Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Человек с Большой буквы! Долгих лет Вам жизни!

Скайп

Хочу оставить отзыв о докторе Горбатове, этот человек очень любит свою работу, видно что он делает это с огромным удовольствием, …

Скайп

Доктор Джордж однозначно лучше всех! Сколько времени потеряно до обращения к нему! Вот уже 8 лет я живу благодаря ему!!! Низкий п…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Чем заменить велафакс?

Бесплатная консультация психиатра

Здравствуйте, доктор!
Переживаю второй эпизод клинической депрессии, причина стресса давно исчезла а депрессия осталась. Главная проблема - апатичность, неуверенность в себе, не могу заставить себя что-либо делать, все кажется слишком сложным, плюс есть депрессивные "скребущие" мучительные ощущения. В первом эпизоде мне 2 года подбирали препараты и многое перепробовал, и ничего существенно не помогло кроме абилифай+велафакс. Сейчас 6 месяцев принимал велафакс 3х75мг (помимо Абилифая 7,5мг), появилась работоспособность и творческий подъем. К сожалению привык и действовать он на меня почти перестал (еще и "откаты" дает через 2 часа после приема). Чем можно попробовать заменить велафакс? Сейчас держусь на Леривоне 60мг на ночь и Икселе 2х50мг днем, нравится что они не подавляют моих естественных ощущений, но подъема и работоспособности нет и полностью мучений они не снимают. (флуоксетин, золофт, паксил тоже помогают недостаточно, а опра, анафранил, миртазапин не идут совсем).
Заранее спасибо!

Комментарии

  • Попробуйте заменить нынешнюю схему лечения приёмом бупропиона гидрохлорида XL в дозе 150-300 мг в один утренний приём.
    Перед началом терапии бупропионом сделайте ЭЭГ для исключения наличия у вас судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга.

    В случае их выявления приём бупропиона противопоказан.
  • Здравствуйте, доктор. В первую очередь хочу поблагодарить за Ваше назначение и подаренную надежду! После приема бупропиона почти сразу мучения отпустили, но в последующие дни принимал 300 мг утром без иксела и леривона - стало снова похуже, мучения вернулись. Сегодня с утра принял 150 мг бупропион и 50 мг иксел, отпустило, и решил пользуясь случаем обратиться за дальнейшими назначениями. Готовлюсь к разговору в скайпе, есть несколько вопросов:

    1. Я сам по себе замкнутый человек, в депрессии стал еще более замкнутым. С трудом принимаю новых людей, открывать что-то личное для меня сложно, еще и остерегаюсь врачей. Как лучше настроить себя на разговор? Чтобы не замкнуться совсем в процессе.

    2. Как себя подготовить "химически" чтобы чувствовать более-менее? Использовать пока то что помогает - бупропион+иксел, или что-то лучше посоветуете?

    3. Есть ли в моем случае надежда на излечение? Ведь был рецидив длиной несколько месяцев, когда я жил нормальной жизнью без таблеток.

    4. Посоветуете что-нибудь почитать о биохимии мозга при депрессиях? Чтобы я лучше понимал, что со мной происходит и как действуют лекарства.

    5. Чуть не забыл - после отказа от велафакса стал очень плохо спать по ночам. То кошмары, то слишком много сновидений, то просто постоянно просыпаюсь и хочу немедля встать. Хлорпротексен делает меня вялым весь следующий день, но проблем со сном не убирает. Леривон и вовсе не снотворит. Миртазапин дает мерзкое ощущение пульсации в голове, на грани потери сознания. Посоветуйте, как выспаться. Пока что спасаюсь тем что досыпаю днем, урывками. Дома есть еще Мелаксен (насколько помню он помогает только заснуть а не проспать долго и счастливо) но может, его попробовать?
  • Неляк, отвечаю на ваши вопросы, хотя мы могли бы их подробно обсудить во время беседы в скайпе:

    1. Я сам по себе замкнутый человек, в депрессии стал еще более замкнутым. С трудом принимаю новых людей, открывать что-то личное для меня сложно, еще и остерегаюсь врачей. Как лучше настроить себя на разговор? Чтобы не замкнуться совсем в процессе.

    Никак не надо себя настраивать. Это моя забота вас " разговорить " и внушить вам доверие ко мне, как врачу. Возникнет доверие и всё пойдет как по маслу, я имею в виду беседу.

    2. Как себя подготовить "химически" чтобы чувствовать более-менее? Использовать пока то что помогает - бупропион+иксел, или что-то лучше посоветуете?

    Совершенно верно, продолжайте пока лечение 150 мг бупропиона XL в комбинации с 50-100 мг икселя.

    3. Есть ли в моем случае надежда на излечение? Ведь был рецидив длиной несколько месяцев, когда я жил нормальной жизнью без таблеток.

    Отвечу на этот ваш вопрос более точно по результатам беседы с вами в скайпе. В любом случае, надежда всегда имеется и её терять не надо.

    4. Посоветуете что-нибудь почитать о биохимии мозга при депрессиях? Чтобы я лучше понимал, что со мной происходит и как действуют лекарства.

    Наберите в гугле " депрессия и мозговая нейротрансмиссия и её нормализация с помощью антидепресантов ".

    5. Чуть не забыл - после отказа от велафакса стал очень плохо спать по ночам. То кошмары, то слишком много сновидений, то просто постоянно просыпаюсь и хочу немедля встать. Хлорпротексен делает меня вялым весь следующий день, но проблем со сном не убирает. Леривон и вовсе не снотворит. Миртазапин дает мерзкое ощущение пульсации в голове, на грани потери сознания. Посоветуйте, как выспаться. Пока что спасаюсь тем что досыпаю днем, урывками. Дома есть еще Мелаксен (насколько помню он помогает только заснуть а не проспать долго и счастливо) но может, его попробовать?

    До беседы с вами попробуйте использовать мелатонин на ночь за 1-2 часа до отхода ко сну.
  • Здравствуйте, Доктор!

    Мы с Вами говорили по скайпу 31.03.16, Вы предположили у меня F45.2, возможно смешанное с биполярной или монополярной депрессией.
    Я почитал по поводу этого заболевания и кое-что поразмыслил-повспоминал, появились новые вопросы и предположения.

    1.Начну с основного. Я забыл сказать что мне так же неплохо помогал Людиомил, но потом его сняли с производства. Получается все три препарата, которые мне помогали - Людиомил, Велафакс, Бупропион - воздействуют на норадреналин. Также я наткнулся на (кажется Ваше) высказывание, что велафакс воздействует на норадреналин существенно только в высоких дозировках.
    Тогда все сходится. Сначала я принимал 3 таблетки в один прием и чувствовал себя хорошо. Но поскольку длительность воздействия сокращалась, мне пришлось разносить сначала на 2, потом на 3 приема в течение дня. Результат - действие немного размазалось но в целом стало хуже. Все вышеперечисленное указывает на то, что мне не хватает в основном норадреналина?

    2. Остается странным, что я так быстро привык с велафаксу (несколько месяцев). Вспомнил, что врач у которой я лечился при первом эпизоде как-то сказала что у меня аномально быстрое привыкание и снижение эффективности препаратов, что мне приходится часто их менять. Может ли это быть просто редкой особенностью, или это однозначное указание на то что депрессия не является причиной моих проблем?

    3. Если все так и мне нужен нейротрансмиттер-норадреналин, значит у меня в запасе еще остается препарат Дулоксетин? Если и к Бупропиону привыкну.

    4. Может ли депрессия быть чисто ипохондрической, если до болезни я не знал о существовании депрессии? Не подозревал о том что такое депрессивная апатия, не видел (или не понимал) ее у окружающих, чтобы себе ее "визуализировать".

    5. Забыл сказать что была в начале болезни небольшое повышение внутричерепного давления (приступами) вероятно из-за искривления шейных позвонков. Сейчас уже не беспокоит, а раньше бывали обострения что ходил шатаясь 2-3 недели раз в пол года. Подтвердили расширение сосудов глазного дна и небольшие увеличения объема полостей с ликвором на МРТ (извините, точную формулировку не помню). Не знаю существенно ли это для диагноза, решил на всякий случай сказать.

    Хотел бы продолжать диагностироваться и лечиться у Вас. Я понимаю что Вы сказали о предпочтительности личного наблюдения в моем случае, но мое мнение осталось неизменным по многим причинам.

    В целом состояние улучшается, видимо у меня бывает некоторая гипомания. Не знаю только как Вам ее показать, меня контакты с людьми подавляют, и на время разговора все как рукой снимает и я снова становлюсь неуверенным в себе и угнетенным.
    Принимаю Бупропион XL 150 (уже 7 дней) + Иксел 50, на ночь Мелатонин 1,5 - 3 мг.
    Каждый день бывает пару часов, когда чувствую себя практически здоровым. Чувство привязанности к близким возвращается, появляется интерес к делам.
    Сон пока не очень, просыпаюсь каждый час с намерением срочно вставать (но длительность постепенно увеличивается).

    С уважением, Максим.
  • Максим,

    похоже на то, что у вас действительно имеется нехватка синаптического норадреналина и допамина. Это предположение можно будет подтвердить только положительным эффектом лечения бупропионом в комбинации с икселем.

    Трудно точно сказать, является ли развитие быстрой резистентности к медикаментам у вас вашей особенностью реагирования или же, на самом деле, свидетельствует об отсутствии у вас депрессии. Кстати, вы мне так ничего не сообщили о том, нашли ли вы в описании клиники F45.2 симптомы, типичные для вас и не только симптомы, но и возможные причины для возникновения этого заболевания с учётом и наличия у вас дисморфофобии.

    Бупропион гидрохлорид намного избирательней в ингибиции обратного захвата норадреналина и допамина, чем дулоксетин. Но, как вариант использования дулоксетин остается в вашем списке.

    У вас речь идет не о ипохондрической депрессии, а о ипохондрическом расстройстве ( F 45.2 ), а это два совершенно разных заболевания.

    Признаки ликворной гипертензии могут свидетельствовать о перенесенной вами травмы головы в родах.

    Проявления социальной фобии у вас можно отнести на счет особенностей условий вашего роста и развития в детском и подростковом возрасте.

    Проводимое вами лечение бупропионом XL в дозе 150 мг в комбинации с 50 мг икселя утром и на ночь 3 мг мелатонина продолжайте. Периодически, по мере необходимости пишите мне и сообщайте мне о результатах лечения.
  • Здравствуйте, Доктор!

    По поводу F45.2 читал в интернете, к сожалению пока что толку вынес мало. Сведений много но они определяют только внешние признаки ипохондрика, не определяя то как он сам себя должен при этом ощущать. Мало информации о депрессивной симптоматике, которая меня больше всего и беспокоит. Сами основные симптомы ипохондрии (физические боли и поиск физической болезни) у меня проявилось в ощутимой форме лишь однажды и с букетом других симптомов - тревожными предчувствиями (не только о здоровье), снижением когнитивных способностей (отупел и память отбило), усилением социофобии, бывали навязчивые повторяющиеся мысли, раздражительность, страх смерти и прочее.

    Наткнулся на сообщения других людей с этим диагнозом, это было уже "теплее". Заметил, что они в отличие от меня настроены пессимистично, более импульсивны в своих решениях, любят походы по врачам, зациклены на собственных проблемах (я их не сужу ни в коем случае, наверняка их болезнь тяжелее моей). С другой стороны - проблемы с социумом и общении с людьми, дисморфофобия, срыв после отвержения, тревожность.. Так что, что-то совпадает, что-то нет. Может просто форма не настолько крайняя.

    Больше всего вызывает сомнение симптом любви похода по врачам. Я и без учета страха перед врачами этого просто не люблю и не любил - по мне это потеря времени на тягостную ерунду. На долгое лечение меня тоже как правило не хватает, предпочитаю что-то эффективное и быстрое, чтобы голову зря не морочить травками да витаминками. И диагностику начинал только доведя все до крайности, когда болезни уже выходили за пределы того что стерпеть и проигнорировать мог (есть свойство откладывать и затягивать необходимые дела). При изучении болезни порой абстрагируюсь, просыпается "научный интерес" выходящий за рамки своей персоны, возникают идеи как бы я мог помочь другим больным.
    С другой стороны, при первом эпизоде болезни все было иначе, там была типичная ипохондрия несколько месяцев (тогда помогли нейролептики).
    И всегда была некоторая тревожность, когда уже припирало и становилось трудно выносить - тревожные панические мысли о том, что вот теперь не вылечусь и так и буду мучиться всю жизнь.

    А маниакальные/гипоманиакальные периоды у ипохондриков возможны?

    Доктор, а можете что-нибудь посоветовать почитать, или рассказать (хотя бы в двух словах) о том каковы известные механизмы действия нарушений настроения при ипохондрии? Имею ввиду, вот при эндогенной депрессии нарушается выработка нейротрансмиттеров, а при соматоформных расстройствах что? Может с этого конца получится что-то "зацепить" в плане лечения.

    Стал больше внимания уделять возможным симптомам и задавать им жару. Например, страху перед потерей сознания. Теперь разбираюсь с ним в два счета. Он стал отступать, и легче всякие головокружения и вечерние приступы мышечной слабости переносить. На болезни не зацикливаюсь, думаю о том как вылечиться, но не круглые сутки.

    Состояние в плане апатичности стабилизировалось на среднем уровне (легкий минус). Со вчерашнего дня начал 300мг Бупропиона принимать вместо 150мг. Немного проявилась отмена абилифая, в виде дневной тревожности. Еще не понял усиливается она или ослабевает, держу китайский дженерик под рукой но пока что все терпимо в этом плане.

    Спасибо, Доктор.
    p.s.: Кстати, как мне к Вам лучше обращаться? Так и забыл спросить.
    p.p.s.: Отправил к Вам кое-кого на лечение.

    Максим.
  • Максим, поведение ипохондрика - это призыв отвергнутого или отвергаемого ближним окружением человека к ним типа " Обратите же наконец-то на меня внимание !!! ". Отсюда и многочисленные симптомы со стороны сомы и частые походы к врачам за помощью. Заявление доктора о том, что он ничего серьезного у больного не находит, воспринимается последним, как очередное отторжение, в то время, как тревожные личности, ожидающие от доктора серьёзного приговора их здоровью и получив отрицательный ответ, чувствуют себя примерно так же, как преступник, приговоренный к смертной казни неожиданно получает сообщение о помиловании.

    Наряду с массой психо-соматической симптоматики, включая и симптомы дисморфофобии, пациент, страдающий ипохондрическим расстройством постоянно напряжен и очень болезненно реагирует на всякое непризнание его, как личности. Я уже не говорю о недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

    Вот примерно так, в общих чертах, я могу описать клинику соматоформных расстройств, включая и ипохондрическое.

    Одна новелла, если раньше при соматоформных расстройствах не допускалось наличие органической патологии со стороны соматики, то сейчас она допускается и во главу диагностического угла ставится не её отсутствие, а реакция больного на её наличие. Как, например, в вашем случае. Соматическая проблема у вас была, а вот реакция на неё была чрезмерной.

    Смена фаз не типична для больных ипохондрическим расстройством. Скажу даже больше, что соматоформное ипохондрическое расстройство у вас необходимо дифференцировать с посттравматическим стрессовым расстройством ( ведь вся ваша жизнь в школьные годы, да частично и сейчас, это сплошной непрекращающийся стресс ).

    Обращайтесь ко мне, как вы и обращаетесь, пишите просто доктор.

    Что касается медикаментозной терапии, продолжайте пока лечение бупропионом XL в суточной дозе 300 мг в один утренний приём, не подключая к нему пока арипипразоль. Ваша актуальная задача решить, помогает ли вам один бупропион гидрохлорид в достаточной степени или же нет.

    Таким путем вы проводите диагностику по принципу diagnosis ex juvantibus.
  • Здравствуйте, Доктор!

    А что физиологически нарушается в мозгу, что возникают физические боли, известно?
    И главное, откуда берется угнетение и подавленность, если у человека нейротрансмиттеры в норме?

    По поводу симптомов пробую разобраться.

    1. Поиск неизлечимого заболевания - проявился в первом эпизоде болезни, был несколько месяцев и после того как начал принимать антипсихотики, боли и желание искать их причину пропали. Во втором эпизоде были несущественные боли, но нет желания искать их причину. Итого получается ~4 года без поиска неизлечимой болезни. А подавленность и апатия в комплекте с некоторой тревожностью остаются. Не могла ли ипохондрия тогда в первом эпизоде быть вторичной? Я ни в коем случае Вас не переубеждаю, я сам не знаю как оно на самом деле.

    2. Разочарование когда нет диагноза - да. Мне кажется что без диагноза так всю жизнь и промумукаюсь со своей проблемой, и то что "у меня все нормально" будет слабым утешением.

    3. Дисморфофобия - есть, но не в крайней форме. Зацикленности нет.

    4. Страх непризнания как личности - точно есть. Еще сюда же наверное страх того что меня поймут превратно и нацепят какой-нибудь неверный ярлык.
    Но в этом становится лучше. Иногда появляется самонадеянная уверенность, что "если действительно нужно - найдешь способ добиться".

    5. Стрессы от отвержения личности - были.

    6. Одиночество - не было. В последние годы всегда чувствовал участие и поддержку лучшего друга, который живет далеко но общаемся почти каждый день.

    7. Призыв обратить на меня внимание - такие моменты были, только по отношению к "причине" моего срыва. От прочих "отвергающих" я больше желал чтобы меня оставили в покое со своими сомнительными заботами :)

    8. Отец проявляет некоторые признаки ипохондрии, рассказывает про свои болезни которые у себя знает... Без постоянства и зацикливаний, впрочем.

    Сегодня состояние просто отличное, эйфорическое, как было на велафаксе в начале приема. Удовольствие в теле, удовольствие от жизни, ощущение полета, а главное потихоньку просыпается творчество.

    Одно событие правда омрачило радость - получил небольшой укол от родителя по части моей травмы, сбило с ног и испортило настроение на пару часов. Было больше печали и отчаяния, чем злости, но присутствовала и мстительность (сбежал поскорее от этого чудесного букета эмоций). Грустно от того, что такая мелочь так сильно тревожит.

    Но в целом близкие настолько окружают меня любовью и заботой, что мне аж неудобно, ощущение что это как-то незаслуженно. Надеюсь, не из жалости :)

    Насчет монотерапии - хорошо, тогда завтра уже Иксел тоже не пью.

    Спасибо, Доктор!
    Извините за дотошность и занудство.
    С вагоном оптимизма, Максим.
  • В мозгу нарушается " биохимия ", которая и приводит к болям. Если исходить из того, что дуальные антидепрессанты, действующие на серотонин и норадреналин, наиболее эффективны в борьбе с психалгиями, то можно говорить о том, что нарушение обмена серотонина и норадреналина в синапсах мозговых нейронов и вызывает психогенные боли.

    Кроме эндогенной угнетенности и подавленности без явного внешнего стресса ( эндогенный недостаток мозгового норадреналина и допамина ), подавленность и угнетенность вызывают и экзогенные негативные события в жизни человека ( проблемы, горе, потеря близких людей или работы, банкротство, ссоры, конфликты, арест, развод, плен, etc ), что, в свою очередь, вызывает экзогенное снижение тех же мозговых нейропептидов.

    Теперь отвечаю на ваши вопросы:

    1) Во время беседы с вами мы выяснили, что в развитии вашего расстройства сыграли роль все три фактора: генетика, как минимум, со стороны вашего отца, перенесенная родовая травма и особенности вашей жизни в период формирования вашего характера.
    Причем первые два фактора вызывают эндогенные нарушения, а третий - поведенческие и характерологические.

    Чье влияние в вашем случае превалирует, сказать трудно, поэтому, те симптомы, которые носят эндогенный характер смягчаются медикаментами, те же, что вызваны вашей реакцией на события повседневной жизни остаются и после стресса даже усиливаются.

    2) Диагнозы у вас имеются и их, как минимум, два: эндогенное тревожное расстройство и либо соматоформное ипохондрическое расстройство, либо же комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

    3) Дисморфофобия у вас есть, не знаю в какой выраженности сейчас, но в детстве, благодаря влиянию родителей, она у вас была довольно выраженной.

    4 и 5 ) проблема не в страхе самом, а в том, что вы в свое время отвергались обществом, да и сейчас, такое отвержение теоретически существует и сохраняется. Вы понимаете о чем я говорю.

    6) одиночество предполагает совсем иное, лучший друг не может избавить вас от ощущения того, что для других вы, как " белая ворона ". Скажем так, между вами, как личностью и окружающим вас социумом имеется неприятие друг друга, причем, больше выраженное со стороны общества.

    7) то внимание, о котором вы пишите и от которого вы хотели освободиться, является как раз невниманием и игнорированием ваших желаний, как личности. Вам навязывали свое представление о вас, которое полностью не совпадало с вашим собственным о себе самом.

    8) это указывает на то, что гены душевного заболевания вам передались по линии вашего отца.

    9) Очередное замечание вашего отца попало у вас в самое " яблочко " или самое больное для вас место. Отсюда и такая реакция вас на его высказывание, поскольку для другого это было бы мелочью, но только не для вас.

    10) В большей степени из жалости.

    Максим, продолжайте лечение и икселем в дозе 50 мг, дальше поскольку этот препарат синергично усиливает лечебный эффект бупропиона.
  • Здравствуйте, Доктор!

    Прошло 12 дней с момента повышения бупропиона до 300 мг (сейчас пью бупропион XL 300мг, Иксел 50мг, на ночь Мелаксен 3мг). За это время произошли небольшие изменения. Состояние несколько просело, пропал органический оптимизм, усиливалась апатия и тревожность. В последние дни подправилось. В целом состояние колеблется между нулем и небольшим минусом.

    Апатия. Хорошей твердой уверенности в себе пока нет. Работаю, собираю-паяю, но периодически от колебаний настроения сижу без дела в каком-то дурацком состоянии мучительного бездействия. Творчество так и не восстановилось ;( Не хватает уверенности в себе, искры.

    Тревожность. От маленьких раздражителей бывает слишком сильная тревожная реакция (не могу успокоиться и переключиться, тревожусь о чем-то, что так сразу все равно не решить)

    Сон. После отмены велафакса так полностью еще и не восстановился (видимо, он меня хорошо снотворил). Засыпаю нормально и без мелаксена, но вот сплю очень тревожно - от любого шума подскакиваю, кошмары снятся иногда, часто просыпаюсь в неприятном состоянии "срочно надо вставать". Встаю для себя аномально рано - в 7-8 утра. Днем досыпаю, антидепрессанты сну не мешают то есть. И днем сон даже приятнее.

    Нужно ли что-то корректировать, Доктор? Или еще погодить на этой схеме?

    Я насчет Иксела думаю. Он достаточно "резкий" как мне показалось, дает точечный пик удовольствия. Может рискнуть другой серотониновый антидепрессант подобрать, я же не все еще пробовал? Или я зря на них уповаю и уверенность в себе от серотонина у меня не появится?
    Немного страшно за "естественность" состояния - под Золофтом я например перестаю быть собой эмоционально, все притупленное. И за потенцию страшно, честно скажу. Почти на всех антидепрессантах у меня желание пропадало. А сейчас есть чем себя порадовать :) Но ведь можно будет вернуться на Иксел, если что-то пойдет не так и другой АД мне пойдет хуже?


    Теперь по поводу предыдущей нашей переписки.

    Про биохимию примерно понял, хотя мне не понятно почему же антидепрессанты не корректируют нарушения "биохимии" по экзогенным причинам.

    Насчет белой вороны - я и без основной своей травмы "белая ворона". На данном этапе скорее я отвергаю общество, так как морально брезглив (возможно, слишком требователен).
    А страх толпы есть. Я воспринимаю ее как нечто потенциально враждебное. Меня пугают проявления стадности, я в эти игры как-то не въезжаю органически. Так было всегда.
    Уверен, дело не только в травме отвержения. Во мне чего-то "не доложено" инстинктивно стадного, я не понимаю толпу "шестым чувством" как многие другие люди.
    Во всем этом букете черт ногу сломит, увы. Я не моно-личность с единственным качеством и единственной травмой, определившей целиком всю мою жизнь от а до я :)

    Насчет "жалости" - заботу о насущных потребностях и бегание вокруг себя "как с писаной торбой" не люблю. Близкие уже знают что если слишком активно выспрашивать что я хочу покушать, или по десять раз осведомляться как я себя чувствую, можно за это огрести.

    В целом ситуация с травмами становится лучше. Это я уже без органического оптимизма говорю, объективно так. Работаю над собой весьма плотно и есть подвижки - с лучшим другом говорю уже о травмах достаточно спокойно, таких сильных реакций от тела и панических атак за поднятием травмирующих тем не следует. Получается анализировать и разбирать объективно, без давления своего "хочу" - "не хочу".

    Вот такие у меня дела. Максим.
  • Максим, вы спрашиваете, почему препараты не действуют при экзогенных расстройствах так, как они действуют при эндогенных заболеваниях ? Ответ, да потому, что тревога при экзогении вызвана повышенным уровнем кортизола и не связана с уровнем мозговых моноаминов.
    Отсюда и малая эффективность антидепрессантов, как серотонергического, так и норадрен и, как теперь стало ясно, допаминергического ряда.

    " Беловоронизм " является симптомом шизоидной психопатии, туда же можно с некоторой натяжкой присоединить неприятие толпы в целом и отдельных личностей в частности. Скажем так, что, если говорить о главных причинах вашего заболевания, то они, конечно, экзогенного или скажем так, приобретенного характера. Эндогенные причины у вас следуют после экзогенных, отсюда и особенности вашего поведения и характера и, что самое главное, малая эффективность медикаментозного лечения.

    Что касается того, имеет ли вам смысл попробовать добавить к 300 мг бупропиона XL один из антидепрессантов класса SSRI, отменив пока приём 50 мг икселя. ? Попробовать можно. Поэтому, добавьте к 300 мг бупропиона XL 5 -10 мг эсциталопрама ( селектра, ленуксин ).

    Если такое добавление ничего путного вам не принесет, то вы всегда сможете вернуться на приём 50 мг икселя.

    Следующей терапевтической опцией у вас будет добавление к бупропиону и икселю в нынешних дозах, одного из стабилизаторов настроения противосудорожного ряда, например, трилептала, в суточной дозе 75-150 мг и, в случае необходимости, кветиапина в дозе 50-100-150 мг на ночь.

    Проводимое вами лечение, как сейчас, так и в ближайшем будущем по предложенным мной чуть выше схемам, несёт в себе две задачи:

    а) самая главная, конечно же, помочь вам;

    б) диагностическое значение, а именно, не поможет ни одна их опробованных вами схем лечения кардинально улучшить ваше самочувствие, то в этом случае, предполагаемый мной у вас доминирующий диагноз посттравматического стрессового расстройства будет наиболее правдоподобен/вероятен, исключив в основном диагноз эндогенного душевного заболевания.

    В этом случае, упор в лечении вам придется сделать на психотерапии.
  • Спасибо за разъяснения.

    Доктор, с Вами мне удалось уже большего добиться в плане лекарственной терапии, чем за все предыдущее время. Да, состояние не идеальное, но лучше было только на велафаксе в начале его использования. На всем остальном было ощутимо хуже. Так что думаю что идея о норадреналине и допамине в какой-то мере себя оправдала.

    Я забыл упомянуть один момент (возможно, важный). У меня 2,5 года назад была потеря сознания с подозрением на эпилептический приступ на фоне терапии анафранил+трифтазин. ЭЭГ до и после никаких существенных отклонений не показало. После смены препаратов подозрительные ощущения ("нестабильное" сознание при вспышках яркого света) полностью прошло. Но когда я попробовал принимать миртазапин, вернулось то самое ощущение, и я его принимать прекратил.
    Вспомнил об этом в связи с трилепталом. Мне тогда на всякий случай Карбамазепин выписали, насколько я понял, он родственен Трилепталу? Карбамазепин меня сильно снотворил, особенно в начале приема. Что несколько мешало, поскольку я и так апатичен и сонлив. Поэтому вопрос, что мне лучше будет принимать? Что меньше усугубляет апатию - Трилептал или Кветиапин?

    Начал принимать Ленуксин (и впал в спячку сразу). Вопрос про дозировку, Вы не советуете повышать до максимальной, если на 10 не будет заметно улучшений? Или мне с бупропионом вообще больше 10 принимать нельзя в любом случае?

    И еще, в инструкции вычитал что омепразол может на 50% концентрацию Ленуксина повысить, а я как раз изредка принимаю омепразол (раз в несколько дней, по необходимости). Я так понимаю, что если не будет невыносимых побочек при этом, можно со спокойной совестью плюнуть на данный факт? Совсем отказаться от омепразола не могу - периодически кислота разъедает так, что никакие альмагели не помогают.

    По диагнозу, я так понимаю, что у меня возможно наличие и посттравматического расстройства, и соматоформного одновременно? Потому что в обоих описаниях часть признаков совпадает, а часть нет.

    Спасибо! Максим.
  • Максим, при ПТСР и соматоформном расстройстве причина возникновения общая, а именно, длительный и довольно выраженный психический стресс. Поэтому, между этими заболеваниями имеется очень много общего и два этих диагноза введены просто для удобства классификации и работы в основном для докторов.

    Многих диагнозов, которые имеются в нынешних классификациях, как в МКБ - 10, так и в американской DSM - V, раньше не было, а многие типичные для своего времени заболевания просто из этих классификаций исчезли или о них упоминают очень редко. Один простой пример, в свое время, истерия, была довольно распространенным диагнозом, как в неврологии, так и в пограничной психиатрии, в настоящее время о ней говорят очень и очень редко.

    В настоящее время в психиатрии самым модным диагнозом является диагноз депрессии, хотя многие случаи, так называемой депрессии, на самом деле таковыми не являются. К сожалению, и медицина подвержена моде.

    Трилептал, действительно является сыном карбамазепина, превзошедшим своего отца, но, если карбамазепин вызывал у вас выраженную сонливость, то доза окскарбазепина у вас должна быть не выше 37.5-75 мг и приниматься в один вечерний приём.

    При редком использовании вами омепрацоля, его усиливающим эффект эсциталопрама действием можно пренебречь.

    В любом случае, у вас имеется преобладание личностных особенностей над эндогенным влиянием, поэтому полной нормализации вашего состояния на бупропионе достичь навряд ли удастся, но достичь занимательной активизации вас несомненно можно будет.
  • Дорогой Доктор, пишу Вам снова, поскольку мне сложно справляться со своей болезнью и у меня наступает некоторое отчаяние.

    Напомню, вы предполагали у меня соматоформное расстройство либо ПТСР. Симптоматика больше негативная (долгое время лечили как депрессию). На меня из антидепрессантов хорошо действует только венлафаксин, остальное нейтрально или делает хуже. Из антипсихотиков помогают арипипразол и кветиапин – несколько активируют.

    Живу чаще всего совершенно бездеятельно, в круглосуточной маете. Я очень надеюсь что возможно появились какие-то новые способы лечения, которые можно испробовать. А может я смогу что-то прояснить, что будет полезно для уточнения диагноза.

    После нашего последнего общения еще примерно пол года я жил без венлафаксина, пробуя другие препараты. Это было тяжелое время – мучила апатия и невозможность заниматься какими-либо делами.
    К счастью, в конце концов венлафаксин на меня снова стал действовать, я принимал 300мг пролонгированного велафакса сначала в комбинации с 100мг кветиапина, затем с арипипразолом (7,5 мг а затем 30 мг – промежуточные дозы мне не идут).

    На велафаксе особенно в первое время у меня были творческие мании – голова просто искрила идеями, все творческое за что брался, получалось легко и с удовольствием. Я не могу сказать, что состояние было прямо «здоровым». На улицу к примеру почти не выходил да и вообще заставить себя сделать волевое усилие было крайне сложно. Тем не менее, в целом я был оптимистичен и вполне счастлив, прекрасное было время.

    Но вот беда – велаксин снова перестал действовать. Примерно с зимы я заметил, что он стал меня подавлять. Лежу бревном, и даже мысли не идут, ничего не хочется кроме как лежать. Снял велаксин, какое-то время балансировал более-менее на 7,5мг арипипразола + 100мг кветиапина

    Через ~полтора месяца после снятия велаксина началась беспричинная тревожность, раньше такой не было. Пробовал поднять арипипразол до 30мг, убрать кветиапин – тревожность не изменилась. Вернул велаксин – тревожность ушла, но снова слег «в дрова».

    Пробовал Бринтелликс – пять дней продержался с противорвотным еле-еле, дальше пошли навязчивости и стало совсем невмоготу. Несколько других антидепрессантов снова попробовал на всякий случай, ничего не изменилось, нет положительной реакции.

    Сейчас принимаю только арипипразол 7,5мг + кветиапин 50мг на ночь и 50мг с утра. Занимаюсь аутогенной тренировкой чтобы унять тревогу, помогает но ненадолго. (внутри аутогенной чувствую себя умиротворенно)

    Состояние если честно скверное, маята какая-то - делать ничего не могу, и это меня доводит до ручки. Вне дома долго находиться сложно, даже в гостях у близких. Просветы бывают, но ни повлиять на них, ни даже предсказать их я не могу. Кошмары снятся часто, каждый шум в полусне вызывает дурацкий страх что кто-то в квартиру залез. Страшно, что велаксин так ко мне и не повернется больше светлой стороной.

    Страхов болезней кстати за это время больше не появлялось. Вернулось то же равнодушие к здоровью что и было (например, у меня брали биопсию, меня мало волновал результат). Врачей все так же избегаю, все это время ни у кого не наблюдался.

    Думаю, не БАР ли у меня? Даже сейчас, без антидепрессанта, случаются уходы в плюс, не в нейтрал. Сегодня вот один из таких дней – с утра установилось хорошее настроение, а к вечеру сердце колотится, сопли рекой пардон, ажитация и спать не могу. У отца ведь БАР похоже, но он почти всегда в плюсе, а я почти всегда в минусе. Еще заметил, что после сильного субъективно стресса бывает облегчение на 1-2 дня, встряска так действует.

    Работал с другом-психологом над своими травмами. Это помогло психологически, несколькими больными местами стало меньше. Но увы не спасло от органически «депрессивного» самочувствия.

    Думаю, не пришло ли время пробовать ЭСТ. Страшно, но всяко лучше самоубийства.

    Посоветуйте, пожалуйста, Доктор, что можно сделать?

    Извините что так много негатива. Использую просвет в состоянии, чтобы написать письмо. До этого не мог и на письмо себя собрать.
  • Nalak, а вы знаете, что ваше предположение о том, что вы, возможно, что страдаете биполярным аффективным расстройством имеют под собой основания.

    1) эти, ваши, так называемые состояния творческой мании, во время которых вы, хотя и не ощущвете себя на 100% полностью здоровым, но, как минимум, как вы пишите: " голова просто искрила идеями, все творческое за что брался, получалось легко и с удовольствием. Я не могу сказать, что состояние было прямо «здоровым». На улицу к примеру почти не выходил да и вообще заставить себя сделать волевое усилие было крайне сложно. Тем не менее, в целом я был оптимистичен и вполне счастлив, прекрасное было время ".
    Описанное вами здесь состояние, действительно, очень подозрительно на гипоманиакальную или маниакальную приподнятость.

    2) с другой стороны, то, что вы описываете в этом ваше абзаце: " После нашего последнего общения еще примерно пол года я жил без венлафаксина, пробуя другие препараты. Это было тяжелое время – мучила апатия и невозможность заниматься какими-либо делами. К счастью, в конце концов венлафаксин на меня снова стал действовать, я принимал 300мг пролонгированного велафакса сначала в комбинации с 100мг кветиапина, затем с арипипразолом (7,5 мг а затем 30 мг – промежуточные дозы мне не идут) ".
    Как я могу, описанное вами здесь, прокомментировать ? Это напоминает типичную для БАР депрессивную фазу, которая затем на венлафаксине и очень похоже на то, что с помощью венлафаксина, перешла в фазу, названную вами творческой манией, а на самом деле, либо в гипоманию, либо в манию.

    3) Вы пишите дальше: " Но вот беда – велаксин снова перестал действовать. Примерно с зимы я заметил, что он стал меня подавлять. Лежу бревном, и даже мысли не идут, ничего не хочется кроме как лежать. Снял велаксин, какое-то время балансировал более-менее на 7,5мг арипипразола + 100мг кветиапина
    Через ~полтора месяца после снятия велаксина началась беспричинная тревожность, раньше такой не было. Пробовал поднять арипипразол до 30мг, убрать кветиапин – тревожность не изменилась. Вернул велаксин – тревожность ушла, но снова слег «в дрова».
    Пробовал Бринтелликс – пять дней продержался с противорвотным еле-еле, дальше пошли навязчивости и стало совсем невмоготу. Несколько других антидепрессантов снова попробовал на всякий случай, ничего не изменилось, нет положительной реакции. Сейчас принимаю только арипипразол 7,5мг + кветиапин 50мг на ночь и 50мг с утра. Занимаюсь аутогенной тренировкой чтобы унять тревогу, помогает но ненадолго. (внутри аутогенной чувствую себя умиротворенно). Состояние если честно скверное, маята какая-то - делать ничего не могу, и это меня доводит до ручки. Вне дома долго находиться сложно, даже в гостях у близких. Просветы бывают, но ни повлиять на них, ни даже предсказать их я не могу. Кошмары снятся часто, каждый шум в полусне вызывает дурацкий страх что кто-то в квартиру залез. Страшно, что велаксин так ко мне и не повернется больше светлой стороной. Страхов болезней кстати за это время больше не появлялось. Вернулось то же равнодушие к здоровью что и было (например, у меня брали биопсию, меня мало волновал результат). Врачей все так же избегаю, все это время ни у кого не наблюдался.

    Как я могу прокомментировать это ваше описание ? Только, как возврат вас в фазу депрессии, причем, что на первый взгляд выглядит непонятно и странно, а на самом деле имеет свое объяснение. Дело в том, что депрессивные фазы в рамках БАР являются терапия резистентными формами депрессии и то, что сами пациенты, а иногда с ними также и доктора приписывают лечебному действию того или иного медикамента, на самом деле, часто является спонтанным выходом из депрессивного состояния или же, инверсией депрессии в манию, причем индуцированной антидепрессантом. Отсюда и состояния "творческой мании" у вас на венлафаксине или же тот факт, что венлафаксин перестает на вас действовать.

    Если ваш отец всегда находится в плюсе, без минусовых состояний, то он страдает не биполярным расстройством, а гипо или маниакальным. Но его ген у вас проявился в виде БАР. II.

    Таким образом, после получения дополнительной информации от вас, скажем так, на основании катамнестических данных, я изменяю, раннее выставленный мной вам диагноз соматоформное ипохондрическое расстройство или ПТСР на БАР. Хотя ещё в самом начале вашего лечения я высказал предположение о том, что вы, возможно, что страдаете F45.2, возможно смешанным с биполярной или монополярной депрессией. То есть, уже тогда, в самом начале наблюдения за вами, у меня были основания предполагать наличие биполярности в клиническом течении вашего заболевания, которое получило свое окончательное подтверждение на основании информации, предоставленной вами мне сегодня.

    Итак, как вам лечиться дальше ? Думаю, что вам имеет смысл продолжить лечение кветиапином в суточной дозе 100 мг ( по 50 мг утром и вечером ) с добавлением к нему 7.5-10 мг арипипразола, присоединить к антипсихотикам один из нормотимиков противосудорожного ряда, например, либо ламотриджин, либо трилептал и, поскольку сейчас вы находитесь в фазе депрессии, хотя венлафаксин, как, впрочем и другие антидепрессанты оказывает на вас двоякое действие ( в определенный момент помогает, в другой нет ) всё-таки продолжить его приём в небольшой дозе в 150 мг ( 75 мг утром и 75 мг вечером ). Предпочтительней использовать венлафаксин в пролонгированной форме.
  • Дорогой Доктор, нуждаюсь в Вашей консультации и поддержке.

    В это время отъезжал на отдых, прошло почти безрадостно – та же апатия и тревога что и дома.

    Вобщем, я решился на прохождение ЭСТ. В четверг вероятно состоится первая процедура.

    Пью 7,5мг арипипразола и 50+50мг кветиапина.
    По Вашему назначению пил Трилептал 150мг на ночь, действительно кошмаров и тревоги стало поменьше, спасибо. Но теперь временно Трилептал прекращаю, чтобы не снижать эффективность ЭСТ.

    Главный вопрос – что мне делать с венлафаксином? Он меня действительно подавляет в последний ~год, это не случайность. Я раз 5 начинал его пить, но не выдерживал и бросал. Последний раз кстати десвенлафаксин с Украины привез и попробовал, то же самое. Под действием велаксина постоянно лежу, состояние апатичнее чем без него.

    Понимаю, что от ЭСТ это может измениться, но как лучше поступить? Принимать велаксин и потерпеть состояние «дрова», или не торопиться и проходить процедуры как есть (без него), а после уже решать?


    p.s.: а у отца моего бывали и депрессии по ~пол года, говорит что с юношества депрессии случались. Так что думаю у него как раз БАР, просто преобладание (гипо)маниакальных стадий.
  • отредактировано три года назад
    Думаю, что процедуру ЭСТ вам надо проводить на фоне приёма венлафаксина, поскольку основная задача ЭСТ как раз и заключается в том, чтобы убрать резистентность к действию антидепрессантов.

    После завершения курса ЭСТ я буду вам рекомендовать заменить нормотимики противосудорожного ряда литием карбоната. Для этого вам придется найти врача-психиатра, использующего литий терапию. Литий - самый эффективный стабилизатор настроения из всех известных. Он не только хорошо профилактирует переход одной фазы в другую при БАР, но также может нормализовать и ваше состояние, введя вас в нормотимию.

    При терапии литием важно помнить, что терапевтической концентрацией его в сыворотке крови являются концентрации между 0.6 и 0.8-1.0 ммоль/литр, а также проведение ежеквартального контроля за функцией щитовидной железы и почек.