отзывы пользователей
Скайп
Большое спасибо доктору, беседа оказалась очень содержательной, намечен план лечения, закончили разговор на позитивной ноте, есть…
Скайп
Осталось очень положительное впечатление от доктора, все очень обстоятельно, последовательно и спокойно. Могу только рекомендоват…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Доктору Горбатову от Антона
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте уважаемый Доктор! Пишут Вам родители Антона - сам он уехал на 2 дня. По его просьбе посылаем Вам историю его болезни, написанную им, а так же наши наблюдения (может быть, они Вам как-то помогут). Лечимся уже 5-й месяц, кое-какие результаты есть. Но остались вопросы. Во-первых, диагноз (у нас их три), во-вторых, как избавить сына от депрессии, которая вызывает у него суицидальные мысли. Антон готов ответить на все Ваши вопросы и общаться с Вами по скайпу.
С надеждой ждем Ващего ответа. Спасибо.
С надеждой ждем Ващего ответа. Спасибо.
Комментарии
ознакомился с вашей историей болезни в учетной карточке и сразу же хочу отметить основные пункты вашей истории жизни и истории болезни:
а) перенесенная родовая травма головного мозга, которая косвенно подтверждается плаксивостью, капризностью, страхами, нарушением сна, логоневрозом, уходом в мир своих собственных фантазий в раннем детстве ( до 4-5 летнего возраста ), наблюдением вас со стороны детских невропатологов и результатами МРТ ( очаговые изменения в правой височной доле головного мозга );
б) ни слова не было произнесено ни о психиатрической наследственности по обеим родительским линиям, ни об особенностях воспитания Антона- просьба, сообщить;
в) исключительная одаренность Антона в области математики и шизоидные черты характера и поведения ( уход в мир собственных фантазий, интровертированность, необщительность, трудности в контактах, как с лицами своего, так и противоположного пола );
г) длительное увлечение психоанализом и навязчивое копание в своих проблемах, закончившиеся развитием острого онейроидного психоза ( шизофренический шуб ? ) с госпитализацией в психиатрический стационар - выход из состояния острого психоза - развитие депрессивного состояния с суицидальными влечениями (постшизофреническая депрессия F20.4 ? )- некоторое снижение личности с трудностями в работе и осуществлении социальных контактов ( шизофренический резидиум F20.5 ? ) - постоянное наблюдение и лечение у психиатров с диагнозами - депрессивное расстройство, вялотекущая шизофрения ( шизотипичное расстройство ), актуально лечение оланзапином ( зипрекса ), дулоксетином, кломипрамином ( анафранил ), ламотригином ( ламкитал ) и психотерапией с сохранением вялотекущего состояния в виде ангедонии, апатии, навязчивого стремления постоянно заниматься решением своих внутренних психологических проблем, наличия суицидальных мыслей и представлений, снижения когнитивной функции мозга.
д) в настоящее время, с моей точки зрения, решающими моментами диагностики, а значит лечения и прогноза, являются наличие генетической ( семейной ) предрасположенности к психическим расстройствам, данные о которой пока неизвестны мне, и, в случае её отсутствия, смещение основного фокуса в сторону возможного признания перенесенной родовой травмы мозга, в качестве основной причины возникновения органического шизофреноподобного расстройства ( F06.2) или органического депрессивного расстройства ( F06.32 ).
В заключение своего поста я прошу вас, Антон, изыскать возможность проведения одной консультативной беседы со мной в скайпе для уточнения диагноза вашего заболевания, а значит и составления прогноза на будущее.
Что же касается лечения, то, несмотря на то, что маневр для коррекции лечения, значительно сужен, но всё-таки он ещё имеется.
Большое спасибо Вам за ответ.
Антон готов к беседе с Вами по скайпу.
В ближайшее время пополним счет и подключим скайп, о чем сообщим дополнительно.
Спешим сообщить интересующие Вас данные о психиатрической наследственности Антона. С отцовской стороны никаких психических отклонений у родственников не было. То же и со стороны матери по женской линии. К сожалению, ничего не известно про отца матери и его родственников.
Хотелось дать дополнительные пояснения к пункту «а» Вашего ответа. До подросткового возраста Антон не был капризным ребенком, наоборот, с ним было легко, особых проблем он не создавал. Он был жизнерадостным, разговорчивым и контактным, за исключением нескольких месяцев послеясельного периода, когда ему было 1 год 10 месяцев, и в 3,5 года - сразу после рождения младшего брата. Любил общаться со взрослыми. К ровесникам относился очень доброжелательно, ни с кем не конфликтовал, сам общения не искал, но и не избегал. Страхов у него тоже не было. Не было и комплексов – не стеснялся (по первой просьбе мог прочитать стихотворение, выступал на концертах).
Рассказать об особенностях воспитания сложно. Обычное домашнее воспитание – воспитывала, в основном, мама. В то время она не работала. Посещал различные кружки (фигурное катание, рисование, дошкольное обучение, теннис). Занимался с удовольствием (правда, в занятиях, связанных со спортом, он особо не преуспел, но это его не расстраивало). В школе учился легко, без напряжения. Любил отвечать на уроках. Проблемы начались в 9 классе. Влюбился в одноклассницу, к сожалению, безответно. С его слов, сильно переживал. С этого момента сильно изменился: стал неразговорчивым, угрюмым, замкнутым.
И несколько слов о родовой травме. Врачи, отмечая тот факт, что травма была, мало акцентировали на ней внимание. В стационаре и вовсе сказали, что это не имеет отношения к болезни. Хотя другой доктор считал это серьезным фактором и опасался, что последствия травмы могут привести к эпилепсии и именно с ней связывал неровность поведения: переход от эйфории к депрессии.
Надеемся, что эти сведения несут какую-то полезную информацию. С огромным уважением. Родители Антона.
Дай Вам Бог здоровья!
резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней 4 часовой беседы в скайпе.
Вот её основные пункты:
а) наследственность, как удалось выяснить у ваших родителей, случаев грубой психической патологии по обеим родительским линиям не имелось, правда, были отдельные случаи увлечения алкоголем, а также у вашей бабушки по материнской линии и у вашей мамы был тревожный и беспокойный характер. Единственный пробел в плане получения данных о наследственности имеется со стороны вашего деда по материнской линии;
б) роды вами у вашей мамы протекали тяжело, после отхождения околоплодных вод, вашей маме сделали инъекцию снотворного вещества и вместо того, чтобы рожать, ваша мама проспала два-три часа, затем после пробуждения началась стимуляция родовой деятельности и в общей сложности роды вами у вашей мамы продлились около 14.5 часов. Похоже, что всё это привело к гипоксии мозга, что косвенно подтверждается результатами ЭЭГ и МРТ головы ( снижен порог судорожной активности головного мозга, гидроцефалия и очаговые изменения в правой височной доле головного мозга ).
в) история вашей жизни и болезни: начиная с раннего детства вы были боязливым ребенком, не хотящим посещать ясли и детский сад, увлекающимся то коллекционированием моделей машин, то составлением плана автобусных маршрутов, то изучением экономической и политической географии, живущим в мире своих представлений. Начиная со школьных лет вплоть до настоящего времени у вас мало близких друзей, сложности в общении с лицами противоположного пола. Мы выяснили с вами то, что у вас имеются черты характера типичные для шизоидного и боязливо-избегающего личностных расстройств.
С ваших слов, начиная с 14 летнего возраста, у вас стали регулярно проявляться симптомы двух фаз, напоминающих фазы биполярного расстройства ( в течение пары месяцев угнетение, страхи, затем в течение недели прилив сил, активность, ажитация, уменьшение потребности в ночном сне, и приёме пищи.
Начиная с начала 2011 года эта смена фаз приобрела более стабильный характер и на их фоне в декабре того же года у вас развились симптомы психоза с бредоподобными идеями и представлениями. На фоне лечения оланзапином в дозе 5 мг и ламикталом в дозе 25-50 мг, вы избавились от своих навязчиво-бредоподобных представлений и смогли вернуться к обычной жизни ( даже совершили в январе текущего года недельную поездку в страны бывшей Югославии ).
После возвращения из поездки вы обратились в институт психиатрии, где вам выставили диагноз шизофреноподобного психоза и заменили оланзапин рисперидоном, на фоне которого ваше состояние ухудшилось ( вновь появились навязчивые представления ). Пролежав в клинике 2 месяца и получая лечение оланзапином в дозе 10 мг, анафранилом в дозе 75-100 мг, вы были выписаны оттуда в состоянии улучшения и затем госпитализированы в дневной психиатрический полустационар, где вам была подобрана комбинация следующих препаратов и их доз: оланзапин в дозе 10 мг, кломипрамин в дозе 75 мг, вальпроат натрия в дозе 1000 мг и симбалта в дозе 60 мг.
Здесь вам был изменен диагноз на шизотипичное расстройство ( вялотекущая шизофрения ). в настоящее время на проводимом вам лечении у вас имеет место постоянное снижение настроения, повышенная утомляемость, пессимистические мысли, касательно вашего будущего и мысли о бесцельности вашей жизни.
г) предполагаемый диагноз вашего заболевания: на основании всего вышеизложенного, я предпочитаю говорить не о шизофрении, а об органическом шизофреноподобном расстройстве (F06.2 ), которое необходимо дифференцировать с биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами или постшизофренической депрессией ( F20.4 ).
д) в связи с тем, что на начальной терапии оланзапином в дозе 5 мг в комбинации с ламотригином в дозе 25-50 мг вы достигли впечатляющих лечебных результатов и были даже на грани достижения полной ремиссии, я советую вам, по согласованию с вашим лечащим врачом-психиатром, обсудить вопрос о постепенной отмене антидепрессантов ( анафранила и симбалты ) и перейти на терапию оланазпином в дозе 10 мг, 10/15 мг через день и, в случае необходимости, на ежедневный приём 15 мг оланзапина + 500-1000 мг вальпрата натрия ( депакина ).
Из трех указанных мной доз оланзапина, вы остановитесь на той, на которой вами будет достигнут самый выраженный лечебный эффект. В запасе у вас, также, на будущее остаются два других атипичных нейролептика, у которых побочные эффекты намного слабее, чем у оланазпина. Речь идёт о кветиапине ( сероквель пролонг ) и об арипипразоле ( абилифай или арипипразоль -генерик ).
В случае, если на комбинации нейролептик-нормотимик ( оланзпин - депкин ), без антидепрессантов, ваше состояние будет хуже, чем на нынешней комбинации, то добавите к оланзпину, депакину антидепрессант симбалту.
Все эти перестановки в лечении, если на них даст согласие ваш лечащий врач-психиатр, вы будете проводить под моим наблюдение в форуме.
Большое спасибо за Ваше письмо и нашу вчерашнюю беседу! Многое прояснилось, с лечащим врачом мы согласовали Ваши рекомендации и теперь будем их выполнять.
Кроме того, наш вчерашний разговор позволил несколько по-другому посмотреть на происходящее. У нас появилось подозрение, что у Антона на самом деле нет никакой депрессии, а есть навязчивое желание решать внутренние проблемы. Этим он занимается все время. Если «проблема» решается – настроение улучшается, если нет – ухудшается. Именно решение «проблем» загнало его в психоз в декабре – он зациклился. И только зипрекса тогда помогла ему разорвать зацикленность. Она помогла ему отвлечься. С ней он смог думать о чем-то другом: планировать и осуществить поездку, выйти на работу. Примерно тоже самое происходит сейчас. У него уже вторую неделю плохое настроение с мыслями о смерти, о которых он рассказывал. Но стоит ему отвлечься – сходить на день рождения или просто встретиться с друзьями, как плохое настроение сразу уходит, и он чувствует себя нормально. Но как только он возвращается к своим «проблемам» – тут же возвращаются и мрачные мысли. Иными словами, он сейчас тоже несколько зациклен, как в декабре, только в гораздо меньшей степени. Например, вчера о не смог идти на работу, а сегодня, после разговора с Вами, пошел легко, а после работы зашел в спортзал и теперь еще гуляет кем-то из друзей. Нам кажется, его сегодняшнее хорошее настроение связано с тем, что он отвлекся, забыл на время о «проблемах». Если мы правы, то его нужно лечить сейчас не от депрессии, а от навязчивого состояния связанного с решением его «проблем», которые не кончатся никогда.
Хотелось бы знать Ваше мнение насчет наших предположений.
До свидания, и еще раз больше спасибо!
С уважением, родители Антона.
Через неделю Антон обязательно напишет Вам о результатах.
всё может быть, но, как я уже раньше писал, диагностика в психиатрии в основном базируется на результатах лечения. Так как диагноз заболевания у Антона пока ещё точно не определен ( в настоящее время имеется 4 диагностических предположений:
а) органическое шизоформное расстройство;
б) шизотипичное расстрйоство;
в) постшизофренная депрессия;
г) а теперь и ваше предположение - навязчивое расстройство.
Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть каждое из этих заболеваний, необходимо провести лечение, которое обычно используется и хорошо себя зарекомендовало при этих заболеваниях;
Так, при заболевании \" а \" успех может быть достигнут при использовании одного из атипичных нейролептиков, например, оланзапина, причем в форме монотерапии. Однажды уже, в январе прошлого года, подобное лечение дало очень хороший результат;
При заболевании \" б \", также используется один из ААП + психотерапия; при заболевании \" в \" успех достигается при комбинированном использовании одного из ААП с одним из антидепрессантов, кстати, эту комбинацию Антон использовал в последнее время; при заболевании \" г \"- один из серотонэргических АД, включая и золотой стандарт при лечении навязчивых расстройств, кломипрамин ( анафранил ).
Та терапия, которое вызовет выздоровление или хотя бы значительное улучшение состояния Антона, и подтвердит диагноз заболевания.
Кстати, что касается вашего предположения, то, к сожалению, лечение анафранилом, в комбинации с дулоксетином, зипрексой и вальпроатом натрия не привели к успеху, что ставит под сомнение диагнозы постшизофренической депрессии и навязчивого расстройства.
Сейчас, после отмены антидепрессантов, Антон проведет пробное лечение зипрексой в указанных мной дозах и для стабилизации настроения вальпроатом натрия. Посмотрим, на результаты такого лечения.
Пишут Вам родители Антона. Антону, к сожалению, оказалось трудно излагать свои мысли в письменном виде. Поэтому посылаем Вам два сообщения: первое записано со слов Антона и с ним согласовано, а второе – это наши комментарии.
Сообщение от Антона.
По поводу своего самочувствия за прошедшую неделю могу сказать следующее:
Суицидальные мысли ушли. Но остались апатия, отсутствие целей на будущее, подавленность.
Спасает общение с друзьями. Когда меня приглашают на встречу – сразу ощущаю подъем настроения. Но общаться могу только с людьми, которых знаю много лет.
На улице, в метро и в чужих коллективах появляется подавленность, кажется, что люди сильнее меня, хочется спрятаться, опустить глаза. Дискомфорт среди людей ощущал всегда. Но раньше более-менее нормально чувствовал себя в одиночестве а сейчас, когда я один, в голову лезут мрачные мысли.
Вообще для меня проблема № 1 – это неполноценность в общении с людьми. Я все время ощущаю себя не таким как все. На работу хожу с трудом (сейчас нахожусь на больничном – работаю по свободному графику). Основная причина – всё та же: очень некомфортно чувствую себя в коллективе (причем, коллектив – хороший, но я чувствую себя отдельно от него), общаюсь только с начальником (он для меня вроде защитника, который помогает в общении с людьми). Второе – не вижу смысла в своей работе.
Сообщение от родителей.
Здравствуйте Доктор! После общения с Вами по скайпу прошла неделя. За это время, согласно Вашим рекомендациям и по согласованию с лечащим врачом, Антон полностью отказался от анафранила.
В настоящее время мы принимаем следующие препараты: зипрекса 10 мг; депакин 1000 мг (с начала апреля); симбалта 60 мг (со 2 мая).
Первые четыре дня прошедшей недели (с субботы по вторник) прошли спокойно. Настроение Антона было ровным, он общался с друзьями, ходил на работу (на несколько часов). Однако после обеда в среду произошел срыв.
По словам Антона, срыв произошел на почве несложившихся отношений с девушкой. Он был в подавленном состоянии, плакал, жаловался на отсутствие целей и смысла жизни, потери интереса ко всему, что раньше его волновало. Но суицидальных мыслей не высказывал. Связан ли этот срыв с его личными переживаниями, сказать сложно. Возможно, это связано с тем, что мы договорились с ним две недели не ходить к психотерапевту. Обычно он ходил по четвергам, а т.к. в этот четверг встреча не планировалась, он вполне мог расстроиться (так у нас уже было не раз).
В четверг и в пятницу депрессия продолжилась, но уже в виде плохого настроения. В четверг Антон на работу не ходил – говорил, что у него нет сил. В пятницу смог пойти во второй половине дня, а после работы играл в футбол. Тем не менее, утверждает, что депрессия не прошла и настроение по-прежнему плохое. Вообще он все время зациклен на своих «проблемах» - это ощущение себя не таким как все в общении с людьми. Из-за этого на работу ходит, по его словам, «как на каторгу», не стремится выписаться из дневного стационара (там ему дают больничный).
Анализируя прошедшую неделю, мы считаем, что некоторые улучшения есть - до этого у нас никогда не было подряд 4-х «хороших» дней. Однако причины улучшения мы точно определить не смогли. На наш взгляд могут быть рассмотрены следующие варианты:
1. Отказ от анафранила. Этот препарат в разных дозировках в сочетании с зипрексой Антон принимал 3 месяца, но какого-то эффекта от его применения ни он, ни мы не замечали. В то время «хорошие» дни выпадали крайне редко – максимум 1-2 дня в неделю. Депрессия носила затяжной характер, мучили суицидальные мысли.
2. Применения симбалты. Симбалту Антон начал принимать со 2-го мая. Нам кажется, что есть положительный эффект. Антон стал спокойнее, депрессия менее тяжелой, а количество «хороших» дней увеличилось, почти пропала раздражительность. Возможно, произошло накопление симбалты в организме, что дало улучшение.
3. Ограничение посещения психотерапевта. В связи с майскими праздниками регулярно посещать психолога Антон не мог. Состоялось всего 2 встречи. Мы договорились с Антоном, что он еще две недели не будет ходить к психотерапевту, т.к., как нам кажется, общение с психотерапевтом превратилось у него в навязчивость, он готов ходить к нему каждый день, впадает в панику, когда нет такой возможности и, кстати, сам иногда подтверждает, что постоянное решение «проблем» является для него навязчивым состоянием.
4. Активное общение с друзьями (версия Антона). В последнее время Антон, который раньше редко выходил из дома, стал часто общаться с друзьями. Он считает, что такое общение отвлекает его от тяжелых и мыслей и способствует улучшению настроения.
И теперь главный вопрос: что делать дальше? Придерживаться оговоренной ранее схемы (отказ от симбалты и увеличение зипрексы) или, ввиду положительной динамики на этой неделе, оставить все препараты (т.е. зипрекса, симбалта и депакин) и посмотреть, что будет дальше? Ждем Ваших рекомендаций.
исходя из вашего сегодняшнего сообщения я считаю, что Антон может продолжить лечение оланзапином в дозе 10 мг, депакином в суточной дозе 1000 мг и симбалтой в суточной дозе 60 мг.
Что касается проявлений социальной фобии у Антона, то для её преодоления ему необходима психотерапия, но не психоанализ, а когнитивно-поведенческая, направленная на преодоление/смягчения страха социальных контактов. Копание в прошлом и выуживание на свет Божий комплексов, которые имеются абсолютно у всех людей, мало что принесёт Антону в плане смягчения негативной симптоматики, а вот усилить зависимость от доктора-психотерапевта или психолога вполне может. Я уже не говорю о дороговизне такого лечения.
За прошедшую неделю в состоянии Антона произошел заметный прогресс: настроение у него ровное, срывов нет, суицидальные мысли ушли совсем, вернулись интересы (с удовольствием делает свой сайт), ходит на работу (на несколько часов в день), встречается с друзьями, старается заниматься спортом. Принимает зипрексу (10 мг), депакин (1000 мг), симбалту (60 мг).
Но остались и проблемы.
Первая проблема. Несмотря на общую положительную динамику, нас настораживает, что улучшение своего состояния Антон, в первую очередь, связывает с удачным решением очередной своей «проблемы», а не с лекарствами. И убедить его в обратном невозможно! При этом принимать лекарства он не отказывается. Но упорно главной причиной улучшения своего самочувствия считает психоанализ и по-прежнему рвется к своему психотерапевту. По нашей с ним договоренности, он не ходил к психологу две последние недели, и именно в это время произошли изменения в лучшую сторону, но это его не убеждает. Такое его поведение нас даже пугает.
Вторая проблема – проблема общения, безусловно, еще осталась. Мы записали Антона на групповую психотерапию и надеемся, что это ему поможет наладить общение с людьми и уберет первую проблему.
Третья проблема – это сильная сонливость. Антон может спать по 14 часов в день и больше. Утром не может никак проснуться, и это сейчас одна из причин, по которой он не может полноценно ходить на работу.
По этому поводу возникают вопросы.
Не является ли желание Антона «копаться» в себе и преувеличение роли психоаналитика в улучшении своего состояния продолжением его болезни (навязчивое состояние или какая-то сверх-идея)?
Каким образом убрать его сонливость?
Спасибо Вам за внимание к нашим проблемам. Здоровья Вам!
Начну с вопроса о том, что Антон считает причиной наметившегося улучшения его самочувствия. Вы знаете, а это не играет никакой решающейся роли, вы, например, полагаете, что улучшение вызвано медикаментозным лечением, а Антон, напротив, что улучшение всегда следует после бесед с психоаналитиком. Важно не то, что улучшает его самочувствие, а то, что имеет место, а также и то, что Антон продолжает принимать медикаменты. Поэтому, ему не стоит ничего доказывать, главное, чтобы он продолжал медикаментозное лечение.
А вообще, если бы у Антона была бы сохранена ясная критика, то он бы понял, что, если бы улучшение было достигнуто только на одной психотерапии, то это четко свидетельствовало бы в пользу его мнения, но, так как редкие сеансы психоанализа проходят на фоне массивного медикаментозного прикрытия, то это больше льет воду на мельницу вашего мнения.
Но, заканчивая обсуждение этого вопроса, я ещё раз хочу подчеркнуть то, что это не принципиальный вопрос, если, одновременно с психоанализом или другим видом психотерапии, Антон продолжает проводить медикаментозное лечение. Это самое главное.
Групповая поведенческая терапия в плане преодоления трудностей в осуществлении социальных контактов более необходима Антону, чем сеансы психоанализа.
И последний вопрос, это вопрос о выраженной дневной сонливости у Антона. С моей точки зрения, сонливость - это результат действия оланзапина. Для её смягчения можно попробовать три вещи:
а) попытаться уменьшить дозу оланзапина до 10/7.5 мг через день - 7.5 мг ежедневно до момента уменьшения сонливости при одновременном сохранении желаемого лечебного эффекта этого антиписхотика;
б) увеличение дозы дулоксетина до 90 мг в сутки ( 60 мг утром и 30 мг вечером );
в) одновременное уменьшение дозы оланзапина и увеличение дозы дулоксетина.
При опробовании всех этих трех вариантов лечения главным критерием будет сохранение антипсихотического эффекта испытываемых доз оланзапина и уменьшение дневной сонливости. Здесь важным моментом является сохранение баланса между седативным и стимулирующим эффектом антипсихотика и антидепрессанта. Задача очень важная и ответственная, хотя, с моей точки зрения, для Антона самым важным является не ликвидация сонливости за счет редукции антипсихотического эффекта нейролептика.
Но попробовать можно, но очень осторожно и плавно.
Спасибо за Вам за Ваши советы. Сейчас будем согласовывать с лечащим психиатром корректировку лекарств по одному из предложенных Вами вариантов, чтобы убрать сонливость.
Но Антон преподнес нам еще один «сюрприз». Так как он в последнее время много общается с друзьями, бывает в различных компаниях, то не мог не возникнуть вопрос об его взаимоотношениях с девушками. Антона это волнует. Главным образом потому, что в результате приема лекарств значительно снизилось его либидо. В остальном же он чувствует себя вполне здоровым человеком и интересуется: нельзя ли так подобрать лекарства, чтобы решилась и эта проблема.
Спасибо Вам.
С уважением, родители Антона.
вопрос принципиальный, что же важней для Антона, душевное здоровье, но с несколько пониженным либидо, либо же душевное угнетение + также сниженное либидо ( так как любое душевное расстройство приводит также к угнетению либидо ).
Главное, чтобы у Антона не было эректильной дисфункции ( чтобы была нормальная эрекция ).
Кроме того, я предполагаю, что корректировка доз медикаментов, которую Антон намеревается сейчас провести под наблюдением своего лечащего доктора, вместе с уменьшением сонливости активирует и либидо при ОБЯЗАТЕЛЬНОМ сохранении у него нынешнего душевного состояния.