Начало

Oтзывы пользователей

Скайп

Консультация по поводу тревожно-депрессивного расстройства. Доктор Горбатов внимательно выслушал, назначил лечение. Еще…

Четверг после обеда

Скайп

Доктор единственный, кто из 10 психиатров поставил мне точный диагноз. Благодарю за понимание и ясность, буду лечиться …

три недели назад

Скайп

Дорогой доктор Горбатов, СПАСИБО Вам! За совершенно новый уровень понимания себя, за ясность в моей голове, за уверенно…

три недели назад

  • Показать еще...

    •  

    Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
    с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

     

    Тревожное расстройство: симптомы и истории болезни

    Что это такое Тревожное расстройство?

    Генерализованное тревожное расстройство является относительно новым нозологическим обозначением, впервые внесенным в раздел V „ Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра „ под шифром F.41.1. Ранее, в русской психиатрической литературе, это расстройство расплывчато обозначалось, как „ тревожная мнительность „ ( С.А. Суханов ).

    Что является характерным для этого душевного расстройства ?



    Ключевым признаком этого расстройства являются генерализованные, охватывающие многие стороны повседневной жизни и постоянно присутствующие тревога, страхи и чрезмерная озабоченность, которые не ограничиваются какими - то конкретными ситуациями ( например, как при изолированных фобиях ) или отдельными пароксизмами страха ( как при панических атаках с агорафобией).

    При этом речь идёт о нереальном или преувеличенном страхе и беспокойстве, касающихся многих жизненных ситуаций.

    Это могут быть:

    а) необоснованные и преувеличенные страхи, переживания и опасения касательно состояния собственного здоровья и благополучия или здоровья и благополучия родных и близких больному людей;

    б) боязливо – тревожное ожидание и фиксация мыслей на, якобы, грозящих больному или членам его семьи всевозможных неприятностях и бедах, без достаточных на то оснований. Так называемый страх ожидания;

    в) мало мотивированные страхи, озабоченность и опасения по поводу возможного появления финансовых проблем;

    г) безосновательные страхи, касающиеся сомнений в невозможности достижения успехов в учебе, труде, спорте или в социальной сфере.

    Как уже подчеркивалось, все эти страхи и опасения являются малообоснованными и преувеличенными и сопровождаются разнообразными психо-вегетативными проявлениями, такими как:



    а) двигательное беспокойство в виде дрожания, мышечных подергиваний или трясений, спазмов, болей или повышенной чувствительности;

    б) беспокойство и повышенная утомляемость, симптомы вегетативной дисфункции в виде одышки, удушья, учащенного сердцебиения, потливости, холодных и влажных кистей и стоп, сухости во рту, оглушенности, тошноты, диареи и других болезненных проявлений со стороны ЖКТ, приливов жара или ощущений холода, учащенного мочеиспускания, расстройств глотания или ощущений кома в горле;

    б) состояние психического напряжения и повышенной настороженности, вызванных ощущением, якобы грозящей опасности, выраженная склонность к реакциям испуга, нарушение концентрационной способности, расстройство засыпания и ночного сна, повышенная раздражительность.

    Преувеличенные тревога, страхи и опасения не фиксированы на определенных жизненных ситуациях, как, например, при фобиях и не имеют связи с пароксизмальными приступами паники, как при паническом расстройстве.
    Напротив, они свободно перемещаются с одних сторон жизни на другие, являются длительными и не резко выраженными.

    Какие причины и каков механизм возникновения генерализованной тревоги и страхов ?



    Этиология этого страдания ещё не до конца выяснена. Имеются убедительные данные о семейно-наследственной предрасположенности. Так, около 30% родственников больных первой линии, так же страдают генерализованными страхами. Монозиготные близнецы так же намного чаще, чем гетерозиготные, поражены этим расстройством. У лиц, страдающих генерализованной тревогой и страхами, обнаружены нарушения норадренэргической и серотонинэргической нейротрансмиссии. Кроме того, установлено, что продолжительный и трудно разрешимый стресс, так же способствует появлению генерализованных тревоги и страхов.

    Как протекает генерализованное тревожное расстройство ?



    Женщины более подвержены генерализованным страхам, чем мужчины. В 50% случаев заболевание начинается в детском или юношеском возрасте, склонно к хронификации, часто протекает циклично, развивается медленно и длится годами, если не сказать, что в течение всей жизни. У многих пациентов с течением времени, к генерализованным страхам и тревоге присоединяются симпато-адреналовые пароксизмы, разнообразные фобии или эпизоды депрессии. В последнем случае уже говорят о тревоге, смешанной с депрессией или о тревожной депрессии ( F41.2 ).

    Дифференциальня диагностика с другими тревожно-фобическими расстройствами.

    Важным при постановке диагноза генерализованного тревожного расстройства является его отграничение от других тревожно-фобических заболеваний.

    Для панических расстройств типичным является наличие повторно возникающих пароксизмальных приступов панического страха, сопровождающихся симптомами „ вегетативной бури „ с последующим формированием, так называемого страха ожидания повторения приступа и агорафобии.



    Изолированные фобии направленны на конкретные ситуации и страх возникает только при реальном соприкосновении больного с этими ситуациями.

    Отсутствие расстройств побуждения и признаков удрученности и подавленности при генерализованной тревоге позволяют исключить аффективные расстройства типа эпизодов депрессии, дистимии или циклотимии.

    Кроме того, необходимо отграничивать генерализованную тревогу от соматических и соматоформных страданий.
    К соматическим болезням относятся: заболевания щитовидной железы, сердца, легких, феохромоцитома, повторяющиеся гипогликемии, болезнь Меньера, злоупотребление медикаментами, алкоголем и наркотиками. Очень часто, вследствие имеющихся соматических симптомов, страхи и аффективные расстройства не обнаруживаются вовремя и в таких случаях ошибочно выставляется диагноз соматических заболеваний, что, приводит к отказу от использования психофармакологических средств и тем самым способствует хронификации генерализованного тревожного расстройства и наступлению инвалидности.

    Какие симптомы являются патогномоничными для генерализованного тревожного расстройства ?



    При наличии следующих симптомов и признаков можно более или менее достоверно говорить о наличии генерализованной тревоги:

    а) необоснованные и преувеличенные опасения или страхи по отношению к повседневным жизненным событиям и проблемам,

    б) наличие 5 - 6 симптомов, характерных для тревожно-фобических расстройств, таких, как мышечное напряжение, боли, беспокойство и неспособность к расслаблению, нервозность или ощущение « кома « в горле, выраженная реакции на испуг, расстройство концентрации внимания, ощущение "пустоты" в голове из-за постоянных забот и тревоги, постоянная раздражительность, проблемы с засыпанием, вследствие тревоги и беспокойства,

    в) другие преходящие психо - вегетативные симптомы, которые, однако, не должны соответствовать полностью критериям аффективных ( депрессия, циклотимия, дистимия ), фобических ( приступы паники, изолированные фобии, etc ) или навязчивых расстройств.

    Как и чем лечат генерализованное тревожное расстройство ?



    С помощью комбинированной терапии ( психофармакологические средства и психотерапия, в основном когнитивно-поведенческого типа ) можно устранить или смягчить страхи и воспрепятствовать хронификации заболевания. Таким путем можно достичь полной ремиссии в 85 % случаев. Без лечения самопроизвольные случаи выздоровления очень редки ( менее 10 % ). В результате интенсивного лечения процент выздоровления достигает 80 – 85 % .

    К медикаментам, рекомендованным для лечения генерализованной тревоги относятся: пароксетин, сертралин, флуоксетин, циталопрам и особенно пригоден для этих целей эсциталопрам. Все эти препараты относятся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Кроме них также используются венлафаксин, лучше в пролонгированной форме и дулоксетин. Оба указанных препарата относятся к классу селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Так как, указанные препараты относятся к антидепрессантам, то через 6 – 10 недель лечения ими, у больных наступает не только выраженный противотревожный, но и тимолептический эффект.

    Так как эти антидепрессанты могут в начале лечения усилить проявления тревоги, то лучше начинать лечение ими с максимально малых доз ( начальная доза Venlafaxin*а retard составляет 75 мг, Paroxetin*а 5 - 10 мг, дулоксетина 30 мг, эсциталопрама 2.5 мг ).

    При отсутствии побочных эффектов и невыраженности лечебного действия, дозировки указанных препаратов необходимо плавно увеличивать, вплоть до наступления оптимального лечебного результата. В случае необходимости, используются максимальные суточные дозы этих медикаментов.

    При недостаточной терапевтической эффективности указанных препаратов в моно терапевтическом варианте, к ним могут быть добавлены, так называемые ночные антидепрессанты ( амитриптилин, миртазапин, миансерин, мапротилин, доксепин, тразодон) или они могут комбинироваться друг с другом.

    В качестве препаратов прикрытия в случае чистых, не осложненных депрессией генерализованных страхов, могут использоваться и другие анксиолитические медикаменты не бензодиазепинового ряда: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг дважды-трижды в день, грандаксин 50 мг утром и вторые 50 мг не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин по 100 -150 мг дважды – трижды в день, мебикар/адаптол по 0,3–0,9 г дважды-трижды в день, кветиапин 150-200 мг на ночь. Препараты этого класса не должны приниматься дольше 4-6 недель.

    После достижения полной ремиссии или значительного смягчения симптоматики, при условии хорошей переносимости избранного базового препарата, каковым является один из перечисленных мной чуть выше антидепрессантов класса SSRIs или SSNRIs, приём его продолжается, как минимум, в течение 6 – 12 месяцев в дозировке, приведшей к исчезновению симптомов. Начиная с 6-12 месяца лечения, при сохраняющейся стойкой ремиссии, начинается подбор поддерживающей дозы базового антидепрессанта, на которой пациент продолжает оставаться в ремиссии. Поддерживающая терапия продолжается, в среднем, ещё в течение 1-1.5лет. Затем медикаментозное лечение полностью прекращается.

    Подбор препарата в его оптимальной дозировке, как так же и редукция дозировки до поддерживающих величин, должна осуществляться под постоянным врачебным наблюдением, для избежания осложнений и оптимального контроля над ходом лечения.

    Когнитивно - поведенческая терапия оптимизирует лечебный эффект медикаментов.


    Поэтому, в идеальных случаях, рекомендуется приём антидепрессанта сочетать с психотерапией. В отдельных случаях, психоаналитическое лечение, так же может оказать неоценимую услугу.

    Автор: доктор Джордж Горбатов, создатель кибер психиатрии в рунете. www.psychoambulanz.ru

    Тревожное расстройство - реальные примеры лечения в форуме: