Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Только положительные впечатления от беседы. Сразу чувствуешь, что общаешься с опытным специалистом и хорошим, интересным человеко…

Скайп

Отлично все прошло и многое понял в себе. Спасибо большое доктору!

Скайп

Мне понравилось,что доктор задавал правильные вопросы и более точно выставил диагноз. Нам не потребовалось общаться более 2 часов…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Постоянная депрессия?

Бесплатная консультация психиатра

Здравствуйте!
У меня следующая проблема. Мучает постоянно подавленное настроение, постоянная усталость, сонливость, плохой аппетит. Все это особенно сильно проявляется в утренние часы, к ночи легче. Длится это годами периодами с небольшими изменениями лучше-хуже. Когда все это началось, я даже не могу сказать. Могу припомнить, что так я себя чувствовал лет в 11-14 (сейчас мне 26). В 15-20 была как будто относительная ремиссия, чувствовал я себя неплохо (за исключением слегка повышенной усталости), а настроение бывало даже очень хорошим. Сначала это была как некая данность, особенность организма, и я старался этого не замечать. Но потом (в 20-25) состояние стало медленно, постепенно ухудшаться. К 23 годам мне уже было невыносимо, из-за сильной постоянной усталости я с трудом закончил институт (хотя учился неплохо).
Хотелось бы отметить ,что периоды ухудшения, в общем-то, сложно привязать к каким-то стрессовым, травмирующим событиям. Хотя стресс как таковой приводит к ухудшению состояния. Так, например, на меня негативно влияют длительные поездки.
В 2013-2014 годах начались многомесячные походы по врачам. Больше всего меня волновали проблемы с желудком, т.к. я не мог нормально питаться: во время еды была тошнота (иногда до рвоты), быстрое насыщение, кислый привкус во рту. Чтобы поесть, нужно было себя около часа «насиловать» (при этом, каждый вечер я чувствовал небольшое облегчение). Лечение гастрита не приносило облечения.
Поворотным моментом была постановка диагноза «функциональная диспепсия». Нашлось даже лекарство, которое мне помогало: ганатон, заставляющий желудок работать. Невропатолог, к которому я далее обратился, поставила диагноз «маскированная депрессия» и прописала феварин (100 мг). Месяц приема мне не принес облегчения, и я обратился к психотерапевту. Тот сказал, что феварин не поможет, и назначил леривон (30-60 мг). С психотерапии было как с козла молока, но, вот, леривон понемногу стал возвращать меня к жизни: я стал более-менее нормально питаться, настроение было не таким подавленным, хотя и мучила вечная усталость. Особенно сильное улучшение было в первые недели приема, потом эффект от него был не столь заметным. Думаю, в плане улучшения еще сыграл тот факт, что я перестал так сильно переживать за свое самочувствие: уже было примерно понятно, что не так и как лечить. А главное, что можно это вылечить.
Леривон я принимал 3 летних месяца2014 года. Тогда же и ходил на психотерапию. Но финансы мои подошли к концу, и посещение психотерапевта пришлось прекратить. К тому времени я окончательно убедился в полной бесполезности этих сеансов. Постоянные увещевания вроде «делать все, не задумываясь о последствиях» мне порядком поднадоели.
Понимая, что надо что-то делать, я решил пропить экстракт зверобоя (деприм). И, надо сказать, с него я почувствовал облегчение: появился аппетит, стал плодотворно работать. Однако больше месяца, согласно инструкции я его не стал принимать. И начал чувствовать постепенное ухудшение.
Опыт с гиперицином меня вдохновил на поход к психиатру (сентябрь 2014). Мне казалось, что стоит подобрать правильный антидепрессант, как все мои проблемы исчезнут. Психиатр поставил диагноз «эндогенная депрессия» и мне назначил комбинацию из микродоз амитриптилина (25 мг/д), сонапакса (15 мг/д) и финлепсина (150 мг/д). Поначалу, месяц или 2, был небольшой положительный эффект. Но потом началось постепенное ухудшение. Через 3 месяца я лез на стену, мне было также плохо, как и год назад. Разве что приоритет был немного изменен: было невыносимо гнетущее настроение, а поесть удавалось практически без затруднений (хотя и без особого аппетита). Меня заставили подождать еще месяц на этом курсе. Но тут (декабрь-январь 2015) развилась побочка от амитриптилина: в спокойном состоянии пульс был 120. Было решено заменить амитриптилин на вальдоксан (25 мг/д). Без особых улучшений я продержался на такой схеме 3 месяца (единственная польза, стал легче засыпать). За полгода я потерял 7 кг (причем, 7кг мышц, т.к. я старался держать себя по мере возможности в хорошей физической форме, и жира у меня не было). Добавили анафранил (около 30 мг/д), но он через пару недель дал ту же побочку, что и амитриптилин.
К лету (2015), точнее, к поздней весне, пришла еще одна напасть: сильная аллергия на всевозможную пыльцу (есть соответствующая бумажка от аллерголога). Аллергия эта проявлялась последние годы, когда я себя и так неважно чувствовал. Я вспомнил, что год назад, когда я был на леривоне, аллергии не было!! Я забросил старое лечение и стал принимать по половинке таблетки леривона (15 мг). Оказалось, что этого было вполне достаточно от аллергии. И опять леривон, даже в такой скромной дозе, неплохо сработал, как антидепрессант. Ко мне стала возвращаться жизнерадостность, трудоспособность и аппетит! Этот прогресс был гораздо сильнее, чем прошлогодний. Однако к этой зиме началось очередное «угасание». Повышение дозы до 30 мг/д не помогло. Сейчас я себя чувствую примерно также как и в среднем в последние годы. С трудом что-либо делаю, ем через силу. Постоянное гнетущее настроение. Вечером с трудом засыпаю, сплю по 9 часов, а утром не могу проснуться. Сон, даже долгий, 10-12 часов, не избавляет от постоянной усталости. Тенденция «утром хуже, вечером лучше» сохраняется, хотя уже не столь выражена.

Посоветуйте, пожалуйста, как мне быть в моей ситуации?

Комментарии

  • Хорошо сделанное описание ваших симптомов и жалоб и проведенного вами лечения. Итак, я думаю, что вам необходимо перенести акцент в терапии с вальдоксана, трициклических и тетрациклических антидепрессантов на один из антидепрессантов класса SSRI.

    Речь при этом идет о следующих препаратах: эсциталопрам, циталопрам, пароксетин, сертралин, флуоксетин. Я расположил их в порядке предпочтения при их выборе и использовании.

    Жду от вас сообщение о выбранном вами препарате, после чего я распишу вам схему подбора его лечебной для вас дозы.

    Что касается диагноза заболевания, то придется дифференцировать между депрессивным расстройством ( хроническим ), дистимией ( легкой формой хронической депрессии ) или double depression.
  • Добрый вечер!
    Спасибо большое за помощь!
    Сегодня приобрел эсциталопрам (Селектра, 10 мг).
    Сейчас я все еще принимаю леривон (30 мг/д). Но по ощущениям, сколь-либо положительного эффекта с него нет. Соответственно, хотел бы уточнить схему перехода от него к эсциталопраму.
  • Думаю, что в начале лечения эсциталопрамом, вплоть до момента подбора вами его лечебной для вас дозы, вечерний приём мианзерина в дозе 30 мг можно и нужно продолжить.

    Лечебную дозу селектры вам придется подобрать по следующей схеме: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 10 дней, 10 мг - 10 дней, 15 мг - 21-28 дней, 15/20 мг через день - 14 дней, 20 мг ежедневно - максимальная для вас доза селектры.

    Та доза селектры из указанных мной и опробованных вами, на которой вы достигнете нормализации вашего состояния и будет являться для вас лечебной.

    Прошу принять во внимание, что лечебный эффект селектры впервые может проявиться на её дозе в 15 мг, не раньше, поэтому, пожалуйста, не торопите события, проявляйте терпение и строго следуйте данной вам схеме подбора лечебной для вас дозы дневного антидепрессанта.

    По мере необходимости, пожалуйста, пишите.
  • Добрый день!

    С 5 февраля я начал прием селектры по указанной Вами схеме (+ продолжил прием 30 мг миансерина вечером).

    Побочные эффекты крайне незначительны. Могу отметить небольшую сухость во тру, чрезмерно расширенные зрачки (особенно в вечернее время) и незначительное снижение либидо.

    После недели приема в дозе 10 мг я почувствовал заметное улучшение своего состояния. Улучшился сон, аппетит, стала более ясной голова, появилось больше сил. Гораздо легче работать, нет того сильного гнетущего состояния. Практически не чувствуется прежняя разбитость в первой половине дня.

    Не знаю, насколько мое нынешнее состояние можно считать нормальным. Может, еще есть, куда прогрессировать. Ведь сейчас у меня появились какие-то чувства и ощущения, которых я не испытывал лет 7.

    У меня несколько вопросов к Вам по схеме лечения:
    1. Повышать ли мне дозу селектры до 15 мг?
    2. Можно ли уже уменьшать дозу миансерина с последующим прекращением его приема? (с одной стороны, не хочется покупать и пить "лишние" таблетки, с другой - не хочется портить намеченное улучшение).

    Я очень признателен Вам за помощь!! Спасибо!
  • Думаю, что да, вам необходимо довести дозу селектры до 15 мг, поскольку при нормализации вашего самочувствия вам придется прекратить вечерний приём миртазапина, а это чревато развитием синдрома отмены с ухудшением вашего самочувствия.
    10 мг селектры в виде монопрепарата будет маловато для сохранения нормального самочувствия у вас после прекращения лечения миртазапином.

    Ваш основной препарат - эсциталопрам. Миртазапин служил целям прикрытия в период подбора лечебной для вас дозы эсциталопрама.
  • Здравствуйте, доктор!

    Как я уже писал, принимая селектру, мое состояние значительно улучшилось: существенно уменьшилось чувство апатии и подавленности, улучшился сон, стал «ярче» чувствовать. Если раньше утренние часы были самыми тяжелыми, то теперь утром я чувствую себя лучше, чем в продолжение дня. Стал более общительным, но это общение показало пропасть между тем, чем и как живут мои знакомые и я. Все-таки я еще далек от выздоровления. Многие естественные вещи, даже в целом приятные, (это и общение и какие-то поездки) мне даются с трудом.

    Вкратце по лечению:
    Почувствовав в начале марта некоторую тенденцию к ухудшению состояния, я поднял (согласно схеме) дозу селектры до 15 мг, а 2 недели назад до 20 мг. Какого-то существенного улучшения я не заметил, но мое состояние стало «более стабильным».
    На ночь все еще принимаю 30 мг леривона.

    Хотелось бы получить от Вас рекомендации по дальнейшему лечению.
    Спасибо!
  • Вам имеет смысл добавить к 15-20 мг эсциталопрама 75-150 мг венлафаксина ретард, полностью, но плавно прекратив вечерний приём мианзерина по схеме: 30/15 мг через день - 7 дней, 15 мг ежедневно - 7 дней, 15 /7.5 мг через день - 7 дней, 7.5 мг ежедневно - 7 дней.
  • Здравствуйте, уважаемый доктор!

    В конце апреля при попытке постепенно убрать миансерин я испытал небольшое ухудшение (стал хуже аппетит, были затруднения с засыпанием, усилилась апатия). К маю еще дала о себе знать аллергия (поллиноз). Как я уже упомянул, миансерин меня выручал в плане аллергии в предыдущие 2 летних сезона. Поэтому я решил продолжить его прием, по крайней мере, в летние месяцы. Препарат не из дешевых, поэтому я после 2-х недельной паузы стал принимать более дешевый миртазапин канон, плавно увеличив дозу до 22.5 мг на ночь.

    Уверенность в таком терапевтическом решении мыла у меня настолько велика, что я не стал консультироваться с Вами. Что, конечно же, было неразумно.

    Итак, я сейчас принимаю 20 мг эсциталопрама (утром) и 22.5 мг миртазапина (вечером). В целом результат такого лечения оказался положительным. Последнее время в достаточной мере активен и способен к деятельности, хотя и сохраняется легкая апатия. Нет тяжелого гнетущего состояния, как раньше. После сна чувствую себя отдохнувшим (чего не было уже довольно давно). Аппетит хороший, что позволяет мне проводить интенсивные спортивные тренировки, о которых я и мечтать не мог последние 2 года.

    Педантичность записи тренировок (перед каждой тренировкой я обычно взвешиваюсь, и записываю результат) позволила мне установить интересную закономерность. Анализ веса от времени года показал, что его минимум приходится на середину мая, максимум – на середину декабря. Амплитуда 6-8 кг. И, действительно, последние несколько лет я особенно плохо чувствовал себя в зимне-весенние месяцы, и немного лучше летом и ранней осенью.
    Таким образом, мое состояние имеет не только суточный, но и годовой ритм. И сейчас относительно благоприятное время.
    Думаю, еще можно выделить и более длительные ритмы: ухудшения своего самочувствия я испытывал в 10, 13-14, 18-19, 21-26 лет. Наиболее хорошие периоды – 11-12, 15-17, 20 лет. При этом «плохие» периоды становятся все дольше и более ощутимыми, а «хорошие» – короче и менее выраженными. Не могу сказать, что «хорошие» периоды тянут до уровня гипомании, в них, как мне кажется, сохранялась легкая подавленность и апатия. Но в эти периоды были на редкость продуктивными в плане учебы (в 15 перешел в физ.-мат. класс, в 17 поступил в один из ведущих институтов).
    Первое ухудшение (в 10 лет), о котором я отчетливо помню, как мне кажется, связано с возможной дислексией, которая была особенно заметна к этому возрасту. Мне было трудно читать, особенно вслух (читал медленно и постоянно запинаясь, трудно было ухватить отдельное слово или фразу целиком). С годами это сгладилось, но и сейчас, как мне кажется, сохраняется пониженная скорость чтения.

    Недавно я наткнулся на Ваше сообщение на форуме: вы упоминали, что миртазапин может вызывать ощутимую абстиненцию. Думаю, что именно ее я испытал при попытке убрать в апреле миансерин. В тоже время венфлаксин, который Вы мне рекомендовали, как считается, обладает существенным абстинентным синдромом.

    В августе аллергия меня уже не мучает, к тому же я неплохо сейчас себя чувствую, поэтому подумываю над корректировкой лечения.

    У меня такие вопросы:
    1. Имеет ли смыл сейчас менять схему лечения? И если имеет, то каким образом?
    2. Насколько сильным может развиться абстинентный синдром при длительном приеме миртазапина или венфлаксина?
    3. Что Вы можете сказать в плане уточнения диагноза? Я понимаю, что нет смысла гнаться за «точным диагнозом» в свете континуума и коморбидности психических расстройств, но если у Вас есть какие-то мысли по этому поводу, пожалуйста, скажите.

    Заранее спасибо за ответ!)
  • Вначале по поводу вашего диагноза. Предполагаю, что вы страдаете биполярной депрессией, особенно важными в плане этой диагностики являются ваши указания на повышенную сонливость, увеличение веса тела в период обострения и единичные очень редкие всплески повышенной активности, не достигающие степеней, ни мании, ни гипомании, а также хроническое течение вашего заболевания.

    Что касается вопроса корректировки вашего лечения. Думаю, что в принципе его можно оставить без изменений, продолжив приём утром 20 мг эсциталопрама, а вечернюю дозу миртазапина уменьшить до 15 мг.

    Если говорить о выраженности абстинентного синдрома, то по моим наблюдениям он более выражен у миртазапина и в намного меньшей степени у венлафаксина.

    Связано это с тем, что миртазапин является антагонистом гистаминовых рецепторов первого типа, что сопровождается выраженным седативным и сон модулирующим эффектом этого препарата, исчезновение которых при прекращении лечения особенно выражено, а самое главное, тягостно воспринимаются пациентами.
  • Здравствуйте, уважаемый доктор!

    Спасибо за Ваше разъяснение диагноза.
    Единственное, во время ухудшений у меня пропадает аппетит и я сильно теряю в весе, а не наоборот. Поэтому из атипичных симптомов у меня только гиперсомния.

    Как я уже писал, в зимнее время года мне становится хуже. И сейчас, с приближением зимы я чувствовал постепенное ухудшение моего состояния (усталость, сонливость апатия) .
    Я решил немного изменить схему лечения. Где-то месяца полтора назад я плавно убрал миртазапин. Сейчас засыпаю не так быстро, как на этом препарате, но вполне приемлемо. Каких-либо резких ухудшений я не заметил.
    12 дней назад к 20 мг эсциталопрама я добавил 75 мг венлафаксина ретард. С первых же дней ухудшилось общее самочувствие, уменьшился аппетит (особенно с утра).
    Венлафаксин в положительную сторону не сработал, разве что я стал более бодрым и стал легче просыпаться с утра. За 2 недели я похудел на 3 кг.

    Т. к. мне нужно ехать в загранкомандировку, я сходил на очный прием к врачу для получения рецепта. Врач тоже предположил у меня БАР. Моё состояние показалось ему близким к маниакальному (быстрая речь, ажитация). И это при том, что я себя чувствовал довольно скверно. Возможно, у меня сейчас какое-то смешанное состояние.

    Итак, я сейчас принимаю:
    20 мг эсциталопрама
    75 мг венлафаксина ретард.

    Что Вы мне посоветуете? Может, отменить венлафаксин и вернуться к миртазапину? Или ещё подождать?
    Если у меня биполярное расстройство, не стоит ли мне добавить нормотимик?

    Заранее спасибо за ответ!
  • Я думаю, что в любом случае, страдаете ли вы биполярной депрессией или же БАР II, вам имеет смысл добавить к 20 мг эсциталопрама и 75 мг венлафаксина ретард вместо нормотимика противосудорожного ряда, нормотимик нейролептического ряда кветиапин в вечерней дозе 150 мг.

    Кроме нормотимического эффекта он также окажет аугментационное действие, усилив тимолептический эффет принимаемых вами антидепрессантов. Не говоря уже о том, что на нем углубится и ваш ночной сон.
  • Добрый день, доктор!

    Прежде всего, я хочу Вас поблагодарить за помощь, терпение и заботу к своим пациентам, а также пожелать Вам крепкого здоровья!

    Я давно Вам не писал, поэтому позволю себе вкратце изложить суть моей проблемы:
    Лет с 10 (сейчас мне 28) периодами от нескольких месяцев месяцев до несколькоих лет меня мучает депрессивная симптоматика (апатия, астения, отсутствие аппетита, подавленность, гиперсомния, немотивированная тревожность и т.д.). Кроме того, я могу припомнить периоды (также от нескольких месяцев до нескольких лет) повышенной трудоспособности, деятельности, прилива сил и т.д. Но этих периодов было намного меньше и с каждым разом они были все менее выразительными. Нет резкого начала этих периодов, они сменяются плавно и иногда, как мне кажется, накладываются один на другой (например, повышенная активность и эмоциональная подавленность одновременно).

    Есть 2 четких периодичности в моем состоянии: утром мне всегда хуже чем вечером, в зимнее-весеннее время я всегда испытываю ухудшение моего состояния. Этот год не был исключением, с поздней осени я стал испытывать ухудшение. В ноябре 2016 к 20 мг эсциталопрама (принимаю по Вашему назначению с прошлой весны) я добавил 75 мг венлафаксина ретард, это существенно улучшило мое самочувствие, но, все же, не в полной мере. Кветиапин я не решился добавить, к тому же от него отговаривал врач, к которому я тогда обращался. Этой весной мне стало легче, и я плавно снизил дозу эсциталопрама до 5 мг (+75 мг венлафаксина ретард оставил без изменения). Сейчас я чувствую себя весьма неплохо, но, все же, не могу сказать, что на 100%.

    Я бы хотел проконсультироваться по поводу дальнейшей стратегии лечения:
    1. Имеет ли смысл сейчас убрать один из антидепрессантов (или сразу оба) на этот «благоприятный» для меня период или оставить в качестве поддерживающей терапии?
    2. Как долго можно принимать антидепрессанты? Я бы хотел избежать привыкания к ним (врач, у которого я консультировался, говорил, что после длительного приема антидепрессантов, организм уже не сможет без них обходиться). С другой стороны я понимаю необходимость их приема, ведь и этой осенью, судя по всему, я буду испытывать сезонное ухудшение своего состояния.

    В заключение, я бы хотел извиниться, что отвлекаю своими вопросами, но, к сожалению, я не смог найти врача, который бы оказал мне квалифицированную помощь на очном приеме. Именно Ваши назначения вывели меня год назад из омута, казалось, бесконечной изнуряющей депрессии, и я бы хотел время от времени обращаться к Вам за советом.
  • Ну, что же, замечательно, что вам удалось войти, хотя и в неполную, но всё же в достаточную для вас ремиссию.

    А теперь отвечаю на ваши вопросы:

    1. Имеет ли смысл сейчас убрать один из антидепрессантов (или сразу оба) на этот «благоприятный» для меня период или оставить в качестве поддерживающей терапии?

    Ответ: думаю, что с учётом особенностей течения вашего заболевания ( БАР II или биполярная депрессия ) вам ни в коем случае не стоит полностью прекращать лечение антидепрессантами, а имеет смысл, уменьшить дозу эсциталопрама до 2.5 мг и принимать их совместно с 75 мг венлафаксина ретард дальше в качестве поддерживающей комбинации препаратов и их доз.

    2. Как долго можно принимать антидепрессанты? Я бы хотел избежать привыкания к ним (врач, у которого я консультировался, говорил, что после длительного приема антидепрессантов, организм уже не сможет без них обходиться). С другой стороны я понимаю необходимость их приема, ведь и этой осенью, судя по всему, я буду испытывать сезонное ухудшение своего состояния.

    Ответ: думаю, что вам суждено длительно принимать препараты по принципу: улучшение состояния -минимальные дозы медикаментов, ухудшение состояния - доведение их доз до лечебных. При таком непрерывном лечении шансы избежать развития медикаментозной резистенции намного выше, чем при методе лечения " прекращение/возобновление приёма антидепрессантов ".