Неполная ремиссия

alex85

Здравствуйте,доктор!Я добавил людиомил 25 мг к 80мг флуоксетина,сегодня четвертый день.Состояние вчера ухудшилось-появилась заторможенность,трудность сосредоточиться,трудность в подборе слов.В принципе у меня всегда в начале приема или повышении дозы антидепрессанта это происходит.Я предполагал, что людиомил из другой группы и ухудшения не будет.Конечно же я буду продолжать прием препаратов.Как вы считаете-пока все идет по плану?Спасибо.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Александр,

ознакомился с вашей историей болезни и вспоминаю, что я вам рекомендовал сочетать флюоксетин 80 мг утром с людиомилом в начальной дозе 25 мг вечером. Действительно, людиомил принадлежит к тетрациклическим антидепрессантам и обладает выраженным ( почти что селективным ) действием на норадреналин.

С учётом вашей заторможенности, задержке мышления и расстроенной концентрационной способности мозга добавление людиомила должно вам сослужить хорошую службу. Дней через 10 приёма 25 мг людиомила увеличите его дозу до 50 мг в один приём на ночь.

Я рассматриваю ваше нынешнее ухудшение не как результат добавления к лечению людиомила, а как обычное течение пока ещё вашего основного заболевания. По мере увеличения времени лечения людиомила и его дозы ваше состояние должно стабилизироваться.

Что касается аугментации с помощью одного из нормотимиков или ААП, то об этом позже. Пока нужно посмотреть на эффект комбинации флюоксетина с людиомилом.

Др_Горбатов

Забыл упомянуть о причинах возникновения вашего расстройства, их две:

1) наследственность ( тревожная мнительность у вашего отца );

2) родовая травма ( асфиксия ).

alex85

Здравствуйте,доктор! Сообщаю о ходе лечения.Флуоксетин принимаю как и раньше по 80мг. в сутки.Мапротилин я принимаю с 19.11.2010 по 25 мг.,а с 29.11,2010,т.е. с 11-го дня по 50 мг. вечером.Переносимость лечения хорошая,ночной сон немного улучшился,имеется вроде как незначительная сухость во рту и еще появились частые сновидения нейтрального содержания.Насчет психического состояния: несколько дней назад все было как и раньше-неустойчивое состояние,а позавчера состояние улучшилось,я стал быстро соображать,появилась решительность,исчез страх общения(я думаю он оттого что я туго соображаю при общении и часто из-за этого могу сказать какую нибудь глупость,мне трудно поддерживать разговор и мое молчание становится неестественным) и я бы охарактеризовал это как улучшение на процентов 90-это было утром и продолжалось часа 3,а потом состояние постепенно ухудшилось к вечеру.Ранее были и более длительные-до 2 недель улучшения,которые сменялись примерно такими же по продолжительности \"откатами\".У меня такое чувство,что в периоды ухудшения я как бы \"накапливаю психическую энергию\"-чтобы потом ее израсходовать при улучшении, и такие перемены в состоянии у меня постоянно при приеме антидепрессантов,а без них состояние плохое постоянно, без \"светлых промежутков\".А может у меня периодически снижается чувствительность рецепторов.Я не могу пока понять,помогло ли мне добавление мапротилина-может немного прибавилось энергии,может я принимаю его еще недостаточно долго.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Алекс,

по идее, сочетание флюоксетина с мапротилином оказывает воздействие на два основных мозговых нейропептида ( серотонин, норадреналин ) и в небольшой степени и на допамин ( зависит от дозы мапротилина ).

Я думаю, что вам надо побыть на 80 мг флюоксетина утром и 50 мг мапротилина вечером в течение полных двух недель. По завершению этого лечебного периода, если в этом возникнет необходимость, увеличите суточную дозу мапротилина до суммарных 75 мг, но 25 мг примите часов в 12 дня, а на ночь продолжите принимать 50 мг.

Но об этом через 2 недели лечения нынешней комбинацией препаратов и их доз.

Периодически, пожалуйста, информируйте меня о ходе лечения.

Что касается смены состояний, о которых вы сообщаете, то такая смена может указывать на дистимию, для которой характерны постоянно угнетенное состояние с небольшими улучшениями в течение непродолжительного периода времени. Но пока это лишь мои спекулятивные рассуждения. Посмотрим, как дальше будет протекать лечение.

alex85

Здравствуйте,доктор! Пока у меня улучшения нет,стало даже хуже.Я принимаю мапротилин по 75мг уже 2 недели вместе с флуоксетином.Заторможенность,социофобия,рано просыпаюсь-в 4ч.,вечером сонливость.Раньше когда мне было лучше,у меня было легкое головокружение,укачивало в транспорте-я это связывал с серотонергическим эффектом флуоксетина,сейчас этого нет,как будто он не действует.Для меня очень важно преодоление заторможенности,ведь от хорошей жизни к психиатру не обращаются.Начав принимать 10 лет назад антидепрессанты, я ощутил радость жизни и все было бы хорошо если бы улучшения были стабильными.Надо добиться устойчивой медикаментозной ремиссии.Насчет дистимии- может быть,но на меня же действуют антидепрессанты и причем выраженно,и мне вдвойне тяжело переносить ухудшения.Может я еще мало принимаю мапртилин,когда я раньше начинал принимать флуоксетин улучшение наступало недель через шесть,каждое повышение дозы сопровождалось ухудшением примерно на 1 месяц,венлафаксин помог через месяц от начала приема на дозе 187,5 мг,затем повысил до 225 мг принимал месяца три,преимуществ перед флуоксетином не заметил.В детстве у меня была психомоторная заторможенность,на уроках физкультуры при игре в баскетбол например очень тормозил,что мне не давали мяч,позорился,при строевой подготовке испытывал проблемы,хотя я и считался психически здоровым,сильно отставал в росте, в 14 лет рост был 152см и вес 34кг,потом это нормализовалось годам к 19-ти,испытывал проблемы со слабым полом,случайно не раз слышал,что меня называли, к примеру, \"дурной\",очень переживал.Тем не менее у меня высшее образование,неплохо водил машину.Доктор,помогите мне пожалуйста,я и так в жизни потерял много радости,чтобы я оставшуюсю меньшую половину жизни прожил как нормальный человек.

Др_Горбатов

Наличие с детских лет у вас психомоторной заторможенности может свидетельствовать о том, что вы перенесли какую-то родовую травму мозга или позже травму головы, которая результировалась в органическом депрессивном расстройстве или же органическом личностном расстройстве.
Как я вам писал, 80 мг флюоксетина утром и 75 мг мапротилина вечером ( а это мощная комбинация антидепрессантов, оказывающая влияние, как на серотонин ( флюоксетин ), так и на норадреналин ( мапротилин ), похоже, пока никак не действует на вас положительно. У вас сохраняется заторможенность, раннее утреннее пробуждение, социальные страхи.

По идее, такая мощная комбинация антидепрессантов и их доз, которую можно приравнять по силе действия к эффекту венлафаксина или дулоксетина, должна была и на вас оказать положительное влияние. Но, к сожалению, факты свидетельствуют об обратном.

То, что вы относите к положительным признаком лечения флюоксетином ( легкое головокружение, укачивало в транспорте ), свидетельствует, как раз о противоположном, а именно о том, что в тот период у вас сохранялся дефицит мозгового серотонина, который с исчезновением головокружений, можно расценить, как более-менее восстановленным, хотя, сохраняющееся расстройство ночного сна ( раннее пробуждение ) не позволяет говорить о полной его нормализации.

С другой стороны, вялость, вечерняя сонливость и заторможенность свидетельствуют о нехватке у вас также и норадреналина и, особенно, допамина.

Поэтому, я предлагаю вам рассмотреть следующий вариант вашего дальнейшего лечения: заменить флюоксетин на сертралин ( последний SSRI, кроме селективного торможения мозгового серотонина, небольшого влияния на норадреналин, оказывает также относительно сильное влияние на допамин.

Таким образом, комбинация сертралина, скорее всего, в максимальной дозе в сочетании с 50-75 мг мапротилина окажет на вас тройное действие ( мощное на серотонин, такое же мощное на норадреналин и слабое, но всё же действие и на допамин ).

В случае вашего согласия на изменение схемы терапии, пожалуйста, дайте мне об этом знать. После этого, я сообщу вам схему перехода с флюоксетина на сертралин. Там имеются некоторые особенности, а именно, поскольку флюоксетин полностью покидает организм через 2-4 недели, то и доза сертралина, которую вы будете принимать в эти первые 4 недели после прекращения приёма флюоксетина, должны быть подобраны с учётом этого факта, т. есть быть меньшими, например, 75-100 мг в один приём в сутки.

alex85

Может я поторопился с последним пессимистическим сообщением,поскольку наметилась положительная динамика,со вчерашнего дня как бы состояние улучшилось,и ночной сон был глубоким,раньше под утро мне совсем не хотелось спать,а сегодня если бы не на работу я бы еще спал.Буду надеяться,что наконец комбинация антидепрессантов заработала и пока я решил остаться на прежней схеме терапии.

Др_Горбатов

Полностью согласен с вами, раз наметилась положительная динамика на комбинации 80 мг флюоксетина утром и 25 мг мг людиомила днем и 50 мг вечером перед сном, продолжайте терапию и дальше по этой схеме.

Др_Горбатов

Кстати, поправка, утром вместе с 80 мг флюоксетина принимайте 25 мг людиомила, а вечером за 30-60 минут до отхода ко сну - 50 мг людиомила.
И периодически держите меня в курсе своих дел.

alex85

Здравствуйте,доктор!Мои надежды не оправдались.Когда мне лучше,у меня появляется оптимизм и кажется,что так будет всегда.То улучшение было недолгим.К сожалению,эффекта от мапротилина,кроме прибавки веса 5 кг,я пока не почувствовал,пока состояние,как обычно на флуоксетине,с \"переменным успехом\".Года 2 назад случайно я обнаружил,что пирацетам при внутримышечном введении значительно улучшает состояние,причем при пероральном приеме этого эффекта нет,хотя он полностью адсорбируется из ЖКТ ,как написано в инструкции.Зная,что пирацетам довольно безопасный препарат,я начал применять его,а до этого я принимал длительно флуоксетин по 40мг. Эти препараты вместе вызвали более-менее устойчивую ремиссию около 2 месяцев.Потом я допустил ошибку,отменив флуоксетин,и последствия не заставили себя ждать,через месяц наступил рецидив,а пирацетам без флуоксетина не действовал.С учетом того что эффект от возобновления приема флуоксетина наступает отсроченно ухудшение было довольно длительным. Сейчас пирацетам помогает не всегда и уже не так эффективно,и я его использую иногда.Доктор подскажите мне пожалуйста можно ли мне назначить терапию из комбинации флуоксетина и венлафаксина,притерев их дозы,как я писал ранее я принимал венлафаксин в дозе 225 мг,преимуществ не заметил,но сейчас с Вашего согласия я хочу использовать его в максимальной дозе,я читал про него, что в этом случае имеется и дофаминергическое(на максимальной дозе) действие вместе с серотонергическим и норадренергическим.Дело еще и в том что эти препараты имеются у меня. И если вы посчитаете нужным беседу в скайпе,то я ее оплачу,в эти дни ее провести для меня проще,поскольку я буду днем дома один.Мои проблемы может и кажутся со стороны мелочами(особенно если сравнивать с тяжелыми соматическими заболеваниями), но мне они здорово отравляют жизнь. Давно меня лечили когнитивной психотерапией,вначале был какой-то эффект на пару дней,но потом все возобновилось с новой силой и длилось лет пять беспроветно,я был в отчаянии,даже обращался к \"знахарям\"за немалые деньги,а эффект был нулевой.Свет в конце тоннеля я увидел начав принимать медикаменты.Как я вам писал я неплохо разбираюсь в медицине.Тогда я начал принимать грандаксин,это хоть и бензодиазепиновый транквилизатор,но как в инструкции написано не вызывает ни психической ,ни физической зависимости.Это было в 1995 году.Тот психиатр,что лечил меня частным образом психотерапией отрицательно к этому отнесся,сказал что лекарств мне не нужно,это не решение проблемы,чем сразу потерял у меня доверие,как я потом понял он на мне совершенствовал свои навыки психотерапевта,собирал материал для диссертации.Побыл бы он \"в моей шкуре\". В то время общаясь с девушками они первоначально проявляли интерес ко мне,но пообщавшись со мной разочаровывались и это было очень контрастно,вели себя как-то странно.Уже в 2000г.я вынужден был обратиться к другому частному психиатру и он тут же диагностировал депрессию,сразу назначил феварин и недели через две я радовался жизни,но потом начались те же проблемы,что и сейчас.Кстати в школе я учился неплохо,но мне очень трудно было писать сочинения,пустота в голове,напишу пару предложений,а дальше нет мыслей.С уважением Александр.

alex85

Забыл еще написать про контрастные навязчивые мысли,хотя они и не выходят на первый план,они имеются лет с 10-ти,они не полностью редуцировались от антидепрессантов,хотя и ослабли.Как бы симптоматика соответствует \"советскому\" диагнозу психастения.

alex85

Еще дополню.Вот сегодня утром,перед тем,как я писал предыдущие сообщения,я \"с горя\" сделал иньекцию пирацетама 15мл-3г препарата,стало лучше,я оживился,может это совпадение,но вряд ли.Раньше,когда я использовал его курсом было выраженное улучшение,не похожее на эффект плацебо. Сейчас я прибегаю к нему периодически,эффект вначале выраженный,затем с повторными иньекциями ослабевает,иньекции болезненны,а при приеме перорально он не действует, к тому же он не устраняет причину,а маскирует симптомы депрессии.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Александр,

поскольку флюоксетин длительно ( до 4 недель ) сохраняется в кровяном русле в виде метаболита норфлюоксетина, то и начальная доза венлафаксина ( кстати, вы ничего не сообщаете о форме этого препарата, я имею в виду ретрад или в форме обычных таблеток ?) должна быть меньшей.
Жду вашего сообщения о форме венлафаксина и о его дозировке. После этого я сообщу вам его начальную дозу.

А вот дозу флюоксетина вам придется уже с завтрашнего дня уменьшать на 20 мг еженедельно.

alex85

венлафаксин в форме обычных таблеток 75мг и немного по 37,5.Спасибо.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Алекс,

начните с одноразового приёма 37.5 мг венлафаксина и увеличивайте его дозу на те же 37.5 мг еженедельно, одновременно с этим уменьшая дозу флюоксетина, также еженедельно на 20 мг.
Важно ! Венлафаксин в форме обычных таблеток принимается в три приёма. Например, 75 мг - 37.5 мг - 37. 5 мг. Таким образом, еженедельно уменьшайте дозу Ф. на 20 мг, а дозу венлафаксина увеличивайте на 37.5 мг ( в три приёма ) до той, на которой ваше состояние нормализуется.

Максимальная доза венлафаксина составляет 375 мг.

alex85

Здравствуйте,доктор! Я решил перейти на новую схему лечения со следующей недели.Я прошу Вас ответить на мои вопросы.
1.Почему мапротилин не подействовал,может малая доза,хотя я знаю что флуоксетин повышает концентрацию последнего,может повысить дозу мапротилина-он кроме прибавки веса на меня никак пока не действует.
2.Насчет нормотимиков-как вы считаете применительно к моей болезни,я знаю,что они применяются в основном при мании,какое действие они могут оказать в моем случае.
3.Атипичные нейролептики(малые дозы).Я читал,что в малых дозах они действуют на допаминовые рецепторы и потенцируют действие антидепрессантов.
4.Будет ли эффект,если мапротилин заменить на амитриптилин.
5.Почему флуоксетин в максимальной дозе действует недостаточно эффективно(сохраняются симптомы нехватки серотонина)-какие могут быть причины этого.Флуоксетин я принимаю сейчас украинского производства,но разницы между дорогим голландским феварином,палестинским и венгерским флуоксетином я не обнаружил,они действовали точно так же,только я сейчас получил возможность повышать дозировку по финансовым соображениям.
Вы опытный врач,вы лечили тысячи пациентов,прокоментируйте пожалуйста эти вопросы.Благодарю.Кстати депрессивные больные-это самые благодарные пациенты врача- психиатра.

alex85

Доктор,я полагаюсь на Ваш опыт,знания и интуицию-чем лучше мне лечиться,чтобы наконец победить болезнь.Я достаточно разбираюсь в медицине,у меня родственники врачи,и если даже прием какого-то препарата будет связан с возможностью побочных эффектов,я буду проявлять аккуратность и осторожность,неукоснительно следовать Вашим назначениям.Это я пишу,потому что мне кажется,что венлафаксин с флуоксетином проблему не решат.Венлафаксин относительно слабо воздействует на норадреналин,не говоря о допамине,к тому же для антидепрессивного эффекта нужна не менее 90 проц. блокада захвата нейромедиатора(читал в интернете),тем более не помог мапротилин-мощный ингибитор обратного захвата норадреналина.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Алекс,

1) нет, доза мапротилина в 75 мг является оптимальной. Дальнейшее увеличение дозы этого АД ни к чему лучшему привести не может, за исключением, возможного снижения порога судорожной активности и появления судорожных приступов, тем более на фоне флюоксетина; почему комбинация мапротилин - флюоксетин не привела к улучшению вашего состояния я не знаю, но это факт;

2-3 ) да, действительно, некоторые ААП, такие как оланзапин, арипипразоль, кветиапин, в меньшей степени рисперидон могут в качестве аугментации повысить лечебный эффект основного антидепрессанта; тоже самое касается и нормотимиков ( ламотригин, вальпроат натрия, карбамазепин, литий ).

4) нужно пробовать к флюоксетину подключить вечером либо амитриптилин ( 25-50 мг ), миртазапин ( 7.5-15-30 мг ), мианзерин 15-30 мг и посмотреть на действие такой комбинации;

5) не действует, означает, не действует. А вот причина такой резистентности пока не ясна.

Вообще, подбор оптимальной терапевтической схемы депрессивного расстройства процесс длительный, особенно, с учетом большого количества имеющихся сегодня препаратов.

Обычно, первый этап подбора лечебной схемы предусматривает проверку различных медикаментозных комбинаций, чем вы сейчас, по сути дела и занимаетесь.

В случае отказа всех комбинаций, необходимо провести аугментацию с помощью одного их нормотимиков или ААП.

Если и аугментационные схемы оказываются неэффективными, то остается две возможности:

а) уточнение диагноза;

б ) проведение электросудорожной терапии ( в случае выставления диагноза резистентной к медикаментам депрессии ).

Что касается вашего сомнения в эффективности венлафаксина или его собрата по классу дулоксетина. Вы ошибаетесь, оба упомянутых мной SSNRIs избирательно, а значит мощно, влияют на серотонин, норадреналин и в меньшей степени на допамин ( дулоксетин в своем влиянии на допамин сильней венлафаксина ).

Избирательность ( селективность ) означает как раз то, о чем вы пишите \" для антидепрессивного эффекта нужна не менее 90 проц. блокада захвата нейромедиаторов ).
Мапротилин мощный ингибитор обратного захвата норадреналина, но этот захват не избирательный, как, например у венлафаксина или дулоксетина, что значит слабей, чем у последних двух.

alex85

Здравствуйте,доктор! Я решил с сегодняшнего дня добавить для аугментации сероквель по 25мг.Флуоксетин так и остался 80мг,мапротилин прекратил принимать со вчерашнего дня.Уточните,пожалуйста,схему приема препарата,примерное время возможного терапевтического эффекта и предполагаемую продолжительность приема нейролептика.

alex85

Здравствуйте,доктор,сегодня 4-й день приема сероквеля,предыдущие дни я принимал по 25мг на ночь(удалось купить таблетки 200 мг- очень неудобно делить),а сегодня утром ради эксперимента принял примерно 60мг-наступила сонливость и сильная заторможенность,я думаю это от сероквеля.Предыдущие дни я чувствовал себя неплохо.Я собираюсь,если вы не посоветуете другое,отменить сероквель-он мне не подошел и остаться пока на флуоксетине 80мг.Или так должно быть вначале приема сероквеля?Обладают ли атипичные нейролептики достаточным активирующим действием или наоборот депрессогенным?Я понимаю,что атипичный нейролептик сам по себе способствует депрессии,но малые дозы активируют-но значимо ли это для терапевтического эффекта.Как Вы считаете,в моем случае,у меня заторможенность- основная проблема может ли помочь сероквель,или наоборот он применяется для седации?Улучшает ли он допаминергическую передачу? Сведения из разных источников противоречивы.Спасибо.

Др_Горбатов

Здравствуйте,

если на 60 мг сероквеля утром и 25 мг вечером у вас наступила выраженная заторможенность и сонливость, то продолжайте принимать по 25 мг только на ночь.
И, пожалуйста, не спешите увеличивать дозу этого ААП. И тем более самостоятельно.
Итак, вы принимаете утром 80 мг флюоксетина, а вечером перед сном 25 мг сероквеля. Это и есть аугментация антидепрессивного действия флюоксетина.

Важно ! Не сочетать сероквель с соком грейпфрута !

И держите меня в курсе своих дел.

alex85

Здравствуйте,доктор! Мне стало лучше,боюсь сглазить.Сейчас я принимаю сероквель по 100 мг и 80мг флуоксетина в сутки.У меня бывает тревожность перед событиями,когда у меня ранее происходили срывы \"в сильную заторможенность\",но потом когда я чувствую,что все нормально,она исчезает или уменьшается.Также,как ни странно,поверхностный сон и раннее пробуждение(может это от высокой дозы флуоксетина?).Но все это сейчас для меня мелочи,я согласен на такое состояние(оно длится дней 10),чтоб хуже не было,болезнь меня измотала, я устал.Есть ли неоходимость в корректировке терапии? Спасибо.

Др_Горбатов

Здравствуйте,

если у вас поверхностный сон и ранее пробуждение, то имеет смысл принимать вечером 100 мг сероквеля, а утром, в период раннего пробуждения ( в 4-5 часов утра и невозможности больше заснуть ) ещё дополнительно 12.5-25 мг этого ААП, конечно, если вы сможете проснуться и пойти на работу.

Или, что ещё лучше, вечернюю дозу сероквеля довести до 125 мг .