вопрос доктору : !!!

Сердечно приветствуем Вас в нашей психотерапевтической
интернет-амбулатории доктора Горбатова.

Если Вы имеете психо-эмоциональные проблемы и, по каким-то причинам, не можете проконсультироваться у доктора психиатра в вашем городе, виртуальная амбулатория предоставляет Вам уникальную альтернативную возможность получить консультацию онлайн и доктора психиатра, провести психотерапевтическое или медикаментозное лечение в режиме реального времени в Скайпе или форуме.

Задать один вопрос доктору !


В начало форума - Консультации у психиатра онлайн

Дорогой Доктор!

Поясните, пожалуйста следующее наблюдение.
Вы часто подчёркиваете, что ципралекс в настоящее время является наиболее эффективным и популярным антидепрессантом, в том числе, и благодаря минимуму побочных действий. Вместе с тем, в показаниях к применению ципралекса мы читаем --- *Депрессивные эпизоды любой степени тяжести. Панические расстройства с/без агорафобии.*

Пароксетин относится к тому же классу антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), но у него есть дополнительное показание к применению -------- *Депрессия различной этиологии, навязчивые компульсивные состояния, панические расстройства*
Мне кажется для многих больных, страдающих на фоне депрессивного эпизода ещё и навязчивыми состояниями - это весьма важно. Важно это и для меня. Поэтому и решил посоветоваться с вами, если переходить с пароксетина на ципралекс, не получится ли так, что он (ципралекс) не способен снимать навязчивые состояния?

Из старых антидепрессантов мы знаем, что наиболее популярен был амитриптилин, но был и анафранил, у которого в показаниях было -- *Депрессии различной этиологии, протекающие с различной симптоматикой; ; фобии и панические расстройства*
У амитриптилина же в показаниях к применению отсутствовали -- обсессивно-компульсивные состояния.
Прокоментируйте эти нюансы, пожалуйста.

И ещё. В советской методике лечения депрессий конца 70-ых начала 80-ых годов помимо медикаментозного лечения антидепрессантами назначали витаминотерапию В1+В6+В12+С, инсулин в малых дозах (для улучшения аппетита) + психотерапия (аутотренинг). Врач мне уже тогда посоветовала с приходом весны и осени проводить дома самому витаминотерапию (уколы - В1+В6+В12+С -- 10+10+10+30) - 2 раза в год. Я это аккуратно выполнял многие годы и мои ремиссии тогда длились 3-4 года. Здесь, в Израиле врачи смеются над этим и говорят: "Иди на рынок и возьми любые витамины". Вместе с тем,здесь периоды ремиссий сократились - 1.5-2 года. Быть может, это связано и с переходом с амитриптилина на пароксетин, либо с возрастом, либо с изменениями условий работы? Но я заметил, что пароксетин крайне коварный препарат - каждый новый раз он требует всё больших доз - теперь уже максимум - 60 мг.
27 лет мне удаётся сохранить трудоспособность при повторяющихся эпизодах депрессий, даже здесь в Израиле мне удаётся работать в науке в 100 км от дома. Но с каждым разом всё тяжелее...

Итак, резюмируя, я прошу вас ответить на следующие вопросы:
1.Оносительно навязчивых состояний - переход на иной антидепрессант, где в показаниях нет ничего относительно лечения навязчивых состояний.
2.Витаминотерапия 2 раза в год - весна-осень насколько это может служить поддерживающим фактором?
3.По поводу анафранила--насколько он эффективен, ваш опыт в лечении этим препаратом? Я им не лечился, в Союзе не знал о нём, из врачей никто не подсказал.
4.Прокомментируйте, пожалуйста, термин - *убегание в работу* - это характерно для меня. Стоит ли себя пересиливать и ещё до наступления полной ремиссии силой выходить, ползти на работу, достигая уже ремиссии там, среди людей через 2-3 недели? С возрастом это делать для меня всё труднее, но потерять работу для меня ужасающий удар.
5.Уменьшение периодов ремиссий с возрастом, со сменой антидепресанта - есть ли тут связь?

Спасибо Вам огромное за все ваши предыдущие, подробные ответы. С нетерпением буду ждать ваших новых, весьма полезных комментариев.
Миша.

  
17.05.06 14:10
 

И ещё один маленький вопрос, запамятовал о нём поначалу.
На 60 мг пароксетина (утром в один приём) я чувствую себя неплохо, достаточно стабильно и уверенно. Знаю, что это максимальная доза для пароксетина. Но вот заметил я, что на высоких дозах сероксата (50-60мг) мне стало очень трудно засыпать ночью - 2-3 часа не могу уснуть (в противопоказаниях сероксата как раз отмечается возможная бессоница!). Попросил у врача амитриптилин (здесь он называется - элатрол) на ночь в малых дозах (25-50 мг) - не даёт - в Израиле его практически уже не применяют. Дал рецепт на ремерон - 30 мг на ночь, но потребовал опустить сероксат до 40 мг. Я опускать дозу сероксата не хочу, зная, что на 40 мг мне становится значительно хуже (я очень много уже экспериментировал дозами ещё в прошлом и понял, что 60 мг паксила - это оптимально для меня.
Теперь, собственно вопрос. Посоветуйте, пожалуйста, можно ли при максимуме сероксата - 60 мг добавить на ночь ремерон - ну скажем, 15 мг для начала? Одним словом, можно ли при максимальной дозе утреннего антидепрессанта подключать ещё и антидеприссант вечерний из другой группы? Не свалит ли это, с точки зрения седативного воздействия и необходимости работать?
Ещё раз огромное спасибо за вашу помощь и советы.

  
17.05.06 21:20
 

Здравствуйте, Михаил,

отвечу Вам так:

в Германии ципралекс разрешен к применению для лечения депрессий, панического расстройства с или без агорафобии, социальной фобии.

Это правда, он официально не используется для лечения навязчивостей, но Вас это не должно смущать, у Вас не чистое навязчивое расстройство ( F.42 ), в синдром навязчивости в рамках депрессии.
Поэтому, Вы можете спокойно и без всяких опасений, перейти на лечение ципралексом, если такая возможность имеется.

Профилактика рецидивов депрессии витаминами - это конечно несерьёзно, они не в состоянии их предотвратить. Но весной их можно принимать с целью активации иммунитета.
Правда, у Вас в стране такое обилие свежих овощей и фруктов, что потребность в витаминах и минеральных веществах можно покрыть только за счет их потребления.

Почему после Вашего переезда рецидивы стали чаще, а ремиссии короче, точно сказать трудно, здесь можно только спекулировать возрастном или изменением социально-экономических условий Вашей жизни.

Анафранил ( кломипрамин ) принадлежит к той же группе антидепрессантов, что и амитриптилин. Очень хороший антидепрессант, но при относительно высоких дозах, как также и амитриптилин, вызывает часто выраженные побочные эффекты.
Поэтому эти два АД в настоящее время применяются не так часто и то в комбинации с АД класса SSRI, что позволяет снизить терапевтические дозы обеих АД и тем самым снизить риск возникновения побочных эффектов.

Это действительно так, что эффективность пароксетина по мере повторения лечения им постепенно снижается и требуются всё большие дозы.
Это его негативное свойство можно устранить комбинированным использованием пароксетина с одним из антидепрессантов другой группы.

Что касается комбинации пароксетина с одним из АД, обладающих выраженныи седативным свойством, например, амитрптилином (12.5-25-50 мг ) или миртазапином в малой дозировке ( 7.5-15-30 мг ), принимаемым вечером, то такая комбинация очень и очень целесообразна, так как позволяет уменьшить дозу пароксетина и одновременно повысить эффективность терапии.

То, что Вы во время рецидива депрессии продолжаете работать или возобновляете её, как только это становится возможным, можно только приветствовать и я всегда рекомендую так поступать всем своим больным.
В этом отношении Вас можно и нужно поставить в пример !

Конечно, Вы можете остаться на 60 мг пароксетина утром, а вечером подключить вначале 7.5 мг миртазапина, а, если этого будет недостаточно, через неделю увеличить его дозу до 15 мг.

Приём вечером 30 мг миртазапина потребует, скорее всего, одновременного снижения утренней дозы пароксетина до 40-50 мг.
Миртазапин - АД двойного действия ( на серотонин и норадреналин ), который в малых дозах ( до 30 мг ) обладает выраженным седативным действием, но, в силу повышающего концентрацию серотонина в мозговых нейрональных синапсах действия, в комбинации с пароксетином доза последнего должнв быть уменьшена, во избежание развития серотониновой интоксикации.

  
18.05.06 00:46
 

День добрый, дорогой Доктор!

Безусловно, Вы делаете великое дело, безвозмездно помогая нам, консультируя, постоянно направляя в нужное, правильное русло.
Низкий поклон Вам за это от всех нас. Господь непременно видит Вашу доброту, верую, что ОН поддержит Вас в трудную минуту. Здоровья Вам крепкого, частой радости, везения и счастья.

Я часто думаю в последнее время - вот попался бы на моём пути подобный грамотный, душевный Доктор - той далёкой осенью 1979 года. Как, возможно, всё могло сложиться иначе в моей жизни...

Военные лагеря после окончания Воронежского университета. Я заболел - сон, аппетит, настроение, тоска, слабость, постоянная тревога, бесконечные слёзы, ажитация...
Они отвезли меня в Воронежскую психбольницу - Орловка - бывшие конюшни графа Орлова. Положили в острое отделение, сунули совершенно неэффективный пиразидол, держали месяц в палате на 100 человек (загоны, стойло для коней!), обращались как со скотом, комиссовали и выпихнули из больницы одного в состоянии в десятки раз хуже, чем при поступлении(насмотрелся!). Трагедия. Страх. Куда идти? Из Воронежа ты уже выписан (как окончивший университет), в Тамбове у своих родителей жена, неделю назад родившая нашего сына Сенечку, далеко в Ашхабаде мама с сестрой. Ты один в Орловке, на автобусной остановке, без лекарств, в состоянии глубочайшей депрессии. Как выдержать это ужасающее состояние и ничего не натворить с собой? Ты уже 1.5 месяца в сильной депрессии, абсолютно без врачебной помощи. Один на один с тяжелейшей болезнью.
Продолжалось всё это 7 долгих месяцев, пока не завершился весь этот адов круг. Поехали к маме в Ашхабад, дневной стационар, врач, подарки, амитриптилин, аутотренинг, витаминотерапия, инсулин в малых дозах, реланиум. Я справился за 2 месяца на небольшой дозе амитриптиллина - 75-100 мг. А далее нашёл любимую работу, и всё вернулось - прежняя активность, радость жизни, рыбалка, гитара, велосипед, друзья...
Пишу я всё это, лишь с целью подчеркнуть - не отчаивайтесь, Друзья, терпите, это обязательно проходит, ищите грамотного, отзывчивого врача. Пример нашего Доктора - наилучший пример в этом смысле.
Я ведь тоже в тот момент не знал, что проходит, перед глазами всё время стоял отец, заболевший депрессией за 2 года до этого в возрасте 45 лет и не сумевший выйти из этого состояния: как потом оказалось ему вместо антидеприсанта кололи дистиллированную воду (воровали, продавали на сторону!!!)
27 лет прошло с той поры. Как же важно было вытерпеть в тот первый раз, понять, что это ужасающее состояние непременно проходит, надолго проходит, на годы, у кого-то навсегда? Как важно встретить мудрого врача, кто тебе это подскажет и поможет в лечении?
Как важно выползти из депрессии в первый раз...
Спасибо Вам великое, дорогой Доктор Горбатов. Низко кланяюсь я Вам в пояс за Вашу доброту и терпение. Вы делаете невероятно важное и нужное дело...

  
18.05.06 14:28
 

Спасибо Вам Михаил за Ваши теплые слова в мой адрес, но я думаю, что Вы несколько преувеличиваете.

Упоминание о том, что и Ваш покойный отец также страдал депрессивным расстройством, а также подробное описание клиники Вашего заболевания подтверждает моё предположение о том, что Вы страдаете меланхолической депрессией по старым классификациям.

К счастью, этот тип депрессивного расстройства лучше всего реагирует на антидепрессанты, так как в основе меланхолии лежат расстройства биохимии
мозга.

Посоветуйтесь с Вашим доктором по поводу возможного подключения к терапии препаратов лития. Возможно, что с их помощью удасться удлинить периоды ремиссий.

  
19.05.06 12:32
 

День добрый, дорогой Доктор!
Ваше упоминание препаратов лития в последнем сообщении заставляет меня вновь обратиться к Вам за советом.
1.Первый диагноз, поставленный в 22 года при комиссации - невротическая депрессия. Лечение не назначили, выпихнули в открытую жизнь - выплывай, как сможешь.
2.Родные отвезли меня в Киев - показать профессору-психиатру. Я рассказал ему о себе с детства, что был всегда очень активным, очень ответственным мальчиком, что бывали скачки настроения, что болел депрессией папа. Рассказал о периоде, предшествовавшем моей депрессии - сильная перегрузка, писал диплом, мотался к беременной жене за 500 км каждую неделю, переживал о будующей работе, о благополучном рождении сына... затем военные лагеря, заболел депрессией. Профессор внимательно выслушал меня в течении получаса и произнёс - ЦИКЛОТИМИЯ и назначил - карбонат лития+радедорм+корень валерианы. Я пил карбонат лития 3 месяца - без эффекта, ибо он не подключил антидепрессант.
3.Уже потом в Ашхабаде, пролечившись амитриптиллином, выйдя из депрессии, я рассказал местному врачу, что меня смотрел профессор из Киева и поставил диагноз - циклотимия. Она так и записала циклотимия и до 1998 года, до отъезда в Израиль я был с этим диагнозом. Депрессивные эпизоды продолжались с поразительным циклом в 3 года, однажды - 4 года. Депрессия всегда была связана с масштабными внешними факторами - смена работы, переезд в другой город, ответственная должность и т.д. Тут же начиналась бессоница, затем через несколько дней появлялись все характерные признаки депрессии - доминировали тревога+аппатия+настроение+сон. Всегда - 2 месяца больничный, снимал травмирующую причину, всегда дневной стационар, 75-100 мг амитриптиллин, реланиум - через 10-12 дней - улучшение, затем вновь скачки, через 2 месяца заставлял себя идти на работу, и всё налаживалось через 10-15 дней. В период ремиссии не пил антидепрессантов, не принимал литий никогда.
4.В Израиль въехал больным. Тут же пошёл к психиатру. Рассказал о циклотимии. Назначили 20 мг сероксата + вальпорал (сказали, что это регулятор настроения - держит среднюю линию!). Вышел из деперессии на 20 мг пароксетина в первый раз. Затем уже дозы сероксата повышались и сейчас уже 60 мг. Препараты лития не пил, вальпорал отменили, ибо я обращался лишь по поводу деперессии. Диагноз поставили - F.33- рецидивирующее депрессивное расстройство.

Дорогой Доктор!
Быть может, Вы правы - приём препаратов лития смогло бы удлинить периоды ремиссий в моём случае. Конечно же, я замечал в себе некоторые элементы слабой гипомании в светлый промежуток - редкостную трудоспособность, умение красиво говорить на публике, мыслить, аргументировать, быстрая логика, активность без устали. Но мне всегда казалось, что это очень приятное состояние для человека, что границы этой слабой гипомании контролируемы мною и нет смысла её глушить препаратами.
Я Вас очень прошу пркоментируйте, пожалуйста, действие лития, нужно ли его употреблять пожизненно, я знаю, что надо каждый месяц сдавать анализы (пламенная фотометрия?) крови при употреблении препаратов лития? Мне часто думается, что с вашей помощью я смог бы найти такую конфигурацию медикоментозного лечения, которая позволила бы мне *оставаться на плаву* как можно дольше - это так важно, особенно в Израиле, дабы не потерять работу.
И последнее. Нынешняя моя депрессия была вызвана укусом собаки мальчика - мне предстоят суды - гражданский и уголовный - они оттянуты во времени - впервые в жизни внешний фактор, приведший к депрессии не зависит от меня - я не могу его снять сам. Суть спада - томительное ожидание судов - тревога - что же будет? Как научиться смириться с этой ситуацией, не замечать её - сон-то тут же реагирует?
Спасибо Вам за всё.
Миша.

  
19.05.06 14:09
 

Здравствуйте, Михаил,

препараты лития, вальпроевая кислота,противосудорожные препараты ( ламиктал, карбамазепин ), нейролептик оланзапин, действительно, " стабилизируют настроение" и профилактируют переход депрессии в манию при биполярном аффективном расстройстве, а также при циклотимии и наоборот.

Отличие БАР от циклотимии чисто количественное.

Упомянутые выше стабилизаторы настроения при этих состояниях принимать необходимо в период ремиссии или при лечении депрессивной фазы.

Но для этого надо точно знать, чем же Вы в действительности страдаете, биполярным или монополярным расстройством.

Как будто бы имеются данные в пользу биполярного расстройства ( диагноз киевского психиатра, Ваши упоминания о состояниях приподнятости и чрезмерной активности, которые настуапают иногда после прекращения депрессии ).

Если это так, то Вам необходимо начать принимать уже сейчас наряду с антидепрессантом ( тами ) один из упомянутых мной выше препаратов.

Но я советую Вам вначале всё-таки уточнить диагноз и, только после подтверждения наличия у Вас биполярного расстройства, подключать к терапии один из стабилизаторов настроения.

Я бы рекомендовал Вам в этом случае лучше перейти на небольшие дозы атипичного нейролептика ( рисперидон или оланзапин, соответственно 1-2 и 5-10 мг ).

В случае суда, как я понимаю, всё ограничится денежным штрафом, не больше. Поэтому Вам необходимо продолжить интенсивно работать и зарабатывать деньги, чтобы их хватило и на адвоката, и на возмещение причиненного ущерба и на лечение пострадавшего от укуса ребенка, а также осталось и Вашей семье на приличную жизнь.

При таком подходе Вы должны успокоиться и жить, на сколько это возможно, в своё удовольствие.

  
20.05.06 11:05
 

Спасибо огромное, Доктор, за все Ваши советы и комментарии.
Здоровья Вам крепкого.
Миша

  
20.05.06 16:05
 

Мне 72 года, замечаю ухудшение памяти, особенно последнего периода (последнего часа, дня, недели и т.п.), кроме того появилась волнительность, часто плохое настроение и дипрессивное срстояние.
Что Вы посоветуете, какие лекарства, которые можно купить в Израиле как через больничную кассу, так и в свободной продаже? К какому врачу лучше обратиться?
Заранее благодарна, Ольга.

  
21.01.08 15:14
 

Я советую Вам обратиться по поводу Ваших жалоб вначале к семейному врачу, а он, в свою очередь, если в этом будет необходимость, направит Вас на консультацию к специалисту ( неврологу или психиатру ).

  
22.01.08 02:22
 

В начало форума