Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Всё прошло отлично

Админ

На все поставленные мной вопрсы, админ всегда отвечал, ни один вопрос не оставил без внимания. Кроме того, со сторны Админа чувст…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype

 

Синдром Туретта?

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано девять года назад Раздел: Лечение у доктора
Добрый день.
Моему сыну 10 лет. До года лечились у невролога по поводу энцефалопатии, для лечения использовались аминокислоты по методике Хохлова. После лечения симптоматика исчезла. В школе учится на отлично, хорошо развит как интеллектуально, так и физически. Очень ответственный. Несколько лет назад заметили, что при разговоре сын стал кривить рот, а при громких звуках – затыкать пальцами уши. Год назад появился гортанный звук – «хм». Первоначально неврологом был поставлен диагноз «ММД, генерализованный тик», назначено MgВ6, глицин, успокой (гомеопатическое средство), принимали лекарства в течение месяца, звуки типа «хмыканья» стали реже. Направили на МРТ головного мозга и ЭЭГ. На МРТ (Т1 и Т2 в трех проекциях) «достоверных МР данных за наличие патологических органических изменений очагового характера в веществе мозга не выявлено». На ЭЭГ: невысокий альфа-ритм частотой 10-11 кол/сек иногда регистрируется с преимуществом в задних отведениях, но очень неустойчив, обычно доминирует относительно невысокая полиморфная активность, слагающаяся из альфа-, бета- и тэта – волн, бета-ритма, встречаются участки невысокого ритма 5-6 кол/сек, встречаются негрубые заостренные и деформированные волны. На этом фоне периодически регистрируется пароксизмальная активность в виде выраженных, иногда довольно высоких комплексов «острая волна – медленная волна», комплексов типа «QRS» (по типу ДЭНД), в основном одиночных, иногда короткой серией, с отчетливым преобладанием в правых височных отведениях, иногда с распространением на близлежащие зоны (заднелобное отведение, задневисочное), без распространения на симметричные и монополярные отведения. Пространственное нарушение ритмов – с некоторым нарушением. Зональные различия по альфа-ритму прослеживаются, но слабые и неустойчивые. Межполушарная асимметрия и локальные (фокальные, очаговые) нарушения – по характеристикам активности вне пароксизмов значительной асимметрии нет. Эпилептиформная активность регистрируется с устойчивым зональным преобладанием в правой височной области. Медленная активность с периодическим усилением, в основном – умеренным (учитывая возрастные особенности), иногда несколько более существенным. Выявлена зональная пароксизмальная эпилептиформная активность. Реакция на функциональные нагрузки – учитывая изменения исходного фона – без значительных особенностей. Заключение: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга варьируют от умеренных до несколько более выраженных, и на этом фоне выявлена параксизмальная эпилептиформная активность с преобладанием в правой височной области.
Неврологом поставлен диагноз Синдром Туретта. Назначено лечение: депакин хроно, мексидол в табл., фолиевая кислота, витамин В6. Контроль ЭЭГ через 3 мес. Препараты еще принимать не начали.
Я изучил материалы в интернете по тикам и понял, что единого мнения по классификации тиков и симптоматики исследователи не высказывают. Разные мнения и по синдрому Туретта., т.е. легко ошибиться именно в этом диагнозе. В связи с этим возникают вопросы:
1.Насколько категорично можно утверждать в отношении диагноза синдром Туретта?
2.Насколько обосновано лечение? На форумах больные отмечают серьезные побочные действия депакина: увеличение веса, выпадение волос, …… Насколько этот препарат опасен, ведь лечим ребенка, какие отдаленные последствия от его приема?
3.Может ли быть указанная симптоматика физиологическим нарушением, которое пройдет в переходном возрасте, в связи с этим насколько опасно не лечиться сейчас?
С уважением Андрей.

Комментарии

  • отредактировано более чем десять лет назад
    Здравствуйте, Андрей,

    сразу же хочу оговориться, я не детский психиатр и имею очень мало опыта работы в этой области психиатрии, поэтому, прошу рассматривать все мои рассуждения и возможные рекомендации, как общие и не категоричные.

    1) Начну с рождения вашего сына. Хотя вы ничего не сообщаете о том, как проходили роды у вашей супруги, но всё-же из того факта, что ваш сынок после рождения лечился у детского невропатолога по поводу энцефалопатии, я могу сделать вывод о том, что он перенес родовую травму головного мозга.

    Об этом же свидетельствуют и результаты ЭЭГ: \" выявлена пароксизмальная эпилептиформная активность с преобладанием в правой височной области \", что говорит в пользу того, что в коре правой височной области имеется органический очаг возбуждения ( скорее всего, в виде рубца после родовой травмы мозга).

    Удивляет отсутствие патологических изменений на МРТ ( возможно, что прибор не нового образца или же доктор-радиолог просмотрел патологию или просто не совсем квалифицированный специалист ).

    На основании всего изложенного в пункте 1, я могу предполагать, что ваш сын, скорее всего, перенес родовую травму или инфекцию мозга и сейчас можно говорить о резидуальных явлениях травмы мозга с очагом эпилепитформной активности в правой височной области.

    К счастью, клинических проявлений височной эпилепсии у вашего сына нет.

    2) Такие органические очаги в головном мозге часто вызывают появление навязчивых мыслей и действий, в том числе и навязчивых тикозных подергиваний, в том числе и развитие синдрома Жиля де ля Туретт.

    Что касается этого синдрома у вашего сына, то, с моей точки зрения, он выражен у него в очень слабой степени ( вы сообщаете о \" Несколько лет назад заметили, что при разговоре сын стал кривить рот, а при громких звуках – затыкать пальцами уши. Год назад появился гортанный звук – «хм» \".
    Эти симптомы подходят под клинические проявления этого синдрома, но, как я уже говорил, они выражены у вашего сына в легкой степени.
    О сопутствующих других навязчивых симптомах вы не сообщаете.

    3) Теперь, что касается проводимого вашему сыну лечения. Вальпроат натрия, как я думаю, ему был назначен в качестве противосудорожного средства, хотя клинических проявлений эпилепсии у него нет. Так сказать, с целью профилактики.
    Я не могу категорично утверждать, что такое назначение было сделано неправильно, но, с моей точки зрения, поскольку у мальчика нет судорожных приступов, а имеются лишь признаки повышенной судорожной готовности мозга, то можно было бы ограничиться ЭЭГ -контролем раз в квартал, а противосудорожные препараты отменить.
    Но решение об этом, естественно, принимает лечащий детский невропатолог или психиатр.

    Что касается назначения мексидола, фолиевой кислоты, витаминов группы \"В\", то особых возражений против их приёма у меня не имеется. Другой вопрос, в состоянии ли они кардинально повлиять на проявления двигательных и вокальных тиков в рамках синдрома Жиль де ля Туретт.

    Двигательные и вокальные тики, слава Богу, в очень слабо выраженной форме у вашего сына имеют в своей основе, скорее всего, органическую подкладку, но они настолько слабо выражены, что шансы на то, что с возрастом он \" перерастёт \" очень велики. Тоже самое касается и повышенной судорожной готовности мозга. С моей точки зрения, шансы на то, что у вашего сына появятся настоящие судорожные приступы, практически, равны нулю.

    Что касается медикаментозного лечения, я бы пока воздержался от назначения противосудорожных препаратов, а также назначения мальчику антипсихотиков с D2-антагонизмом, например, тиарпида (100-200 мг трижды в день ), рисперидона ( 0.5-4 мг в сутки ), сульпирида по 200 мг 3-6 раз в сутки) , галоперидола ) из-за невыраженности тиков и отсутствия клинических проявлений эпилепсии, а ограничился бы психотерапией и общеукрепляющим лечением витаминами и ноотропами.

    С моей точки зрения, выраженность клинических симптомов у вашего сына настолько незначительна, а главное, не мешает ему жить, учиться и вообще, радоваться жизни, что отказ от использования в настоящее время нейролептиков принес бы ему больше пользы, чем вреда. То же самое касается и назначения противосудорожной терапии.

    Это лечение носит симптоматический характер и отказ от него сейчас не приведёт ни к каким катастрофическим последствиям в будущем.

    Если, не дай Бог, усилятся тики или возникнут судорожные приступы, тогда всегда сможете назначить сыну противосудорожную и противотикозную терапию.

    Но использование рассасывающих, витаминных, возможно и дегидратирующих и ноотропных препаратов, не помешало бы, как также ЭЭГ-контроль.
    И психотерапия ( психоэдюкейшн ).

    Вот так я вижу и могу оценить ситуацию с вашим сыном. Но хочу ещё раз вам напомнить о том, что решающее слово в лечении принадлежит, конечно же, лечащему детскому невропатологу.

    Кроме того хочу вам напомнить, что при тикозных расстройствах, в том числе и синдроме Туретта, часто коморбидно возникают навязчивые расстройства, фобии, депрессия, расстройства сна, парасомнии и синдром гиперактивности и дефицита внимания. К счастью, таких расстройств у вашего мальчика нет.
    При возникновении таких коморбидных расстройств необходимо проводить соответствующее лечение.

    Патогенетически при тикозном расстройстве можно думать о наличии ингибирующего функционального дефицита базальных ганглиев и связанных с ними таламических и корковых структур мозга и одновременном повышении допаминэргической активности полосатого тела ( стриатум ).
  • отредактировано более чем десять лет назад
    Уважаемый доктор, спасибо за подробный анализ проблемы.
    Мы с женой попытались вспомнить историю ее родов, и не припомним, чтобы сын перенес родовую травму. Роды были вторые и без каких либо проблем. А вот в процессе вынашивания была угроза выкидыша, по этому поводу жена лежала в больнице. В возрасте нескольких месяцев сын проходил обследование головного мозга (сейчас уже не помним что это было), патологии выявлено не было. В возрасте с четырех до шести месяцев, он лечился в клинике функциональной медицины «Манус» во Владивостоке (http://www.manus.vladivostok.ru/), проводилась остеопатическая правка костей черепа и лечение аминокислотами под наблюдением краевого невропатолога.
    Июльские МРТ снимки смотрели два врача, отметили лишь глубокие борозды извилин коры головного мозга, пошутили, что «ума хватит на всю семью».
    Ваши рассуждения соотносятся с моим мнением. Навряд ли стоит сейчас использовать противосудорожные средства. Однако покоя не дает один вопрос: «Возможно ли распространение очага активности, в том случае если он не купирован, на другие участки коры головного мозга и усугубление ситуации?». И еще, Вы рекомендуете дегидратирующие препараты и ноотропы, какие подойдут в этом случае? Хотелось бы получить разъяснение и по поводу психотерапии. Как мне кажется, квалифицированных специалистов в этой области не так уж много, а методик предостаточно. На что следует опираться при поиске нужного психотерапевта?
    С уважением, Андрей.
  • отредактировано более чем десять лет назад
    Здравствуйте, Андрей,

    что касается травмы (гипоксии ) мозга у вашего сына: думаю, что на любом из перечисленных вами этапов беременности или послеродового периода могла быть такая травма ( угроза выкидыша у вашей супруги и сохранение беременности, по какой причине в возрасте нескольких месяцев вы обследовали вашего сына, а затем и лечили в неврологической клинике ).

    Что касается использования противосудорожных препаратов. У вашего сына пока имеется только судорожная готовность мозга без каких-либо проявлений судорожных генерализованных приступов.
    Я высказываю только своё мнение, что в таких случаях лучше воздержаться от назначения противосудорожных препаратов, так как они в сущности выполняют лишь симптоматическую роль, не влияя на основную причину.

    Если исходить из того, что противосудорожные препараты профилактируют вероятность наступления явных приступов, то в этом случае вы должны быть готовыми пожизненно их использовать.
    Но ведь может случиться так и это наиболее вероятно, что у вашего сына НИКОГДА в жизни не произойдет ни одного судорожного приступа.
    Я считаю, что использовать противосудорожные препараты необходимо либо при наличии судорожных приступов или же в случаях, если ЭЭГ-контроль покажет явное снижение порога судорожной готовности мозга в динамике с явной угрозой развития судорожного приступа.

    Но я ещё раз оговариваюсь, что это только моё личное мнение. А окончательное решение должно быть принято после обсуждения с лечащим детским невропатологом или психиатром.
    Я вам даже скажу следующее, при использовании антидепрессантов довольно часто происходит снижение порога судорожной готовности мозга у пациентов на ЭЭГ, у которых никогда в жизни не было ни одного судорожного приступа. В таких случаях я просто рекомендую проводить контрольные ЭЭГ-исследования от 1 до 4 раз в год.

    Само собой разумеется, что все пациенты, которые проходят лечение АД и у которых в анамнезе были приступы эпилепсии, получают один из противосудорожных препаратов.

    Что касается выбора нооторопов, дегидратирующих и рассасывающих препаратов, то я отсылаю вас к вашему лечащему доктору, который сможет порекомендовать вашему сыну оптимальные медикаменты.

    Говоря о психотерапии, я имею в виду терапию тиков с помощью психообразования и симптом центрированной поведенческой терапии, включая релаксирующие техники по Джекобсону и ауторелаксационные техники.

    Андрей, вы сами пишите о том, что ваш сын прекрасно учится, интеллектуально и физически хорошо развит, тикозные проявления незначительные и нуждаются только в лечении с помощью поведенческой терапии ( попытки контроля их выполнения ) и релаксирующие методы.
    Главное, как я считаю, для вашего сына это правильное воспитание. Если вы начнёте фиксировать его внимание на тиках или других болезненных проявлениях, то вы рискуете воспитать ипохондрически - невротическую личность.
    Дайте ребенку возможность жить нормальной жизнью, которую ведут его сверстники без всяких ограничений за исключением одного, он никогда не должен злоупотреблять алкоголем, наркотиками, психостимуляторами.

    До достижения взрослого периода необходимо периодически проводить контрольные исследования ЭЭГ и проводить профилактические курсы лечения, направленные на рассасывание очага возбуждения в мозгу, которые ему будут назначаться детским невропатологом.

    Я уверен, что при правильном воспитании и отсутствии вредных привычек, у вашего сына никогда в жизни не будет ни одного приступа судорог, а тики постепенно сойдут полностью на нет.
  • отредактировано более чем десять лет назад
    Уважаемый доктор, добрый день. В этот раз хочу проконсультироваться по состоянию здоровья моей жены. На консультации терапевта жене поставлен диагноз \"Гипертоническая болезнь II степени, риск 4\", \"Хроническая сердечная недостаточность 1 степени\". Назначено лечение - конкор 5мг, 1 раз в день, кавинтон 5 мг, 2 раза в день. На консультации у невролога поставлен диагноз \"Цереброваскулярная болезнь I-II степени, воспаление троичного нерва, СКРЫТАЯ ДЕПРЕССИЯ. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника \"Остеохондроз с преимущественным поражением межпозвонкового диска С4,С5 II ст., спондилоартроз, аномалия развития шейного отдела». Ощущение своего состояния: постоянные головные боли, начинающиеся у основания черепа, закладывает уши, просыпается ночью от головной боли, тревожный сон, снятся неприятные сны, бессонница с ранним пробуждением и чувством разбитости утром, быстро устают глаза, состояние нежелания ни с кем разговаривать, апатия. Назначены: рексетин 20 мг. 1 раз, галидор 0,4, 2 раза в день, мирлокс 15 мг., 1 раз в день, мидокалм 0,15, 2 раза в день, грандаксин 50 мг., 1 раз, вазилип 20 мг., 1 раз). Мануальный терапевт сославшись на выявленную патологию шейного отдела поставил под сомнение связь между головной болью и шейным остеохондрозом.
    После месячного лечения улучшений нет. Появилось чувство жжения на коже (крапивница), третий день гриппоподобное состояние (озноб, жар), при этом температура 36,7. Через две недели после менструации, вновь началось обильное выделение крови.
    Такое ощущение, что назначенное лечение не адекватно, при этом очевидно ухудшение связано с побочным действием препаратов и в первую очередь – рексетина. Как быть в данной ситуации? Что такое скрытая депрессия, чем она проявляется и как лечится?
    С уважением Андрей.
  • отредактировано более чем десять лет назад
    Здравствуйте, Андрей,

    такого диагноза, как\" скрытая депрессия \" не существует вообще, либо депрессия есть, либо её нет. И вообще, диагноз депрессии выставляют и лечат не невропатологи, а психиатры.
    Я думаю, что вашей супруге, в первую очередь, необходимо уточнить диагноз, а это может сделать только врач-психиатр по месту вашего жительства.

    В качестве альтернативного реальному психиатру варианта, я могу предложить вам проконсультировать вашу супругу в аудио-видеоконференции Skype.