скайп
Невероятно обаятельный доктор! Все 3 часа разговора прошли на одном дыхании! Было видно и чувствовалось, что доктор пытался разоб…
Скайп
Большой гуманист и профессионал!Спасибо большущее!!
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Помощь в диагнозе и правильности лечения
Бесплатная консультация психиатра
Добрый день! 2 года назад умер отец на моих глазах, были проблемы с женой и т.д. Вообще, всегда уделял повышенное внимание к своему организму- посещал врачей, делал исследования. Может, потому что ранняя смерть отца и деда от инфаркта. Зацикливался немного, но без каких-то сверхпереживаний. В период разлада с женой возник резко ком в горле. Тогда я еще не знал, что это может быть нервным. Начал обследоваться у всех и вся. Начались панические атаки- пульс, сердце, давление, беспокойный живот и т.д. Попал через неделю к психиатру. Начал лечение венлафаксином в таблетках под прикрытием феназепама. Через 2 недели отменил феназепам и дошел до дозировки 150. Делал сеансы транскраниальной стимуляции. На этой дозировке шел целый год. Все было супер. 150 процентов ремиссии) отменяли постепенно- никакого синдрома отмены. Через 3 месяца заболели колени-старые травмы, операция предстояла плюс переезд в другой город. Дочитался на сайтах про операцию и как итог опять ПА. Психотерапия без таблеток не помогла. Опять вернулся к доктору. Решили эсциталопрам. Начал лечение и уехал в другой город. Поначалу было более менее. Дошли до максимальной дозы Ленуксина в 20 мг. На ней 2-3 недели. Немного улучшилось, потом резкое ухудшение. Доктор стал по телефону говорить пить Анафранил. Не послушал его пошел к местному ПТ. Выписала этаперазин по 4 мг утром и вечером и карбамазепин ретард по 200 утром и вечером. Отпустило. Но было какое то неусидчивое состояние. Но в общем неплохо. Через 3 месяца операция на колене- решили отменить плавно перед ней все, чтобы не было проблем с наркозом. После операции 2 дня все хорошо, настрой позитивный и тд. Через два дня опять - тревога, страх, бессоница. И развилось до ужасного состояния опять. Опять пошел к психиатру, но уже к другому. Был поставлен диагноз- ГТР. Начал лечение золофтом. Сильно тошнило, диарея. Дошел до 100 и все. Плавно отменили. Доктор сказал, что если помогал венлафаксин начнем опять. Начал пить венлафаксин 37,5 утром и 37,5 вечером плюс Прегабалин 150 в день. Дошел до 150. Состояние более менее было. Даже можно сказать хорошее, но бывали откаты. Через 2 мес. Отменил прегабалин и пью один велафакс. Начались проблемы по урологической части- опять тревога усилилась. Подняли до 225 в таблетках. Утром 75 вечером 150. В общем лечение венлафаксином около 3 мес. Сейчас на 225. Очень редко по требованию феназепам 1 мг один раз в день. Занимаюсь КПТ с психотерапевтом. После занятий всегда легче. Многое понял. На сегодня остаются жалобы. 1. Не по себе по утрам. Подташнивает, перенапряжение мышщ, челюсти напряжены. Хотя подташнивание в данный момент времени может быть от антибиотика, который уролог назначил.
2. Иногда легкая тревога днем. Больше похоже на волнение. Вечером или когда занят чем-то тревоги не замечаю.
3. Сухость во рту и горле.
4. Незначительное снижение либидо и задержка немного эякуляции.
5. Немного неприятные ощущения и периодические побаливание по части урологии. Может от перенапряжения тоже.
6. Иногда чувство повышенной раздражительности, злости на какие-то повседневные трудности.
7. Периодическое чувство усталости, нежелания что-либо делать, тяжелые сонные глаза. Даже когда долго сплю. Сплю не совсем крепко. За ночь просыпаюсь иногда по нескольку раз.
Если обобщить, то как бы «пограничное состояние»- не дотягивает до полного спокойствия и удовлетворения как будто самую малость. Острых приступов тревоги нет. Насчет болезней осознаю, что основная часть проблем-психическая. Меньше циклюсь на этом.Как-то опять начало волновать психическое состояние и плохое настроение, какая то подавленность. Но, хотя бы понял, что надо лечить психику в основном)
Если по 100 % шкале- где-то на 70% удовлетворительное.
Извините за столь подробное описание. Мое занудство, тревога и перфекционизм ищут варианты до 100%)) хочется же выйти в полную ремиссию)
О себе: всегда был немного неуравновешенный, мнительный, тревожный, пессимист, но это не мешало жить) из заболеваний СРК, рефлюкс, микроаденома гипофиза неактивная. Думаю, что связь между физическими симптомами и психическими напрямую. 34 года первый эпизод ПА. Сейчас 36 лет. Наследственность в плане психическом хорошая. Конечно, понимаю что ипохондрическая составляющая здесь основная. Но теперь даже какие-то повседневные дела вызывают волнение, а не только страх смерти или болезни серьезной. Я работаю 14 лет предпринимателем. 2 сыновей. Работа перестала приносить удовольствия, хобби нет. Курю. Не пью совсем. Не хочется. Посещаю бассейн. И еще: на венлафаксин в первый прием у меня была одна побочка: повышение уровня холестерина до 9. А это тоже меня подсознательно волнует, так как отец и дед умерли от сердечных проблем. Сейчас принимаю венлафаксин и стараюсь об этом не думать- хочется все-таки душевного равновесия. Проходил тест на компьютере на БАР, но диагноз не был такой поставлен. За собой резких выраженных колебаний мания-гипомания- депрессия не замечал. Конечно, разное бывает, но, мне кажется, так у многих людей.
Вопрос: насколько правилен диагноз ГТР? И почему в этот раз 225 мг Венлафаксина не дают 100 процентов ремиссии? Как улучшить, по вашему мнению терапию? С уважением.
2. Иногда легкая тревога днем. Больше похоже на волнение. Вечером или когда занят чем-то тревоги не замечаю.
3. Сухость во рту и горле.
4. Незначительное снижение либидо и задержка немного эякуляции.
5. Немного неприятные ощущения и периодические побаливание по части урологии. Может от перенапряжения тоже.
6. Иногда чувство повышенной раздражительности, злости на какие-то повседневные трудности.
7. Периодическое чувство усталости, нежелания что-либо делать, тяжелые сонные глаза. Даже когда долго сплю. Сплю не совсем крепко. За ночь просыпаюсь иногда по нескольку раз.
Если обобщить, то как бы «пограничное состояние»- не дотягивает до полного спокойствия и удовлетворения как будто самую малость. Острых приступов тревоги нет. Насчет болезней осознаю, что основная часть проблем-психическая. Меньше циклюсь на этом.Как-то опять начало волновать психическое состояние и плохое настроение, какая то подавленность. Но, хотя бы понял, что надо лечить психику в основном)
Если по 100 % шкале- где-то на 70% удовлетворительное.
Извините за столь подробное описание. Мое занудство, тревога и перфекционизм ищут варианты до 100%)) хочется же выйти в полную ремиссию)
О себе: всегда был немного неуравновешенный, мнительный, тревожный, пессимист, но это не мешало жить) из заболеваний СРК, рефлюкс, микроаденома гипофиза неактивная. Думаю, что связь между физическими симптомами и психическими напрямую. 34 года первый эпизод ПА. Сейчас 36 лет. Наследственность в плане психическом хорошая. Конечно, понимаю что ипохондрическая составляющая здесь основная. Но теперь даже какие-то повседневные дела вызывают волнение, а не только страх смерти или болезни серьезной. Я работаю 14 лет предпринимателем. 2 сыновей. Работа перестала приносить удовольствия, хобби нет. Курю. Не пью совсем. Не хочется. Посещаю бассейн. И еще: на венлафаксин в первый прием у меня была одна побочка: повышение уровня холестерина до 9. А это тоже меня подсознательно волнует, так как отец и дед умерли от сердечных проблем. Сейчас принимаю венлафаксин и стараюсь об этом не думать- хочется все-таки душевного равновесия. Проходил тест на компьютере на БАР, но диагноз не был такой поставлен. За собой резких выраженных колебаний мания-гипомания- депрессия не замечал. Конечно, разное бывает, но, мне кажется, так у многих людей.
Вопрос: насколько правилен диагноз ГТР? И почему в этот раз 225 мг Венлафаксина не дают 100 процентов ремиссии? Как улучшить, по вашему мнению терапию? С уважением.
Комментарии
Что вам делать дальше, чтобы достичь 100% или близко к ней ремиссии ?
Думаю, что:
а) заменить венлафаксин в форме таблеток на венлафаксин в ретардированной форме в суточной дозе 150-300 мг ( по 75-150 мг дважды в день, утром и вечером );
б) заменить венлафаксин ретард дулоксетином в суточной дозе 60-90 мг ( по 30-60 мг утром и 30 мг вечером );
в) добавить к 150 мг венлафаксина ретард или 60 мг дулоксетина, утром 5-10 мг эсциталопрама.
При неэффективности всех трех лечебных схем, указанных мной в пунктах а), б) и в) обсудим с вами другие медикаментозно-терапевтические возможности.
Важно, на каждой и указанных мной терапевтических схем лечения вам необходимо побыть не менее 3-4 недель с тем, чтобы можно было сделать правильные выводы и выбрать самую оптимальную из трех протестированных вами лечебных схем.
К сожалению, лечение душевных заболеваний и особенно подбор оптимальной лечебной схемы, требуют времени.
1. Продолжить еще пару недель на этой дозировке? ( может обострение из-за дня рождения, переживаний. Сегодня ДР, кстати)!
2. Насчет увеличения дозировки до 300? Небольшие изменения в сексуальной сфере присутствуют: оргазм не такой яркий, иногда задержка эякуляции, но не всегда. Может на дозировке 300 стать хуже? Побочки могут усилиться.
3. Врач, у которого я наблюдаюсь, в принципе, считается грамотным. Все четко рассказывает по препаратам: первая линия выбора, вторая, аугментация и т.д. Постоянно принимает больных, работал 10 лет в стационаре в остром психическом отделении и тд. Проходил, кстати, повышение квалификации в Кельне и сейчас постоянно посещает конференции психического здоровья по всему миру. В общем доверие к нему есть, несмотря на молодой возраст))
Так вот что он предлагает предпринять в случае сохранения симптомов: не повышать дозировку, не переходить на добавление эсциталопрама и не переходить на Дулоксетин. Предлагает добавить ААП : арипипразол 5 мг на ночь( зилаксера, арипипразол), кветиапин, сульпирид на выбор. Вопрос: как вы считаете обоснованно ли данное решение? Какой ААП предпочтительней в моем случае для аугментации? Основные побочки примерно знаю: судьпирид-гинекомастия может быть, арипипразол-акатизия может возникнуть. Побаиваюсь немного их.Даст ли эта схема улучшение?
4. И последний вопрос: нельзя ли пока на основании данных мною сведений сделать предположение о другом диагнозе, например соматоформное расстройство или что-то еще. Основные жалобы на сегодня -тревога, озноб, тошнота, расстройство стула, небольшой тремор внутренний и рук. Чувствую также нежелание заниматься прежней работой( устал торговать, иду на работу очень неохотно, быстро сбегаю, перекладываю все на подчиненных, а сам в это время не знаю чем заняться- в итоге самокопание в себе, поиск новой работы, хобби- но результат всегда нулевой. не осуществляю планы. Только размышляю. То есть ощущаю подавленность и депрессию какую-то. Но вне работы я активен: все выполняю по дому, забираю детей, играю с ними и тд. Плюс жена сейчас живет в другом городе из за высокооплачиваемой работы уже год. И будет жить еще до сентября. Мне помогают бабушки. Видимся с женой раз в 2 месяца примерно. Думаю, это тоже накладывает отпечаток.
Сегодня выпил феназепам 1 мг., т к сам не смог справиться с тревогой. Пью его редко по требованию. За 4 месяца выпил раз 10-15. Извините, если слишком подробно описал. Надеюсь, это что-то поможет прояснить. Просто стал так вникать, так как это второй эпизод. Первое лечение велафаксом панического расстройства в дозе 150 венлафаксином дало ремиссию через месяц и на протяжение года приема было идеально, совершенно несравнимо с данным этапом лечения. Почему, сам не знаю.
Спасибо. Надеюсь на ваш совет.
1. Продолжить еще пару недель на этой дозировке? ( может обострение из-за дня рождения, переживаний. Сегодня ДР, кстати)!
Ответ: продолжите лечение 225 мг венлафаксина ретард в течение ещё одной недели. Если в течение этого периода времени проблемы с ЖКТ у вас исчезнут, но тревога у вас сохранится, то в этом случае уменьшите дозу венлафаксина ретард до 150 мг и добавите к ним 5-10 мг эсциталопрама.
Если и на этой схеме ваше состояние не нормализуется, то в этом случае добавите к самой оптимальной для вас лечебной схеме из двух опробованных вами:
а) венлафаксин ретард в дозе 225 мг
и
б) 150 мг венлафаксина ретард в комбинации с 5-10 мг эсциталопарма
в качестве аугментации один из следующих атипичных антипсихотиков: кветиапин, оланазпин, арипипразоль на ваш и вашего доктора выбор. Сульпирид я вам не советую для этой цели.
2. Насчет увеличения дозировки до 300? Небольшие изменения в сексуальной сфере присутствуют: оргазм не такой яркий, иногда задержка эякуляции, но не всегда. Может на дозировке 300 стать хуже? Побочки могут усилиться.
Ответ: торможение либидо и задержка эякуляции являются часто встречающимися осложнениями при лечении антидепрессантми класса SSRI и SSNRI. При увеличении дозы венлафаксина ретард до 300 мг или добавлении к 150 мг венлафаксина 5-10 мг эсциталопрама, сексуальная дисфункция может усилиться.
3. Врач, у которого я наблюдаюсь, в принципе, считается грамотным. Все четко рассказывает по препаратам: первая линия выбора, вторая, аугментация и т.д. Постоянно принимает больных, работал 10 лет в стационаре в остром психическом отделении и тд. Проходил, кстати, повышение квалификации в Кельне и сейчас постоянно посещает конференции психического здоровья по всему миру. В общем доверие к нему есть, несмотря на молодой возраст))
Так вот что он предлагает предпринять в случае сохранения симптомов: не повышать дозировку, не переходить на добавление эсциталопрама и не переходить на Дулоксетин. Предлагает добавить ААП : арипипразол 5 мг на ночь( зилаксера, арипипразол), кветиапин, сульпирид на выбор. Вопрос: как вы считаете обоснованно ли данное решение? Какой ААП предпочтительней в моем случае для аугментации? Основные побочки примерно знаю: судьпирид-гинекомастия может быть, арипипразол-акатизия может возникнуть. Побаиваюсь немного их.Даст ли эта схема улучшение?
Ответ: я уже примерно высказал свое мнение по этому вопросу в пункте 1). Скажу вам, что для усиления тимолептического эффекта антидепрессантов подходят все три атипичных антипсихотика ( кветиапин, арипиразоль, оланзапин ). Но все их вам придется протестировать и выбрать самый подходящий из них для вас. Сульпирид я вам не рекомендую, поскольку он имеет много побочных эффектов.
4. И последний вопрос: нельзя ли пока на основании данных мною сведений сделать предположение о другом диагнозе, например соматоформное расстройство или что-то еще. Основные жалобы на сегодня -тревога, озноб, тошнота, расстройство стула, небольшой тремор внутренний и рук. Чувствую также нежелание заниматься прежней работой( устал торговать, иду на работу очень неохотно, быстро сбегаю, перекладываю все на подчиненных, а сам в это время не знаю чем заняться- в итоге самокопание в себе, поиск новой работы, хобби- но результат всегда нулевой. не осуществляю планы. Только размышляю. То есть ощущаю подавленность и депрессию какую-то. Но вне работы я активен: все выполняю по дому, забираю детей, играю с ними и тд. Плюс жена сейчас живет в другом городе из за высокооплачиваемой работы уже год. И будет жить еще до сентября. Мне помогают бабушки. Видимся с женой раз в 2 месяца примерно. Думаю, это тоже накладывает отпечаток.
Сегодня выпил феназепам 1 мг., т к сам не смог справиться с тревогой. Пью его редко по требованию. За 4 месяца выпил раз 10-15. Извините, если слишком подробно описал. Надеюсь, это что-то поможет прояснить. Просто стал так вникать, так как это второй эпизод. Первое лечение велафаксом панического расстройства в дозе 150 венлафаксином дало ремиссию через месяц и на протяжение года приема было идеально, совершенно несравнимо с данным этапом лечения. Почему, сам не знаю.
Ответ: говорить о том, что вы страдаете соматоформным расстройством у меня на данный момент нет никаких оснований, как также и о том, что вы страдаете, либо терапия резистентной депрессий ТРД, либо биполярной депрессией.
Вначале необходимо дождаться результатов лечения комбинацией венлафаксина ретард с эсциталопрамом и комбинации антидепрессанта или двух антидепрессантов с одним из аугментаторов класса атипичных антипсихотиков и уже затем, с учётом достигнутых вами результатов такого лечения, при необходимости вернуться к обсуждению этого вопроса.
При ТРД к комбинации двух антидепрессантов приходится добавлять один из атипичных антипсихотиков.
Не спешите и не волнуйтесь, всё у вас постепенно наладится.
В плане психосоматики со стороны ЖКТ вам несомненно помог сульпирид, поскольку на нем все проблемы со стороны ЖКТ у вас полностью исчезли, а с уменьшением его дозы наполовину они вновь возобновились. Кстати, я вас предупреждал о нежелательности использования сульпирида из-за его влияния на пролактин с ассоциированными с ним, пролактином, побочными эффектами.
Кстати, положительное влияние сульпирида и феназепама на симптомы со стороны ЖКТ льет воду на мельницу подозрения на наличие у вас соматоформного расстройства F45.31.
Что вам делать дальше ? Думаю, что вам имеет смысл попробовать добавить к 150-225 мг венлафаксина ретард 5-10 мг эсциталопрама, полностью отказавшись при этом от приёма сульпирида.
Если на комбинации этих двух антидепрессантов в указанных мной дозах ваше состояние в плане проблем со стороны ЖКТ не нормализуется, то в этом случае, вам придется вернуться на монотерапию венлафаксином ретард в дозе 225 мг и вместо сульпирида добавить на ночь 50 мг его улучшенной формы в виде амисульприда.
Естественно, что вы должны обсудить эти мои терапевтические предложения вам с вашим лечащим врачом-психиатром.
Вопросы:
1. Ваше мнение арипипразол плюс велаксин?
2.Нужно ли в дополнение к психофармакологии и психотерапии добавить гастроэнтеролога для лечения СРК?
3. СРК преимущественно с диареей-как проявит себя арипипразол?
4. Почему он недолюбливает схему комбинирования 2 антидепрессантов?)) риторический вопрос наверное.
Хочу услышать Ваше мнение , хотя понимаю, что лечиться надо у одного доктора) Спасибо
1. Ваше мнение арипипразол плюс велаксин?
Ответ: в качестве аугментатора подходят следующие атипичные антипсихотики: рисперидон, кветиапин, оланзапин и арипипразоль. Преимущества арипипразоля лежат в том, что он не увеличивает вес тела и не влияет на уровень пролактина, недостатком является то, что на фоне его приёма часто возникает акатизия.,
2.Нужно ли в дополнение к психофармакологии и психотерапии добавить гастроэнтеролога для лечения СРК?
Ответ: в любом случае консультация гастроэнтеролога вам не помешает, поскольку, вполне возможно, что у вас имеется какая-то соматическая патология со стороны органов ЖКТ.
3. СРК преимущественно с диареей-как проявит себя арипипразол?
Ответ: обычно никак.
4. Почему он недолюбливает схему комбинирования 2 антидепрессантов?)) риторический вопрос наверное.
Ответ: я например, прежде, чем добавлять при медикаментозно резистентных формах депрессий или тревожно-фобических расстройств аугментатор нейролептического ряда, вначале добавляю второй антидепрессант, принадлежащий к другому классу, поскольку, для лечения этих заболеваний в основном используются не антипсихотики, а антидепрессанты. И только, если на комбинации двух антидепрессантов не удается достичь полной нормализации состояния больного, использую один из нормотимиков, либо противосудорожного, либо нейролептического ряда в качестве аугментации.
Таким образом, добавление препаратов идет строго по их патогенетическим возможностям оказать дополнительный лечебный эффект.
Но это не принципиально важно. У каждого врача-психиатра имеются свои излюбленные медикаменты и очередность использования препаратов аугментационного ряда.