отзывы пользователей
Скайп
Доктор, профессионал своего дела! Охотно порекомендую его друзьям по несчастью.
Форум
Всегда приятно общаться с доктором
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
консультация
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, доктор!
Я очень рад, что наконец-то стал членом вашей амбулатории. В своей личной карточке я постарался максимально подробно изложить историю свой болезни. Хотелось бы увидеть ваши комментарии по поводу поставленного диагноза и назначенного мне лечения. Может что-то следует скорректировать? Заранее благодарю.
Я очень рад, что наконец-то стал членом вашей амбулатории. В своей личной карточке я постарался максимально подробно изложить историю свой болезни. Хотелось бы увидеть ваши комментарии по поводу поставленного диагноза и назначенного мне лечения. Может что-то следует скорректировать? Заранее благодарю.
Комментарии
ознакомился с вашей историей болезни и скажу вам так, что диагноз соматоформного вегетативного расстройства вам был выставлен, с моей точки зрения, неправильно.
С моей точки зрения, вы описываете клинику депрессивного расстройства смешанного типа ( дефицит, как катехоламинов, так и серотонина ) с соматическими симптомами. Поэтому терапия SSRIs ( сертралин ) и миртазапином вам не помогла.
Заболевание началось у вас после смерти бабушки ( расстройство адапатации с кратковременной депрессивной реакцией, которое через месяц прошло самостоятельно ), затем летом на фоне жары у вас появились проблемы со стороны ЖКТ, которые ошибочно были расценены, как соматоформное расстройство с вовлечением верхнего отдела ЖКТ.
Проведенные многочисленные исследования со стороны внутренних органов и нервной системы не выявили у вас никакой патологии.
А уже с осени прошлого года у вас развился очередной депрессивный шуб, которым вы продолжаете страдать до сих пор.
Я думаю, что ципралекс в комбинации с тразодоном вам также не поможет. Лучшим вариантом базового антидепрессанта для вас являются антидепрессанты класса SSNRIs ( дулоксетин или венлафаксин- ретард ).
Если остановите свой выбор на дулоксетине, то берите капсулы в расфасовке по 30 мг, а венлафаксин ретард в дозировке 75 мг.
Сообщите мне, пожалуйста, о выбранном вами антидепрессанте и форме его выпуска и дозировке. После этого, я сообщу вам схему подбора лечебной дозы.
Первая ночь на ципралексе - спал как убитый без каких либо кашмаров. Побочных эффектов днем не заметил (прием 5 мг. с утра). Кстати, на золофте ранее также отмечался нормальный сон.
Может попробовать добавить дулоксетин к ципралексу или что-то еще?
Про сертралин хочу отметить - что регулярно употреблял алкоголь во время его приема - возможно это не дало эффекта. На ципралексе этого делать не буду.
Доктор, но если вы категорически настаиваите убрать ципралекс т.к. он мне не подходит, пойду тогда ко врачу за новым рецептом. Да в любом наверное случае идти раз тразодона нет нигде. Жду ваших комментариев.
раз уж вы настроены так положительно на ципралекс и начали терапию им, то можете продолжить лечение им. Не поможет он, всегда можно будет начать терапию одним и SSNRIs.
Схема лечения ципралексом: 5 мг - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 28 дней, 20 мг - максимальная доза.
Что касается тразодона, этот антидепрессант, относящийся к классу двойных серотонэргических антидепрессантов не этаблировал себя при лечении депрессивных расстройств, как и за низкой его эффективности, так из-за выраженных побочных эффектов. Я лично, не использую его вообще в качестве базового антидепрессанта, а только в редких случаях в качестве улучшающего ночной сон препарата в дозе 50-100 мг на ночь.
Но с учетом того, что ваш ночной сон нормальный и на одном ципралексе, тразодон вам не нужен и без него можно вам спокойно обойтись.
Но я всё-таки хочу ещё раз повторить вам, что с моей точки зрения, вам необходим дуального действия антидепрессант или же, в случае неэффективности одного ципралекса, добавление к нему на ночь ингибитора обратного захвата норадреналина мапротилина в дозе 25-50 мг.
На втором дне ципралекса ушла та дереализация что была на/после ремерона. Стал ощущать себя нормальным человеком. Это внушает оптимизма. Однако чувствуется, что выросла тревога. Честно говоря, за время существоания моего недуга я по-моему уже адаптировался к возникновению тревожных эпизодов (т.е. пониманию что это временно и улучшение придет само собой). В какие сроки мне необходимо отчитываться о лечении ципралексом?
как минимум, в конце каждого лечебного периода перед очередным повышением дозы ципралекса. И, естественно, по необходимости и чаще.
Как вы считаете - следует сейчас во время начала приема ципралекса пройти обследование ЖКТ и органов брюшной полости - просто мучает желудок регулярно (то ком в пищеводе, то колики в животе, жидкий стул, газообразование, привкус сладкого/горького во рту). Эти симптомы были и до ципралекса, так что я не связываю их именно с его приемом. Почему спрашиваю - находили как то давно у меня Hilibacter со сходной симптоматикой. С другой стороны - не исключаю возможности психо-соматического проявления данных проблем. Или же выждать до более высокой дозы ципралеса а там уже посмотреть на свое состояние в этой части может и устаканится по мере решения проблем с психикой?
Гастроскопию я делал прошлым летом при сходных симптомах - кроме повышенной кислотности + дискенезии ЖВП ничего найдено не было. Но уже прошло достаточно долгое время. Жду ваших рекомендаций на этот счет.
я уверен, что все ваши симптомы со стороны ЖКТ - психосоматического характера, тем более, что предыдущие исследования у вас никакой органической патологии со стороны вернейшего отдела ЖКТ не обнаружили.
Я думаю, что вам имеет смысл подождать несколько недель без всяких обследований. Я уверен, что при повышении дозы ципралекса или другого антидепрессанта и продолжении терапии ими все ваши проблемы со стороны ЖКТ полностью исчезнут, что только подтвердит правоту ваших и моих предположений о психогенной природе ваших жалоб со стороны ЖКТ.
Я прошу вас набраться терпения и с надеждой и верой ждать наступления положительных результатов терапии антидепрессантом.
1) На сколько серьезно мое заболевание с точки зрения возможности его прогрессирования или прогресс не возможен? Возможно ли развитие психотических или бредовых расстройств и т. п.?
2) Какой прогноз заболевания даже при отсутсвии положительной реакциии на антидепрессанты?
Почему спрашиваю - потому-что длится это уже давно, а позитивных улучшений (стойкой ремисии я имею ввиду) не наблюдается, вот и возникает вопрос об утяжелении симптоматики.
Без лечения прогноз один - вечно повторяющиеся проблемы, как душевного, так и соматического плана.
Почему у вас не наступала стойкая ремиссия, об этом я вам написал в своем первом ответе вам. Вас лечили не теми антидепрессантами.
Вам показан один из более мощных дуальных АД. В случае отсутствия лечебного эффекта на ципралексе, такой переход вы и осуществите.
К счастью, сейчас не так все плохо ка было в части имеющейся симптоматики. Поэтому есть силы и терпение на испытания ципралексом. Жду чуда.
И еще, доктор, я хотел бы уточнить вот какую вещь: мой психиатр утверждает что антидепрессанты не обладают анксиолитическими свойствами поэтому они не в состоянии гасить тревожный компонент депрессии, тогда получается как быть с этим (т.е. как бороть тревогу?) или он не прав?
ещё как серотонергические антидепрессанты гасят тревогу, но только в лечебной дозировке. Конечно, не на дозе 5 мг.
Сергей, у вас есть возможность в амбулатории ежедневно контактировать со мной, так что вам волноваться не надо, вы находитесь под постоянным контролем с моей стороны, так что не забегайте вперед.
Такое волнение может быть в реальной практике, когда контакт с доктором ограничен, а в этой амбулатории вы можете писать и в праздники, и в выходные дни, и вечером и даже ночью, а при необходимости и по нескольку раз в день.
Кроме того, всегда, в случае экстренной необходимости, остается и контакт в живую в Skype, причем, также в любой момент, только необходимо написать сигнал SOS в чате Skype и, если я буду on-line, а я бываю там всегда вечером и, нередко, и ночью, беседа состоится немедленно.
В реальной практике, за исключением стационара, такое просто невозможно.
Сегодня в качестве эксперимента после поганого состояния с утра заглотил постепенно по 0.5 т. - 2 мг. фенозепама - и вся моя депрессия (ком за грудиной, отчаяние и т.п., плохое настроение) ушла. Появилось настроение,стимул - вобщем нахожусь где-то на 90% относительно своего нормального состояния. Возникает вопрос про диагноз депресии - может это все-таки тревожное растройство (ГТР к примеру), а компонента депресии здесь не доминантна? Должен ли справится ципралекс в высоких дозах с подобным состоянием (тревогой в основном судя по результатам тестирования феназепамом)?
Все бензодиазепины быстро и хорошо убирают тревогу. Поэтом, их так и любят больные, забывая о коварстве их действия.
Вообще, с учётом их выраженного зависимого потенциала их рекомендуется применять не дольше 2-3 недель.
Сегодня принял первый раз 10 мг. ципрлекса. Состояние достаточно ровное. Ушла дереализация после ремерона. Сон в норме. Вроде как появилось настроение и стимул. Побочных эффектов не отмечаю. Ком к груди проявляется с меньшей интенсивностью. Продолжу прием по рекомендованной вами схеме. Стоит что-то менять или добавлять?
Когда можно ожидать полной ремессии заболевания?
на 10 мг ципралекса оставайтесь в течение полных 2 недель. А что касается вопроса о времени наступления у вас полной ремиссии, то об этом мне сообщите вы лично. А то, что ремиссия наступит, в этом вы можете не сомневаться. Вопрос заключается только в одном, как скоро.
Обычно, полная ремиссия наступает на 15 мг ципралекса и где-то, начиная с 6-8 недели лечения этим антидепрессантом.
Нахожусь в состоянии: то все хорошо, то снова откат в депрессию и так на протяжении всего дня (особенно это ярко выражено после обеда). Эти колебания состояния нормальное явление? Сейчас сижу на 10 мг. ципралекса.
да, такая нестабильность в самочувствии возможна ещё на 10 мг ципралекса. Как я вам уже писал, по мере увеличения дозы ципралекса и времени лечения им, улучшение вашего состояния приобретёт стабильность.
Вот уже 10 день сижу на дозе ципралекса 10 мг. Каких-либо заметных улучшений в состоянии не наблюдаю, кроме отмеченных ранее (практически нормальный сон и отсутствие диреализации) и отсутствии побочных эффектов. Честно говоря надеялся на лучшие результаты. Или 2 недели лечения - это вообще не показатель?
P.S. Сохраняется тревожно-депрессивное состояние с сопутствующей симптоматикой.
Надо ли корректировать схему лечения или продолжать прием 10 мг. ципралекса в течение 14 дней как вы указывали? Должен ли справиться ципралекс с моей болячкой?
вы что-то очень пессимистически настроены на возможность лечебного эффекта ципралекса. Посмотрите лечебную схему, которую я вам расписал в самом начале топика и строго следуйте ей.
На 10 мг ципралекса в течение 10 дней очень мало кому удается добиться стабильного восстановления здоровья. Обычно, оно наступает на дозах 15 - 20 мг и не раньше 8-12 недели лечения этим антидепрессантом.
Так что вам ничего пока не остается, как строго следовать предложенной вам лечебной схеме и надеяться на скорое выздоровление, которое, с моей точки зрения, несомненно, наступит.
Слышам и читал многое про возможную эффективность психотерапии. Надо ли в мое случае брибегать к ее проведению или на одном ципралексе возможно избавиться от этой депрессии с тревогой?
Заранее большое спасибо за ответ.
Сегодня последний 14-й день приема 10 мг. ципралекса. За последние пару дней ощущаю стабилизацию состояния в течение дня. Снизилась тревога - уже нет необходимости пить феназепам. Чувство отчаяния и безисходности вроде не посещает во второй половине дня, как это было ранее. Сон крепкий. Диреализации нет. Ком за грудиной вместе с ЖКТ проблемами практически не беспокоят. Побочек не отмечаю. Хотелось бы очень надеяться, что эта положительная динамика - есть результат лечения ципралексом, а не спонтанная ремиссия, вызванная сторонними факторами.
В тоже время замечаю, что сохраняется небольшая заторможенность что ли (наверное можно это так назвать) - иногда с трудом и не сразу улавливаю выводы диалогов с коллегами по работе. При чтении почты (рабочей) есть необходимость перечитывать одно и тоже по нескольку раз чтоб сконцентрироваться на проблеме или вопросе.
Про стимул и оптимизм - этого пока еще не ощущаю, так как было до заболевания. Скорее текущее состояние можно характеризовать как просто спокойное без каких либо амбиций и особых эмоций, что впринципе мне не свойственно. До заболевания я был амбициозным и очень эмоциональным человеком, полный идей и воли к победе.
1)Может стоит остаться еще на 10 мг. ципралекса раз неметилась положительная тенденция в самочувствии или же переходить на прием 15 мг?
2) Считаете ли вы все перечисленные мной положительные сдвиги результатом терапии ципралексом?
3) Что означает полное восстановление серотонинового баланса? Это прото радостоное спокойное настроение и все? А как же быть с амбициозностью, активностью и т.п. или же за последнее также в ответе серотонин?
Заранее благодарю за ответ.
нет, в вашем случае без психотерапии можно спокойно обойтись.
1) можно ещё в течение 2 недель, но, если через две недели не наступит полного восстановления вашего самочувствия, то начиная с третьей недели или даже раньше, вам придется перейти на лечение 15 мг эсциталопрама;
2) несомненно;
3) полное восстановление баланса основных мозговых нейротрансмиттеров означает то, что ваше состояние полностью восстанавливается до доболезненного уровня. Почему я говорю не только о серотонине ?
Да потому, что в самом начале наблюдения за ходом вашего лечения я уже говорил вам о том, что с моей точки зрения, у вас имеется не только дефицит синаптического серотонина, но и в некоторой степени и катехоламинов.
Отсюда и отсутствие амбициозности и активности, заторможенность, тугодумие и нарушение концентрационной способности мозга
Но посмотрим, как пойдут ваши дела на монотерапии эсциталопрамом.
Я продолжу пока прием 10 мг. ципралекса . Если самочувсвтие будет ухудшаться или наметься какие-то отрицательные тенденции в улучшении сразу же перехожу на 15 мг. монотерапии ципралексом.
Все-таки ну никак не удается добиться стабильного состояния на 10 мг. Беспричинная тревога или упадническое состояние может наблюдаться в течение любого дня. То день вроде нормально, то опять заново. Вобщем нет стабильности. Приходится изредка прибегать к феназепаму. Что делать далее - перейти на прием 15 мг монотерапии или что-то добавляем к 10 мг ципралекса?
И еще вопрос про алкоголь: может ли его прием (эпизодический) как-то негативно влиять на динамику лечения? Вроде в инструкции указано, что эсциталопрам не вступает с этанолом в какое-либо взаимодействие...Но хотелось бы услышать ваше мнение по этому поводу.
Стоит ли совсем отказаться от приема алкоголя на фоне проводимого лечения?
раз на 10 мг ципралекса ваше состояние не стабилизировалось, то вам, как мы с вами об этом уже говорили раньше, необходимо повысить дозу ципралекса до 15 мг и принимать её в течение 28-42 дней.
Пока комбинировать ципралекс с другим антидепрессантом не стоит. Скорее всего, на 15 мг эсциталопрама ваше состояние нормализуется.
Что касается употребления алкоголя. Скажу вам так, если это будет происходить изредка, в небольших количествах и при хорошей закуске, а не на пустой желудок, то ничего страшного в этом я не нахожу.
Но обильные возлияния являются токсическим стрессом, который может усилить тревогу и ухудшить кратковременно ( на 1-2 дня ) ваше состояние.
Вчера был на приеме психиатра, у которого наблюдаюсь давно (канд. мед. наук, даже доцент в одной из московских академий). Так вот по его мнению дозу ципралекса стоит оставить мне прежней в 10 мг. и не увеличивать по ходу всего курса лечения. Он заявляет, что на эффект антидепресанта влияет не его доза, а длительность его приема. Мне честно говоря сомнительны его утверждения, хотя в психиатрии я толком ничего не смыслю. Вроде даже в инструкции к препарату указано, что при отсутствии лечебного эффекта доза препарата может быть увеличена, что вобщем-то противоречит его утверждениям.
Вобщем я склонен на повышение дозы до 15 мг.
Прокомментируйте пожалуйста мной описанное.
Спасибо.
это верно, что время лечения играет важную роль в наступлении лечебного эффекта, но при небольшой дозе АД лечебный эффект:
1) наступает через несколько месяцев вплоть до года и больше;
2) неполный,
что, во-первых, увеличивает время страданий больного, а, во-вторых, не способствует наступлению длительной ремиссии заболевания; это всё равно, как если бы при тушении пожара, пламя было бы убрано, но остались бы тлеющие головешки, которые в любой момент могут вспыхнуть с новой силой.
Лечебная доза АД не только ускоряет время наступления ремиссии, но и способствует профилактике возникновения рецидива заболевания.
Исходя из сказанного мной, решайте сами, будете ли вы увеличивать дозу ципралекса до лечебной или же удовлетворитесь состоянием, достигнутым вами на 10 мг этого антидепрессанта.
Перехожу на 15 мг. О самочувствии на этой дозе доложу спустя пару дней ее применения.