вопрос доктору : Здравствуйте уважаемый доктор!

Сердечно приветствуем Вас в нашей психотерапевтической
интернет-амбулатории доктора Горбатова.

Если Вы имеете психо-эмоциональные проблемы и, по каким-то причинам, не можете проконсультироваться у доктора психиатра в вашем городе, виртуальная амбулатория предоставляет Вам уникальную альтернативную возможность получить консультацию онлайн и доктора психиатра, провести психотерапевтическое или медикаментозное лечение в режиме реального времени в Скайпе или форуме.

Задать один вопрос доктору !


В начало форума - Онлайн психиатр - диагноз, лечение, отзывы.

Здравствуйте уважаемый доктор!
Меня зовут Лев,мне 37лет,с рождения живу в Москве.Вот уже почти 11лет я страдаю клаустрофобией и ПА.Трудно сказать с чего это у меня началось?Возможно, от склада характера и неуверенности в себе,а возможно из-за полосы неудач, которая длится у меня уже продолжительное время?В начале вышеупомянутого заболевания(тогда я ещё не знал что со мной происходит),случился инцидент,когда из-за аварийной остановки поезда в метро,мне пришлось идти пешком в тоннеле(благо не большое расстояние).Затем постепенно ,не сразу,но как только поездостанавливался в тоннеле мне становилось не по себе,и лезли в голову мысли,что что-то должно случиться.И так постепенно при входе в вагон метро я сталиспытывать приливы страха(ПА),потом от поездок отказался вообще.
Параллельно и с лифтом у меня произошло подобное.Причём интересно,что в лифтах старого образца(решетчатых, где дверь надо самому закрывать),я могу ездить,а в современных автоматических испытываю страх даже войти в него.
В помещениях,квартирах,С/У,и т.д(кроме подвалов),я переношу прибывание нормально.Только в последнее время ещё добавилась боязнь тоннелей(тех что при въезде не видно его конца,выезда из него),и толпы…
Понимая,что так жить тяжело(я темболее живу один,как то не сложилось создать семью),я стал искать пути выхода из этой ситуации.Обратился первый раз к известному доктору Марку Евгеньевичу Бурно(тогда в начале 90-х это был бесплатный медцентр),он выслушал меня,и обрадовал,что душевной болезни у меня нет,а только невроз,и назначил мне женщину врача,которая индивидуально и в группе проводила со мной лёгкий гипноз.Т.к. это было начало моего заболевания,мне поначалу стало это помогать,и я даже стал ездить в метро,но через полгода медцентр закрыли,и моё бесплатное лечение закончилось.Депрессия и фобии возвратились вновь.
Затем опятьже по рекомендации я обратился к женщине профессору(но увы невропатологу,а это другая бласть),так она сказала что мой избыток адреналина надо уничтожать и дала мне курс на три месяца состоящий из анаприлина,сонапакса,амитриптилина,клонозепама,рудотеля и мезапама,а перед дорогой выпить волокардина и под язык две таблетки реланиума.Я от этого лечения ходил полусонный,но стал ездить в метро .Но современем понял что без этих транков не могу,еле соскочил,и в итоге бросил.И опять ко мне стали возвращаться фобии и депрессия…
Затем,толи после определённых стрессов,толи из-за физиологии и атеросклероза(как утверждают врачи)у меня в 32 года случился обширный инфаркт,и вот я уже почти 5 лет нахожусь на 2-ой нерабочей группе инвалидности,но всёже хоть и трудно с этой группой устроиться на работу,но мне пока удаётся втихую по договору подрабвтывать винфоцентре при одном вузе,тут и есть возможность выхода в Интернет,но не долго мне тут осталось,т.к. они переезжают,и мне туда даже наземным транспортом практически недобраться,а на метро я не могу ездить.Так ято пока подискиваю что то рядом.Самое главное дома одному в четырёх стенах не сидеть,тут уж как говорится не до хорошей зарплаты,хотя конечно пенсия такая что на неё и не проживёшь,благо помогают родственники и родители…
Далее,опять таки по совету,я обратился в НЦПЗ(научный центр психического здоровьяРАМН),там попал под бесплатную программу по изучению коаксила,и получал лекарства бесплатно,а вот психотерапию прищлось по пониженной стоимости но всёже оплачивать.Прошло 1,5 года наи коаксил ни пс.тер-я мне толку практически не дали…
И вот благодаря общения в Интернетфорумах и чатах,меня судьба вновь свела с Бурно,но уже с его сыном Антоном Марковичем.Он мне сразу прописал паксил(хоть и дорого,но при помощи родни я пошёл на это).Сначала на месяц он прописал 20,поначалу случилась сильная побочка,я даже и не понял,ведь я же в придачу ещё сердечник,затем через месяц всего на неделю повысили дозу до 30,а теперь вот уже вторую неделю пью 40,Из побочек ощущаю лёгкое головокружение,тремор,и сонливость,под вечер особенно,а потом среди ночи просыпабсь,и курю(знаю,что мне нельзя,но моего бросания хватило лишь на полгода после инфаркта,а потом опять…)Но что стало удивлять,это то что обострилась депрессия и тревоги.Он мне говорит сильные приступы снимать фенозепамом,до 3 штук в день,но я обхожусь редко и то половинкой,побаиваюсь я транков...
Так вот,у меня такой вопрос к Вам:Не могли бвы Вы что то ещё порекомендовать,как-топодрегулировать возможно с дозой?Ведь визит к бурно сильно бьёт по моему карману,я ведь практически подрабатывающий инвалид-пенсионер,и в буквалном смысле вишу на шее родных,и виню себя за это постоянно.
Я чувствую,что фобии мутируют.Вот например раньше хоть и ездил на наземном тр-те,но не было боязни тоннелей и толпы…И откудато усилилось и появилось чуство собственной некчёмности,обречённости и т.д. и т.п. …
Хорошо,что ещё могу наземным тр-том ездить,а то вообще только в петлю,только раздрожает,что его подолгу ждёшь…Увы это Россия…А на такси я себе не могу позволить ездить,разве что только в экстроординарных случаях…
Извините за столь большое послание!Просто хотелось подробнее рассказать свою историю,и ввести Вас в курс ,чтобы Вам было более понятно,что мне можно подсказать.
Надеюсь Вы не оставите моё письмо без внимания,и по возможности ответите мне,и подскажите что делать.
Заранее вам Благодарен!
Не прощаюсь!
С ув. Лев.

  
15.10.03 17:42
 

Здравствуйте, Лев !

Конечно, имеется много дополнительных вопросов по Вашему заболеванию, но я понимаю, что у Вас нет возможности беседовать вживую.

Вот Вы пишите о депрессии. На каком основании Вы считаете, что у Вас депрессия ? Кто Вам её диагносцировал ?

Конечно, ведущими симптомами Вашего расстройства являются страхи. Но страхи бывают, как самостоятельное заболевание, например, невротические фобии и в рамках депресии.

Что можно сказать по-поводу Ваших страхов ?

Впервые они появились 11 лет назад и совпали по времени с аварией на метрополитене. Я не думаю, что это происшествие явилось причиной роазвития Вашей боязни пользоваться метро, как также и происшествие в лифте явилось причиной появления страха замкнутого пространства ( лифта ).

Мы живем в социуме и поэтому страх связывается с окружающими нас предметами или событиями по условно - рефлекторному типу. Таким образом, страх ( повышенная тревожность ) первичен, а с чем он сочетается, зависит только от игры случая.

Можно даже сказать, что склонность к страхам и повышенная тревожность имеют нейро - биологическую основу ( расстройство нейротрансмиссии в нервных клетках головного мозга ), а вид страхов - скорее социальную, а не биологическую природу.

Как можно объяснить агорафобию ( кляустрофобию ) или социальную фобию, развившиеся у Вас. Вы пишите, что при пользовании лифтами старого образца, там где Вы сами в состоянии открыть/закрыть двери, страх не так выражен.

Почему так ?

Всё очень просто. Вы уверены, что сможете самостоятельно, в любой момент, покинуть лифт старой модели, а в вагоне метро, автомобильном туннеле, в современном лифте, там где Вы чувствуете себя зависимым от автоматики - страхи наиболее выражены. Здесь Вы не владеете ситуацией.

Конечно, Ваше фобическое ( депрессивное ? ) расстройство хронифицировалось и заросло густой сорной травой условно -рефлекторных страхов.

Естественно, без применения классических или современных антидепрессантов нового поколения, влияющих на содержание нейропептидов ( серотонина, допамина, норадреналина, etc ) в нервных клетках головного мозга Вам не обойтись.

Но в Вашем случае, одного этого будет не достаточно.

Что я имею в виду ?

С помощью антидепрессантов, предпотчительней новых, так как классические оказывают лечебный эффект только в большой дозировке и поэтому вызывают выраженные побочные реакции, Вы сможете уменьшить биологическую склонность к тревожности, но интактными останутся страхи, образовавшиеся по типу условного рефлекса ( авария в метро - страх пользоваться метро, остановка лифта - страх поездок в лифте, etc ) и имеющие социальный характер.

Для их преодоления, на фоне приёма одного из антидепрессантов, в обязательном порядке необходимо проводить, так называемую, когнитивно - поведенческую терапию, которая, с одной стороны, разъясняет пациенту необоснованность его страхов, а с другой, погружая больного в неприятные ситуации понуждает его учиться преодолевать их. Не избегать страхвызывающих ситуаций, как сейчас делаете Вы, а конфронтировать с ними.

При сочетании обеих методов лечения ( медикаменты и психотерапия ) дела идут намного быстрей и успех остается стабильным.

К сожалению, в современной психиатрии имеются два крайних направления: лечение только психотерапией ( психологи, которые не имеют права использовать медикаменты и большинство психотерапевтов )
или же лечение исключительно одними медикаментами ( большинство классических ( чистых ) психиатров.

Наиболее успешной, с моей точки зрения, является интеграция обеих методов.

Что ещё можно сказать по поводу Вашего заболевания ?

Я уже давно отметил факт, что пациенты, страдающие невротическими психо - эмоциональными нарушениями, при наличии у них выраженной мотивации к выздоровлению, очень редко хронифицируются и довольно часто выздоравливают.

Так называемые, " невротики - хроники ", с моей точки зрения, на подсознательном уровне бояться выздороветь и очень часто лечение, как психотерапевтическое, так и медикаментозное, не приносит желаемых результатов.

У таких больных также очень высок уровень, так называемых, побочных реакций.

Почему так ?

Здесь можно только предполагать, что такие пациенты, в силу различных причин и жизненных обстоятельств и заболевают от того, что не выдерживают " гонки в жизни и " убегают в болезнь ". Естественно, не осознано.

Это " бегство в болезнь " даёт им ряд преимуществ, в основном, социального и личного характера. Выздоровление возвращает их в среду социальных нагрузок, существующую до болезни, от которых они и заболели.

Выздороветь для таких пациентов означает, без всяких " отмазок " активно участвовать в социальной жизни, нести полную ответственность не только за себя самого, но и за семью, если таковая имеется. Кстати, невротичные больные очень часто не имеют семьи или имеют постоянные проблемы в личной жизни.

И вот, на бессознательном уровне, они отчаянно " сопротивляются " всем попыткам врачей вернуть их к нормальной жизни. Сознательно они страдают от своих расстройств и пытаются избавиться от болезни, но всякий опытный психиатр - психотерапевт распознает мгновенно это скрытое " бессознательное сопротивление " выздоровлению.

По моему мнению, только этим можно в большинстве случаев объяснить терапевтическую резистентность невротических больных.

Что касается лечения Вас пароксетином: дозу необходимо постепенно увеличивать, но более быстрыми темпами, например, каждые 7-10 дней на 10 мг до достижения оптимального лечебного эффекта при одновременном минимуме побочных реакций.

Я бы посоветовал Вам, учитывая Ваше тяжелое материальное положение, отказаться от пароксетина и перейти на более дешевый антидепрессант из той же группы.

Почему так ?

Дело в том, что ни Ваш лечащий доктор, ни Вы сейчас не знаете, какая оптимальная доза пароксетина будет у Вас. Это может быть не только 40 мг, а 60 мг в сутки.
А ведь оптимальную дозировку придётся применять, как минимум, на протяжении 6 месяцев, если не дольше. Осилите ли Вы это финансово ?

Если Вы хотите добиться успеха, то придётся напрячься и провести лечение в полном объёме. В противном случае, успеха не будет.

В настоящее время в России имеются в продаже относительно дешевые антидепрессанты того же класса, что и пароксетин. Их эффективность отнюдь на ниже, чем пароксетина.

Не забывайте, что в фармаиндустрии идёт выраженная конкурентная борьба за рынки сбыта. Пароксетин - неплохой препарат, но это совсем не означает, что fluoxetin или fluvoxamin, или те же sertralin и citalopram менее эффективны при лечении депрессий или невротических фобий. Это означает только одно, что в России, фирма - изготовитель пароксетина инвестировала большие деньги в рекламную компанию.

Всегда необходимо учитывать материальное положение больного в том плане, сможет ли он позволить себе провести полноценный курс лечения. Не учет этого фактора приводит к недостаточной дозировке и преждевременному прекращению лечения пароксетином, в среднем, составляющие 20 мг в сутки на протяжении всего лишь пары месяцев.

Отсюда и нестабильность результатов и частые рецидивы.

Кстати, не подлежит уже никакому сомнению тот факт, что депрессия представляет огромный фактор риска для развития кардио-васкулярных заболеваний ( инфаркт миокарда ).

Поэтому своевременное и полноценное лечение депрессий является хорошей профилактикой развития инфаркта миокарда у этой группы больных.

И последнее, не злоупотребляйте транквилизаторами. Хотя они субъективно и приносят огромное облегчение, но кардинально на причины заболевания не влияют. При этом очень высок риск стать от них зависимым.

Я очень часто сталкиваюсь в своей практике со случаями, когда приходится лечить основное заболевание ( например, фобию ) и сопутствующую ей зависимость от транквилизаторов. Это очень усложняет лечение.

Но, как я понял, Вы сами это осознали. Достаточная доза антидепрессанта прекрасно устраняет страхи без появления зависимости от них.

  
15.10.03 22:24
 

Здравствуйте Доктор!
Большое спасибо,что не оставили меня без внимания!
Сразу же хочу сказать,что в НЦПЗ РАМН,в лаборатории психофармакологии,где я проходил лечение,мне установили диагноз Абсессивно-депрессивно-фобическое расстройство,агорофобия с клаустрофобией.
Из Вашего ответа я понял,что может быть неосознано принадлежу к такой группе:"Так называемые, " невротики - хроники ", с моей точки зрения, на подсознательном уровне бояться выздороветь и очень часто лечение, как психотерапевтическое, так и медикаментозное, не приносит желаемых результатов."?
Вожмлжно вы и правы...И именно поэтому я до сих пор не имею семью?...Печально конечно всё это,но приходиться признать Вашу правоту.
Но как говорится от этого не легче.Надо искать пути выхода из этой ситуации,а следовательно менять в мозгах,и своих мыслях!
Но как?Олни Ад видимо не достаточны,а когнетивной теапией я одно время пробовал заниматься,поначалу помогало,но увы имею,то что имею...Может недостаточно?
А что вы думаете по поводу какого либо гипноза?Только не лёгкого,который мне практически не дал эффекта,а что то более серьёзное?Мне кстати в НЦПЗ отговаривали от этого,говорили что можно помочь конечно гипнозом,но при этом както октлючается кусочек мозга,если так можно выразиться,и со временем фобии появляются вновь,кстати по этому принципу и работают новоявленные народные цилители,чародеи и экстрасенсы,и берут за это немалые деньги...
А что косается Паксила,так согласовав с роднёй,я думаю,что на полгода и больше даже,постараюсь справиться!Хотя конечно стыдно всё это ,ощущать собственную никчёмность и зависимость от близких,висеть у них на шее это в таком то возрасте,когда я наоборот должен им помогать...
Но где бы найти хорошего психотерапевта-когнетика?...Это вопрос...Т.к. в России все беруться за подобную практику,лишь бы заработать...
Вот пока пожалуй и всё,что я хотел бы сказать.
И ещё не затруднит ли Вас дать мне Ваш номер телефона,может быть я приобрету карточку,и попробую позвонить Вам?Может что то ещё обсудим,то что может Вам помочь узнать обо мне больше,и дать необходимые рекомендации.
Не прощаюсь!
С ув. Лев.

  
16.10.03 12:57
 

Здравствуйте, Лев !

В отношении выставленного Вам в центре диагноза. Это какой-то набор терминов. Агорафобия и кляустрофобия частные подвиды фобий.
Обсессии означают навязчивости. Что означает депрессия и так ясно.

Что касается когнитивной терапии. Она призвана исправить логические заблуждения в мышлении больного. В Вашем конкретном случае это означает, что Вы должны понять, что ни в лифте, ни во время проезда через туннель, ни в вагоне метро с Вами ничего страшного произойти не может и не произойдет.

После осознания этого, Вам необходимо перейти с последующей фазе, а именно, фазе соприкосновений с ситуациями, вызывающими страх и которых Вы избегаете. Этот этап придётся проходить самостоятельно, так как никто из докторов не будет сопровождать Вас при этих конфронтациях. Начните погружения, например, в ситуации поездки в метро, сначала в течение одной остановки, постепенно увеличивая продолжительность маршрутов и время поездки.

То же самое проделывайте и с лифтом и туннелями.

Во время приёма паксила момент для этого самый благоприятный.

Кстати, по поводу паксила. Изыщите возможность поговорить со мной по телефону и мы решим, что делать дальше. В случае Вашего согласия на телефонную консультацию, напишите мне об этом на мой e-mail и мы согласуем удобные для нас обоих время и дату консультации. Кроме того, я сообщу Вам номер телефона и коды города и страны. Эти консультации - бесплатные.

В отношении гипноза. Гипноз стоит денег, но это пассивный метод лечения. Вам же необходимо, как Вы правильно отметили, активно изменить своё мышление, отношение к Вашим проблемам.

Как симптоматическое лечение, гипноз, конечно, предпочтительней приёма транквилизаторов. При правильной технике его проведения - никаких побочных реакций.

  
16.10.03 21:37
 

Здравствуйте доктор!
Большое спасибо Вам за столь содержательный ответ!
Я Обязательно напишу вам на e-mail.И мы надеюсь договоримся о нашем дальнейшем общении.
С благодарностью Лев.

  
17.10.03 11:51
 

В начало форума