отзывы пользователей
Форум
Спасибо большое доктору Горбатову. Наконец-то определил мою болезнь. Назначил лечение.. Буду теперь под контролем доктора избавля…
Форум
Доктор, конечно, профессионал своего дела, крайне рекомендую очную беседу. Спасибо Вам большое доктор!
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Замена АД
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, дорогой Доктор! Последняя надежда на Вас. Пишет Вам мама Александры, недавно она писала вам гостем, вот переписка:
Здравствуйте, Доктор! Пишет вам ваша преданная пациентка. Мой топик alexandra24. Я вам недавно писала в форуме. Никак не могут у меня пройти навязчивые образы уже больше года. 2 раза лежала в больнице, сейчас опять недавно сходила к врачу. сейчас я принимаю 20 мг селектры, 1/4 клонозепама 2 р. в день, и 2 р. в день по 1 т. Финлепсина. поговорили с врачем и решили пока увеличить на 1 т. Прием финалепсина 3 раза в день., хотя я уже и 3 раза его принимала и еще квентиапин. А так попросили заменить антидепрессант, не знаю почему он мне сейчас не помогает, ведь 4 года назад селектра вывела меня на полную ремиссию. Вы мне писали схему добавления к селектре еще одного антидепрессанта анафранила или флювоксамина , но под наблюдением врача обязательно, но доктор не согласилась брать на себя ответственность за такую комбинацию и высокие дозы АД они тоже не приветствуют. Поэтому решили заменить селектру на флювоксамин, врач сказала, что он сильнее селектры, но сначала нужно полностью сойти с селектры. А как вы считаете? Я боюсь сходить, может можно как то перейти сразу. Напишите схему пожалуйста. Или эффективней все же добавить флювоксамин к селектре? Но кто возьмет наблюдение? Я уже доводила ципралекс до 30 мг, мне было тяжеловато. Может ли не подходить сейчас селектра, а другой антидепрессант подойти?И еще вопрос, может мне мешает карбамазепин? И как справиться без клонозепама? Я в отчаянии, иногда хочется отказаться от всех таблеток, но очень страшно. Я принимала еще квентиакс вместе с селекторой, но ничего не приходило. Навязчивостей не было только неделю, когда начала принимать клонозепам, а потом снова стали то появляться , то исчезать, а сейчас образ постоянно. Может можно как то под вашим наблюдением? Нет веры уже, что что то мне поможет. Ответ те пожалуйста.
Д-р.Горбатов Saturday 5 sep в 18:37
С моей точки зрения, вам не нужен ни карбамазепин, ни, тем более, клоназепам.
Сделайте так, добавьте к 20 мг селектры утром 25 мг кломипрамина ( анафранила ) и попринимайте эти два препарата в указанных мной дозах в течение 14 дней.
Я вижу вашу проблему в том, что на фоне прекращения приёма клоназепама у вас может возникнуть клоназепамовый абстинентный синдром.
Поэтому решайте, перейдёте ли вы на мою схему лечения, о которой я вам писал уже раньше и повторил сейчас ( 20 мг селектры в комбинации с 25 мг анафранила ) или же продолжите лечение под руководством вашего лечащего врача-психиатра по её лечебной схеме.-----////----//////
До этого я вам писала в июне и декабре 14-го. Доктор, все это продолжается
уже целый год. Лечением занимался уже не один психиатр и до сих пор нет полной ремиссии, да что там полной, ее вообще нет. Чуть лучше становится, когда она начинает принимать транквилизатор.
Доктор, беретесь ли вы наблюдать ее? В какой то раз вы написали, что то лечение, которое вы предлагаете, нужно проводить строго с согласия лечащего врача, и желательно в условиях стационара. Но они и слышать не хотят о высоких дозах АД и добавлении другого, но зато добавляют кучу препаратов из разных групп нейролептики, транквилизаторы и т. д. , говорят, что АД это против депрессии, а "навязчивые образы уберут только нейролептики"(слова одной из врачей). Не хочется обсуждать врачей, но почему то никто не может справиться и спокойно выписывают из стационара, уверенные в том, что дома она сама вылечится. На сегодняшний день у нее 2 навязчивых образа, которые присутствуют постоянно. Принимает она 20 мг селектры утром, карбамазепин по 1 т. утром и вечером, и клонозепам по1/4 утром. С клонозепама потихоньку сходит, но чувствует себя плохо, без деятельная и уставшая, по большей части лежит, вера в лечение теряется, иногда в течение дня начинает сильно нервничать, проявляется агрессия. Очень страдает из-за навязчивостей, которые не дают ей нормально более менее качественно проживать. Вы написали схему добавления анафранила, в прошлый раз вы советовали анафранил или флювоксамин. Подскажите, какой препарат в ее случае лучше добавить? Анафранил она уже принимала весной в больнице, но только один из АД, в начале навязчивости стали проходить, а потом снова возобновились, может не дождались полного раскрытия, не знаю, стали потом подключать ципрамил и тот же эффект: вначале стал помогать, а потом появились, как она описала "пустые какие - то навязчивости", которые были очень неприятны, и ей добавили нейролептик. Что по вашему лучше? Есть ли смысл переходить с эсциталопрама на флювоксамин или все же вы назначите ей 2 АД? На флювоксамин у нее рецепт есть. Доктор, подскажите пожалуйста, почему ей сейчас не помогает селектра, как 4 года назад она ее вытащила на 100%?
Врач объяснил это проградиентностью, но ведь все ухудшения пошли, через 3-4 месяца как она прекратила совсем прием селектры. Еще я просчитала в нотации, что карбамазепин может увеличивать клиренс эсциталопрама, может карбомазепин мешать полному раскрытию селектры?Но врачи держатся за него, даже увеличивают, когда ей хуже. Как ей перейти на вашу схему: напишите пожалуйста подробнее, как убрать карбомазепин и клонозепам: до принятия вашей схемы или как- то постепенно? И еще, вы писали, что есть риск серотониновой интоксикации? Что можно ожидать и что предпринять, если что, ведь она хочет лечиться у вас, но вас рядом не будет? Я медработник. У нее один раз было необоснованное повышение температуры: когда принимала с ципралексом еще 400 мг квентиакса и карбомазепин. Я снизила тогда что- то, врач сказал, что это не могло быть серотониновое повышение, а я именно так и думала. Очень ждем вашего ответа, Доктор! И когда ответите, начнем замену лечения, согласно вашим рекомендациям. Заранее благодарны. С большим уважением к Вам.
Здравствуйте, Доктор! Пишет вам ваша преданная пациентка. Мой топик alexandra24. Я вам недавно писала в форуме. Никак не могут у меня пройти навязчивые образы уже больше года. 2 раза лежала в больнице, сейчас опять недавно сходила к врачу. сейчас я принимаю 20 мг селектры, 1/4 клонозепама 2 р. в день, и 2 р. в день по 1 т. Финлепсина. поговорили с врачем и решили пока увеличить на 1 т. Прием финалепсина 3 раза в день., хотя я уже и 3 раза его принимала и еще квентиапин. А так попросили заменить антидепрессант, не знаю почему он мне сейчас не помогает, ведь 4 года назад селектра вывела меня на полную ремиссию. Вы мне писали схему добавления к селектре еще одного антидепрессанта анафранила или флювоксамина , но под наблюдением врача обязательно, но доктор не согласилась брать на себя ответственность за такую комбинацию и высокие дозы АД они тоже не приветствуют. Поэтому решили заменить селектру на флювоксамин, врач сказала, что он сильнее селектры, но сначала нужно полностью сойти с селектры. А как вы считаете? Я боюсь сходить, может можно как то перейти сразу. Напишите схему пожалуйста. Или эффективней все же добавить флювоксамин к селектре? Но кто возьмет наблюдение? Я уже доводила ципралекс до 30 мг, мне было тяжеловато. Может ли не подходить сейчас селектра, а другой антидепрессант подойти?И еще вопрос, может мне мешает карбамазепин? И как справиться без клонозепама? Я в отчаянии, иногда хочется отказаться от всех таблеток, но очень страшно. Я принимала еще квентиакс вместе с селекторой, но ничего не приходило. Навязчивостей не было только неделю, когда начала принимать клонозепам, а потом снова стали то появляться , то исчезать, а сейчас образ постоянно. Может можно как то под вашим наблюдением? Нет веры уже, что что то мне поможет. Ответ те пожалуйста.
Д-р.Горбатов Saturday 5 sep в 18:37
С моей точки зрения, вам не нужен ни карбамазепин, ни, тем более, клоназепам.
Сделайте так, добавьте к 20 мг селектры утром 25 мг кломипрамина ( анафранила ) и попринимайте эти два препарата в указанных мной дозах в течение 14 дней.
Я вижу вашу проблему в том, что на фоне прекращения приёма клоназепама у вас может возникнуть клоназепамовый абстинентный синдром.
Поэтому решайте, перейдёте ли вы на мою схему лечения, о которой я вам писал уже раньше и повторил сейчас ( 20 мг селектры в комбинации с 25 мг анафранила ) или же продолжите лечение под руководством вашего лечащего врача-психиатра по её лечебной схеме.-----////----//////
До этого я вам писала в июне и декабре 14-го. Доктор, все это продолжается
уже целый год. Лечением занимался уже не один психиатр и до сих пор нет полной ремиссии, да что там полной, ее вообще нет. Чуть лучше становится, когда она начинает принимать транквилизатор.
Доктор, беретесь ли вы наблюдать ее? В какой то раз вы написали, что то лечение, которое вы предлагаете, нужно проводить строго с согласия лечащего врача, и желательно в условиях стационара. Но они и слышать не хотят о высоких дозах АД и добавлении другого, но зато добавляют кучу препаратов из разных групп нейролептики, транквилизаторы и т. д. , говорят, что АД это против депрессии, а "навязчивые образы уберут только нейролептики"(слова одной из врачей). Не хочется обсуждать врачей, но почему то никто не может справиться и спокойно выписывают из стационара, уверенные в том, что дома она сама вылечится. На сегодняшний день у нее 2 навязчивых образа, которые присутствуют постоянно. Принимает она 20 мг селектры утром, карбамазепин по 1 т. утром и вечером, и клонозепам по1/4 утром. С клонозепама потихоньку сходит, но чувствует себя плохо, без деятельная и уставшая, по большей части лежит, вера в лечение теряется, иногда в течение дня начинает сильно нервничать, проявляется агрессия. Очень страдает из-за навязчивостей, которые не дают ей нормально более менее качественно проживать. Вы написали схему добавления анафранила, в прошлый раз вы советовали анафранил или флювоксамин. Подскажите, какой препарат в ее случае лучше добавить? Анафранил она уже принимала весной в больнице, но только один из АД, в начале навязчивости стали проходить, а потом снова возобновились, может не дождались полного раскрытия, не знаю, стали потом подключать ципрамил и тот же эффект: вначале стал помогать, а потом появились, как она описала "пустые какие - то навязчивости", которые были очень неприятны, и ей добавили нейролептик. Что по вашему лучше? Есть ли смысл переходить с эсциталопрама на флювоксамин или все же вы назначите ей 2 АД? На флювоксамин у нее рецепт есть. Доктор, подскажите пожалуйста, почему ей сейчас не помогает селектра, как 4 года назад она ее вытащила на 100%?
Врач объяснил это проградиентностью, но ведь все ухудшения пошли, через 3-4 месяца как она прекратила совсем прием селектры. Еще я просчитала в нотации, что карбамазепин может увеличивать клиренс эсциталопрама, может карбомазепин мешать полному раскрытию селектры?Но врачи держатся за него, даже увеличивают, когда ей хуже. Как ей перейти на вашу схему: напишите пожалуйста подробнее, как убрать карбомазепин и клонозепам: до принятия вашей схемы или как- то постепенно? И еще, вы писали, что есть риск серотониновой интоксикации? Что можно ожидать и что предпринять, если что, ведь она хочет лечиться у вас, но вас рядом не будет? Я медработник. У нее один раз было необоснованное повышение температуры: когда принимала с ципралексом еще 400 мг квентиакса и карбомазепин. Я снизила тогда что- то, врач сказал, что это не могло быть серотониновое повышение, а я именно так и думала. Очень ждем вашего ответа, Доктор! И когда ответите, начнем замену лечения, согласно вашим рекомендациям. Заранее благодарны. С большим уважением к Вам.
Комментарии
В первую очередь, вам необходимо полностью прекратить приём карбамазепина и клоназепама и уже потом, начать терапию по одному из следующих вариантов:
а) заменить селектру флювоксамином по следующей схеме: 15 мг селектры + 25 мг феварина - 7 дней, 10 мг селектры + 50 мг феварина - 7 дней, 5 мг селектры + 75 мг феварина - 7 дней, 2.5 мг селектры + 100 мг феварина- 7 дней, 125 мг феварина - 10 дней, 150 мг феварина - 10 дней, 175 мг - 10 дней, 200 мг феварина - 10 дней, 225 мг феварина - 10 дней, 250 мг феварина - 14 дней, 275 мг феварина-10 дней, 300 мг феварина - максимальная доза этого препарата.
При этом варианте терапии из всех описанных мной и реализованных вами схем приёма феварина, как в комбинационном варинате с эсциталопрамом, так и в моноварианте вы должны будете выбрать самую оптимальную для вас, на которой лечебный эффект будет самым выраженным, а выраженность побочных эффектов минимальной.
Само собой разумеется, что проводить этот лечебный вариант вам необходимо будет под наблюдением и руководством врача-психиатра.
б) к 20 мг селектры вы добавляете 25 мг кломипрамина ( анафранила )- 14 дней, затем, в зависимости от вашего самочувствия и по решению лечащего врача, можно будет увеличить дозу анафранила до 50 мг. Этот вариант лечения также вам будет необходимо провести под контролем вашего врача-психиатра.
Прекращение приёма карбамазепина можно будет провести просто, а именно, уменьшать дозу этого нормотимика на 50 мг каждые три дня, вплоть до полного прекращения его приёма.
Намного сложней будет полностью отказаться от приёма клоназепама и пережить Rebound- феномен или синдром. В этом вам должны будут помочь доктора, которые назначили вашей дочери лечение этим транквилизатором.
Теперь, что касается высказываний ваших лечащих врачей-психиатров:
а) антидепрессанты класса SSRI ( тот же самый эсциталопрам, флювоксамин и пароксетин ) используют для лечения не только депрессий, но и тревожно-фобических и навязчивых расстройств, причем, что интересно, в США феварин используется исключительно для лечения последних заболеваний.
б) антипсихотики, действительно, являются средством лечения первого выбора при навязчивых представлениях в рамках шизофрении.
Вы спрашиваете меня, может ли ваша дочь провести указанное мной лечения под моим контролем.
Отвечаю, да, может, но при двух условиях:
1) что, как минимум, один раз в неделю, вы должны будете давать мне детальные отчёты о состоянии Александры, а, в случае необходимости, и чаще,
2) и кроме того, дать мне письменное согласие, что вы согласны провести это лечение и что вы ознакомлены с моей стороны с риском появления на фоне такого лечения у Александры серотонинового отравления и, что для профилактики его развития вы будете готовы в любой момент связаться со мной и получить от меня инструкции к действию. При этом, имея в виду также и возможное возникновение проблем с интернет-соединением.
И последнее, по идее, предложенное мной лечение должны улучшить душевное состояние у вашей дочери и смягчить выраженность и частоту появления навязчивых представлений.
Если же состояние вашей дочери не улучшится, то в этом случае, придется хотя бы один раз поговорить со мной в скайпе с целью уточнения диагноза её заболевания.
Почему перестал помогать эсциталопрам, точно сказать не могу, это может быть:
а) прогредиентность заболевания, в смысле того, что навязчивые идеи и образы у Александры могут быть в рамках не навязчивого расстройства, а в рамках шизофрении ( пока лишь просто предположение );
б) прогредиентность заболевания в смысле того, что течение навязчивого расстройства со временем и по причинам факторов внешнего или внутреннего характера утяжелилось;
в) привыкание к препарату, что в совокупности с причиной, упомянутой в пункте б) требует усиления терапии.
Что касается вопроса о наступлении синдрома отмены клоназепама, Он наступит обязательно и его Александре придется пережить.
Я уже писал недавно одному пациенту о том, что некоторые безответственные доктора приучают больных к приёму бензодиазепиновых транквилизаторов, а затем "уходят в кусты ", а тяжелая и неблагодарная работа по отлучению больного от этих препаратов затем ложится на плечи другого доктора, отвлекая его от выполнения основной лечебной задачи, а именно, избавлению больного от симптомов его основного заболевания и одновременно усложняя и положение самого больного, возникновением синдрома отмены.
Следующий вопрос, когда вам начинать терапию по одной из указанных мной схем ?
Думаю, что Александра может уже сейчас полностью прекратить приём финлепсина и продолжить приём той дозы клоназепама, на которой у неё не возникнет грубый синдром отмены и на фоне её приёма начать терапию по одной из указанных мной выше схем.
Правда, возникновение синдрома отмены клоназепама только исказит ход и результаты основного лечения и внесет сумятицу, как в мою, так и в вашу голову.
Или же вы продолжите терапию 20 мг селектры и начнёте лечение по одной из предложенных мной схем ТОЛЬКО после ПОЛНОГО ИСЧЕЗНОВЕНИЯ клоназепамового абстинентого синдрома.
После принятия вами решения о клоназепаме, вы начнёте с лечебной схемы, указанной в пункте б), а именно, с добавления к 20 мг селектры 25 мг анафранила ( в течение 14 дней ) и еженедельно будете давать мне отчёты о ходе терапии.
В случае появления каких-то необычных и не типичных для Александры симптомов, пожалуйста, пишите мне немедленно.
Итак, ожидаю от вас решения по началу терапии ( сейчас, на фоне прикрытия клоназепамом или же после полного отзвучания его синдрома отмены ).
Поэтому, начинайте терапию 20 мг селектры в комбинации с 25 мг анафранила в форме таблеток и проведите её в течение 7-10 дней.
Сложность ситуации Александры заключается в том, что точно сказать, что сейчас у неё превалирует, синдром отмены клоназепама или же проявления основного заболевания, не представляется возможным, хотя тот факт, что Александра продолжает терапию селектрой в максимальной дозе и именно на ней она отмечает ухудшение своего душевного самочувствия, больше льет воду на мельницу синдрома отмены клоназепама.
При написании отчётов вам следует руководствоваться следующим правилом: при обычном и не вызывающем никаких опасений течении терапии, например, состоянии, которое типично для навязчивого расстройства, вы пишите отчёт один раз в неделю.
А случае появления у Александры каких-то не типичных для неё и ранее не встречающихся симптомов, вы должны будете немедленно дать мне о них знать.
Итак, вы можете начать терапию 20 мг селектры в комбинации с 25 мг анафранила уже с завтрашнего дня ( селектру принимать утром, а анафранил вечером ) или же, если вы так решить, то с 1 октября.
не хочет . Вот ее отчет за неделю. Начала пить анафранил 30 - го сентября.
2 октября утро: состояние тяжелое, слабость, тошнота, сильная навязчивая мысль, нежелание что- либо делать
Вечер: состояние улучшается, навязчивая мысль уменьшается в объеме, тошнота и слабость проходит.
3 октября утро: состояние прежнее, даже чуть лучше
Вечер: состояние прежнее, был тремор в течении часа, болят ноги
4 октября утро: состояние не меняется, бессонница, прошла отмена прежних препаратов
Вечер: то же самое
5 октября утро то же самое
Вечер тошнота то же самое, на 60% уменьшилась навязчивости
6 октября утро: состояние еще улучшалось, образы исчезли примерно на 90%
День: подумала о своем пред последнем образе и возник новый образ
Вечер: состояние тяжелое, плакала из-за навязчивостей
7 октября : утро и день: состояние тяжелое, навязчивость не проходит.
Доктор! Какие дальнейшие шаги? До какой дозировки безопасно увеличивать? Все ли идет как надо?
Сказать несомненно можно одно, что на этой комбинации препаратов и их доз у Александры наметилась довольно положительная тенденция, как минимум, в плане уменьшения выраженности навязчивых представлений.
Но пока ещё возможны колебания в их выраженности, главное, это то, что комбинация двух серотонергических препаратов хоть временно, но улучшило душевное состояние Александры.
Пусть Александра не впадает в уныние. 7 дней терапии по новой схеме - это слишком небольшой срок для наступления стабильного улучшения её состояния.
Итак, с завтрашнего дня Александар переходит на следующую схему лечения: ежедневно утром 20 мг селектры, а вечером 25/50 мг кломипрамина через день. На этой схеме лечения Александра должна будет побыть в течение 14 дней.
Cave ! В случае появления каких-то новых и нетипичных для Александры симптомов, пожалуйста, НЕМЕДЛЕННО, дайте мне о них знать.
В случае нормального течения терапии, ожидаю от вас отчёт через 14 дней.
Вот пишу вам очередной раз, не выждав 2 недели, как мы планировали. В предыдущем отчете было написано, что навязчивости стали уменьшаться, но все опять вернулось на прежний уровень. Слабость у нее прошла, а навязчивости опять преобладают, когда она вспомнила прошлую навязчивый образ(она писала в отчете), то присутствовал он, потом он прошел, возник новый, было несколько, а сейчас остался какой то один и так вот держится. Доктор, у нее сильная тревога, что это лечение тоже не поможет. В эти дни мне пришлось дать ей 2 раза стрезам и один раз я ей сделала эльзепам. Она плачет и проговаривает мне все свои жалобы и сомнения. Как только образы ослабевают, настроение улучшается. С 8-го числа она принимает через день 50/25 мг анафранила. Сегодня ровно 2 недели с начала приема препарата. Во ее отчет:
10 октября: утро - возник новый образ, уныние, теряется надежда на выздоровление, ничего не хочется делать,
Вечер - то же самое, плачу
11 октября: утро - то же самое, образ немного изменился
Вечер- то же самое
12 октября: утро то же самое, чуть полегче
Вечер - то же самое,
13 октября: утро - немного полегче, в образе исчезла голова, остался один халат у человека
Вечер - стало хуже, тяжелее
Доктор, у меня к вам вопрос. Я много читала про навязчивый невроз, но нигде не описываются образы - картинки статичные (лица знакомых, предметы), как у нее? Что это? И не галлюцинации и не образы, какие описываются в ОКР, тогда что это? Как дальше проводить терапию? Анафранил принимать только вечером? И в какой дозе в ее случае, продолжать еще неделю через день? А потом? С уважением....
Для навязчивого расстройства галлюцинации не типичны, скорее, они возникают в рамках шизофрении. Но пока никаких выводов о природе этих образов делать не будем.
Вначале нам с вами необходимо завершить терапию комбинацией 20 мг эсциталопрама с кломипрамином и посмотреть на достигнутые на ней лечебные результаты.
Итак, с завтрашнего дня вы увеличиваете дозу кломипрамина до 50 мг и принимайте их вместе с 20 мг эсциталопрама.
Я не советую вам принимать эти два препарата одновременно, но какой из них вы будете принимать утром, а какой вечером, решайте сами.
Кроме того, прошу вас в последующих своих отчётах о лечении, пусть Александра по возможности несколько понятней и в деталях описывает мне свои навязчивые образы и представления. Из простых слов "навязчивые образы" невозможно понять, что они из себя представляют.
Копирую предыдущее письмо от 20 октября,так как я отправила вам его не в том топике:
Здравствуйте, Доктор! Александра с 14-го числа пьет по 50мг анафранила, а с 8-го по 14 пила 25/50 через день. Анафранил пьет вечером, селектру утром. Образы у нее то стираются, то появляются снова. Настроение меняется по нескольку раз в день, деятельность на низком уровне, вялость. Все ее состояние напрямую зависит от этих образов. Даже пальцы она грызет только когда навязчивости усиливаются, еще появляется сильная раздражительность. Доктор, вы просили ее подробно описать образы. В прошлых письмах мы писали Вам о них. Попробую вам описать их.
Она видит перед собой статичную картинку, больше черно-белых серых оттенков внутри своей головы, чаще это чья-то голова без четких черт лица. Образ очень неприятен, мешает на всем сосредоточиться и чем-то заниматься. К образу критична, понимает, что так быть не должно, не считает, что это образ сделанный, кем-то посланный, как описано в псевдогаллюцинациях.За последние два дня образы стали исчезать, но появляются новые. Образы как-то стали быстро меняться, так еще не было, один образ раньше держался длительное время. А сейчас может поменяться за несколько часов на другой. Появляются иногда просто при воспоминаниях о ком-то.
Доктор, извините, что хочу вам напомнить ваше заключение 4-х летней давности после беседы в скайпе, т.к. не знаю читали ли вы прошлые письма сейчас.
«На основании прошлых данных по вашей истории жизни и болезни, а также дополнительных данных, полученных в беседе сегодня, я подтверждаю своё прежнее заключение о том, что на основе органической патологии головного мозга, развившейся у вас в родах вы страдаете органическим депрессивным расстройством ( F06.32 ) в рамках которого у вас развились навязчивые представления и образы, органическим лёгким когнитивным расстройством ( F06.70 ) и органическим эмоционально-лабильным ( астеническим ) расстройством ( F06.6 ).»
14 октября.
Утро: состояние очень тяжелое, плачу, та же навязчивость лысой головы- неизвестно чьей.
Вечер: Состояние плохое, хочется лежать, навязчивый образ ушел, но пришел другой- голова знакомой
15 октября.
Утро: присутствует тот же образ головы, состояние получше., хочется заняться какой-нибудь деятельностью, физически легче.
Вечер: образ немного уменьшился в объеме, стал менее интенсивным.
16 октября
Утро: навязчивость притупилась, ничем особо не занимаюсь, физическое состояние среднее.
Вечер: состояние не меняется.
17 октября
Утро: Состояние тяжелое, слабость, навязчивость усилилась, целый день плачу.
Вечер: Состояние тяжелое, навязчивость на том же уровне, слабость, усталость.
18 октября
Утро: навязчивый образ немного стерся, физическое состояние лучше, лицо женщины меньше выражено.
Вечер: образ по –прежнему начинает стираться, но через какое-то время мой молодой человек рассказывает, что он потратил 26 тысяч за один день на свой День рождения, а я зацикливаюсь на этой ситуации и удивляюсь ей, и через некоторе время у меня появляется навязчивый образ денег, а образ головы знакомой исчезает.
19 октября
Утро: образ денег подстерся, присутствует еще несколько образов, тоже подстертых- лысая голова, образ головы знакомой.
Вечер: днем возник новый образ. Подруга рассказала о своих конфликтах со своей сестрой. Через какое-то время голова ее сестры встала картинкой. Подруга не первый раз рассказывает о случаях недопонимания со стороны сестры.
20 октября
Утро: Появился один из прошлых образов- лысая голова, слева в моей частично вижу остальные образы, они где-то собрались вместе 2-3 образа ( такого еще не было)
Я очень переживаю, что она никак не может вылечиться. Уже прошло 3 недели после начала приема анафранила. Напишите пожалуйста происходит ли действие анафранила? А она вообще обута сильным страхом, что лечение не подействует. Доктор, каких то черт характера, присущим шизофреническому процессу я у нее не наблюдаю. Она не замкнута, от людей не отгораживается, вполне разумна и адекватна, просто сейчас она очень устала, постоянно ей нужно мне проговаривать о своем состоянии, навязчивостях. Все это длится уже год , ведь время идет, а на поправку она не выходит. Только что она сказала, что на двух таблетках ей все же стало лучше. Но полностью почти не было навязчивостей где -то 6 часов на 3-й день приема анафранила 25 мг. Мы писали Вам об этом. Транквилизатор сделала ей за эти дни один раз: элзепам. Что делать сейчас? Повышать до 75мг? И если да, то с какого числа?
Д-р.Горбатов Tuesday 20 oct в 21:43
Да, повысьте дозу анафранила до 75 мг с завтрашнего дня, доза селектры остается неизменной - 20 мг.
Моя основная просьба к вам, немедленно сообщать мне о появлении каких-то новых и не типичных для Александры симптомах, остается по-прежнему в силе.
Один вопрос вам, а не являются ли эти образы зрительными галлюцинациями ? И второй вопрос, возникают ли они спонтанно или же только ассоциативно, например, друг Александры рассказал ей о своих тратах и по ассоциации появились образы денег, то же самое и с образом сестры знакомой Александры.
А образ облысевшей головы, что это за образ и на каком конкретно-реальном ице он базируется ?
И последний вопрос, работает или учится Александра, чем она вообще занимается ?
Сегодня:
Состояние дочери мне не нравится, существенных улучшений нет, навязчивости почти не исчезают. Вы меня спрашиваете не зрительные ли у нее галлюцинации, но я это хотела узнать у вас, мы же подробно описывали их.
Она видит статичную картинку, в основном это чья-то голова из знакомых в черно-белых серых тонах вполуоборота, лицо почти не видно. Видит она эти образы где-то на 3 метра перед собой, при закрытых глазах не видит. Иногда возникают спонтанно, иногда просто при каком-то воспоминании.
Очень они ее выматывает, она теряет веру, Больше года это состояние, неужели нельзя помочь? Я читала , доктор, что это похоже на псевдогаллюцинации, но у нее полная критика к этим образам и она не думает, что кто- то ей их посылает. Только 23-го числа было исчезновение этих навязчивостей на несколько часов, она была очень рада, а потом опять наступили. Что делать дальше? Сейчас она вообще лежит в основном и 4 дня не выходит на улицу из-за слабости, но сегодня пришлось опять сделать эльзэпам. Может стоит поговорить с Вами в скайпе? Помогает ли анафранил? Продолжать его принимать 2 недели, чтобы сделать сделать полный вывод? У нее ужасный страх, что это лечение не поможет, она устала ждать, ведь уже больше года длится это состояние. Она сейчас не работает и не учится с марта месяца.
Сейчас состояние стало тяжелее,
тахикардия, слабость, тяжело ходить, наверно на анафранил побочные? Сегодня будет 5-й день приема 75 граммВот ее очередной отчет
21 октября. Вечер : Образ головы сестры, о котором я писала раньше.
22 октября. Утро: Состояние среднее, образ головы сестры по прежнему есть, и еще один - два образа где- то слева частично.
Вечер : Тревога, один образ накладывается на другой попеременно. Лысая голова и голова сестры.
23 октября. Утро: тоже самое, только образы не накладываются друг на друга. Днем были частично и остальные образы, но потом стали исчезать, остался след.
Вечер: образ головы сестры исчез, и остальные образы начинают исчезать, появилась энергия, состояние улучшилось.
24 октября. Утро: образ лысой головы по прежнему, я не знаю чья это голова, слабость, тяжесть в ногах при ходьбе.
Вечер: то же самое.
25 октября. Утро: слабость, сделали эльзепам , ранним утро висел образ лысой головы, а ближе к 11 часам образ стал стираться. Остался небольшой кусок.
Похоже на то, что речь у Александры идет о навязчивых зрительных галлюцинациях, ведь она их видит реально, как вы пишите об этом, где-то впереди себя на 3 метра.
Второй важный момент, это усиление галлюцинаций утром и стирание или ослабление их по вечерам.
Третий важный момент, это выпадение Александры из её обычной социальной жизни ( прекратила учебу и не может работать ).
Я пока воздерживаюсь от диагностических выводов, но скажу вам, что колебания в интенсивности "зрительных галлюцинаций" по времени "утро-вечер" является выражением колоссальной тревоги, которая уменьшаясь вечером и вызывает побледнение зрительных образов.
Что вам делать сейчас ?
Думаю, что продолжить лечение 75 мг анафранила с 20 мг эсциталопрама ещё в течение 7-14 дней с последующим определением вами вместе с Александрой самой оптимальной для вашей дочери дозы анафранила с последующим добавлением к ней 100 - 200 мг амисульприда ( солиана ).
Я так понимаю, что вы расценили ее образы в рамках эндогенного процесса, только почему же 4 года назад при таких же зрительных галлюцинациях( симптомы не изменились) вы сказали, что это навязчивости невротического характера? У нас записана беседа в скайпе с вами на диктофон и там она подробно описывает, как она их видит. Вообщем мы все запутались с диагнозом, врачи похоже тоже не знают пока, но сейчас самое главное подобрать адекватную терапию, чтобы облегчить ей состояние и убрать эти навязчивости, потому что остальные симптомы( апатия, усталость, уныние, депрессивное настроение) все напрямую связано с навязчивостями, как только они хоть чуть ослабевают, все становится лучше. Вот уже 8 дней она пьет анафранила 75 г, вчера я ей дала 1/2 клонозепама , т к тревога зашкаливала, стало чуть легче. Сегодня утром выпила 1/4 клонозепама и стало чуть стираться. А может анафранил стал действовать или еще подействует?
Доктор, вы не ответили на вопрос о скайп консультации, хочется подобрать ей лечение по-хорошему, в больницу она категорически не хочет, а там такой же будет подбор лекарства. Она уже не верит, что ей что- то может помочь, если нейролептик, то как подобрать подходящий? И что делать с остальными антидепрессантами. Клонозепам ей летом уменьшал навязчивости, может тогда перейти на него? Доктор, может все- же нам поговорить в скайпе и обсудить дальнейшее лечение или вы не считаете необходимым скайп- консультирование в ее случае? Выражены ли побочные от амильсульприда?
Кстати, в нынешней классификации психических расстройств 10 пересмотра навязчивые расстройства размещены в разделе IV - раздел невротических расстройств.
С моей точки зрения, круг заболеваний, которые можно отнести к этому разделу минимальный и навязчивые расстройства нельзя считать невротическими расстройствами. Несомненно, что они в большинстве случаев являются эндогенными заболеваниями.
Невротические расстройства не длятся долго. С момента первого нашего с вами контакта в скайпе прошло 4 года, а заболевание у Александры так и не прошло, что и подтверждает высказанную мной выше мысль.
Вполне возможно, что навязчивые образы у Александры возникают в рамках депрессивного расстройства, и смягчение депрессии улучшает, как и собственно депрессивные симптомы ( апатию, усталость, уныние, депрессивное настроение), так и навязчивые образы. Вы же считаете, что навязчивые представления вызывают депрессивные симптомы.
Я уже не говорю о том, насколько сложна дифференциальная диагностика между чисто навязчивым расстройством и навязчивыми представлениями, возникающими в рамках шизофрении.
Только, ради Бога, не подумайте, что я считаю, что Александра страдает шизофренией.
Пока я рассматриваю заболевание Александры, как навязчивое расстройство под шифром F42.8 или же F42.9 или же навязчивыми представлениями в рамках депрессивного расстройства.
Почему я советую вам добавить к оптимальной для Александры комбинации препаратов антидепрессивного спектра действия ( эсциталопрам + кломипрамин ) атипичный антипсихотик амисульприд ?
В последних европейских руководящих рекомендациях по лечению навязчивых расстройств кроме антдепрессантов класса SSRI и кломипрамина рекомендуется добавлять к ним в случаях резистентных к медикаментозному лечению атипичный антипсихотик амисульприд ( солиан ) в вечерней дозе 100-200 мг.
Что касается кветиапина, оланзапина, рисперидона, то в резистентных к медикаментозному лечению случаях навязчивых расстройств они не приносят абсолютно никакой дополнительной пользы.
Клоназепам ? Спорный вопрос. Этот бензодиазепиновый транквилизатор обладает мощнейшим зависимым потенциалом. Александра -молодая девушка и делать её зависимой от этого препарата мне не хотелось бы.
Скажу вам совершенно откровенно, что только в случае, если психиатры признают Александру неизлечимой больной, что, фактически будет означать, что она страдает шизофренией, то только в этом случае можно будет согласиться на длительное использование клоназепама и развитии у неё клоназепамовой зависимости.
При шизофрении в любом случае происходит социальная дезадаптация.
До тех пор, пока существует вероятность избавления или смягчения проявлений заболевания у Александры, я бы не советовал вам длительное лечение клоназепамом.
И последний вопрос, если вы так настаиваете на беседе в скайпе, то я согласен на её проведение, хотя беседа в основном будет служить целям проведения диагностики.
Что касается подбора оптимальной медикаментозной терапии, то переписки в форуме будет вполне достаточно.
Что касается возможных побочных эффектов при лечении амисульпридом. Жизнь покажет, возникнут ли они на нем и поможет ли этот ААП устранить или смягчить навязчивые образы у вашей дочери.
Решайте.
с моей точки зрения, Александра страдает после перенесенной тяжелой родовой травмы ( асфиксия ) следующими расстройствами:
а) органическое тревожное расстройство ( F06.4 );
б) органическое эмоционально-лабильное ( астеническое ) расстройство ( F06.6 );
в) лёгкое когнитивное расстройство ( F06.70 );
г) органическое личностные расстройство ( F07.0).
Особняком стоят так называемые навязчивые галлюцинации, к которым можно условно отнести навязчивые зрительные образы голов у Александры ( органический галлюциноз F06.0 ) и органическое бредоподобное расстройство ( F06.2 ), к которому можно отнести условно высказывания Александры во время её работы в качестве санитарки о том, что все смеются над ней и критикуют её.
Кстати, последние высказывания Александры служили в качестве основного аргумента в пользу, якобы имеющегося у Александры шизотипического расстройства, во время её пребывания в областной психиатрической больницы.
Итак, я полностью отвергаю диагноз мягкой шизофрении у Александры и прихожу к заключению о наличии у неё множественных органических психосиндромов, о которых я упомянул выше.
Для шизофренического процесса типично постоянное снижение когнитивных функций мозга и нарастание прочей душевной симптоматики, которые в конце концов, приводят к развитию ранней деменции.
У Александры в той или иной степени указанная симптоматика и особенности поведения присутствуют с самого раннего детства, включая и некоторые когнитивные дефициты.
Всё это, а также наличие грубой органической патологии головного мозга, выявленной на МРТ черепа, позволяют мне исключить диагноз вялотекущей шизофрении и говорить о том, что все душевные дефициты у Александры развились вследствие перенесенной ею грубой родовой травмы.
Что касается лечения. В настоящее время Александра продолжает терапию 20 мг селектры в комбинации с 75 мг кломипрамина и добавляет к ним, вместо клоназепама, на ночь кветиапин, лечебную дозу которого она подберет по следующей схеме: 50 мг - 3 дня, 100 мг - 3 дня, 150 мг - 3 дня.
Из трех доз этого антипсихотика вы выберете самую оптимальную для Александры.
В случае отсутствия лечебного эффекта на 20 мг селектры, 75 мг кломипрамина и подобранной вами оптимальной дозе кветиапина, вы замените кветиапин амисульпридом в вечерней дозе 50-100-150-200 мг, выбрав из них самую эффективную для Александры..
В случае отсутствия на вышеупомянутых лечебных схемах нужного терапевтического эффекта, вы прекратите приём кломипрамина, и вместо него добавите к 20 мг селектры либо венлафаксин ретард, либо дулоксетин, подобрав лечебную для Александры их дозу.
Кроме того, я советую Александре, начиная уже с завтрашнего дня, постепенно возвращаться в нормальную жизнь, понемногу занимая себя какими-то занятиями.
Пишет Вам Александра! На третий день приема Квентиакса 50 мг вечером мне стало намного лучше. Навязчивость ушла примерно на 70%. Я очень обрадовалась, у меня поднялось настроение, появилось много сил. На следующий день стало намного хуже, вернулся навязчивый образ лысой головы и остальные дни прошли в тяжелейшем состоянии на дозировке100мг. Сегодня 2-й день я буду принимать 150 мг, вчера присоединилась еще одна навязчивость, я просто вспомнила какой- то из своих прошлых образов и возникла голова с волосами, сейчас 2 образа. Постоянно присутствует сильные тревога, и страх, что навязчивости не пройдут, и следующая схема не поможет избавиться от галлюцинаций, а следственно я никогда не поправлюсь. Скажите пожалуйста доктор, поможет ли мне какая нибудь схема из предложенных? Я очень волнуюсь. Я постоянно лежу и силы уходят. Чем то заняться я в таком состоянии не могу, близких за мучила и из-за этого тоже переживаю. Может мне очень тяжело без клонозепама? Сегодня я выпила грандаксин 1 табл.
Доктор, стоит ли мне переходить на 50 мг квентиакса или эффекта уже не будет? И сколько еще дней принимать 150 мг ? А как перейти на амисульприд? Вы написали схему амисульприда в вечерней дозе 50-100-150-200 мг, выбрать из них самую эффективную, а по сколько дней пить каждую дозировку? Теперь я надеюсь на эту схему, когда же это все закончится? Опять помогло только вначале, а потом все вернулось. Почему так, каких медиаторов мне не хватает? Я всю себя извела.
Кроме того, скажу вам, что вы, к сожалению, не борец и ваше собственное участие, или скажем вернее, ваш собственный настрой на достижение успеха - минимальный и, что самое главное, кратковременный..
Вся ваша надежда базируется на поиске какого-то чудодейственного препарата или комбинации препаратов и ожидании успеха от их применения, а ваши собственные усилия в достижении компенсации - минимальные.
Смотрите, я уже заметил, что, как только вы начинаете лечение новым препаратом или новой лечебной схемой, в течение одного-двух дней ваши симптомы уменьшаются, с тем, чтобы затем вернуться на прежний уровень.
О чем это свидетельствует ? Похоже на то, что, ваши симптомы в какой-то степени мало зависят от медикаментов, а в большей степени от вашего душевного настроя.
Поэтому, я прошу вас, продолжая медикаментозное лечение более активно включиться психологически в процесс лечения. Мы с вами во время беседы в скайпе уже говорили об этом.
Итак, возвращаюсь к медикаментам. Вы продолжаете лечение 20 мг селектры в комбинации с 75 мг кломипрамина и 150 мг кветиапина в течение 7-14 дней. После завершения этого лечебного периода, не раньше, жду от вас сообщение о достигнутых вами лечебных результатах на данной лечебной схеме. Одновременно, прошу вас сообщить мне, на какой из 3 доз кветиапина вам было максимально лучше, на 50, 100 или 150 мг.
И последнее замечание на сегодня, ваше участие в процессе лечения не должно быть пассивно-ожидающим, а напротив, активно- созидательным, вам надо не " тупо " ожидать наступления лечебного эффекта от принимаемых вами медикаментов, а активно, по мере ваших сил и возможностей, адаптироваться к жизни.
А сейчас не "пряник", а немного "кнут". Вы должны отдавать себе ясный отчёт в том, что, если вы не выйдете из вашего нынешнего состояния, то вам останется один путь, а именно, социальная изоляция и инвалидность.
Мне бы, как вашему лечащему доктору, совсем не хотелось бы, чтобы ваша жизнь пошла по этому варианту. Тем более, что с вашим заболеванием достичь улучшения состояния вполне возможно. Но не пассивно ожидая наступления чуда, а приложив и собственные усилия к его достижению.
После вашего отчёта через две недели лечения, если на этой комбинации препаратов вам не удастся достичь каких-то пробивных результатов, попробуем заменит кветиапин амисульпридом, а затем, при необходимости, заменить анафранил либо венлафаксином ретард, либо дулоксетином.
Здравствуйте, Доктор! Это мама Александры. У меня к вам те же вопросы. По сколько дней принимать каждую дозировку амисульприда? И как сделать переход, сразу же на следующий вечер, одновременно отменив квентиакс? Напишите пожалуйста подробнее. Квентиакс ей не помогает, даже не убирает тревогу. Она отрицает то, что ничего не хочет, утверждает, что это только навязчивости отнимают у нее все силы, все больше нежелания жить, опять очень тревожится, что и следующие таблетки ей не помогут. Очень ждем вашего ответа.
Согласен с вашим решением заменить кветиапин солианом. с пятницы. Итак, завтра вечером вы принимаете 50 мг солиана, прекратив полностью приём кветиапина, через 2 дня вы доводите дозу солиана до 100 мг и принимаете её в течение 3 дней, затем увеличиваете его дозу до 150 мг - 5 дней и затем доводите дозу этого ААП до максимальных для вас 200 мг - 7 дней.
Ваша задача из 4 опробованных вами доз этого препарата выбрать самую оптимальную для вас по лечебному эффекту.
Кроме того, прошу вас перед каждым увеличением дозы солиана сообщать мне о полученных результатах на предыдущей дозе, а также через 7 дней лечения 200 мг амисульприда.