отзывы пользователей
Скайп
Обращаюсь к доктору Джоржу 3 раз, первык 2 раза точно назначил лечение, которое вытянуло с тяжелого состояния! Уверена, что и сей…
Скайп
Благодарен доктору за консультацию и админу за тех поддержку. Доволен консультацией, получил ответы на интересующие меня вопросы.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Замучили навязчивости.
Бесплатная консультация психиатра
девять года назад
Раздел: Лечение у доктора
Здравствуйте,уважаемый доктор,обращалась к Вам в 2008-2009 гг.,Вы мне поставили диагноз эндогенное тревожно-депрессивное расстройство.не знаю сохранилась ли где моя тема,здесь только более новая.Начну заново.
Наследственность:отец-параноидальная шизофрения,его мать -5 лет стояла на учете с депрессивным расстройством.
По линии мамы все в порядке.Детство_тяжелое,отец издевался надо мной и мамой,каких-то сильных страхов в детстве не было,если только страх отца и что он убьет маму.Основные черты характера-гипертрофированное чувство ответственности,долга,вины,самокопание,мнительность ,тревожность,трагический взгляд на мир.Болезнь запустилась в 2003 году,мне сказали,что я не доживу до 30 лет,первый раз я испытала такую сильную тревогу,практически панику,побежала по экстрасенсам,гадалкам и т.д.Но жить еще можно было как-то.В 2006 г. я забеременела,на этом фоне началась настоящая паника,я не спала,не ела,мне еще не было 30,боялась умереть ,еще и беременная,в итоге-регрессия плода,после этого уже болень вошла в полную силу,я спала по 3-4 часа в сутки,даже с феназапамом,не ела,постоянные паники со всеми вегето-сосудистыми симтомами,страх сметри чередовался со страхом шизофрении и беременности,в 2007 году съездила в Питер,мне назначили ципрамил в дозе 10мг,начала пить-все начало налаживаться,появилось настроение,наладился сон,поправилась,но видно доза была маленькая,написала в 2008 году Вам,пила уже ципралекс по 15 мг,страхи были меньше,но они не уходили,только чередовались,ушел страх шизофрении постепенно,ушел страх своей смерти,но начался страх смерти мужа,что он может умереть,раньше чем я,это где-то 2010 год и появился первый страх,который меня удивил что-ли,был мне не очень понятен-страх разлюбить мужа,не то,что он меня разлюбит,а ,что я разлюблю.Я долго думала-откуда такая ерунда,объяснила себе тем-что это тот-же страх потерять плюс чувство вины,что по моей вине,замечу,что чувство вины для меня абсолютно невыносимое чувство. Эти 2 страха-страх,что муж может умереть и страх разлюбить доканывали конечно меня,но жить можно было,я конечно понимала,что я не до конца в ремиссии,но также понимала,что я уже не буду такой,какой была раньше,ну не вылечить до конца уже мое заболевание.А потом,в конце 2010 года у моей мамы обнаружили рак и все-я оказалась там же,где была в 2006 году,в полном ужасе я провела около года,пока маме делали операцию,радиацию и т.д.,вообщем рецедив,страхи чередуются,за маму,за мужа.Как-то так и жила с этим состоянием,оно,конечно выправилось,когда сказали,что у мамы не так все страшно,шансы хорошие,но это,на самом деле просто сломало меня,мою и так не до конца вылеченную психику,у меня была полная потеря смысла жизни.В 2012г. опять усиливается страх потерять мужа,муж для меня самый любимый человек на свете,мы с ним столько пережили за эти годы,но не уходит также и страх разлюбить.Еще накапливается какая-то неудовлетворенность,злость на эти страхи,иногда даже злость на мужа-он же объект этих страхов,хотя я погимаю,что он здесь ни причем.И вот в 2013 году появляется мой последний и самый ужасный страх.я подробно напишу,как он появился,т.к это очень важно для меня,я шла и думала,что я так боюсь потерять мужа,что пространство увидит это и заберет его,чтобы избавить меня от страха(это я начиталась Зеланда,есть такой писатель,пишет про законы пространства,вселенной,всякую чушь),дальше я думаю,ну да пространству наверное делать больше нечего,как из-за тебя человека жизни лишать,оно лучше тебя избавит от страха за мужа как-нибудь,даст знак,что все с ним будет хорошо,дальше я думаю,ага за него тогда я переживать не буду,так за себя начну,и тут задаю себе вопрос-а если мужа не будет,то что? и отвечаю сама себе-так и страха не будет не за него,не за себя (почему я так подумала,потому что если нет моего любимого,то я и за себя уже не буду боятся,т.к.за себя я боюсь,только потому что боюсь остаться без него,а с ним я готова умереть хоть сейчас)и тут идет какое-то чуство облегчения на слова из всего этого внутреннего диалога-что страха не будет и тут же организм выдает мне панику-это что за облегчение-ты что,этого желаешь?То есть страх все вывернул наизнанку,но мне уже было не остановиться,я в панике,начинаю представлять как я говорю мужу-как мне надоело за тебя боятся,скорее бы ты ....не могу даже это писать,но я заставляла себя это представлять,чтобы доказать этому страху,что все не так,естественно мой организм реагирует на это представления ужасом-ты,типа,совсем что-ли,чушь несешь какую-то,как ты можешь этого желать,если это противоречит твоему главному страху-остаться без мужа.Но я представляю,не могу остановится,паника,истерика и т.д.Потом я вроде поуспокоилась,разложила все по полочкам,поняЛа,что это просто глупое стечение мыслей,но толку то.Этот страх начинает меня доканывать-посмотрю я на мужа,спрошу что-то,а не дай бог,еще злюсь на него-сразу идут мысли -шаблоны-"скорее бы","чтоб ты",или размышляю о чем нибудь -идет провокация-ага,ты не этого хочешь,не об этом подумала? Главный мой аргумент в борьбе с этим страхом-это то,что он противоречит моему главному страху-страху потерять.Потом это мысли перекинулись и на маму,но реже.И вот чередуются опять,то страх потерять,то страх разлюбить,то страх ,который пугает меня,что я могу желать плохого.А в этом году страх желания плохого вытеснил все остальные,страх разлюбить прошел-т.к.он ерунда по соавнению с этим,а страх потерять тоже пропал,и это идиотский страх доминирует,он мне уже жизни не дает,я уже не только мыслей боюсь,а ощущений,прислушиваюсь к каждому ощущению,чувству-не было ли в них каких-то пожеланий.я все понимаю,что я не могу этого желать,но он меня мучает и мучает,бесконечно.У меня нет агрессии,желания убить,картинок каких-то,страха причинить вред,как у многих окрщиков,только вот,то что я написала.Я УЖЕ ДОЛГО ДУМАЛА,МОЖЕТ У МЕНЯ УЖЕ ОКР ПРИСОЕДИНИЛОСЬ? Ритуалов как таковых у меня нет,если только мысленные-я начинаю прокручивать всю ситуацию,которая вызвала провокацию, разбирать каждое свое ощущение,каждую свою мысль ,доказываю себе,что это не так,представляю сто раз,чтоб убедиться ,что это провокация,пока не успокою себя.Это наверное тоже ритуалы? Так я мучаюсь целыми днями.Просто замечаю в последнее время привязываются навязчивости ,которых раньше не было-увидела беременную-почему-то пришла мысль,что я ее могу стукнуть по животу,и теперь каждый раз при виде беременных такое может быть.Извините доктор,что так долго и нудно,просто хотела,чтоб вам понятнее было.Что скажете?
Пью ципралекс 20мг с 2013 года,он убирает все острые симптомы,стабилизирует сон,соматика практически не беспокоит,депрессии,как таковой нет,но вот уровень тревоги повышен,не убирает он мне ее.
Буду ждать ответа.
Наследственность:отец-параноидальная шизофрения,его мать -5 лет стояла на учете с депрессивным расстройством.
По линии мамы все в порядке.Детство_тяжелое,отец издевался надо мной и мамой,каких-то сильных страхов в детстве не было,если только страх отца и что он убьет маму.Основные черты характера-гипертрофированное чувство ответственности,долга,вины,самокопание,мнительность ,тревожность,трагический взгляд на мир.Болезнь запустилась в 2003 году,мне сказали,что я не доживу до 30 лет,первый раз я испытала такую сильную тревогу,практически панику,побежала по экстрасенсам,гадалкам и т.д.Но жить еще можно было как-то.В 2006 г. я забеременела,на этом фоне началась настоящая паника,я не спала,не ела,мне еще не было 30,боялась умереть ,еще и беременная,в итоге-регрессия плода,после этого уже болень вошла в полную силу,я спала по 3-4 часа в сутки,даже с феназапамом,не ела,постоянные паники со всеми вегето-сосудистыми симтомами,страх сметри чередовался со страхом шизофрении и беременности,в 2007 году съездила в Питер,мне назначили ципрамил в дозе 10мг,начала пить-все начало налаживаться,появилось настроение,наладился сон,поправилась,но видно доза была маленькая,написала в 2008 году Вам,пила уже ципралекс по 15 мг,страхи были меньше,но они не уходили,только чередовались,ушел страх шизофрении постепенно,ушел страх своей смерти,но начался страх смерти мужа,что он может умереть,раньше чем я,это где-то 2010 год и появился первый страх,который меня удивил что-ли,был мне не очень понятен-страх разлюбить мужа,не то,что он меня разлюбит,а ,что я разлюблю.Я долго думала-откуда такая ерунда,объяснила себе тем-что это тот-же страх потерять плюс чувство вины,что по моей вине,замечу,что чувство вины для меня абсолютно невыносимое чувство. Эти 2 страха-страх,что муж может умереть и страх разлюбить доканывали конечно меня,но жить можно было,я конечно понимала,что я не до конца в ремиссии,но также понимала,что я уже не буду такой,какой была раньше,ну не вылечить до конца уже мое заболевание.А потом,в конце 2010 года у моей мамы обнаружили рак и все-я оказалась там же,где была в 2006 году,в полном ужасе я провела около года,пока маме делали операцию,радиацию и т.д.,вообщем рецедив,страхи чередуются,за маму,за мужа.Как-то так и жила с этим состоянием,оно,конечно выправилось,когда сказали,что у мамы не так все страшно,шансы хорошие,но это,на самом деле просто сломало меня,мою и так не до конца вылеченную психику,у меня была полная потеря смысла жизни.В 2012г. опять усиливается страх потерять мужа,муж для меня самый любимый человек на свете,мы с ним столько пережили за эти годы,но не уходит также и страх разлюбить.Еще накапливается какая-то неудовлетворенность,злость на эти страхи,иногда даже злость на мужа-он же объект этих страхов,хотя я погимаю,что он здесь ни причем.И вот в 2013 году появляется мой последний и самый ужасный страх.я подробно напишу,как он появился,т.к это очень важно для меня,я шла и думала,что я так боюсь потерять мужа,что пространство увидит это и заберет его,чтобы избавить меня от страха(это я начиталась Зеланда,есть такой писатель,пишет про законы пространства,вселенной,всякую чушь),дальше я думаю,ну да пространству наверное делать больше нечего,как из-за тебя человека жизни лишать,оно лучше тебя избавит от страха за мужа как-нибудь,даст знак,что все с ним будет хорошо,дальше я думаю,ага за него тогда я переживать не буду,так за себя начну,и тут задаю себе вопрос-а если мужа не будет,то что? и отвечаю сама себе-так и страха не будет не за него,не за себя (почему я так подумала,потому что если нет моего любимого,то я и за себя уже не буду боятся,т.к.за себя я боюсь,только потому что боюсь остаться без него,а с ним я готова умереть хоть сейчас)и тут идет какое-то чуство облегчения на слова из всего этого внутреннего диалога-что страха не будет и тут же организм выдает мне панику-это что за облегчение-ты что,этого желаешь?То есть страх все вывернул наизнанку,но мне уже было не остановиться,я в панике,начинаю представлять как я говорю мужу-как мне надоело за тебя боятся,скорее бы ты ....не могу даже это писать,но я заставляла себя это представлять,чтобы доказать этому страху,что все не так,естественно мой организм реагирует на это представления ужасом-ты,типа,совсем что-ли,чушь несешь какую-то,как ты можешь этого желать,если это противоречит твоему главному страху-остаться без мужа.Но я представляю,не могу остановится,паника,истерика и т.д.Потом я вроде поуспокоилась,разложила все по полочкам,поняЛа,что это просто глупое стечение мыслей,но толку то.Этот страх начинает меня доканывать-посмотрю я на мужа,спрошу что-то,а не дай бог,еще злюсь на него-сразу идут мысли -шаблоны-"скорее бы","чтоб ты",или размышляю о чем нибудь -идет провокация-ага,ты не этого хочешь,не об этом подумала? Главный мой аргумент в борьбе с этим страхом-это то,что он противоречит моему главному страху-страху потерять.Потом это мысли перекинулись и на маму,но реже.И вот чередуются опять,то страх потерять,то страх разлюбить,то страх ,который пугает меня,что я могу желать плохого.А в этом году страх желания плохого вытеснил все остальные,страх разлюбить прошел-т.к.он ерунда по соавнению с этим,а страх потерять тоже пропал,и это идиотский страх доминирует,он мне уже жизни не дает,я уже не только мыслей боюсь,а ощущений,прислушиваюсь к каждому ощущению,чувству-не было ли в них каких-то пожеланий.я все понимаю,что я не могу этого желать,но он меня мучает и мучает,бесконечно.У меня нет агрессии,желания убить,картинок каких-то,страха причинить вред,как у многих окрщиков,только вот,то что я написала.Я УЖЕ ДОЛГО ДУМАЛА,МОЖЕТ У МЕНЯ УЖЕ ОКР ПРИСОЕДИНИЛОСЬ? Ритуалов как таковых у меня нет,если только мысленные-я начинаю прокручивать всю ситуацию,которая вызвала провокацию, разбирать каждое свое ощущение,каждую свою мысль ,доказываю себе,что это не так,представляю сто раз,чтоб убедиться ,что это провокация,пока не успокою себя.Это наверное тоже ритуалы? Так я мучаюсь целыми днями.Просто замечаю в последнее время привязываются навязчивости ,которых раньше не было-увидела беременную-почему-то пришла мысль,что я ее могу стукнуть по животу,и теперь каждый раз при виде беременных такое может быть.Извините доктор,что так долго и нудно,просто хотела,чтоб вам понятнее было.Что скажете?
Пью ципралекс 20мг с 2013 года,он убирает все острые симптомы,стабилизирует сон,соматика практически не беспокоит,депрессии,как таковой нет,но вот уровень тревоги повышен,не убирает он мне ее.
Буду ждать ответа.
Комментарии
Описанные вами страхи я могу обозначить, как навязчивые. Причем, они у вас сохраняются и на фоне лечения 20 мг эсциталопрама.
Но главный вопрос заключается в том, какой природы ваши навязчивые мысли и представления ?
Мы не можем с вами полностью игнорировать вашу наследственную предрасположенность по линии вашего отца, тем более, что навязчивые идеи могут быть, как в рамках невротического навязчивого расстройства,
так и в рамках шизофрении.
Выяснение этого вопроса является принципиальным.
Итак, что типично для навязчивых идей и представлений невротического происхождения ?
1) Понимание самим пациентом их чуждости, скажем так, критическое отношение к ним. Как будто бы, если судить по вашему описанию, такая критичность у вас имеется, что льет воду на мельницу диагноза навязчивого расстройства, но, с другой стороны вера, в то, что "пространство" может освободить вас от вашего супруга или же оно ( " пространство ") избавит вас от ваших страхов уже имеет выраженный налет некритичности.
2) Колебания в интенсивности навязчивостей ( периоды их усиления, их ослабления и даже полного освобождения от них).
Если судить по приведенной вами информации: " Пью ципралекс 20мг с 2013 года, он убирает все острые симптомы, стабилизирует сон, соматика практически не беспокоит, депрессии, как таковой нет, но вот уровень тревоги повышен, не убирает он мне ее ", то навязчивости у вас не ослабевают и не исчезают полностью, а являются основным, постоянным и ведущим симптомом вашего заболевания, в то время как другие проявления вашего заболевания на фоне терапии 20 мг ципралекса смягчились в значительной степени. Этот факт, напротив, льет воду на мельницу диагноза шизофрении.
3) Хороший лечебный эффект антидепрессантов класса SSRI, того же эсциталопрама в максимальной дозе или дозах выше 20 мг в сутки.
Это положение у вас нуждается в дальнейшей проверке, поскольку вы не пробовали ещё дозы эсциталопрама выше 20 мг.
Что типично для навязчивых идей и представлений в рамках шизофрении ?
1) Полное отсутствие критики и 100% убежденность в их реальности и обоснованности. По сути дела, речь уже может идти о бредовых представлениях.
Как будто бы вы понимаете не обоснованность своих навязчивых представлений, но уж слишком ваши представления, особенно, что касается вашего супруга, гротескны и амбивалентны.
2) Базируясь на приведенной вами информации, я могу сделать заключение о том, что у вас отсутствуют колебания в выраженности навязчивых представлений, они не ослабевают и полностью не исчезают, а константно остаются у вас, меняя иногда лишь привязку к той или иной личности и притом, на фоне длительного лечения эсциталопрамом.
3) Отсутствие какого-либо заметного лечебного эффекта эсциталопрама на выраженность ваших навязчивый идей и представлений, что также больше свидетельствует в пользу шизофрении.
И ещё один важный аргумент в пользу шизофрении, это то, что ваш папа страдал параноидной шизофренией.
Если к этому всему выяснится, что вы не работаете, не учитесь и социально изолированы, то диагноз шизофрении станет более вероятным.
Лена, если у вас есть возможность и желание оформить одну диагностическую консультативную беседу в скайпе, то я бы это только приветствовал, особенно, если бы я смог бы также побеседовать и с вашим супругом.
"1) Понимание самим пациентом их чуждости, скажем так, критическое отношение к ним. Как будто бы, если судить по вашему описанию, такая критичность у вас имеется, что льет воду на мельницу диагноза навязчивого расстройства, но, с другой стороны вера, в то, что "пространство" может освободить вас от вашего супруга или же оно ( " пространство ") избавит вас от ваших страхов уже имеет выраженный налет некритичности." У меня полностью критическое отношение к моим навязчивостям.
Про"пространство"-я пыталась вам объяснить,что я тогда прочитала Зеланда-есть такой автор,он пишет о законах пространства,(что вы в этом увидели шизофренического-я не поняла),один из законов мира и пространства вообще ,по его мнению,это равновесие-поэтому если ты чего-то боишься,то этого ты можешь лишиться.Я тогда очень боялась потерять своего мужа-вот и испугалась,начитавшись этих книг, потерять его еще больше,а не "освободиться",как вы пишите,я никогда не хотела от него освободиться,я жизни без него не представляю.Что значит "налет некритичности"-я просто испугалась,это же не значит,что я не отношусь к этому некритичноили что я верю,что пространство у меня что-то может забрать.Я ПОСТО ИСПУГАЛАСЬ,я вообще-то страдаю тревожно-депрессивным расстройством и боюсь всего что имеет отношение к объекту моего страха.
"2) Колебания в интенсивности навязчивостей ( периоды их усиления, их ослабления и даже полного освобождения от них)."Колебания у меня есть,и колебания и чередование,и смена объекта,смена страхов,полного исчезновения не было,исчезает один страх-появляется другой,но что здесь ненормального,как это может говорить в пользу шизофрении?как они могут исчезнуть,если повышен уровень тревоги-мне просто необходимо за что-нибудь зацепиться,когда,допустим,мама болела,была реальная опасность,у меня вообще никаких навязчивостей не было,т.к. была реальная опасность,только чуть-чуть все устаканилось-опять появились,просто с апреля у меня усиление навязчивостей,поэтому и обратилась к вам.И еще,что вы называете навязчивостями?Все страхи?Или только последние 2-страх разлюбить и страх плохих мыслей?
"3) Хороший лечебный эффект антидепрессантов класса SSRI, того же эсциталопрама в максимальной дозе или дозах выше 20 мг в сутки."Не пробовала-потому и обратилась.
"3) Отсутствие какого-либо заметного лечебного эффекта эсциталопрама на выраженность ваших навязчивый идей и представлений, что также больше свидетельствует в пользу шизофрении."Что значит отсутствие,да я жить не могла без этого лекарства,у меня все нормализовалось на его фоне,остались только навязчивости,которые насколько я знаю,лечатся более высокой дозой того же ципралекса и психотерапией.
То есть на основании того,что мне не помогают 20мг ципралекса именно от навязчивостей(тогда как везде пишут,что от навязчивостей нужна более высокая доза и психотерапия обязательна) ,что отсутствуют выраженные колебания и что мой отец шизофреник,вы у меня подозреваете шизофрению? И это основание для подозрения? Что кроме этого других симптомов не должно быть,характерных для шизофрении?
Я сижу целыми днями на форумах панических расстойств и ОКР,там куча людей с такими же симптомами,причем слово в слово иногда даже и чего-то шизофрению у них никто не подозревает.То,что вы пишите,что мои представления гротескны и амбивалентны,это вообще-то называется контрастные навязчивости,когда у человека плохие мысли по поводу близких,которых он любит ,как раз,больше всего на свете,причем у меня эти мысли лишены агрессии,я не боюсь убить своих близких,как многие из окрщиков,меня просто страх доканывает тем,что подкидывает мне слова и фразы с о смыслом пожелания плохого.
Ужасно,я конечно себя чувствую,лучше бы не писала.Или вы меня не поняли,или я вас,не мой день видно.Извините,если что не так.
То, что я утверждал в плане диагноза 6 лет тому назад - это было одно, а через 6 лет очень часто доктора видят в больном то, чего не было у них раньше. Так называемый катамнез.
Анамнез - это то, что было раньше и врач узнает о нем со слов больного, а катамнез - это сравнение того, что доктор видел раньше ( у вас 6 лет тому назад ) и то, что он видит сегодня.
В психиатрии довольно часто, особенно в запутанных или сомнительных случаях и в начальных фазах душевных расстройств, трудно правильно разобраться с диагнозом заболевания и только через несколько лет при повторной встрече с больным, с учётом изменившейся клинической картины заболевания или неудовлетворительных результатов лечения, происходит уточнение или даже изменение диагноза заболевания.
Говоря иными словами по катамнезу доктор может определить, была ли его тогдашняя диагностика верна или же её необходимо пересмотреть.
Я уже не помню, что вы мне 6 лет тому назад рассказывали и что я тогда у вас находил, но в этот раз, читая ваш пост, я вижу, что, несмотря на улучшение общего вашего состояния, в плане навязчивых представлений и страхов у вас мало что изменилось и что они, несмотря на длительный приём вами максимальной дозы ципралекса, продолжают отравлять вашу жизнь.
Скажу вам, что проведение дифференциальной диагностики навязчивых идей в рамках невротических расстройств и шизофрении представляет большие трудности, а у вас, с учётом отягощенной наследственности, тем более.
Прошу вас ещё раз внимательно перечитать мой первый сегодняшний ответ вам, а также ознакомится с работой психиатра В.П.Осипова, посвященной вашей теме http://psychoambulanz.ru/article/2015/osipov-navjaschivye-idei-1919
Они, эти симптомы, встречаются и при шизофрении в качестве негативных признаков, и при некоторых психопатиях, и при соматоформных расстройствах, и при разнообразных тревожно-фобических и навязчивых заболеваниях, и при посттравматических стрессовых расстройствах и многих других точно не обозначенных душевных заболеваниях.
То, что этот диагноз стал таким распространенным свидетельствует лишь об одном, что многие врачи-психиатры страдают синдромом "фельдшеризма ". У сельских фельдшеров старого времени на все случаи жизни существовало несколько диагнозов, которые они и выставляли поочередно всем подряд.
О каком тревожно -депрессивном расстройстве у вас может идти речь, если, ни 20, ни 30 мг эсциталопрама не убирают у вас, ни тревогу, ни ассоциированные с ней навязчивые идеи и страхи.
Если бы, консультирующие вас доктора поинтересовались вашим анамнезом, семейной наследственностью и ведущими симптомами вашего заболевания, то они, наверняка, выставили бы вам, как минимум, диагноз навязчивого расстройства.
Как я вам уже писал об этом чуть выше, не всё так просто в вашем случае, с учётом вашей наследственности, ведущей клинической симптоматики и результатов лечения.
Итак, что вам делать дальше ?
Назначать вам в качестве основного лечения психотерапию, с моей точки зрения, несерьёзно.
Добавить к эсциталопраму один из антидепрессантов, принадлежащих к другому классу, имеет смысл, чтобы окончательно убедиться в том, смягчится ли при этом у вас тревога и навязчивые идеи или нет, поскольку, кроме основной цели, помочь вам, параллельно существует и другая, а именно, уточнение диагноза вашего страдания.
Скажем так, использование правила постановки или уточнения диагноза по результатам лечения: исчезнут или смягчатся в значительной степени в результате такой комбинированной терапии ваши навязчивые идеи и страхи, диагноз тревожно-навязчивого или тревожно-депрессивного расстройства будет подтвержден, не получится этого достичь, тогда придется пересматривать или уточнять диагноз вашего страдания с последующей адаптацией терапии к измененному диагнозу.
Итак, какие варианты противотревожной терапии имеются у вас ?
Перечисляю их:
1) плавное увеличение дозы эсциталопрама на 5 мг каждые 2 недели, вплоть до достижения 40-50 мг в сутки;
2) комбинация 20 мг эсциталопрама с 50 мг кломипрамина, или с 25 -50 мг амитриптилина, или с 75-150 мг венлафаксина ретард или с 30-60 мг дулоксетина;
3) замена эсциталопрама другим представителем SSRI: пароксетином в максимальной дозе 60 мг, сертралином в максимальной дозе 200 мг или флювоксамином в дозе 250-300 мг.
Если ни на одном из перечисленных мной лечебных вариантов ваше состояние не нормализуется или не улучшится в значительной ( до 85% ) степени, то в этом случае, к антидепрессанту или комбинации антидепрессантов в оптимальной или оптимальных дозах, вам будет иметь смысл добавить один из атипичных антипсихотиков ( кветиапин, оланзапин, арипипразоль, азенапин, рисперидон ).
Скажу вам честно, что я вижу вашу основную проблему в правильности постановки диагноза, поскольку от этого зависит и верная тактика и стратегия вашего лечения.
Я советую вам найти на месте врача-психиатра вашего доверия под наблюдением и контролем которого вы и проведете все предложенные мной вам лечебно-диагностические мероприятия.
Я попытаюсь порассуждать,поправьте меня,если что не так.
Я болею с 2003 года,страхи смерти,шизофрении,за близких и т.д.,пью ципралекс до 2013 в дозе 15 мг,состояние у меня процентов на 70-75,единственное,что после того,как маме поставили рак,я скатилась вниз,это было в 2011 году.
Дальше,т.к.после болезни мамы не могла восстановиться,то подняла ципралекс до 20мг,в 2013 году.Кстати пока я боялась за маму,никаких других страхов у меня не было,т.к.была реальная опасность,как только чуть-чуть успокоилась,опять полезли страхи.До нового года,этого ,на 20 мг состояние мое опять же было процентов на 70.Я так понимаю,что вас смущает,что мне не помогает до конца максимальная доза ципралекса,но она не помогает многим,даже на этом форуме,разве это основание,для того ,чтобы исключить диагноз ТДР?
Дальше,никаких навязчивых идей у меня нет,у меня есть контрастные страхи ,относящиеся к близким людям,но это есть у многих опять же,я очень люблю человека-страх начинает пугать,что я могу разлюбить,я боюсь его потерять-страх начинает пугать,что я могу желать этого,я отношусь к этому со 100 процентной критикой,я себя ненавижу за эти страхи.
В этом году я почувствовала себя хуже,я бы сказала у меня началось обострение,в апреле где-то,но все равно я не скатилась в то,что было со мной до болезни.
Если я болею с 2003 года,и если у меня шизофрения,то где я уже должна быть?
Если раньше я болела тревожно-депрессивным расстройством,потом оно могло перейти в шизофрению?Вы же сами говорили,что не переходят такие болезни в шизофрению.
Опять же при шизофрении должны ,наверное,быть другие еще симптомы?У меня только навязчивые страхи и больше ничего,я прекрасно работаю,прекрасно чувствую себя в социуме,у меня нет расстройств мышления ,я более,чем адекватный человек.Разве только по тому,что есть навязчивые страхи,подозревать шизофрению?
Вы пишите:О каком тревожно -депрессивном расстройстве у вас может идти речь, если, ни 20, ни 30 мг эсциталопрама не убирают у вас, ни тревогу, ни ассоциированные с ней навязчивые идеи и страхи.
Но я пью 30 мг второй день,как он может мне убрать тревогу,если при повышении дозы с 20 до 30 мг,тревога должна быть ,как побочный эффект,кстати тревожность у меня только утром,к вечеру у меня прекрасное настроение.Я с 15 до 20 повышала и то чувствовала тревожность.
Доктор,мне почему-то кажется,что вы из-за моей наследственности как-то предвзято относитесь ко мне.
Я просто вам очень доверяю и мне,конечно,теперь страшно.
Прокомментируйте,пожалуйста,мою писанину.
Более того, информация, которую вы разместили сегодня, свидетельствует больше в пользу того, что у вас таки нет шизофрении, по крайней мере, даже, если бы я и хотел найти её проявления в клиническом течении вашего заболевания, я бы их найти сегодня не смог.
Вы, в силу своей тревожности, не совсем верно расценили мои слова, я никогда не утверждал и не утверждаю сейчас, что вы страдаете этим тяжелым душевным расстройством, я говорил исключительно о том, что то, что ваш отец страдал параноидальной шизофренией, должно требовать от вас лично и от ваших лечащих врачей особого внимания к особенностям течения вашего заболевания, чтобы под прикрытием модного и часто ошибочно выставляемого диагноза ТДР не пропустить начальных признаков проявляющейся шизофрении.
Итак, мы с вами завершаем эту затянувшуюся дискуссию о шизофрении и я ещё раз подчеркиваю вам, что ни ТДР, ни навязчивое расстройство не могут трансформироваться в шизофрению, а если такое и происходит, то это не переход одного расстройства в другое, а ошибка в первоначальной диагностике, когда вместо диагноза шизофрении был выставлен диагноз другого заболевания.
Что вам сейчас делать ? Думаю, что наиболее целесообразно вам будет продолжить монотерапию эсциталопрамом по следующей схеме: 30 мг - 14 дней, 35 мг - 14 дней, 40 мг - 14 дней.
Одно лишь предупреждение, данная схема терапии должна проводиться под контролем врача-психиатра или, как минимум, при наличии возможности быстро связаться с врачом при появлении оснований для такого экстренного обращения.
до 28 мая я пила 20 мг ципралекса,28 и 29 мая я пила по 30 мг,с 30 мая опять начала по 20 мг,т.к. решила добавить венлафаксин к ципралексу,вместо повышения ципралекса до 30 мг,но он еще не пришел и вот 1-2 июня на 20 мг у меня само по себе кончилось это обострение,которое длилось чуть больше месяца,т.е. как началось на 20,так и кончилось на 20 мг.Я вернулась к своему прежнему состоянию,не ремиссия вроде,но и не тот ужас,который был весь май,жить можно,умеренная тревога,умеренное снижение настроения,изредка навязчивости.Потом через пару дней пришел венлафаксин пролонг,я выпила 20 мг ципралекса утром и 75 мг венлафаксина днем,через пару часов меня начало несильно тошнить,есть я вообще не могла,ну это ладно,самое главное,что я не могла спать,спала я в эту ночь всего 2 часа,на следующий день ,хоть я и не спала-никакой сонливости не было,какое-то отупение,тревоги тоже не было,принимать на 2 день венлафаксин я не стала,думаю пропущу,хоть высплюсь и что вы думаете,я опять спала 2 часа,естественно на 3 день я уже чувствовала себя хуже от недосыпания,пить я его опять не стала,но и на следующую ночь я опять не спала,вообщем одна капсула венлафаксина превратилась для меня в сущий кошмар,а мне через день надо было ехать в отпуск.Вообщем сон наладился только на 4-5 день после 1 капсулы.Отложила я его (венлафаксин) подальше и стала принимать 30 мг ципралекса с 8 июня и по сей день.
Что могу сказать:что на 20,что на 30 мг с утра у меня повышенная тревожность,(прямо зудит все внутри от тревоги),беспричинная,т.е.не причина-потом тревога,а просто внутренняя тревога,сопровождается сжатием челюстей,так уже надоело это сжатие ,постоянно приходится контролировать,чтобы не сжимать,а то у меня уже пародонтоз от этого.Причем на фоне постоянной тревоги навязчивости все равно ослабли,как было до конца апреля.,даже,если они есть,то я с ними справляюсь,а вот в мае не справлялась.Днем тревога уменьшается и лучше всего вечером мне.Также с утра просыпаюсь-никогда нет настроения,желания что-то делать,все делаешь через силу,но это тоже проявляется в умереной степени,не то чтоб совсем уж я не могла себя с кровати стащить,мне просто есть с чем сравнивать,я знаю что такое тяжелая депрессия,здесь она скорее умеренная,но постоянная и не проходящая.Н у и конечно я уже не помню,что такое прекрасное настроение,настроение обычно свое я называю-жить можно,опять же зная,что может быть намного хуже.Причем что на 20 мг,что на 30 все одинаково,разницы я за 2 недели не почувствовала.Я раньше когда дозу поднимала-чувствовала,мне сперва плохело,а потом становилось лучше,даже если тревога уменьшалась не намного,то настроение уж точно улучшалось,а тут -ничего.И вот хочу у вас спросить,т.к больше мне лечится не у кого,наши психиатры застряли в 20 веке:
1)Есть ли смысл мне дальше поднимать ципралекс?Не отработал ли он свое?
2)Чем можно усилить ципралекс,если его не поднимать,кроме венлафаксина?Как вы относитесь к миртазапину,если его добавлять к ципралексу? Меня в отзывах к миртазапину очень смущает сонливость и набор веса.
3)Что делать с венлафаксином,такая реакция-это нормально,стоит ли еще раз пробовать,может пол капсулы?Видите ли,для меня сон хороший-это очень важно,я можно сказать,на этом держусь,если я высыпаюсь,у меня есть силы жить ,если нет -мне становится хуже в плане тревоги.
4)Чем еще можно усилить ципралекс,например ламотриджин,омега 3?(это я на форумах начиталась)
Я вообще не знаю уже,что делать,надеялась на венлафаксин,думала,может совсем на него перейти,он мне не пошел.С другой стороны так боюсь бросать ципралекс,столько лет на нем,вытащил он меня из огромной дыры,но вот до конца он не дорабатывает,я прямо чувствую это,хорошо он работал вначале,а потом как-то наполовину.
Оценку вашего самочувствия на той или иной дозе ципралекса или на комбинации эсциталопрама с другими представителями психофарамаки необходимо делать по совокупности всей вашей симптоматике.
Например, вы пишите о том, что на 30 мг эсциталопрама выраженность навязчивостей у вас уменьшилась, но тут же говорите о том, что ваше самочувствие на 20 мг мало чем или даже совсем не отличалось от самочувствия на 30 мг.
Вторая ваша ошибка в том, что по идее, не могут 75 мг венлафаксина ретард, да и ещё в одно разовой даче так кардинально нарушить ваш ночной сон в течение 5 дней.
Дело в том, что в этой дозе венлафаксин оказывает мощный серотонергический эффект.
Поэтому я и рекомендую больным, страдающим тревожно-фобическими или тревожно-навязчивыми расстройствами, у которых на монотерапии эсциталопрамом не удается достичь удовлетворительного лечебного результата, добавлять венлафаксин ретард в дозах от 75 до 150 мг. И при этих заболеваниях очень часто такая комбинация препаратов дает великолепные результаты.
Вы же на основании всего лишь одного приёма 75 мг венлафаксина ретард сделали далеко идущие выводы о том, что этот препарат вам не помогает.
В целом, я могу сказать вам, что ни увеличение дозы ципралекса до 30 мг, ни добавление к 20 мг ципралекса 75 мг венлафаксина ретард, судя по вашему сообщению, не улучшили существенно ваше самочувствие.
Я советую вам не оценивать лечебный эффект тех или иных доз эсциталопрама или комбинаций с венлафаксином или антидепрессантами, принадлежащими к другим классам, исходя от их влияние или не влияния на абсолютно все симптомы, а сосредоточиться на их влиянии на самые мешающие вашей жизни симптомы. С моей точки зрения, таковыми являются уровень тревоги, уровень навязчивостей и уровень работоспособности или когнитивных возможностей вашего мозга.
Теперь я отвечу на ваши вопросы:
1) не знаю, решить можете вы и только вы сами, поскольку, только вы можете сделать вывод о том, становится ли вам лучше или нет при увеличении дозы эсциталопарма. Врач в своих оценках базируется на вашей информации, особенно, в случае проведения терапии по переписке.
2) аугментировать лечебный эффект эсциталопарма можно добавлением к его оптимальной дозе следующих препаратов: венлафаксина ретард в дозе от 75 до 150 мг, амитриптилина в вечерней дозе 25-50 мг, миртазапина в вечерней дозе 15-30 мг, тразодона в вечерней дозе 50-100 мг, мианзерина в вечерней дозе 30 мг, дулоксетина в суточной дозе от 30 до 60 мг, одного из ААП ( кветиапина в суточной дозе 100-200 мг, оланзапина в вечерней дозе 5-10 мг ).
Как видите комбинационно - аугментационных препаратов для усиления лечебного эффекта эсциталопрама вполне достаточно, но для их подбора требуется время и терпение.
Особняком, особенно для воздействия на навязчивые представления, стоят комбинации эсциталопрама со следующими серотонергическими антидепрессантами: кломипрамином, флювоксамином, пароксетином, сертралином.
При подобных комбинациях дозы обеих препаратов должны быть уменьшены, а лечение проводиться под строгим контролем лечащего врача и возможности осуществления обратной связи с ним в любой момент дня.
И только, если ни одна из перечисленных мной медикаментозных комбинаций не окажет должного воздействия на ваше самочувствие, то в этом случае придется серьёзно заняться вопросом о возможном существовании у вас мягкой формы шизофрении.
Доктор,вы все время пишите про шизофрению,скажите что из того,что я вам писала,может быть симптомом шизофрении?Депрессия,тревога,навязчивые страхи?Что еще должно присутствовать -ведь по этим критериям шизофрения не ставится,должны быть какие-то грубые нарушения мышления ,как минимум?
Вот вы пишите:
" только, если ни одна из перечисленных мной медикаментозных комбинаций не окажет должного воздействия на ваше самочувствие, то в этом случае придется серьёзно заняться вопросом о возможном существовании у вас мягкой формы шизофрении."
То есть,для диагноза шизофрении,достаточно иметь наследственность,навязчивые страхи и резистентность к лечению?
Я просто пытаюсь понять,я болею уже 12 лет,кроме ципралекса ничего не принимала,что со мной тогда уже должно было бы быть,если это не ТДР с навязчивостями?
Для меня в вашем случае на сегодняшний день могут иметь настораживающее значение следующие три фактора:
а) наследственность
б) малая эффективность медикаментозной терапии,
в) навязчивости.
Но я не утверждаю того, что вы страдаете мягкой формой шизофрении, я просто констатирую факты.
На сегодняшний день, основываясь исключительно на предоставлямоей вами мне информации, я не нахожу у вас никаких данных, свидетельствующих в пользу наличия у вас мягкой шизофрении.
Так что, пожалуйста, расслабьтесь, не волнуйтесь и продолжайте лечение компромиссной дозой 25 мг ципралекса.