Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Повторное лечение агорафобии.
Бесплатная консультация психиатра
Доктор, добрый день! Я активировала абонемент и очень жду вашего совета и помощи. Мария.
Комментарии
как я вам уже говорил, вам надо продолжить подбор лечебной дозы золофта дальше по следующей схеме: 125 мг - 10 дней, 150 мг - 10 дней, 175 мг - 10 дней, 200 мг максимальная доза этого препарата.
В связи с вашей тревогой я прошу вас писать мне каждые два дня отчёты, в которых вы будете упоминать не только об остающихся у вас негативных симптомах, но и параллельно им будете освещать и положительную динамику в вашем состоянии.
Пока я не планирую вам ничего нового добавлять, слава Богу, вы смогли оформить месячный лечебный абонемент и тем самым будете находится под постоянным моим наблюдением.
Поэтому доведём с вами историю с золофтом до логического завершения. Я очень надеюсь на то, что вскоре, начиная уже с 150 мг сертралина, ваше самочувствие начнет стабилизироваться, хотя, если исходить из вашего сегодняшнего сообщения в вашей учетной карточке, я могу сказать, что положительные изменения уже имеются и на 125 мг сертралина, другое дело, что состояние ваше пока остается ещё нестабильным и колеблется в течение дня от более менее хорошего до плохого.
Но на нынешнем этапе лечения это нормальное положение вещей, главное, на что вы должны делать акцент, так это не на остающихся ещё у вас симптомах, а больше обращать внимание на положительные изменения в вашем состоянии.
А можно еще вопрос, извините, если покажется глупым - значит вы не думаете, что эта моя мышечная дрожь - проявление серотонинового синдрома? Меня очень она пугает, больше месяца лечусь, а такого, как на 125мг (особенно сегодня) - не было.
Сейчас вышла одна в магазин, расстроилась - опять все плывет и ноги трясутся..
Но для вашего и моего спокойствия я и попросил вас писать мне пока каждые два дня, а при необходимости и чаще.
\"Сейчас вышла одна в магазин, расстроилась - опять все плывет и ноги трясутся.. \" - это не признак серотонинового синдрома, а проявления агорафобии.
Пятый день - утром немного поколбасило, после обеда (через 4-5 часов после принятия таблетки) бросало в жар, потели ладони, трясло, но не так сильно, как предыдущий день, я даже сходила за сыном в садик и достаточно спокойно себя чувствовала, хотя бросало в жар сильно. Вечером дома было хорошо, вполне комфортно.
Шестой день - хуже, чем пятый, но лучше, чем четвертый. Были моменты сильной тревоги, тряски и тахикардии, а вечером было неплохо, ходила в магазин и, как мне показалось, спокойнее реагировала на присутствие себя там.
В общем, эти два дня, в целом, прошли лучше, чем предыдущий день о котором я жаловалась, хотя и плохие моменты в них были.
Резюмирую: что хорошо - уменьшилось суточное время и степень выраженности отвратительного самочувствия, в виде мышечной дрожи, тревоги, тахикардии, подташнивания. Что плохо - состояние нестабильное, хотя из разряда мучительного оно перешло в терпимое, но, все-таки, до ремиссии далеко.
Доктор, у меня ещё пара вопросов:
1. У меня совершенно пропал аппетит и в течение дня часто подташнивает. Связываю это с золофтом и хочу поинтересоваться - пройдет ли этот симптом или отсутствие аппетита это на все время терапии? Просто это такая радость жизни для меня была..
2. В связи с тем, что состояние мое за эти два дня немного лучше, чем в предыдущий день - могу ли я надеяться, что у меня нет серотонинового синдрома и он мне пока не грозит?
Заранее спасибо за ответ.
Что касается пониженного аппетита и подташнивания, я думаю, что в этом нет вины золофта, это всё ещё остаточные проявления вашей тревоги, которые исчезнут после наступления ремиссии. Вскоре, после наступления ремиссии, хороший аппетит уже не будет для вас радостью и вы будете меня спрашивать о том, как бы вам уменьшить чувство голода и остановить увеличение веса тела. Вот такая человеческая психология !
В период перед наступлением menses и во время их, тревога и связанные с ней проявления психо-вегетативной дисфункции усиливаются.
Итак, не теряйте присутствия духа, продолжайте лечение сертралином по данной мной вам схеме и стабилизация вашего состояния не заставит себя долго ждать.
Сегодня 10-й день принятия мной золофта по 125мг.
Положительные моменты - практически полностью ушла мышечная дрожь и напряжение, повысился немного аппетит и почти не бывает подташнивания. Тревоги дома стало меньше.
Отрицательные моменты - отсутствие радости жизни, слишком уж спокойный и ровный фон настроения, будто я в полусне и какая-то заслонка мешает радоваться. Очень отравляет жизнь печаль, что я никогда не вылечусь. И туго идет преодоление агорафобии - каждый день выхожу в один и тот же магазин, тренируюсь не бояться, но пока не очень получается. Сегодня уже на подступах к магазину началось ощущение, что темнеет в глазах и что сейчас упаду, по магазину передвигалась быстро, набрала товар - и скачками к кассе, в очереди я уже была в полутрансе, как всегда, хотелось удавить медлительную кассиршу, а потом удавиться самой.
В общем, дорогой доктор, пока могу похвастаться только тем, что практически ушли побочные эффекты золофта. Так было и в прошлый раз - после начала лечения состояние ухудшилось до 10% от исходных 30%, потом ушли побочные эффекты, а потом только агорафобия. Возможно, сейчас сказывается недосыпание и то, что недавно дочка упала сильно и я очень переживала, пришлось ехать даже в больницу, в итоге все хорошо, но стресс был сильный, конечно.
Доктор, я уже лечусь 6 недель и состояние оставляет желать лучшего. Хотя, я, конечно, надеюсь, но временами печалюсь. Очень боюсь, что вы скажете, что мой случай резистентный.
Спасибо заранее за ответ и дальнейшие рекомендации.
К сожалению, борьба с агорафобией вещь сложная и длительная и требует от вас большого напряжения воли и сил. Здесь необходимо менять свои установки, прекратить бояться, что с вами что-то может случиться плохого вдали от дома и самое главное, ежедневно по нескольку раз выходить из дома, но не просто так, а обязательно с какой-то целью.
Агорафобия у вас существует уже длительный период времени и у вас выработался условно-рефлекторный страх того, что приступ паники у вас может повториться. Скажем так, этот страх нельзя уничтожить препаратами, для этого необходимо провести переоценку своего отношения к нему, дальше проводить систематическое погружение в страшащие вас ситуации и доводить начатое дело до конца, не покидая страшащую вас ситуацию ранее того, как задание будет вами выполнено.
На фоне лечебной дозы антидепрессанта такая борьба будет проходить намного проще, но основная проблема при этом лежит в ваших ошибочных представлениях о том, что с вами при таких приступах паники случится что-то непоправимое и отсюда избегание выходов из дома, что только укрепляет ваш страх.
То, что вы называете побочными эффектами сертралина, на самом деле проявления вашего заболевания.
Если окажется, что сертралин вам не помогает, а об этом можно будет уже говорить при достижении максимальной или субмаксимальной его дозы, тогда у вас будет несколько возможностей ваших дальнейших действий, либо заменить сертралин другим препаратом, либо добавить к нему антидепрессант, принадлежащий к другому классу.
Просто интересный факт, тревоги в покое у меня было, пожалуй, меньше всего на 100мг, особенно в конце их приёма, а когда перешла на 125мг - меня заколбасило со страшной силой...
Доктор Джордж, а может быть такое, что в связи со стрессом 5 марта (помните, я писала, что дочка сильно упала, я очень сильно переживала, а это был как раз первый день принятия золофта по 100мг) , я пропустила лечебную для меня дозу, слишком быстро перейдя на 125мг?
Я сейчас, вдруг, осознала, что тогда ездила в больницу вместе с дочерью, без мужа и у меня ни секунды там не было проявлений агорафобии, шаткости, головокружения и тд.. Хотя, может это от страха и ответственности..
Теперь эта мысль во мне засела - что на 100мг было лучше, доктор, может быть попробовать снизить дозировку до 100мг и побыть на ней еще какое-то время?
Доктор, извините за самоволие, но я все-таки снизила дозировку до 100мг, чтобы посмотреть как буду на ней себя чувствовать.
Итак, я уже 9 дней принимаю по 100мг золофта, лечусь, в общей сложности, без недели 2 месяца. Доктор, не знаю с чем это связано - со снижением дозировки или уже достаточным временем лечения, но мне определённо стало лучше. Дома чувствую себя спокойно почти постоянно, сегодня даже не задумывалась о своём самочувствии, давление не меряла уже неделю, а раньше по несколько раз за день. Настроение тоже хорошее, процентов на 80, а то и на 90. Прошло подташнивание.
Теперь о делах на улице - осталось ощущение головокружения, размытости зрения, чувство, что щас отключусь и злость на саму себя за свою слабость. Но я переношу это легче, чем раньше. Допустим, раньше я всегда ходила быстрым шагом, мне невыносимо было останавливаться и ждать кого-то или чего-то, а сейчас, вот уже два дня, я гуляю с малышами без коляски и, сами понимаете, передвигаюсь по дорожке очень медленно, раньше, я думаю, что не решилась бы на такое, а сейчас, хоть мне и дискомфортно при этом, но я стремлюсь на улицу. Но просто так, ради прогулки, пока не гуляем, я всегда придумываю какое то дело, так мне легче. В общем, ремиссии пока точно нет, но улучшения налицо. Дома процентов на 90 себя ощущаю, а на улице - на 60. Ещё раз хотела заметить, что неприятные ощущения есть, но переношу их спокойнее, и вообще, стала спокойнее реагировать на все, например, вчера достаточно ровно отнеслась к такой ситуации - девочка, которая шла нам навстречу, вдруг неожиданно остановилась, оскалилась, с громким криком - \"Ура, жратва!\" - побежала за голубем и бросилась на него.
Доктор, жду ваших комментариев и рекомендаций. Спасибо. НЕЛЛИ.
Скажу вам даже больше, что, если бы вам не надо было выходить из дома, то ощущение покоя дома могло бы достичь и 100%, но сам факт того, что выходить надо и что при этом у вас возникнет страх и психовегетативные симптомы и доводит процент покоя дома всего лишь до 90%.
То, что в момент опасности ( травма, полученная вашей дочерью ) вы не испытывали страх при доставке дочери в больницу вполне объяснимо. В этот момент у вас в голове господствовала совсем другая доминанта, а именно страх за здоровье дочери, которая полностью поглотила ваши собственные страхи в связи с агорафобией.
Но увы, проблема с дочерью была решена успешно и у вас вновь в голове стали доминировать ваши собственные страхи.
То, что вам на 100 мг сертралина нормально, как минимум дома, говорит в пользу того, что 100 мг вам вполне достаточно для обеспечения нормальных концентраций серотонина в синаптической системе головного мозга в состоянии покоя ( скажем так, без экзогенных угроз ).
Итак, вы достигли частичной ремиссии ( в состоянии покоя дома до 90%, а в условиях выхода из дома до 60%), что совсем неплохо. Итак, вы продолжаете длительный приём 100 мг золофта дальше и ежедневно продолжаете целевые выходы из дома, причем, постепенно удлиняете протяженность маршрутов удаления от дома и времени пребывания в страшащих вас ситуациях.
Борьба с агорафобией - процесс длительный ( в течение многих месяцев ) и для её проведения важна ваша собственная установка на то, что ничего страшного с вами в момент удаления от дома произойти не может и фактически так ни разу и не произошло, что это лишь ваши собственные страхи и опасения, с которыми вам необходимо решительно бороться.
Хочу задать такой вопрос - уже два дня я чувствую напряжение в затылке и электрические прострелы в голове, такие же, только сильнее, были у меня при синдроме отмены, когда в прошлый раз бросала пить золофт. Что это значит - не хватает дозировки? Или, наоборот - перебор? Нужно ли что-то коррегировать в лечении?
Заранее спасибо за ответ. Нелли.
Доктор, скажите пожалуйста, а если дозы в 100мг мне недостаточно, а я ее повышать не буду, то чем это грозит? Не будет ли хронификации?
Вполне возможно, что на более оптимальной дозе сертралина уровень тревоги у вас был бы ещё менее выражен, чем на 100 мг. Вот это, пожалуй, и все самое страшное.
Что касается хронификации, всё-таки вы лечитесь. Другой вопрос, что степень ремиссии на 100 мг сертралина возможна менее выражена, чем она была бы на более высоких(оптимальных ) дозах этого антидепрессанта.
Я часто привожу пример с пожарными. Для полного тушения пожара ( до состояния не тлеющей золы ) им необходимо вылить на огонь определенное количество воды. При её недостатке, пламя будет ликвидировано, но тлеющие головешки останутся, что может привести к повторной вспышке пламени при попадании на тлеющие головешки хвороста, бумаги или других горючих веществ.
Так и с дозой препарата, она должна быть достаточной, чтобы мозговая биохимия полностью нормализовалась. В противном случае, малейшие стрессы и переживания могут временно усилить тревогу и страх.
Дорогой доктор, как вы считаете - является ли это достаточным основанием для поднятия дозы?
Спасибо заранее за ответ. Нелли.
как я вам уже один раз объяснил, проблема с оптимальной дозой антидепрессанта лежит в том, что она должна быть сбалансированной. Что я имею в виду под этим ? Оптимальность в целом определяется по влиянию дозы на состояние в покое. Если в покое ( дома или в другой безопасной для вас ситуации, когда у вас нет ни мыслей, ни намерений выйти из дома ) тревога минимальная или вообще отсутствует, то такая доза, конечно же, является для вас оптимальной.
С другой стороны, даже простое намерение выйти из дома или запланированный сегодня на завтра выход из дома, конечно же, вызовет у вас возникновение так называемой тревоги ожидания. На сегодняшний день такая тревога также "нормальна", Вопрос в том, сможет ли увеличение дозы антидепрессанта уменьшить страх ожидания ?
Трудно сказать, возможно, что да, сможет ещё в какой-то степени уменьшить её ( тревогу ), но полностью устранить страх ожидания не сможет, поскольку такой страх является условным рефлексом, сформировавшимся у вас за время существования приступов паники и агорафобии и который может быть ослаблен или даже полностью устранен исключительно с помощью проведения поведенческой терапии на фоне прикрытия лечебной для вас дозой антидепрессанта.
Это я написал для того, чтобы вы четко понимали суть вашей проблемы.
А теперь практический вопрос, стоит ли вам повысить дозу сертралина или нет, имеется ли в этом какой-то смысл или нет ? Скажу так, что доведение дозы сертралина до максимальных 200 мг полностью не устранит агорафобию, но вполне возможно, что уменьшит уровень фоновой тревоги, что, в конечном итоге, приведет к тому, что проведение вами экспозиционной терапии облегчится, но но её всё равно придется проводить.
Главные принципы поведенческой терапии:
а) проведение её без прикрытия транками и без сопровождения вас другой персоной;
б) пребывание в страшащей вас ситуации вне дома до момента начала ослабления страха или его исчезновения;
в) систематичность проведения этой процедуры с постепенным удлинением маршрутов удаления от дома и времени пребывания в страшащих вас ситуациях.
Так что решайте сами, стоит ли вам увеличивать дозу сертралина выше 100 мг, вплоть до максимальных 200 мг или вам достаточно будет и 100 мг.
Если можно, у меня ещё два маленьких вопроса -
1. Можно ли мне пару недель попринимать золофт в дозе 125мг, а потом сравнить на какой дозе самочувствие лучше?
2. Чем грозит принятие слишком большой дозы золофта в течение всего лечебного периода? (я имею в виду, если пить в течение года бОльшую дозировку, чем требуется для нормализации мозговой биохимии - к чему это приведёт?
Спасибо! Нелли.
Касательно вашего второго вопроса, говорить о том, что у вас сейчас слишком большая доза сертралина я не могу, как также не могу утверждать, что 100 мг является оптимальной для вас дозой.
Я вам уже писал о том, что при лечении любого заболевания доза любого препарата должна быть адекватной или оптимальной по лечебному эффекту. Говорить о том, что 100 мг является для вас оптимальной дозой я не могу, поскольку не знаю, вы ведь остановились на дозе половинного максимального значения для этого препарата, которая составляет 200 мг в сутки.
Понимаете Нелли, я не могу уговаривать или требовать от каждого пациента следовать врачебным рекомендациям, могу только разъяснять или объяснять, что я и делаю.
Буду выполнять ваши рекомендации - продолжать прием 125мг и выше - до достижения полной ремиссии. Нелли.
В случае появления у вас на 125 мг сертралина каких-то необычных и нетипичных для вас и не бывших у вас ранее симптомов, требует немедленной связи со мной в любой форме, даже в письменной. Но эти проявления должны стойко присутствовать у вас в течение хотя бы нескольких дней.
Шесть дней как я принимаю золофт 125мг.
Из положительного - в пятницу гуляла с подругами далеко от дома, было достаточно комфортно. Кроме этого факта, к сожалению, остальное не радует, мне кажется, что самочувствие стало немного хуже - вернулась тряска внутренняя, по утрам вставать стало гораздо тяжелее, я физически плохо себя стала ощущать. Настроение, в связи с этим, грустное.
Сегодня утром был вообще ужас - не смогла даже отвести сына в садик, с утра еще была слабость и трясучка, вышли на улицу, ноги подкашивались, тошнило и мир казался нереальным - вернулись с полпути, потому что я испугалась, что упаду в обморок. Я очень расстроена этим обстоятельством, может это, конечно, совпадение, но на 100мг я по утрам вставала очень бодрая (что для меня, кстати, не характерно), за все три недели приёма не было (клянусь!) ни одного дня, чтобы я чувствовала упадок сил, наоборот, мне хотелось на улицу. А сейчас я трясусь от одной мысли о ней.
Извините за сумбурное письмо, я сейчас постараюсь выделить основное -
На 100мг меня радовало - бодрость по утрам и в течение дня, хорошее самочувствие, желание жить активной жизнью.
На 100мг беспокоило - неполная ремиссия, постоянное прислушивание к себе, присутствие элементов агорафобии, один раз достаточно сильно было даже дома (после этого решила поднять дозу).
На 125мг меня радует - один единственный вечер, когда я гуляла с подругами и было нормально.
На 125мг меня огорчает - вернулась внутренняя дрожь, я стала плохо себя чувствовать - слабость, лень вставать по утрам и что-то делать, сегодняшний случай, когда я даже не смогла отойти от дома на 50 метров.
Жду вашего ответа и рекомендаций. Заранее спасибо. Нелли.
Поэтому, вам необходимо прекратить дальнейшие эксперименты с увеличением дозы сертралина и принимать 100 мг этого препарата в сочетании с регулярным проведением вами экспозиционной терапии агорафобии, постепенно увеличивая маршруты удаления от дома и время пребывания вне дома.
Важно, любой сеанс такой терапии, при котором вы останетесь в страшащей вас ситуации до момента начала ослабления страха и вызванных им проявлений психо-вегетативной дисфункции, будет вашей маленькой победой над вашим страхом, в то время, как капитуляция перед страхом и преждевременное прерывание сеанса с паническим бегством вас с " поля боя со страхом " - вашим поражением и укреплением страха, что затруднит проведение вами дальнейших сеансов экспозиционной терапии.
Спешу отсчитаться - позавчера вечером я снизила дозировку золофта до 100мг и уже на слудующее утро почувствовала себя человеком.
В общем, вчера и сегодня на улице самочувствие на 90-100%, в магазинах, конечно, не так радужно, процентов на 30-60 самочувствие - вчера ходили выбирать обувь с ребенком, меня штормило,но пришлось долго там находиться и после магазина у меня было ощущение, что я вагон разгрузила. Но на 125мг я ведь в магазин и сунуться боялась!
Доктор, в связи с этим у меня вопрос - скажите пожалуйста, если я вечером снизила дозировку, а наутро ощутила себя гораздо лучше - это так быстро наступил эффект от снижения до 100мг или, наоборот, только проявился эффект от 125мг? Я имею в виду - могло ли так быстро подействовать снижение дозировки? Спасибо. Нелли.
Но, если на 100 мг сертралина ваше самочувствие останется +- примерно таким же, как и сегодня, то это будет свидетельствовать больше в пользу того, что всё-таки 100 мг сертралина таки являются для вас оптимальной дозой.
Но вас не должны также в будущем смущать и особенно тревожить и волновать колебания в вашем состоянии вне дома.
Такие колебания будут пока ещё вполне нормальными и допустимыми. Главное, это, чтобы на фоне таких колебаний у вас не опустились бы руки и вы не прекратили бы проводить экспозиции и не " засели " бы дома.