отзывы пользователей
Скайп
Человек большой души и Врач с большой буквы, не утративший в своем достаточно преклонном возрасте интереса к своей профессии и к …
Скайп
Добрый вечер ) Хочу выразить огромную благодарность доктору Горбатову. Онлайн -консультация длилась три часа ,доктор детально ра…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Проблемы с психикой
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, доктор! Прошу Вас о помощи в решении проблем, описанных в моей карточке. Спасибо.
Комментарии
внимательно ознакомился с вашей историей болезни. Считаю, что речь у вас идёт о выраженном навязчивом расстройстве с навязчивыми представлениями и иногда навязчивыми действиями.
То, что вы считаете бредовыми мыслями или представлениями, я не могу отнести к ним, так как для бреда характерно постоянство в фабуле ( содержании ) бреда, а у вас они постоянно меняются.
Так что я отношу их также к навязчивым представлениям. Итак, на сегодняшний день у меня нет никаких оснований полагать, что вы страдаете шизофренией.
Теперь, что касается терапии, я бы советовал вам вначале довести дозу сертралина до максимальных 200 мг, побыть на них в течение 2-4 недель и, если на этой дозе ваши навязчивые представления полностью не покинут вас или хотя бы значительно не ослабеют, перейти на терапию эсциталопрамом ( ципралекс, селектра ) или флювоксамином, причем, доза ципралекса, в случае необходимости, должна будет быть доведена до 30-50 мг, а доза флювоксамина до 300 мг.
Если и на максимальных дозах указанных мной антидепрессантов ваше состояние полностью не нормализуется или останется бредоподобность ваших некоторых навязчивых представлений, то к антидепрессанту придется добавить один из ААП ( рисперидон, оланзапин, кветиапин ).
Итак, вы доводите дозу сертралина до 200 мг в течение ближайшей недели и остаетесь на них в течение 2-4 недель. дальше ваши действия будут зависеть от достигнутых вами лечебных успехов на 200 мг сертралина.
У меня к вам еще несколько вопросов:
1. Имеет место следующий симптом: допустим, произошла такая ситуация, в которой я незначительно обидел человека (часто, обида мнимая, например, слушал музыку громко и мне показалось, что это не понравилось отцу). Тут же возникает мысль, что ко мне будут применены радикальные меры, например, меня отравят или нанесут увечия. То есть размер причиненной мною \"обиды\" явно несопоставим с предполагаемой ответной реакцией того человека. Понятно, что чушь это все. Но откуда берутся такие мысли?
2. На золофте мне стало значительно легче. Некоторые симптомы смягчились, некоторые ушли. Но в плане отношений моя психика ставит мне жесткие ограничения. Т.е. встречаться с девушкой для меня не представляется возможным. Похоже на непреодолимый барьер. Если отношений нет, то становится относительно нормально. Я вот думаю, что сейчас, не надо заводить близких отношений, если психика так этому сопротивляется. Может все наладится потом. Как вы считаете?
3. Неспособность идти даже на малый риск в некоторых направлениях. Также касается преимущественно отношений. Известно, что у любой, даже здоровой пары может родиться ребенок с патологией. Тем не менее серьезные проблемы возникают не так часто. Но мне кажется, что непременно у меня ребенок будет с серьезной патологией, потому что я курю и принимаю таблетки. Отсюда страх заводить серьезные отношения. А также прошлый опыт отношений добавляет страху, поскольку он закончился для меня жуткой депрессией и серьезным обострением навязчивостей. Боюсь повтора.
4. Подобие бреда отношения. Мне иногда кажется, в определенных ситуациях, будто все смотрят на меня, смеются надо мной. Также поскольку я боюсь серьезных отношений, мне представляется, что будто девушки, которые оказывают мне малейшее внимание именно к этому и стремятся. Я знаю, что это не так. Но тем не менее такие мысли меня посещают. Что вы можете сказать на этот счет?
отвечаю на ваши вопросы:
1) вы сами понимаете, что это ерунда и сопротивляетесь этому представлению, которое является для вас чуждым, но от которого вы не можете избавиться. Это и есть основное отличие навязчивого представления от бредового. При последнем, личность полностью уверена в реальности и истинности этого представления, которое полностью включено в его \" Я \";
2) согласен с вами, после исчезновения ваших навязчивостей вы сможете знакомиться и иметь отношения с лицами противоположного пола;
3) это теже навязчивые страхи и сомнения;
4) вы сами ответили на свой вопрос, поскольку, как я уже вам писал в своем ответе по пункту № 1 вы сами пишите \"
Я знаю, что это не так \", но ничего с этими навязчивыми представлениями поделать не можете. Бредовые мысли включены в я больного и он неколебимо убежден в этом, не подвергая их никакому сомнению.
КПТ или экспозиционная терапия эффективна только в случае навязчивых действий. Например, исходя из ваших поступков, указанных в пунктах 2, 3 и 4 вы должны не следовать своим навязчивым представлениям и сомнениям, а напротив идти против них. Это и будет экспозиционной терапией навязчиво-ритуальных действий.
Принимаю золофт в дозировке 200 мг третий день. Самочувствие, конечно, улучшилось. Справляюсь с работой, учебой, занимаюсь домашними делами, иногда встречаюсь с друзьями. Однако состояние психики не совсем стабильно. Время от времени происходят \"провалы\" в виде беспричинного падения настроения с некоторым обострением навязчивых мыслей.
У меня к вам есть следующие вопросы:
1. Одинакова ли эффективность сертралина от разных производителей? Дело в том, что у меня не очень много денег, причем значительная их часть уходит на покупку лекарств. По той же причине у меня нет возможности перехода на ципралекс и феварин, по крайней мере пока. Можно ли заменить золофт на более дешевый торин?
2. Также мне интересно, эффективен ли флуоксетин при лечении ОКР. Он ведь тоже из класса СИОЗС, а стоимость его значительно ниже.
3. Можно ли иногда принимать феназепам? Например, одну таблетку раз в неделю. Или лучше этого не делать без крайней необходимости?
4. Вопрос из области интимных проблем. С началом применения сертралина я заметил снижение эрекции, а также значительную задержку эякуляции. Я так понимаю, что это является побочным эффектом сертралина. Часто ли встречаются на практике такие проблемы. И есть ли способы их решения. Или это будет побочный эффект, сопровождающий весь период лечения антидепрессантом.
5. Могут ли здоровые психически люди свободно управлять своими мыслями, то есть думать только о том, о чем они хотят думать? Например, произошла в жизни человека очень неприятная ситуация, то может ли он свободно переключить мысли с этой ситуации, полностью сконцентрировавшись на других мыслях?
отвечаю на ваши вопросы:
1) конечно нет, оригинальные препараты сертралина ( золофт ) более чистые, чем препараты сертралина-генерик. С учётом вашего тяжелого финансового положения можете заменить нынешний препарат сертралина на другой, который вам больше подходит по цене;
2) да, флюоксетин также используется при лечении навязчивых расстройств;
3) можно, но не забывайте о его зависимых свойствах и о том, что он не оказывает патогенетического действия;
4) да, обычно, расстройство либидо и задержка эякуляции почти что всегда имеют место при лечении SSRIs. Задержка эякуляции и снижение либидо дело не смертельное, а вот, что касается снижения эрекции, то это уже более серьёзное и неприятное осложнение. При нем вы можете использовать левитру или виагру.
5) психически здоровые и уравновешенные люди долго не зацикливаются на обычных повседневных жизненных проблемах, они их также переживают, но относительно быстро находят их решение и избавляются от них, по крайней мере, они не доставляют таких проблем, как навязчивые представления больных навязчивым расстройством.
Четвертый день принимаю Золофт в рекомендуемой Вами дозировке 200 мг. Из положительных эффектов могу отметить то, что прошли головные боли, тахикардия, улучшился сон. Вообще физическое самочувствие улучшилось. По поводу навязчивостей могу сказать, что они не ушли совсем, но смягчились. Правда сегодня в первой половине дня было их обострение. После обеда стало значительно легче.
И еще вот что я хочу отметить. После пробуждения есть такой короткий период времени от 30 секунд до 1 минуты, когда вообще нет навязчивостей. Затем всплывает одна, вторая, третья и т.д. Как можно объяснить такое явление?
Золофт на 200 мг идет нормально, навязчивости смягчились. Однако время от времени происходят внезапные обострения. Например, 2 дня нормально, на третий день обострение с утра, после обеда состояние постепенно улучшается.
Скажите, пожалуйста, как осуществить правильно переход на феварин, если считать, что на него я переходить буду с максимальной дозы золофта.
я думаю, что прежде, чем вы перейдёте с сертралина на феварин, вам будет необходимо побыть на 200 мг золофта в течение полных 2 недель и, если на этой дозе ваше состояние полностью не нормализуется, придется перейти на флювоксамин, причем стразу же в суточной дозе 225 мг в два приёма ( 150 мг утром и 75 мг вечером ). Но об этом через 2 недели терапии 200 мг сертралина.
Итак, я жду вашего сообщения через 2 недели лечения 200 мг сертралина.
У меня есть еще одна давняя проблема, о которой я не упомянул в карточке.
А именно не получается акт мочеиспускания в присутствии посторонних людей. Когда никого рядом нет, все ок. В большинстве случаев получается, если рядом абсолютно незнакомые люди. Но в других случаях не никак, даже если очень сильно хочется. Происходит блокировка какая-то. Стоит найти возможность уединиться и сразу получается. Но порой приходится долго терпеть или отказываться от некоторых мероприятий. Так, например, я никогда не ездил в поездки по различным городам с классом. Такая проблема у меня с 9 класса школы, я с этим ужасно намучился за годы учебы в школе и институте. Но проблему эту полностью так и не смог решить. Предполагаю, что началось все с того дня, когда в 9 классе всех юношей отправили в военкомат на медосмотр, где надо было сдать анализы. Все мы зашли в туалет где у меня не получилось в первый раз, по той причине, что просто вообще не хотелось. Затем, через какое-то время не получилось пару раз уже в случае когда я хотел. И так сформировалась эта проблема. Иногда у меня все-таки получалось и в присутствии, но долго приходилось думать и шанс, что получится оставался невелик. Скажите, доктор, имеет ли эта проблема решение. И что вы посоветуете в этом случае?
Я советую вам не избегать посещений общественных туалетов, конечно, если очень уж хочется и, несмотря на некоторое время задержки акта мочеиспускания, дождаться таки -того момента, когда спазм наружного сфинктера мочевого пузыря, который управляется нашим сознанием, уйдет. С другой стороны, если не очень уж сильно хочется, то можно и не посещать туалеты вне дома или зайти из отдела писсуаров в кабинку.
Самое главное, не делать из этого проблемы, тогда всё пойдет намного проще.
Прошло две недели лечения сертралином в дозировке 200 мг.
Конечно, состояние улучшилось.
Сейчас меня преследует время от времени преимущественно одна навязчивость. Она заключается в том, что если у меня будет ребенок, то обязательно с серьезной патологией. Однако вы мне уже сказали, что прием СИОЗС мужчиной никак не может повлиять на потомство, так же как и курение. Т.е. курят очень многие люди и дети в принципе нормальные рождаются. Я понимаю, что это симптом невроза. С моей стороны исходит чрезмерная озабоченность здоровьем и благополучием потомства, но она мне мешает.
Еще я хотел бы поговорить с вами в скайпе, ведь это будет намного информативнее переписки в форуме.
Техническая возможность общения у меня будет через месяц.
побудьте на 200 мг сертралина ещё в течение 2 недель. По завершению этого лечебного периода, пожалуйста, дайте мне подробный отчет о вашем состоянии. Возможно, что придется добавить ещё 25-50 мг сертралина, но это будет уже выше максимальной дозы сертралина, которая составляет 200 мг, поэтому, вам придется в течение первой недели лечения 225 мг сертралина, конечно, если вы согласитесь на моё предложение, ежедневно давать мне подробные отчеты о ваших реакциях на эту дозу.
Конечно, как только будете готовы к беседе в Skype технически, оформите талон на одноразовую беседу-консультацию в Skype и мы с вами побеседуем в этой аудио-видеоконференции.
Отпишусь о своем состоянии через две недели.
Наконец, появилась возможность и я вам сразу пишу =)
По прежнему принимаю сертралин в дозировке 200 мг. В целом состояние намного улучшилось. Навязчивость, по поводу потомства, значительно смягчилась, как и другие менее интенсивные навязчивости, относящиеся в основном к социофобии. Решилась и проблема с мочеиспусканием в общественных местах. Бредоподобные навязчивости по поводу отравления и т.п. сошли на нет. На 95 % ушли навязчивые сомнения, о правильности совершенных действий. Навязчивые образы также отсутствуют, как и контрастные обсессии.
Временами случаются непродолжительные приступы подозрительности, также непродолжительные по времени позывы совершить какой либо ритуал. Иногда бывают приступы раздражительности, также непродолжительные. Сон хороший.
Есть одна проблемка: задержка эякуляции. Иногда приходится по 2 часа мучаться. И даже в таком случае может просто \"упасть\", наверное, от усталости. Но и здесь не совсем все плохо, и не совсем однозначно. По этому вопросу я хотел бы поговорить с вами в скайпе, как раз появилась и техническая возможность. Кстати, также присутствует и задержка мочеиспускания, иной раз приходится подолгу \"думать\". Скажите, пожалуйста, Джордж, с чем все таки связаны эти задержки?
Также насчет общения в скайпе, то у меня будет возможность пообщаться во вторник 15 марта, если, конечно, вам удобно в этот день.
в принципе, ваше состояние улучшилось значительно, я могу оценить улучшение, исходя из вашего описания в 85-95%.
Что же касается задержки эякуляции, то это типичный побочный эффект серотонэргических антидепрессантов.
Так как отсутствие эякуляции у вас может привести к развитию застойного простатита, я вам советую после того, как ваш сексуальная партнерша будет удовлетворена ( а за 2 часа полового сношения она может получить не один, а несколько оргазмов ) попросить её помочь вам в этом мануально или орально ( если эти техники не противоречат её морали и входят в её диапазон приемлемости ) или даже вы можете самостоятельно вручную довести себя до эякуляции. Эякуляция приведёт к оттоку крови из полости малого таза и области предстательной железы и никаких осложнений с её стороны у вас не будет. Или же, достигать оргазма через раз.
Задержка мочеиспускания в общественных туалетах в присутствии посторонних и незнакомых вам лиц - проявление социальной фобии и никак не связана с приёмом сертралина. Она у вас была и до начала лечения этим антидепрессантом.
Кратковременные вспышки агрессии могут возникнуть на фоне 200 мг сертралина из-за того, что этот SSRI повышает уровень допамина.
Позвоните мне, пожалуйста, завтра или послезавтра в любое удобное для вас время, лучше, после 18:00 мск.
вкратце резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в Skype:
1) я расцениваю ваше расстройство, как сочетание навязчивого расстройства с преимущественными навязчивыми представлениями с боязливо-избегающим личностным расстройством, которое по своим проявлениям очень напоминает социальную фобию.
2) причинами возникновения ваших этих двух расстройств являются для навязчивого расстройства - семейная предрасположенность по линии вашей мамы ( она сама, с ваших слов страдает таким же расстройством ), а для избегающего личностного расстройства - особенности воспитания, особенно, со стороны вашей матери;
3) мы провели с вами сеанс когнитивной терапии вашего личностного расстройства, выявив и обсудив ваши ошибочные представления в этой области, а проведением поведенческой терапии ваших социальных страхов вы будете заниматься самостоятельно в реальной жизни;
4) для лечения вашего навязчивого расстройства, как также и повышенной тревоги и социальных страхов вы используете в настоящее время сертралин в дозе 200 мг в сутки; на этой дозе многие ваши навязчивости, а аткже социальные страхи ослабели и вы можете их частично контролировать.
Я советую вам продолжить терапию сертралином в более высоких дозах ( 225-250 мг ) или же перейти на приём эсциталопрама ( ципралекса или селектры ) в дозе 22.5-25 мг в сутки.
Во время лечения дозами обеих АД, превышающих максимальные в 200 или 20 мг, я прошу вас в обязательном порядке ежедневно информировать меня о своём самочувствии, как минимум, в первые 3-5 дней.
Спасибо за вчерашнюю беседу в скайпе. Она для меня оказалась очень полезной. Сегодня весь день состояние очень хорошее.
Насчет препаратов. Сегодня обошел все аптеки у себя в городке, однако эсциталопрама нигде нет. К тому же удалось приобрести только одну упаковку сертралина. Поэтому придется мне немного подождать как с переходом на другой препарат так и с повышением дозировки. Как только мне удастся приобрести достаточное количество сертралина или же эсциталопрам я сразу же вам напишу. Пока побуду на 200 мг сертралина.
Спасибо вам большое!
И пожалуйста, не забывайте о проведении экспозиционной терапии ваших страхов социального общения.
Звонил в аптеку, завтра сделаю заказ. И уже в ближайшие пару дней селектру привезут в аптеку. Пока продолжаю лечение по той же схеме, также провожу экспозиционную терапию, как вы и назначили.
Пожалуйста, напишите мне как перейти с сертралина на S-циталопрам.
Приобрел селектру. Пока принимаю сертралин, его осталось на 2 дня. Затем, как вы прописали, перейду на 20 мг селектры. Кстати, верно вы сказали: селектра выходит дешевле, чем золофт и даже асентра.
По поводу состояния: психическое состояние стабильно хорошее. Раньше ситуационно принимал феназепам, сейчас его совсем не принимаю. По поводу побочных эффектов: вечером бывает ощущение дискомфорта во всем теле, какая-то \"ломка\". Желание \"выкрутить\" себе руки и ноги, лечь в необычную позу и т.п. В принципе не особо напрягает, просто неприятно. Вспышек агрессии последнюю неделю не наблюдается.
Сегодня и завтра принимаю остатки сертралина, а послезавтра перейду на эсциталопрам.
В общем был разговор на \"больную\" для меня тему. Дело в том, что моя жена была беременна, но потеряла ребенка. Для ребенка мы заказали надгробную плиточку, ее изготовили и вчера сообщили об этом жене. Она мне рассказала об этом, и как-то вспомнилось то время и как все произошло. Возможные причины... Я расстроился. Потом я увидел несколько неприятных фотографий рекламного типа (те что выставляют в интернете, всякие уродства были на них). И у меня вновь вернулись навязчивые мысли о потомстве, всяких патологиях.
Это состояние сейчас я расцениваю как приступ ОКР. Буду надеяться, что скоро пройдет, такое уже бывало. Приступы, как правило, кратковременные.
Доктор, что вы посоветуете делать с такими мыслями? Как нужно правильно думать, когда возникают эти мысли?
навязчивые страхи о возможном врожденном уродстве у вашего будущего ребенка, как теперь мне стало более понятным, связаны со смертью вашего ребенка и вчерашнее напоминание о его потере и обострило ваши навязчивые страхи.
Они довольно быстро исчезнут у вас. При возникновении таких мыслей вы можете через создание ассоциативной цепочки на возникшую навязчивую мысль уйти от неё.
Второй день принимаю селектру в дозировке 20 мг/сут.
По поводу состояния: \"ломки\" в теле прошли. Физическое состояние хорошее.
Психическое состояние. В целом все нормально. Течение болезни приступообразное. Т.е. день-два может быть все хорошо, затем происходит приступ навязчивостей, как правило, непродолжительный и поддающийся контролю. Во время приступа состояние могу описать как крайне неприятное. Приступ начинается интенсивно. Пик - это первые полчаса. Затем происходит постепенное ослабление навязчивого состояния. Тематика навязчивых мыслей от простых социальных до \"мистических\" бредоподобных. Что касается последних, то их я воспринимаю как абсолютно ложные мысли. Что касается социальных страхов, то по прежнему провожу экспозиционную терапию.
продолжайте лечение 20 мг ципралекса в течение полных 4 недель, по завершению этого лечебного периода, в зависимости от вашего состояния и, в случае необходимости, увеличим дозу ципралекса до 25 мг.
Но об этом позже, не сейчас. Пока всё идёт у вас по плану и вы достигли уже сейчас неплохих результатов.
На 20 мг. ципралекса состояние хорошее. Если ставить оценку, то можно поставить твердую 4.
Не пять, потому что время от времени находят приступы, из которых, все таки, получается довольно быстро выйти.
Временами находят мысли, связанные с неразрешимыми вопросами: такими как что такое вселенная или земля, откуда появилась жизнь, что бывает после смерти и т.п. (здравый смысл подсказывает, что ничего). Понятно, что я не занимаюсь размышлениями по этим вопросам. И вообще, я понимаю, что мысли эти возникают на основе невроза, но порой они напрягают. Доктор, пожалуйста, прокомментируйте подробно причины возникновения подобных \"пустых\" мыслей, чтобы я мог знать, в каком направлении работать. И как относятся к таким мыслям психически здоровые люди, когда они возникают у них.
По поводу социальных страхов. Активно провожу экспозиции in vivo. Получается. И это еще только начало :)
как я уже вам писал, продолжайте терапию 20 мг ципралекса в течение 28-42 дней.
По мере увеличения времени лечения и накопления серотонина в синаптических пространствах мозговых нейронов, приступы навязчивых представлений и размышлений у вас будут возникать всё реже и реже, вплоть до полного их исчезновения.
Возможно, если в этом возникнет необходимость, увеличите дозу ципралекса до 25 - 30 мг, но об этом чуть позже после завершения 4-6 недельного периода терапии 20 мг ципралекса.
Ваши \" пустые \" мысли - это навязчивые мудрствования, возникающие в вашем мозгу помимо вашего желания и плохо поддающиеся контролю со стороны вашего сознания. По мере восстановления нормальных концентраций серотонина в синапсах, они полностью исчезнут.
Механизм возникновения таких навязчивых представлений можно сравнить с механизмом повторения фрагмента мелодии при прослушивании заезженной пластинки. Здоровые люди при возникновении таких мыслей быстро их блокируют и они исчезают.