отзывы пользователей
Админ
Админ вежливый, быстро обрабатывает заявку и отвечает на все вопросы! Большое спасибо Вам за помощь и работу!!!
Админ
Всегда отзывчивый и вежливый, приятно задавать вопросы, хотя иногда и приходится ждать ответа.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Паническое расстройство, ипохондрия
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, уважаемый доктор. Буду признателен за Ваши рекомендации.
Мне 41 года, мужчина. С 18-20 лет служил в рядах, затем поступил в институт. С детства был эмоциональным и впечатлительным (это семейное по маминой линии), хотя старался работать над собой и себя преодолевать. Всегда старался вести активную социальную жизнь, часто и легко знакомился с новыми людьми, проявлял активность в деловых сферах. Регулярно занимаюсь физкультурой.
В возрасте 22 лет начались неожиданно появившиеся проблемы социального характера, в частности, страх публичных выступлений. Тогда случились одни из первых ПА (внезапный ужас, нехватка воздуха, спазмы в горле и груди, невозможность нормально дышать и главное говорить). Больше переживал не из-за сердцебиения и страха за здоровье, а покраснения и страха опозориться.
Через несколько лет страх стал распространяться на посещение людных мест: деловые встречи, кафе, театры и т.д., что уже стало существенно портить качество жизни. Параллельно стали появляться ипохондрические симптомы: страх заразиться венерическими заболеваниями.
Впервые обратился с проблемой в психиатрическую клинику в 27 лет. Думал, что это шизофрения. Врач посмеялся, сказал, что это панические атаки, назначил триттико и что-то еще. Через месяц я бросил пить препарат, как мне показалось, из-за проблем с потенцией и тем, что к проблеме относился недостаточно серьезно.
Был период, когда пытался снимать проблемы алкоголем – социофобия отходила на время. Бросил курить 4 года назад, сейчас практически не употребляю алкоголь.
В клинику неврозов обратился в возрасте 34 лет (не в стационар, а приходил наблюдаться). Назначили курс нейролептиков (что теперь кажется мне странным). Помню, что был этаперазин и, возможно, оланзапин. Перепробывал три схемы медикаментозного лечения – не помогло, бросил. Переспрашивал диагноз: нет ли у меня шизофрении. На консилиуме врачей мнение по диагнозу разделилось - расстройство личности и, кажется, тревожное фобическое расстройство.
Из-за проблем с паническим расстройством наступила некоторая социальная дезадаптация: потерял жизненные ориентиры, место работы, круг старых знакомых. Только спустя годы еле- еле удалось как-то обрасти новыми связями, и то ситуация оставляет желать лучшего и по сей день.
Около 3 лет назад (38 лет) сильно стала мучать ипохондрия – насмотрелся на людей с различными заболеваниями, «примеривал» на себя. В эти периоды - сердцебиение, спазмы в горле, за грудиной, трудности со вздохом, бурное проявление покраснения шеи, трудно говорить, т.е. все то же самое, что и при социофобии, только уже со страхом за свое здоровье.
Занимался с ПТ около полугода только психотерапией (никакие таблетки прописывать не хотела, хотя я сам просил назначить хотя бы в качестве «скорой помощи») и самостоятельная работа. Вообще за весь период поиска избавления от недуга многое прочел, перепробовал методик, решил для себя кое-какие вопросы, волновавшие раньше, но для решения ипохондрии мало помогло.
На данный момент беспокоит именно ипохондрия и частично социофобия – из-за тревоги и крайне выраженной фиксации на ощущениях «тут кольнет-там кольнет» трудно общаться и находиться среди людей: хочется покинуть это место, так как провоцирует возникновения ПА. Понимание того, что с возрастом у людей здоровья не прибавляется, вводит в уныние - если сейчас такая реакция, как же быть дальше?
Состояние анализов на текущий момент: ЭКГ, эхо сердца, холтер – все в норме. Давление 110 на 65. При эмоциональных скачках может достигать 145 на 85.
Органы ЖКТ и легкие , биохимия крови, гормоны - в норме. В щитовидке есть коллоидный узел около 1.5 см (делал биопсию).
Сейчас прохожу лечение (наблюдаюсь) в той же клинике неврозов. Диагноз - тревожно ипохондрическое расстройство. И снова назначили нейролептики, словно это школа лечения такая! На вопрос об антидепрессантах был ответ: у вас разве есть депрессия? Если будут жалобы на нее – назначим АД…
Назначили сначала абилифай по 15 мг с прикрытием алпразолама по 0.5 мг 1-2 раза в день (по самочувствию). Никакого эффекта. Через неделю врач решил поменять на сердолект. Отказался через пару дней по причине сердцебиения, что практически не дает нормально заниматься спортом и вести социальную жизнь, так как провоцирует очередные ПА (не исключаю, что это моя личная реакция на эти препараты – психологическое ожидание побочек).
Почитав Ваши рекомендации на форуме, попросил врача выписать мне ципралекс. Врач согласился, но сказал, что не исключено, что НЛ все таки придется добавить. Врач сказал сразу начинать ципралекс с 10 мг, так как это терапевтическая доза. Но я, почитав Вас, пил более постепенно, по схеме 2.5 мг – 4 дня, 5 мг – 4 дня, 10 мг – пью 3 дня.
Вопрос: правильно ли подобрано лечение соответственно тому, что я описал, если картина Вам ясна? Что Вы можете посоветовать? Стоит ли мне соглашаться на прием антипсихотиков или продолжить монотерапию ципралексом? Каков на Ваш взгляд исход прогноз лечения.
Спасибо!
Мне 41 года, мужчина. С 18-20 лет служил в рядах, затем поступил в институт. С детства был эмоциональным и впечатлительным (это семейное по маминой линии), хотя старался работать над собой и себя преодолевать. Всегда старался вести активную социальную жизнь, часто и легко знакомился с новыми людьми, проявлял активность в деловых сферах. Регулярно занимаюсь физкультурой.
В возрасте 22 лет начались неожиданно появившиеся проблемы социального характера, в частности, страх публичных выступлений. Тогда случились одни из первых ПА (внезапный ужас, нехватка воздуха, спазмы в горле и груди, невозможность нормально дышать и главное говорить). Больше переживал не из-за сердцебиения и страха за здоровье, а покраснения и страха опозориться.
Через несколько лет страх стал распространяться на посещение людных мест: деловые встречи, кафе, театры и т.д., что уже стало существенно портить качество жизни. Параллельно стали появляться ипохондрические симптомы: страх заразиться венерическими заболеваниями.
Впервые обратился с проблемой в психиатрическую клинику в 27 лет. Думал, что это шизофрения. Врач посмеялся, сказал, что это панические атаки, назначил триттико и что-то еще. Через месяц я бросил пить препарат, как мне показалось, из-за проблем с потенцией и тем, что к проблеме относился недостаточно серьезно.
Был период, когда пытался снимать проблемы алкоголем – социофобия отходила на время. Бросил курить 4 года назад, сейчас практически не употребляю алкоголь.
В клинику неврозов обратился в возрасте 34 лет (не в стационар, а приходил наблюдаться). Назначили курс нейролептиков (что теперь кажется мне странным). Помню, что был этаперазин и, возможно, оланзапин. Перепробывал три схемы медикаментозного лечения – не помогло, бросил. Переспрашивал диагноз: нет ли у меня шизофрении. На консилиуме врачей мнение по диагнозу разделилось - расстройство личности и, кажется, тревожное фобическое расстройство.
Из-за проблем с паническим расстройством наступила некоторая социальная дезадаптация: потерял жизненные ориентиры, место работы, круг старых знакомых. Только спустя годы еле- еле удалось как-то обрасти новыми связями, и то ситуация оставляет желать лучшего и по сей день.
Около 3 лет назад (38 лет) сильно стала мучать ипохондрия – насмотрелся на людей с различными заболеваниями, «примеривал» на себя. В эти периоды - сердцебиение, спазмы в горле, за грудиной, трудности со вздохом, бурное проявление покраснения шеи, трудно говорить, т.е. все то же самое, что и при социофобии, только уже со страхом за свое здоровье.
Занимался с ПТ около полугода только психотерапией (никакие таблетки прописывать не хотела, хотя я сам просил назначить хотя бы в качестве «скорой помощи») и самостоятельная работа. Вообще за весь период поиска избавления от недуга многое прочел, перепробовал методик, решил для себя кое-какие вопросы, волновавшие раньше, но для решения ипохондрии мало помогло.
На данный момент беспокоит именно ипохондрия и частично социофобия – из-за тревоги и крайне выраженной фиксации на ощущениях «тут кольнет-там кольнет» трудно общаться и находиться среди людей: хочется покинуть это место, так как провоцирует возникновения ПА. Понимание того, что с возрастом у людей здоровья не прибавляется, вводит в уныние - если сейчас такая реакция, как же быть дальше?
Состояние анализов на текущий момент: ЭКГ, эхо сердца, холтер – все в норме. Давление 110 на 65. При эмоциональных скачках может достигать 145 на 85.
Органы ЖКТ и легкие , биохимия крови, гормоны - в норме. В щитовидке есть коллоидный узел около 1.5 см (делал биопсию).
Сейчас прохожу лечение (наблюдаюсь) в той же клинике неврозов. Диагноз - тревожно ипохондрическое расстройство. И снова назначили нейролептики, словно это школа лечения такая! На вопрос об антидепрессантах был ответ: у вас разве есть депрессия? Если будут жалобы на нее – назначим АД…
Назначили сначала абилифай по 15 мг с прикрытием алпразолама по 0.5 мг 1-2 раза в день (по самочувствию). Никакого эффекта. Через неделю врач решил поменять на сердолект. Отказался через пару дней по причине сердцебиения, что практически не дает нормально заниматься спортом и вести социальную жизнь, так как провоцирует очередные ПА (не исключаю, что это моя личная реакция на эти препараты – психологическое ожидание побочек).
Почитав Ваши рекомендации на форуме, попросил врача выписать мне ципралекс. Врач согласился, но сказал, что не исключено, что НЛ все таки придется добавить. Врач сказал сразу начинать ципралекс с 10 мг, так как это терапевтическая доза. Но я, почитав Вас, пил более постепенно, по схеме 2.5 мг – 4 дня, 5 мг – 4 дня, 10 мг – пью 3 дня.
Вопрос: правильно ли подобрано лечение соответственно тому, что я описал, если картина Вам ясна? Что Вы можете посоветовать? Стоит ли мне соглашаться на прием антипсихотиков или продолжить монотерапию ципралексом? Каков на Ваш взгляд исход прогноз лечения.
Спасибо!
Комментарии
после ознакомления с вашей историей болезни я прихожу к выводу о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством, в рамках которого присутствует социальная фобия, приступы паники, чаще во время социальных контактов, избегание социальных контактов ( агорафобия ), страхи за своё здоровье. Ипохондрии я у вас не вижу, так как ипохондрия - это подвид соматоформного расстройства и её симптомы - это жалобы и ощущения со стороны того или иного органа или системы органов без наличия грубых органических изменений в них.
Лечили вас, хотя вы живёте в Москве, с моей точки зрения, абсолютно неверно, что подтверждает и полная неэффективность использования вами атипичных нейролептиков.
Тревожные расстройства, в том числе и социальная фобия, агорафобия и прочие фобии лечатся одним из следующих антидепрессантов класса SSRIs или SSNRIs ( эсциталопрам - ципралекс или селектра, парокосетин, венлафаксин- ретард ).
Лечение одним из антидепрессантов можно сочетать с использованием одного из небензодиазепиновых анксиолитиков ( прегабалин, габапентин, стрезам, атаракс ) в основном и в первое время, пока не будет подобрана оптимальная для вас доза антидеперссанта, при контактах со страшащими вас ситуациями.
Но одной медикаментозной терапии вам будет недостаточно. Её в обязательном порядке необходимо комбинировать с проведением когнитивно - поведенческой терапии ваших страхов.
Теперь, что касается дифференциального диагноза между тревожным расстройством и расстройством личности избегающего типа ( на консилиуме часть докторов, принимающих участие в консилиуме, считала, что вы страдаете личностным расстройством, а другая тревожно - фобическим ), то для этого мне необходимо знать условия вашего воспитания, развития и историю вашей жизни.
Но, как вы уже поняли, я всё-же больше склонен считать, что вы страдаете тревожным расстройством.
Теперь, что касается лечебной дозы эсциталопрама, то её всегда необходимо подбирать, а не механически определять заранее, как это было сделано в вашем случае.
Я привожу вам схему подбора лечебной дозы эсциталопрама: 10 мг - 14 дней, 15 мг -28 дней, 20 мг - максимальная доза этого антидепрессанта.
Та доза, на которой у вас полностью исчезнет тревога в покое и будет для вас лечебной. Что же касается тревоги, страха и приступов паники, которые будут у вас появляться перед и в период контактов вас со страшащими вас ситуациями, то они будут сохранятся ещё относительно длительный период времени. Для их устранения, вам будет необходимо проводить ежедневные сеансы экспозиционной терапии.
Причем, на фоне оптимальной дозы ципралекса такие тренировки вам будет проводить всё легче и легче, хотя они и потребуют от вас мотивированности и понимания того, что без погружений в ситуации страха от него вы никогда не избавитесь. При таких экспозициях самый главный момент - это пребывание в ситуации страха до момента начала его ослабления или полного исчезновения.
Что касается нейролептиков, вы что так и не поняли, что они вам абсолютно ничего не дают ? Я не советую вам постоянно наступать на одни и те же грабли.
Хотелось бы задать ряд вопросов.
1. По Вашему совету попросил врача назначить мне прегабалин (у нас «лирика»). Врач сказала, что прием должен быть на ночь с целью устранения возможных побочных явлений в виде головокружения и т.д. Начал с дозы в 75 мг. Нужно пить курсом, а не как транквилизатор – в период тревоги. Все ли верно?
2. Насчет моих страхов за здоровье Вы ответили, что ипохондрии у меня не видите и что «ипохондрия - это подвид соматоформного расстройства и её симптомы - это жалобы и ощущения со стороны того или иного органа или системы органов без наличия грубых органических изменений в них». Мне конечно радостно, что у меня ее нет, но мне кажется, что как раз то, что Вы написали – про меня. Когда где-то кольнет, посещает мысль «А вдруг?», которая практически обезоруживает, и уже никакие логические убеждения не действуют. Либо приходиться снова бежать проверяться к врачам, либо мучать себя нелепыми сомнениями и ждать, когда отпустит. Что это, если не ипохондрия?
3. Вопрос из разряда обще познавательных, чтобы понять суть стратегии медикаментозного лечения. Когда я пытался решить проблему без таблеток, лишь одним преодолением страха (по сути, та же поведенческая терапия), мне удавалось справляться с ситуацией ценой невероятных нервных переживаний и балансирования на грани «убежать или остаться». Но сталкиваясь с этой ситуацией еще раз, все начиналось по новой! Словно и не было никаких тренировок. И снова мучительное преодоление и чудеса личного героизма. Эффект от тренировок как будто не хотел закрепляться или был крайне незначительным, хотя тренировки носили довольно регулярный характер. Вы сказали, что при приеме препарата я тоже буду сталкиваться с тем, что придется преодолевать эти ситуации. Так в чем разница? Без таблеток я себя преодолевал, и с таблетками ситуация будет такой же? Что дает прием препарата? Может быть, в моем случае нет разницы: пить таблетки или не пить, а важна одна лишь поведенческая терапия, так как только она решает исход моего исцеления?
Спасибо.
1) лирику я советую вам принимать за 1-1.5 часа до предстоящего социального контакта;
2) у вас доминируют не ощущения со стороны внутренних органов или систем органов, а повышенная тревога на такие ощущения. При ипохондрии пациент постоянно чувствует те или иные сенестопатии со стороны того или иного органа, у вас же на передний план выступает чувство тревоги, поэтому, я и исключаю у вас ипохондрию;
3) когнитивно-поведенческая терапия социальных страхов является основным лечебным методом, но без прикрытия антидепрессантами или анксиолитиками на фоне выраженной тревоги её проведение будет затруднено и малоэффективным.
Задал много вопросов и изложил достаточно информации в своей учетной карточке.
С нетерпением жду Ваших ответов, что делать и как лечиться.
Спасибо.
вы унаследовали от своей мамы, бабушки и тёть тревожно-мнительные черты характера, что и составило основу вашего заболевания. Если в прошлый раз я говорил о том, что вы страдаете тревожно-фобическим расстройством, то сегодня я уже сужаю его до границ генерализованного тревожного расстройства, в связи с тем, что ваша тревога генерализованная и направлена, как на состояние собственного здоровья, так и на почти что все события повседневной жизни, включая финансы, социальные связи и другие мелочи жизни.
Скажем так, вы всегда и во всем \"делаете из мухи слона \". Такая склонность всё преувеличивать и из всего делать проблемы типична для тревожно-мнительного характера, с которыми, обычно, затронутые люди справляются самостоятельно. Но при усилении этих черт характера они уже мешают человеку жить и в таких случаях уже говорят о ГТР.
Сразу же хочу вам сказать, что ГТР, как также и тревожно-мнительный характер имеют под собой органически-молекулярную основу в виде расстроенной мозговой нейропептидной регуляции с постоянным умеренным дефицитом синаптического серотонина и избытком синаптических катехоламинов в случае тревожно-мнительного характера и их возрастанием при ГТР.
Так что, повлиять с помощью психотерапии на тревогу можно очень в небольшой степени, а вот с помощью антидепрессантов тревогу возможно уменьшить до фонового уровня, с которым страдалец уже сможет жить и даже радоваться жизни.
Вы задаёте вопрос, как вам себя вести. Скажу вам так, вы не сможете быть бесстрашно-бездумным человеком и стремиться к этому вам ни в коем разе не надо.
Вам необходимо, по возможности, пытаться уменьшить тревогу рассудочно-волевыми усилиями, но не следовать своему гипертрофированному инстинкту самосохранения вам не удастся и делать вам это нельзя.
Я имею в виду драки, противостояния и тому подобные вещи. Скажу вам даже больше, тревожно-мнительный характер, несмотря на все отрицательные его стороны, на другом конце своем несёт много положительных свойств.
Например, в плане здоровья, побуждаемый тревогой, вы будете всегда вовремя обращаться к докторам и тем самым возможные заболевания будут определены у вас в начальной стадии развития, в то время, как у спокойных людей, всё будет происходить наоборот.
То же самое касается и угрожающих благополучию личности жизненных ситуаций ( тревожно-мнительная личность попадает в различные жизненные передряги намного реже, чем более бесшабашные личности с пониженным инстинктом самосохранения ).
Другой вопрос, что у вас также имеется довольно значительное количество комплексов, от которых можно избавиться или их ослабить с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Что я имею в виду ?
Да то, что символом мужественности совсем не является умение драться, бесшабашность, импульсивность, авантюризм и частое вовлечение в различного рода конфликты, а как раз противоположное, а именно, умение их избегать, не подвергая свою жизнь опасностям и проблемам.
Так что, пожалуйста, не забывайте о том, что ни в одной вещи нет только положительного или отрицательного, а есть и то и другое.
Хорошим символом этого положения является китайская монада \" Единство инь и янь \".
Но и мириться с выраженной тревогой и страхами в рамках ГТР также не надо, поэтому, вы и проводите терапию антидепрессантами.
Итак, моё предложение вам продолжить лечение эсциталопрамом по следующей схеме: 5 мг - 7 дней, 10 мг - 10 дней, 15 мг - 21 день, 20 мг -максимальная доза этого препарата.
В случае необходимости, если на монотерапии эсциталопрамом в лечебной дозе вам не удастся достичь удовлетворяющих вас лечебных результатов, то можно будет добавить к эсциталопраму один из других представителей SSRI ( пароксетин, сертралин ) или SSNRI ( венлафаксин, дулоксетин ).
И как же преодоление себя, чему учат с самого детства? \"Выковывать характер\", \"тренировать волю\", \"героями не рождаются, а становятся\" и т.д. Выходит, для психиатрии это пустые звуки? Если рожден (или приобрел) с нарушениями нейро синаптическими связями, будь трусом? Мне как-то сложно смириться с этим. Так что этот вопрос для меня остается открытым. Тем более я верю, что только комплексный подход к лечению ведет к хорошим результатам.
2. Вопрос по поводу экзогенности и эндогенности. Я много раз слышал от врачей, которые меня осматривали, что у меня именно экзогенная форма. Т.е. если я правильно понял, то это не врожденное, а приобретенное. Есть ли какие-нибудь отличия в лечении? Или в любом случае присутствует нарушение нейро синаптических связей, и нужны антидепрессанты?
Просто мне кажется, что без своеобразной поведенческой коррекции мне никак не обойтись.
Я вам уже писал, что 2 с лишним года я принимал ципралекс на максимальной дозе, но результат был, честно говоря, так себе. У тех, у кого действительно эндогенная форма и у кого проблема только в биохимии, чувствуют полное выздоровление после АД. У меня же облегчение было, но эффект явно недостаточный. Я не исключаю, что под воздействием многолетнего стресса у меня нарушился баланс нейромедиаторов. Но не говорит ли это, что моя причина не сколько в нарушении биохимии мозга, сколько в поведенческом плане, которое приводит к таким состояниям? Может быть, помимо моего ГТР, про который вы мне написали, у меня также в наличии расстройство личности (Borderline или что-то типа)? А я читал у вас на форуме, что ведущая роль таких расстройств именно в ПТ. Я читал несколько топиков ваших пациентов, где вы проводили их диагностику. Вы сказали, что если после медицинских обследований пациент чувствует облегчение и даже блаженство, то это один из признаков именно ГТР. Это как раз про меня. Но в другом топике я видел как вы задавали вопрос, не бывало ли у пациента состояний ярости с крушением мебели. И вы прокомментировали, что этот симптом характерен расстройству личности. Такие эпизоды у меня тоже были несколько лет назад, но после работы над собой я стал держать себя в руках. Есть ли смысл выискивать такие нюансы для постановки точного диагноза? Просто мне кажется, что одной медикаментозной терапии мне явно недостаточно.
Т.есть, говоря другими словами, вы страдаете личностным расстройством эмоционально-нестабильного типа, в рамках которого имеют место также и страхи, тревога, типичные для эндогенного расстройства тревожного типа.
Кстати, то, что лечение эсциталопрамом в максимальной дозе не привело вас к наступлению ремиссии, также льет воду на мельницу диагноза личностного расстройства и свидетельствует против диагноза эндогенного тревожного-фобического расстройства.
Хотя вам недостает для последнего моего утверждения
доказательств в виде использования других антидепрессантов или комбинаций, состоящих из двух препаратов антидепрессивного ряда, а также живой беседы с вами в конференции скайпе.
Я недостаточно наблюдал за вами и вашим лечением, поскольку вы очень быстро исчезли с моего поля зрения в 2011 году.
Ещё одним аргументом в пользу того, что вы страдаете
,возможно, не только тревожным расстройством, но ещё в большей степени и личностным расстройством ( по старой классификации \" психопатией \" ) являются и ваши рассуждения в пункте № 1 вашего нынешнего поста.
Я ещё раз перечитал ваш топик и нашел в нем мои рекомендации вам по проведению когнитивно-поведенческой терапии страхов социального общения или же избегающего расстройства, причем, последнее лечится исключительно психотерапий, поскольку оно имеет под собой низкую самооценку и ошибочное мировоззрение.
Но в любом случае, страдаете ли вы ГТР или комбинированным личностным расстройством или же параллельно и тем и другим, на фоне приёма одного из антидепрессантов проводить КПТ вам будет несравненно проще и она будет намного результативней, чем без антидепрессантов.
Хотя сразу же скажу вам следующее, что личностные расстройства, причиной которых является не грубое нарушение мозговой биохимии, а мировоззрение, лечатся намного сложней, чем чистые эндогенные психические расстройства, где не надо себя переделывать и менять, а за пациента всё делают медикаменты.
Итак, вы продолжаете подбор оптимальной для вас дозы эсциталопрама или же оптимальных доз двух комбинационных АД ( того же эсциталопрама с венлафаксином или дулоксетином ) и одновременно с этой процедурой начинаете проводить когнитивно-поведенческую терапию своих реакций и характера.
Может быть, специалисты были плохими или мои усилия недостаточные, но эффект именно в разрешении моих внутренних конфликтов, которые я указал в амбулаторной карте, минимальный. Даже в решение некоторых социальных страхов пытаться взять проблему в лоб, простым многократным повторением, к сожалению, не имеют стабильного успеха - эффект не закрепляется. Это как пытаться решать проблему вширь, хотя нужно вглубь - усилий и пыхтения много, результата практически нет.
Интуиция подсказывает, что решение должно быть очень простым. Возможно, не быстрым, но именно простым, без этих высоко технических реверансов с психологами. Например, \"клин клином\" или что-то типа (хотя привычная тревожность уже настолько велика, что мешает мне экспериментировать с методиками). Но простые разговоры о душе и дискуссии на околопсихологические темы мне не помогают. Я думаю, и вам и мне есть смысл задать друг-другу ряд вопросов для понимания стратегии, побеседовав лично в режиме он-лайн. Я бы хотел, чтобы вы назначили мне беседу через Скайп. Как это организовать?
2. Насчет употребления препаратов. Если вы тоже склоняетесь к тому, что у меня расстройство личности, которое требует введение ПТ и только фармакологией это не исправить, то имеет ли смысл мне переходить на максимальные дозы? Тем более, прибегать к комбинации АД. Я немного обеспокоен риском серотонинового синдрома, хотя понимаю, что этот риск минимален. К лечению ципралексом уже как-то привык. Не могу исключить полностью употребление АД, так как на протяжении этих 8-10 лет у меня действительно развился ГТР, ведь такой тревожности как за эти десять лет я не испытывал никогда раньше. Но так ли нужен выход на максимальные дозы? Тем более, я бы очень не хотел заполучить очередную прибавку в весе (хотя наверное я слишком много хочу: и псих.проблему решить, и вес не затрагивать).
Кстати, обладая новой порцией информации о моей истории болезни, вы все также уверены, что врачи в клинике неврозов напрасно пичкали меня нейролептиками? Это не мой путь? Хочу верить, что нет, так как кроме отупения, заторможенности и тревоги никакого эффекта не было вообще.
как я уже вам об этом писал, лечение эндогенных душевных расстройств намного проще и приятней, как для самого больного, так и для его лечащего доктора.
От больного в таких случаях требуется не так уж и много, а именно, немного терпения и выдержки и соблюдение лечебной дисциплины. И через 6-8 недель пациент начинает чувствовать себя, если и не на 100% выздоровевшим, то, по крайней мере, в состоянии жить обычной жизнью, которую ведут его здоровые сверстники.
Почему так ? Да очень просто, в случаях \" чистых \" эндогенных расстройств основным патогенетическим фактором является расстроенная мозговая биохимия, которая на фоне приёма медикаментов нормализуется без всяких особых усилий со стороны самого пациента.
Конечно, и при чистых эндогенных расстройствах, как реакция на болезнь, возникают личностные нарушения, но они непродолжительны и после входа в ремиссию, в большинстве случаев исчезают.
Совсем иная терапевтическая ситуация складывается при наличии грубых личностных расстройств, приобретенных в детстве и юности в результате неблагоприятных жизненных условий или же в результате ответной реакции на длительное хронически протекающее как телесное, так и душевное заболевание.
В этих случаях мозговая биохимия, или, вернее сказать, её нарушение, играет подчиненную роль и поэтому, медикаменты оказывают намного более слабое влияние на неё, поскольку её выраженность незначительная.
В подобных случаях на первый план выступают мировоззренческие и поведенческие проблемы, которые корректируются психотерапией при одновременном применении соответствующих медикаментов, причем, в оптимальных дозах.
Но при этом возникают несколько препятствий, главными из которых являются:
а) непризнание больным ошибочности своих жизненных установок и реакций, которые мешают ему нормально и счастливо жить, а значит, и отсутствие попыток с его стороны как то изменить свое поведение и мировоззрение. И при таких условиях лечение заходит в тупик;
б) а в случаях, когда больной осознает и признает ошибочность и болезненность своих реакций и поведения и готов, как минимум, сгладить некоторые из черт своего характера, наиболее остро мешающих ему нормально жить, в силу вступает другая сложность, а именно, леность человека и нежелание его испытывать при таком лечении неприятные ощущения, не говоря уже о том, что такое лечение требует ангажированности и личного участия самого страдальца, длительного периода времени и сложности добиться хоть каких-либо положительных изменений.
Как раз у вас я предполагаю, что в результате особенностей воспитания вас вашими родителями у вас деформировался характер, нарушилось поведение, что, в свою очередь привело вас к возникновению многочисленных проблем и неудач в вашей жизни, но, за более чем 20 лет существования у вас социальной фобии или избегающей психопатии в комбинации с конфликтностью и вызванными ею ( конфликтностью ) социальными проблемами ( в институте, на работе, в личной жизни, etc) у вас вторично, а может быть частично и первично в связи с семейной тревожностью, сформировалось также и расстройство синаптической нейротрансмисии ( ведь давно уже известно, что длительно существующее нарушение функции того или иного органа или целой системы в конце-концов приводит к органическим изменениям в них, а длительные нарушения на молекулярном уровне уже можно считать органическим поражением или, говоря более точно, эндогенным).
Таким образом, с моей точки зрения у вас имеется два заболевания:
а) комбинированное личностное расстройство с чертами двух, пока я могу говорить лишь об избегающем и эмоционально-нестабильном расстройствах;
б) тревожно-фобическом вторичном эндогенном расстройстве.
Симптомы этих обеих заболеваний настолько переплелись у вас, негативно влияя друг на друга, что затрудняют достижение стойкого лечебного эффекта.
Таким образом, я ещё раз повторюсь, лечение вашего заболевания должно проводиться комбинацией, состоящей из медикаментов в оптимальной, а не в максимальной, как вы пишите дозе, которую необходимо подобрать и когнитивно-поведенческой терапии, причем, если её когнитивную часть можно и нужно проводить с врачом в кабинете, то поведенческая её часть проводится самим пациентом в реальной жизни.
Что касается лечения вас нейролептиками, не беседуя с вами я не могу точно сказать, было ли такое лечение обоснованным или нет. Скажу лишь одно, я лично, при лечении тревожных или личностных расстройств иногда использую ААП в качестве аугментации действия антидепрессантов и нормотимиков. Иногда такая тройная комбинация медикаментов очень эффективна.
Что касается беседы в скайпе, оформляйте беседу и звоните мне в любое удобное для вас время.
Мы с Вами общались по скайпу несколько дней назад. Вы просили дописать в учетную карточку Ваши комментарии, чтобы вы могли вспомнить нюансы (я их вставил в самый верх карты).
Возвращаюсь к нашему разговору о лечении. Я решил разбить проблему на две части. Первая часть - моя социализация, связанная с РЛ (задача долгоиграющая, поэтому пока буду заниматься КПТ).
Вторая часть (приоритетная на данный момент!) - снятие тревоги за здоровье. Тревога заниматься спортом, посещать людные места (страх, что во время этого может случиться либо ПА, либо что-то пострашнее, что может привести к серьезным повреждением, хотя проверен у всех врачей полностью, но через нек. время опять накатывает). Из той же оперы опасение съесть или выпить что-то не то. Сканирование тела \"тут кольнула-там кольнуло\", постоянное присутствие тонометра и другие навязчивости на эту тему...Удастся ли убрать эту тревогу медикаментозно? Или эта самая вторая часть так тесно переплетена с первой (основной проблемой - РЛ), что без полного решения первой результата не будет? Если так, то я в унынии, ведь перестройка и коррекция личности процесс длительный, если и вообще возможный.
За последние пару дней еще раз, к своему сожалению обнаружил, что ципралекс на меня почти не действует. Тревога за здоровье (навязчивости) продолжают мучить. Причем Вы были правы, когда меня тестировали, что уровень тревоги этот препарат снижает у меня даже меньше, чем на 50%.
Т.к. монотерапия ципралексом не приносит эффекта, пожалуйста, назначьте мне новую схему лечения. Я прочитал кое-что про Золофт и Сертралин. Может быть, мне попробовать что-то их этих препаратов? Насколько мне известно, на них даже снижается вес. Для меня это крайне важно не набрать вес! Иначе в виду моего расстройства личности получится, что \"одно лечим, другое калечим\".
Спрошу Вас еще раз: есть ли смысл пичкать меня нейролептиками? Очень бы не хотелось. Напомню, что до лечения ципралексом мне прописывали абилифай. На нем кроме усиления тревоги не было ничего положительного (пил около 3-4 дней). Врач еще так изумился, что тревога у меня на нем есть, словно этот препарат, по его мнению, должен обладать неким магически успокаивающим действием. Короче, я категорически отказался от него и перешел на вашу схему ципралексом. Дальше вы знаете.
\"...Назначили сначала абилифай по 15 мг с прикрытием алпразолама по 0.5 мг 1-2 раза в день (по самочувствию). Никакого эффекта. Через неделю врач решил поменять на сердолект. Отказался через пару дней по причине сердцебиения, что практически не дает нормально заниматься спортом и вести социальную жизнь, так как провоцирует очередные ПА...\"
Кстати, сейчас прочитал и ужаснулся! С какой целью мне назначали сердолекс (сертиндол)? Это же препарат для лечения шизофрении. Но никто мне ее никогда не ставил, слава Богу.
Иначе объяснить назначение вам этих нейролептиков в качестве основных препаратов я не могу.
Теперь, что касается вашего дальнейшего лечения.
Сообщите мне пожалуйста о том, на какой из 5 использованных вами доз эсциталопрама ваше самочувствие было самым хорошим, чтобы я это знал.
Следующим вашим лечебным шагом должно быть добавление к оптимальной для вас дозе эсциталопрама второго антидепрессанта, принадлежащего к классу дуальных препаратов. Речь при этом идет либо о венлафаксине ретард ( капсулы по 75 мг ) или же дулоксетине в дозе 30 мг.
Жду от вас сообщения о выбранном вами втором антидепрессанте и самой оптимальной для вас дозе эсциталопрама.
Что касается замены в качестве монопрепарата эсциталопрама сертралином, то я думаю, что в настоящий момент вам будет целесообразней провести пробный курс терапии двумя комбинационными препаратами, о которых я упомянул выше.
Но, если вы предпочитаете провести вначале курс лечения сертралином, то я также не буду против этого возражать и расписываю вам схему подбора лечебной дозы сертралина: 25 мг - 5 дней, 50 мг - 5 дней, 75 мг - 5 дней, 100 мг - 14 дней, 125 мг - 7 дней, 150 мг - 7 дней, 175 мг - 7 дней, 200 мг - максимальная доза этого препарата.
Из всех испытанных вами доз сертралина ( золофта ) вы остановитесь на той из них, на которой ваше самочувствие стабилизируется или же будет самым оптимальным.
Итак, решайте, какой из двух предложенных мной вам сейчас вариантов лечения ( замена эсциталопрама сертралином или же добавление к оптимальной для вас дозе эсциталопрама одного из SSNRI ) вы хотели бы испробовать вначале и, пожалуйста, сообщите мне о своем решении.
1. Отвечаю Вам на вопрос о дозе ципралекса, на которой я чувствовал себя максимально хорошо. Я затрудняюсь ответить на этот вопрос, потому как я не чувствовал на этом препарате должного эффекта даже будучи на максимальной дозе в 20 мг на протяжении почти 2 лет. Т.е. если возникали ПА, то они были смазанными. На фоне приема был заметен общий седативный эффект, правда, это, скорее, побочка, нежели плюс, т.к. мне совсем не хотелось иметь вялость и притупленность. Но хотелось именно убрать ситуационно возникающие тревоги, но в этом ципралекс мне не помогал.
Сейчас я нахожусь на 15 мг уже 1.5 месяца (+ около 3 недель на вхождение с минимальных доз). По ощущением состояние примерно такое же, как на 20 мг год назад. Не уверен, что подняв до 20 мг, ситуация кардинальным образом изменится.
Еще раз пара слов о тревоге, которая меня мучает, и от которой я хочу избавиться. Фоновой постоянной и беспричинной тревоги у меня наверное не было никогда в жизни. Равно как не было ощущения депрессии в том виде, как ее описывают другие (периоды упадка сил, апатии я не считаю - это проходящее, с этим я научился жить и это меня не очень беспокоит). Меня терзает именно ситуационная тревога. К примеру, как развивается механизм тревоги за здоровье. Все в общем нормально. Но в процессе занятий спортом я вдруг почувствовал небольшой дискомфорт (поднятие пульса свыше нормы, к которой я привык, головная боль, сильное учащение дыхания, потоотделение и т.д). Я начинаю реагировать на это, продолжая контролем за давлением, пульсом. Если цифры меня пугают, начинаются ПА. Эффект закрепляется, дальше начинаются очередные муки хождения по врачам, избегания нагрузок. После медицинских проверок вроде бы успокаиваешься, но это ненадолго. Какое-то время на пугающие симптомы реагируешь адекватно, вспоминая разговоры с врачами, которые дают\"добро\" на тренировки и призывают не волноваться, но спустя время словно опять заканчивается какой-то внутренний запас сопротивления тревоге и снова поддаешься панике. И так по кругу. Разумеется, это может касаться не только сердечно-сосудистой системы, а всего, чего угодно. На чем в данное время зациклен, то и в приоритете.
Такая же ситуационная тревога может быть и в социальном плане, когда предстоит что-то важное. Ожиданием самой ситуации, разумеется, усиливает тревогу. Как только проблема снимается, все входит в норму.
2. Хотя я и хотел попробывать золофт, но прислушаюсь к Вашим рекомендациям и пока остановлюсь на схеме ципралекс + венлафаксин ретард.
Спасибо! Жду Вашего ответа.
правильно принятое решение; итак, вы добавляете к 15 мг эсциталопрама 75 мг венлафаксина ретард ( 1 неделя ), затем я жду от вас сообщения о результатах такого комбинационного лечения.
Что меня будет интересовать в первую очередь ? Как повлияет добавление к 15 мг ципралекса 75 мг венлафакисна ретард на частоту возникновения и выраженность тревоги ожидания.
1. Насколько велик риск, что прием этого препарата отразиться на сексуальной сфере? На ципралексе сейчас в целом картина нормальная, не считая незначительной задержки эякуляции и небольшого спада активности.
2. Как принимать венлафаксин? Можно сразу после ципралекса, или пить спустя несколько часов?
3. Можно ли заниматься спортом (физкультурой), или лучше дать время на адаптацию к препарату? Меня могут напрягать возможные побочки с повышением пульса и давления - это как раз мой приоритет тревоги сейчас.
4. На что обратить внимание, чтобы избежать появление серотонинового синдрома?
Спасибо!
1) риск следующий, то же снижение либидо и задержка эякуляции, возможно, что в несколько выраженной, чем сейчас форме, но не обязательно.
2) можно принимать вместе с эсциталопрамом, можно и на пару часов позже, как вам будет удобней или соответствовать вашим представлениям.
3) с моей точки зрения можно, но решайте сами.
4) если появятся симптомы не типичные для вас и они к тому же будут нарастать - НЕМЕДЛЕННО сообщить мне о них, не медля или же обратиться к любому врачу психиатру по месту жительства.
Или же ещё в течение 1-2 недель оставаться на связи со мной в форуме, до момента завершения подбора лечебной комбинации препаратов и их доз.