Отзывы пользователей

Форум

Прошло все очень хорошо! Очень детальный анализ причин твоего заболевания. Разговор длился почти 4 часа. Все очень под…

Форум

Очень хорошо поговорили! Приятно и легко на душе! Доктор расставил все точки и ответил на все вопросы!! Рекомендую!

Скайп

Уважаемый доктор Горбатов, спасибо, я вышла из жуткого полугодового состояния депрессии, после консультации с Вами в ск…

 

Лечение ОКР и фобии

Амбулатория доктора Горбатова с 2001 года проводит психотерапевтические Консультации в форуме и Беседы в Skype для более 2000 активных пациентов. Подробнее здесь...
Здравствуйте, доктор!

Несколько слов о себе.
Возраст – 33 года. Образование высшее. С 2010 года безработный. Сразу после окончания ВУЗа до 2010 года успешно работал. Вредных привычек не имею.

Проявление симптомов ОКР я отметил впервые я отметил в июне-июле 2013 года (думаю могло быть и ранее, просто не замечал). В один из вечеров в голову пришла навязчивая мысль, что несколько дней назад я купил чистящие салфетки с определенной датой производства, которыми протирал определенные вещи/предметы. Эта дата была связана с негативным событием, у меня появилась сильнейшая тревога, которая заставила меня утром выкинуть эти салфетки и перемыть вещи, которые я протирал этими салфетки. Выбросил салфетки, перемыл вещи и вроде все, но через несколько дней я случайно заметил, что флакон с шампунем имел другую дату (но также негативную), затем увидел дату на стиральном порошке т.д. Я думал, что это совпадение, вроде никогда не был суеверным человеком. Учитывая, что я начал выполнять ритуалы, все это время тревога и навязчивые мысли только усиливались, я купил новые чистящие средства с нейтральной датой и несколько раз пытался перемыть условно грязные вещи. Через какое-то время я понял, что это замкнутый круг, почитал литературу и понял, что у меня ОКР. Я покупал вещи, продукты питания, одежду только с опр. датами (нейтральными), также я избегал покупать предметы длительного пользования или совершать значимые для меня действия в определенные даты. Если я брал в руки предмет с негативной датой, то я обязательно мыл руки или протирал их гигиеническими салфетками, понимал, что они условно грязные, при этом было ощущение, что руки грязные.
Далее в августе 2013 года я обратился к психотерапевту и мне было назначено медикаментозное лечение, при этом ПТ мне не объяснил, что нельзя выполнять ритуалы, т.к. это только будет ухудшать ситуацию. Я продолжал выполнять ритуалы, но в значительно меньшей степени, т.к. уже сам понял, что это заболевание, но иногда тревога зашкаливала и приходилось выполнять.
В сентябре 2013 года я находясь в незнакомом месте искал дорогу в нужный мне пункт назначения. Остановился спросить дорогу и увидел, что я нахожусь рядом с кладбищем, в этот момент меня как будто ударило током. Какое-то время я не мог понять, что у меня фобия кладбищ и предметов, связанных с кладбищами. Но затем я понял, что у меня сильнейшая фобия, которая возникла внезапно, ранее я относился к кладбищам нейтрально. Начиная с середины 2013 года я обходил все кладбища стороной, не брал в руки личные предметы, в которых когда-либо был на кладбищах. Если брал, то мыл руки. Избегал в жилье брать опр. предметы, кот. как-то косвенно были связаны с кладбищем, избегал браться за ручки дверей. Если как-то контактировал с указанными предметами, то мыл руки.
В какой-то момент, проведя анализ ситуации я понял, что фобия кладбищ и негативные даты – это звенья одной цепи, т.к. все негативные даты, связаны со смертью родственников, близких и знакомых людей. С каждым днем таких дат становилось все больше (т.к. вспоминал какие-либо прошлые события), а далее для меня негативными стали даты, которые не имели ко мне никакого отношения, например, теракты, катастрофы, чрезвычайные ситуации и т.д.
Теперь несколько слов о лечении, начиная с августа 2013 года:
2 месяца клопиксол депо, один месяц-1мг, один месяц-0,5мг;
1 месяц – амитриптилин и азафен, дозировки не помню;
1 месяц – кветиапин 60 мг в сутки;
2 месяца - кветиапин 60 мг в сутки и симбалта 30 мг в сутки;
3 месяца - кветиапин 60 мг в сутки и селектра 10 мг в сутки.
В мае 2014 года обратился к другому ПТ, который назначил принимать амитриптилин (дозировку не помню) и зипрексу 10 мг в сутки и провел 2 сеанса эриксоновского гипноза. Амитриптили и Зипрексу принимал до конца октября 2014 года.
Несмотря на медикаментозное лечение с августа 2013 до октября 2014 ремиссии даже на 30% достичь не удалось.
В сентябре 2014 года я начал заниматься КПТ (экспозиционная терапия) и состояние начало заметно улучшаться, после этого я полностью отменил прием препаратов и продолжил заниматься только КПТ. В итоге, из-за отмены препаратов получил рецидив заболевания. КПТ без лекарственных препаратов заниматься не смог, т.к. состояние было очень плохим, эмоциональное состояние хуже некуда, тревога зашкаливала.
В конце февраля 2015 года я вернулся к лекарствам, ПТ назначил принимать золофт: 4 дня – 50 мг, 4 дня - 100мг, далее 150 мг в сутки. Через 3 недели мое состояние не улучшилось и ПТ предложил добавить к 150 мг золофта 300 мг Сероквеля. Я не стал принимать Сероквель и продолжил еще неделю принимать золофт 150 мг. Т.к. на 150 мг был плохой аппетит и вес сильно снижался, а состояние не улучшалось, то я самостотельно без консультации с ПТ снизил дозу золофта до 100 мг в сутки и пил 100 мг Золофта 2 месяца (с конца 29 марта до 3 июня). Аппетит пришел в норму, вес не прибавляется, но и не уменьшается, состояние немного улучшилось на 100 мг.
Т.к. нейролептики пить не хочу, неоднократно встречал в разной литературе информацию, что ОКР не лечат нейролептиками, даже атипичными, решил обратится к другому ПТ за альтернативной консультацией.
Новый ПТ сказал, что золофт слабый АД, нужно допить оставшийся Золофт (неделю 150 мг, через неделю 200 мг), а затем нужно перейти на Паксил (начать с 20 мг, через 1-2 недели перейти на 40 мг, еще через 1-2 недели на 60 мг). С 4 июня по 16 июня пил золофт 150 мг в сутки состояние не улучшилось, но и не ухудшилось (аппетит в норме, хотя когда я начинал пить 150 мг, аппетит практически пропал, вес сильно снижался, присутствуют ранние пробуждения и тошнота, как на 100, так 150 мг Золофта). Также ПТ сказала два месяца пить мексидол по 2 таблетки в день. С 16 июня до сегодняшнего дня пью Золофт 200 мг в сутки, состояние особо не улучшилось, только сон немного улучшился, нет ночных побуждений, также бывает тошнота.
На всех дозировках Золофта очень сильно выпадают волосы.

P.S. Не так давно появились сомнения нет ли у меня социофобии. Речь идет о специфической социофобии. Я не боюсь посещать любые незнакомые места, в том числе многолюдные, легко могу общаться с незнакомыми людьми, на любые темы, кроме личного. Но вот некоторых мероприятий с опр. времени избегаю. На работе всегда старался избегать копоративов и прочих общественных мероприятий, избегаю посещений дней рождения близких и знакомых людей, со знакомыми людьми общаться не хочу и даже избегаю такого общения, даже если раньше и очень близко и хорошо общались. Избегаю, чтобы любые знакомства перерастали в более близкие/дружеские отношения. Сейчас общаюсь только с родителями и ближайшими родственниками. Желания общаться с кем-либо особо не возникает.

Пожалуйста, подскажите:

1) Что Вы думаете касательного моего лечения, которое я проходил.
2) Уточните мой диагноз/ы.
3) Имеет ли смысл менять Золофт на др. СИОЗС или стоит еще какое-то время его принимать в максимальной дозе 200 мг.
4) Что дает прием Мексидола и стоит ли его принимать далее?

Мне назначили Паксил, но я не очень хочу его принимать из-за тяжелого синдрома отмены, а также существенных для меня побочных эффектов. Я склоняюсь к приему Селектры.

Пожалуйста, посоветуйте мне СИОЗС и распишите подробно схему его приема на ближайшие 2-4 недели.

С уважением,
«13456789

Комментарии

  • Cудя по клинике вашего заболевания, вы страдаете тяжелым навязчивым расстройством с преимущественным присутствием навязчивых страхов, для смягчения которых вы используете защитные ритуалы.

    Дальше, проблема тяжелых навязчивых расстройств лежит в той плоскости, что всегда надо иметь в виду, в рамках какого заболевания навязчивости и ассоциированные с ними ритуалы в каждом конкретном случае возникли. Речь идет о трех заболеваниях:

    а) тревожно-фобическом расстройстве невротического происхождения;

    б) эндогенном психотическом процессе.

    в) ананкастическом личностном расстройстве.

    В настоящее время сложно решить этот вопрос, поэтому, я в своих лечебных рекомендациях буду исходить из диагноза навязчивого расстройства невротического генеза, что предусматривает использование следующих медикаментозных лечебных схем:

    1) эсциталопрам ( ципралекс, селектра, элицея, ленуксин ) в дозе не ниже 20 мг, а возможно, что и выше, вплоть до 30-40 мг в сутки;

    2) флювоксамин ( феварин ) в дозах не ниже 250 мг или даже 300 мг в сутки ( максимальная доза этого антидепрессанта );

    3) Комбинация одного из антидепрессантов из пунктов 1 и 2 с анафранилом или друг с другом.

    Важно ! Использование доз антидепрессантов выше максимально разрешенных или комбинаций, упомянутых в пункте 3 ДОЛЖНО проводится с согласия вашего лечащего врача и под его пристальным наблюдением !

    Ещё пару замечаний по-поводу проведенной вами или проводимой до сих пор вам терапии.

    Мне бросилось в глаза то, что все ваши доктора добавляли к терапии один из атипичных антипсихотиков, причем, последняя рекомендация вам была принимать 300 мг сероквеля.

    О чем это может свидетельствовать ? О том, с чего я начал отвечать вам, а именно, с предполагаемого диагноза вашего заболевания.

    Обычно, навязчивые расстройства невротической природы лечатся SSRI или анафранилом, причем, в относительно больших дозах и длительно ожидают наступления лечебного эффекта.

    В исключительных случаях, если терапия антидепрессантами не помогает, к ним добавляют в качестве аугментации небольшие дозы одного из ААП.

    До сих пор я говорил о лечении навязчивых расстройств невротического происхождения.

    В случае терапии ананкастической психопатии к антидепрессанту, причем в средней дозе, добавляется психотерапия, один из нормотимиков и один из атипичных антипсихотиков.

    В случае навязчивостей, выступающих в качестве дебюта эндогенного психотического процесса, акцент в терапии смещается на использование антипсихотиков.

    Итак, лечение антидепрессантом или комбинацией антидепрессантов несет в себе не только цель, избавить вас от ваших навязчивых переживаний и страданий, но ещё в большей степени в данный момент несет в себе свойства диагностического маркера.

    Окажет на вас терапия одним или комбинацией антидепрессантов лечебный эффект, это будет лить воду на мельницу диагноза навязчивого расстройства невротического генеза, если нет, придется разбираться дальше с диагнозом вашего заболевания.

    Если будете писать в будущем, пожалуйста, всегда сообщайте о выставляемых вам диагнозах, а также пишите о наследственности, о возможных органических поражениях головного мозга и ваших реакциях на стрессы жизни ( конституциональных особенностях реагирования на внешние факторы ).

    Итак, жду от вас выбора одного из предложенных мной вам вариантов терапии, после чего я распишу вам схему подбора лечебной дозы препарата, не превышающей максимально разрешенной, если вы намереваетесь лечиться самостоятельно.
  • Доктор, я специально расписал подробно, схему моего медикаментозного лечения. Все ПТ ставили диагноз невроз навязчивых состояний (ОКР), при этом не один из этих ПТ не назначил мне лечение СИОЗС на длительное время в максимальной или субмаксимальной дозе. Думаю, Вы обратили внимание, что Селектру я пил в суточной дозировке всего 10 мг, др. доза даже не предлагалась, амитриптилин я пил в средней суточной дозировке или даже ниже. Когда другой ПТ назначал Зипрексу, то сказал, что нужно назначить ее, т.к. прежние лекарства не помогали и это очень хороший препарат, лучше СИОЗС. Касательно 300 мг Сероквеля. ПТ проедложил принимать Сероквель в 300 мг, хотя я еще принимал Золофт только 3 недели, т.е. очень маленький срок, при этом этом оптимальная доза Золофта по сути не подбиралась. У меня у самого возникали вопросы, почему не применяют СИОЗСы... Последний ПТ после длительной беседы со мной сказал, что ААП мне не нужны, только СИОЗС, длительный прием в больших дозах.

    Если не затруднит, пожалуйста, поясните, что означает:
    1) эндогенный психотический процесс.
    2) ананкастическое личностное расстройство.

    Касательно препарата, то мой выбор - эсциталопрам. Ципралекс для меня дорговат, поэтому я планирую пить Селектру, тем более Селектру я пил и у меня осталось немного таблеток. Если какой-либо из указанных Вами дженериков лучше Селектры, пожалуйста, сообщите мне. Также прошу сообщить, какие диагностические исследования мне желательно пройти, если это конечно нужно, т.к. сильно ограничен в финансовых ресурсах.

    P.S. Сегодня допил последние таблетки Золофта, поэтому завтра планирую перейти на новый препарат (Эсциталопрам), прошедший месяц вместе с Золофтом принимал Мексидол по 2 таблетки в день. Нужно продолжать его прием? Пожалуйста, распишите подробно схему приема Эсциталопрама на ближайшее время. Иногда при сильной тревоге или плохом засыпании я принимаю 0,5 мг Феназепама, можно его оставить или чем-то заменить?
    P.P.S. о наследственности, иных жизнененных факторах подробно напишу в след. раз.

    Заранее спасибо за ответ!

    С уважением,

  • Эндогенный психотический процесс - это, по сути дела, шизофрения, а анкастическая психопатия, это то, что раньше называлось психастенией.

    Между последним приёмом сертралина и первым приёмом эсциталопрама ( селектра ) необходимо сделать паузу в одни сутки и со второго дня начать лечение 10 мг эсциталопрама- 7 дней, 15 мг - 7 дней, 20 мг - 28 дней.

    Феназепамом злоупотреблять я вам не советую, и принимать его только при невыносимых душевных состояниях в качестве скорой помощи.
  • Здравствуйте, Доктор!

    Вы просили дополнить историю болезни диагнозами, которые мне выставляли психотерапевты, у которых я проходил лечение. Ниже выдержки из амбулаторной карты, в том числе диагнозы по МКБ-10.

    Психотерапевт N1. Период лечения: сер. августа 2013 года до конца мая 2014 года.
    Код по МКБ 10: F 42.2.
    Психотической симптоматики не выявлено.
    На консультации к данному ПТ я ходил каждые 3- 4 недели, на протяжение всего лечения у данного ПТ диагноз оставался неизменным - F 42.2.
    Медикаментозное лечение (уточняю сведения на основании данных амбулаторной карты):
    2 приема клопиксол депо, один прием в/м – 1 мл, второй прием (через 3 недели) в/м - 0,5 мл;
    1 месяц – амитриптилин 25 мг в сутки и азафен 50 мг в сутки;
    1 месяц – кветиапин 60 мг в сутки;
    2 месяца - кветиапин 60 мг в сутки и симбалта 60 мг в сутки;
    4 месяца - кветиапин 60 мг в сутки и селектра 10 мг в сутки.


    Психотерапевт N2. Период лечения начало июня 2014 года до конца июля 2014 года.
    Код по МКБ 10: F42.2.
    Медикаментозное лечение (уточняю данные на основании выписки из истории болезни): Зипрекса 10 мг в сутки и Амитриптилин 25 мг в сутки, циклодол – 4 мг в сутки.
    Амитриптили и Зипрексу принимал в указанных дозировках до конца августа, далее начал постепенно снижать дозировку и в конце октября 2014 года полностью прекратил медикаментозное лечение. Данный ПТ провел 2 сеанса Эриксоновского гипноза. Результат Эриксоновского гипноза оцениваю, как нулевой.
    Также в начале июня 2014 года прошел биохимическое исследование крови «нейротест», ниже привожу данные лабораторного исследования:

    - аутоантитела к белку S100b, ед.опт. плотности: результат – 0,66, норма – 0,6-0,9
    - аутоантитела к основному белку миелина, ед.опт.пл.: результат – 0,64, норма - 0,6-0,9
    - лейкоцитарная эластаза, нмоль/мин*мл: результат – 259,2, норма – 150-200
    -al- антитрипсин, ИЕ/мл: результат - 45,6, норма – 30
    - СРБ, мг/л: результат – 5, норма – до 5.

    Как уже говорил, в сентябре 2014 года я начал заниматься КПТ (экспозиционная терапия) и состояние начало заметно улучшаться, после этого я полностью отменил прием препаратов и продолжил заниматься только КПТ. В итоге, из-за отмены препаратов получил рецидив заболевания. КПТ без лекарственных препаратов заниматься не смог, т.к. состояние было очень плохим, эмоциональное состояние хуже некуда, тревога зашкаливала. В период с конца октября 2014 г. до конца февраля 2015 во время сильной тревоги принимал Феназепам 0,5 мг. Прием Феназепама не носил систематический характер.
    КПТ занимался не с психотерапевтом, а с клиническим психологом, поэтому диагноз не выставлялся. Психолог исходил из ранее выставленного диагноза – F 42.2.


    Психотерапевт N3. Период лечения конец февраля 2015 года до конца мая 2015 года.
    Код по МКБ 10: F 42.2.На протяжение всего лечения у данного ПТ диагноз оставался неизменным - F 42.2.
    Психическое состояние: состояние определяется обсессивно-компульсивной симптоматикой в виде возникающих образов и мыслей, повторяющихся в стереотипной форме, носящей тягостный характер, повторяющихся стереотипных поступках, тревожной симптоматикой. Психотической симптоматики не выявлено.
    Медикаментозное лечение:ПТ назначил принимать Золофт: 4 дня – 50 мг, 4 дня - 100мг, далее 150 мг в сутки, первые 2 недели принимать феназепам на ночь 0.5 мг в сутки. Через 3 недели мое состояние не улучшилось и ПТ предложил добавить к 150 мг Золофта 300 мг Сероквеля. Я не стал принимать Сероквель и продолжил еще неделю принимать Золофт 150 мг. Т.к. на 150 мг был плохой аппетит и вес сильно снижался, а состояние не улучшалось, то я самостотельно без консультации с ПТ снизил дозу Золофта до 100 мг в сутки и пил 100 мг Золофта 2 месяца (с конца марта до конца мая 2015). Далее 2 недели пил Золофт 150 мг, затем 2 недели – 200 мг.

    Психотерапевт N4. Одна консультация в начале июня 2015 года.
    Код по МКБ 10: F 42.0.
    Психотической симптоматики не выявлено.
    Медикаментозное лечение: Паксил (начать с 20 мг, через 1-2 недели перейти на 40 мг, еще через 1-2 недели на 60 мг).
    Принимать Паксил не стал по причинам, указанным выше.

    С 1 июля принимаю Селектру по утвержденной Вами схеме.

    Обобщу результаты лечения. Ситуация на фоне медикаментозного лечения немного улучшилась. Навязчивые мысли уменьшились, количество ритуалов также уменьшилось, но все же их было много. Как я уже говорил, ремиссии даже на 30% достичь не удалось. По этой причине, я решил подключить к лечению КПТ (экспозиционную терапию). КПТ дала существенный прогресс в лечении. Некоторые ритуалы были полностью исключены, а некоторые были сокращены многократно. Осталось достаточно много ситуаций избегания, так называемых пассивных ритуалов. Более того, даже когда я бросил принимать лекарственные препараты, мне было легче отказаться от выполнения ритуалов (даже на фоне сильной тревоги), которые я раньше выполнял, но которые исключил в результате экспозиционной терапии. Также в результате КПТ хорошо освоил теорию экспозиционной терапии и некоторые техники.
    Несколько слов о состоянии после прекращения медикаментозного лечения в октябре 2014 года. Буквально через 2-3 недели навязчивости резко усилились. Начали очень сильно потеть ладони, ранее этого не было. Эмоциональное состояние было хуже некуда, особенно по утрам. Когда просыпался, было такое ощущение, что жизнь закончилась, к вечеру состояние немного улучшалось. Немного расслабиться помогало лишь систематическое занятие спортом, хотя чтобы мотивировать себя заняться спортом каждый раз требовалось приложить титанические усилия.
    На фоне приема Золофта удалось прервать ухудшение состояния, т.к. до приема Золофта тревога и навязчивости усиливались с каждым месяцем, но особого прогресса в лечении я не отметил. Эмоциональное состояние улучшилось, но до оптимального очень далеко. При приеме Золофта очень сильно ухудшился сон, появились ежедневные ночные пробуждения. Ладони стали потеть меньше. В начале приема Золофта буквально за 3-4 недели потерял в весе 7 кг, пришлось даже временно приостановить занятия спортом, т.к. вес снижался катастрофически.

    Сейчас принимаю Селектру 10 мг. Отметил, что заснуть стало крайне сложно, иногда присутствует тошнота, других изменений пока не отметил.

    P.S. О наследственности, индивидуальных особенностях личности, подробных обстоятельствах жизни и т.д. планирую рассказать при личном общении в Скайпе.

    Пожалуйста, подскажите:

    1) На Ваш взгляд, правильным было медикаментозное лечение согласно выставленного диагноза?
    2) Если есть возможность, пожалуйста, дайте комментарии согласно результатам «нейротеста».
    3) Если далее будут проблемы с засыпанием при увеличении дозы Селектры, что можно добавить к терапии? Что лучше использовать вместо Феназепама при сильной тревоге?

    Заранее спасибо за ответ!

    С уважением,
  • Касательно вашего вопроса по лечению, скажу вам следующее: я не хочу критиковать лечивших вас докторов, но при F42.2 обычно используют максимальные дозы антидепрессантов класса SSRI, что, по сути дела, было рекомендовано вам только последним консультируцющим вас психиатром, назначившим вам пароксетин в максимальной дозе 60 мг и доктором, который довел вам дозу сертралина до максимальных 200 мг в сутки.

    Назначение вам амитриптилина и добавление к нему атипичных антипсихотиков в форме таблеток и типичного нейролептика в форме депо-инъекций, с моей точки зрения, было необоснованным и как показала практика, не принесло вам абсолютно никакого улучшения.

    Дальше, касательно ваших лечебных планов, думаю,что вам придется следовать тем рекомендациям, которые я расписал вам в своем посте от 29 июня.

    Что касается процедуры нейротестов, опять же, по моему личному мнению, эти исследования вам были абсолютно не нужны, если не сказать более жестче, бесполезны.

    При продолжении проблем с ночным сном, добавите на ночь один из ночных антидепрессантов ( амитриптилин 25 мг, мианзерин 30 мг, миртазапин 15-30 мг, тразодон 50-75 мг в один вечерний приём).

    В качестве противотревожной терапии по типу скорой психиатрической помощи можете использовать прегабалин 75-150 мг, стрезам 50-100 мг, афобазол 20 мг в один приём.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.