Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Честно я разочарован. Обратился с конкретными вопросами, что очень мучает, узнать что это такое, от чего и как убрать. Но 3 часа …

Форум

Огромное спасибо, Доктор! Мне очень повезло что я нашла именно Вас! Профессионализм, внимательность, понимание, да еще и сверхуро…

Скайп

Огромное спасибо Доктору!!!!Такой подробной и длительной консультации у меня не было никогда!!!Очень внимательный и грамотный док…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Прошу помощи в постановке диагноза

Бесплатная консультация психиатра

Уважаемый доктор, прошу Вашей помощи в постановке диагноза, ну и вообще, как и чем лечиться.
Начну свой рассказ сначала, с детства. Мои родители вполне хорошие люди и прилично меня воспитали. Каких либо серьезных расстройств психики не имели. Однако между собой после 10 лет совместной жизни начали ссориться, мне на тот момент было около лет 8-9. Сейчас понимаю, что эти ссоры на меня произвели негативное впечатление, а именно при этих ссорах, я лежа в своей комнате, слышал их, но поделать ничего не мог, отчего возникало напряжение. Потом ожидание, например прихода отца домой вызывало тревогу, так как знал, что это все приведет к ссоре и как следствие моему напряжению. Так продолжалось лет до 13, пока они не развелись. Где то с этого времени у меня начались классические мигрени с аурой, 1-2, редко 3 раза в месяц.
Начиная курса со второго института начал замечать тревожность, перед экзаменами, общением с новыми людьми, конфликтами, но все это было терпимо и меня особо не напрягало. К 22 годам мигрень практически прекратилась, как раз в это время я пошел на военную службу на год, рядовым солдатом. Этот год дался мне нелегко, так как все время жил как на вулкане, поскольку общий язык с молодыми солдатами и офицерами найти было трудно, хотя на гражданке с этим проблем не было, вроде как душа компании. Жил этот год всегда в ожидании чего то плохого, всегда в напряжении.
После службы начал устраиваться в силовые структуры, тогда начал замечать, что тревога моя возросла. Например при важном звонке начиналась потливость, кроме того вздувался кишечник (спазм) - СРК. Кстати потливость, именно ног и подмышек, началась где то лет с 18-19. Спустя год, я таки устроился на службу, перед этим пройдя массу психологов и психиатра - все было в норме. Когда начал службу появилось напряжение и большая ответственность, после чего заметил, что начали потеть и ладони. По работе надо было много общаться с незнакомыми людьми, что вызывало тревогу, при чем эту тревогу я объяснить не мог, головой все понимаешь, что волноваться то собственно не о чем. Далее начали добавляться другие симптомы усталость, начали болеть глаза, потом голова. Потливость не давала мне покоя, а именно при рукопожатии, что напрягало меня еще сильнее. Далее потливость стала постоянной, даже в спокойной обстановке дома, к этому добавился СРК и сильные головные боли. Посетил массу массажистов, неврологов, много чего прописывали много давали советов, но ничего особо не помогло. Работать стало тяжело, уволился, проработав 5 лет. Головные боли стали практически хроническими. Думал, что когда уволюсь организм придет в равновесие. Занимался спортом, йогой, принимал контрастный душ, еще походы к неврологам. В общем после увольнения прошло 3 года, но организм в порядок не пришел. Головные боли стали хроническими, потливость рук и ног, присутствует даже в покое, но гораздо сильнее при важном разговоре например. Вообще тревожность, но она контролируемая, при испытании чего то нового, новый человек, новая ситуация, новое место, но нужно сделать шаг, перебороть себя, он как бы с трудом дается, а там в процессе уже проще, как перед дракой.

1) Читал Ваши письма, Вы пишите о соотношении высокого уровня катехоламинов и низкого серотонина, но вот в чем странность, почему у меня тогда наоборот превалируют вагусные влияния, пульс 55-60 и видимо избыток ацетилхолина, хотя и он также наряду с адреналином работает через некоторые адренорецепторы?

Прошел практически все обследования, отклонений и патологий никаких нет. Неврологи прописывали много всего, что помогало: Фенибут и другие производные ГАМК - убирал потливость и СРК, а вот что странно головную боль только усиливал, возможно за счет расширения сосудов. Долго его не принимал. Принимал дулоксетин 60 мг пил в этой дозе где то 1,5 месяца, очень тяжело мне было с него. Челюсть сводило, пульс под 90 (при моей норме 55-60), грубо говоря два шага сделаешь весь в поту и усталость, как у пенсионера, убил либидо напрочь. Головную боль не убирал. Сейчас пью амитриптилин на ночь 12,5 мг. Помогает от головной боли процентов на 10-15, при повышении дозы пил 50 мг, ПЭ такие же как от дулоксетина, на ГБ тоже влияние, что и в дозе 12,5 мг. Возможно такое влияние норадреналина на мои рецепторы. На 12,5 мг. амитриптилина в принципе меня все устраивает, немного убирает тревожность, меньше потливость, скорее всего из за антихолинергический эффекта, но головная боль остается хронической.
В принципе настроение лучше, когда боль менее интенсивная, когда боль сильная, даже видеть никого не хочется. На данный момент любое расшатывание вегетатики (спорт, стресс, контрастный душ, баня), на следующий день даст сильнейшую потливость и усиление головной боли. На счет депрессии трудно сказать, есть она у меня или нет, но настроение конечно падает из за постоянной боли. Засыпаю плоховато, сон нормальный. К вечеру вегетатика, даже ближе к ночи успокаивается, утром же, особенно ранним чувствую себя очень неважно, раздражительность сильнейшая. Как глаза открываю, руки ноги становятся влажными.
Недавно обратился к неврологу, она сказала, что с амитриптилина надо слезать (принимаю около 8 мес. в дозе 12,5 мг. на ночь), так как он токсичен и сам может дать абузусную головную боль. На что у меня возникают вопросы: 12,5мг. мини доза, а абузусную ГБ именно и лечат амитриптилином.

2)Да хотелось бы отметить,что при проверке моих рефлексов, сделала вывод, что они у меня повышенные. Что может следовать из данного наблюдения, например, что присутствует функциональная слабость процессов торможения в ЦНС?

С учетом изложенного невролог предложила мне АД триттико в дозе 25 мг на ночь, что бы уйти от амитриптилина, но какой смысл если мне хоть чуть-чуть, но он помогает. К тому же мне не очень нравится свойство триттико блокировать альфа1 адренорецепторы, что вызывает вазодилатацию артерий, что по моей практике может только усилить ГБ, если артерии, артериолы и так имеют пониженный тонус.

3)Интуитивно понимаю, что необходимости в триттико особой нет, может быть я ошибаюсь?

Читал Ваши ответы на примерно похожие на мой вопросы, понимаю что основными в моем случае будут СИОЗС, а вот переносимость СИОЗСиН в моем случае очень тяжелая.

4)Скажите с чем может быть связана реакция моей ВНС на норадреналин в СИОЗСиН АД и ТРЦ АД?

Кроме того я думаю, что может быть вариант в моем случае соматофорного болевого расстройства, но по крайне мере убрав проявление вегетатики, тревожности, чуть поднять боевой дух и жить будет проще. Жду Ваших ответов на мои вопросы. И конечно жду примерного диагноза с примерной схемой лечения. Заранее благодарю за ответ!

Комментарии

  • Вначале, Сергей, о диагнозе или вернее сказать, о возможных диагнозах вашего заболевания.
    Дифференцировать необходимо между двумя заболеваниями:

    а) генерализованным тревожным расстройством ( ГТР ) - повышенная тревога на многие события повседневной жизни;

    б) соматоформным болевым расстройством - постоянное или частое мышечное напряжение, начиная с детского возраста + частые головные боли и метеоризм.

    Сразу же хочу вам сказать, что негативное воздействие на вас 60 мг дулоксетина вызвано как раз его норадренергической составляющей. Скажу вам, что дуальные антидепрессанты группы SSNRI вам не подходят как раз из-за их норадренергической компоненты.

    Неплохой терапевтический эффект амитриптилина в вечерней дозе 12.5 мг вызван, скорее всего, его способностью блокировать гистаминовые рецепторы первого типа с седативным эффектом на тревогу и релаксирующим на мышцы.

    Для исключения/подтверждения у вас ГТР я советую вам провести лечение эсциталопрамом по следующей схеме: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 10 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 28 дней с одновременным приёмом на ночь амитриптилина в дозе 6.25 мг.

    По результатам лечения эсциталопрамом многое станет в диагностическом плане у вас понятней. Поможет вам эсциталопрам, диагноз тревожного расстройства будет наиболее вероятен. Не поможет или поможет в самой минимальной степени, чаша диагностических весов склонится больше в пользу соматоформного расстройства в области головы и нижнего отдела кишечника.

  • Уважаемый доктор доброго времени суток! Описываю Вам свое состояние после приема ципралекса (Ц.). Итак мое состояние до приема Ц. можно было оценить где то в 70% от нормы. Основными симптомами были головная боль, потливость, СРК, небольшая тревожность. Самое главное это конечно головная боль.

    Начал с 2,5 мг. Ц. 7 дней приема, особых улучшений я не почувствовал. Дозу амитриптилина снизил до 6,25 мг. Хотелось бы отметить, что появилась легкая слабость. Состояние где то также 70% от нормы. Головная боль скорее даже усилилась, возможно от уменьшения дозы А.

    Доза 5 мг. 10 дней приема. Головная боль усилилась, увеличилась потливость. 4 дня подряд классическая мигрень с аурой, которой не было около 7-8 лет. Слабость усилилась, появилась апатия, мотивация на 0. Плюс добавилось сердцебиение причем это не тахикардия, то есть ЧСС не увеличивается где то 50-55 уд. в минуту, но как будто сила удара сердца стала намного сильнее, особенно после малейшей нагрузки. Тревоги у меня по этому поводу нет, но чувствуется сильно, даже чувствует моя девушка, когда лежит у меня на груди. Головная боль стала сильнее. Общее состояние стало на 60%.

    Доза 10 мг. 14 дней приема. Мигрени больше не было. Отменил А. Вся описанная негативная симптоматика описанная на дозе в 5 мг. только усилилась. особенно апатия, бессилие, отсутствие мотивации. После легкой деятельности слабость. Головная боль на таком же уровне. Общее состояние 55%.

    Доза 15 мг. 14 дней приема. По идее осталось до рекомендованных Вами 28 дней еще 14, однако решил написать раньше поскольку стало очень тяжело. Апатия, слабость, сил нет. Такое же сильное сердцебиение. Добавилась ночная сильная потливость. На тревогу никакого влияния, как она было небольшая, так и осталась. Состояние 50 %. Также никакого влияния на потливость и СРК. Головная боль не только не уменьшилась, но скорее даже стала сильнее. Состояние такое же, когда я принимал симбалту в дозе 60 мг. и амитриптилин в дозе 50 мг.

    Изучая Ваш сайт прихожу к выводу, что скорее обмен синаптического серотонина у меня не нарушен, так как от АД становится только хуже. С одной стороны это хорошо, но с другой скорее приходится говорить в моем случае о соматоформном расстройстве.
    На тревогу в моем случае хорошо влияла лирика, когда принимал в дозе 75 мг. Потливость и СРК проходили, но от нее усиливалась головная боль. Также потливость и СРК проходят от приема алкоголя. Причем, что интересно на следующий день с похмелья голова как правило не болит, хотя при этом как я понял повышается уровень катехоламинов. Может ли это говорить о нехватки норадреналина и дофамина в моем случае?

    В связи с выше описанным прошу дать заключение и рекомендации по дальнейшему подбору лекарственного препаратов и их дозировки. Делая вывод из прочитанных историй с Вашего сайта, скорее всего это будет либо буспирон, либо опипромол. Если есть еще какие то варианты лекарственных средств, пожалуйста напишите о них? Стоит ли рассматривать миансерин, как вариант или бупропион? Заранее благодарю за ответ!

  • Да, Сергей, к сожалению, лечение эсциталопрамом вам не только не помогло, но даже ухудшило ваше состояние, что я могу расценить как и полностью согласиться с вами в том, что проблема у вас лежит не в серотониновой нейротрансмисии, а, скорее всего, в ваших ментальных установках и реакциях. Говоря другими словами, думать о наличии у вас соматоформного автономного расстройства.

    Для уточнения диагноза соматоформного заболевания вам желательно со мной поговорить в скайпе. Вопрос важный.

    Кстати, то, что вам помогал несколько амитриптилин, лирика и алкоголь также льет воду на мельницу диагноза соматоформного расстройства. Для 100% диагностики у вас соматоформного заболевания мне не хватает некоторых очень важных деталей, которые можно выяснить исключительно в живой беседе в скайпе.

    А пока я советую вам уменьшить утреннюю дозу эсциталопрама до 5 мг и добавить к ним вечером, либо 25 мг амитриптилина, либо 15-30 мг мианзерина и через 14 дней такого лечения сообщить мне о достигнутых вами лечебных результатах, сделав акцент на сравнении вашего состояния на терапии эсциталопрамом в моноварианте с вашим состоянием на терапии 5 мг эсциталопрама в комбинации с 25 мг амитриптилина или лучше с 15-30 мг мианзерина.
  • Доброго времени суток уважаемый доктор!
    Третий день пью мед. препараты по указанной Вами схеме, а именно, 5 мг. Ц. и 15 мг. мианзерина на ночь. Пишу Вам ранее указанного срока, так как третий день мучают сильнейшие головные боли, которые начались сразу на следующий день после ночного приема мианзерина. Голова с утра с него вялая, сознание туманное, как будто темно в глазах и сильнейшая головная боль даже в состоянии покоя. С другой стороны есть и плюсы,мианзерин, а именно его свойство блокировать гистаминовые рецепторы убирают потливость ладоней и стоп. Ушла усталость и бессилия, как это было на 15 мг. Ц., а также прекратилась ночная потливость.
    Исходя из изложенного непонятно, что же дает такую сильнейшую головную боль? Уменьшение дозы Ц. или прием мианзерина. Мое субъективное предположение, что головную боль может быть вызвана альфа1 -адреноблокирующим свойством М. Просто был опыт приема медикаментов с подобным механизмом действия в плане воздействия на альфа1 адренорецепторы, характер боли очень схож. От головной боли мне наоборот помогают периферические вазоконстрикторы, а именно препараты на основе эрготомина.
    Скажите как быть дальше. Продолжить принимать лекарства по той же схеме и терпеть боль или же как то схему изменить?
    И еще скажите, указанная схема 5 мг. Ц и 15 мг. М. является диагностической и только после нее мне необходимо с Вами пообщаться в скайпе или уже сейчас можно с Вами побеседовать определиться с диагнозом и назначить лечение уже исходя из диагноза?
    Заранее благодарю за ответ!
  • Сергей, вы можете продолжить лечение указанной комбинацией препаратов в течение ещё 5 дней и, если головные боли сохранятся, то увеличить дозу мианзерина до 30 мг - 3 - 5 дней. В случае, если на этой терапии головные боли у вас не исчезнут, то в этом случае вам придется заменить мианзерин амитриптилином в вечерней дозе 25 мг.

    Что касается проведения диагностической беседы в скайпе, то её можно провести уже сейчас, но можно также после тестирования вами комбинационной терапии эсциталопармом в утренней дозе 5 мг с вечерним приёмом либо 15-30 мг мианзерина, либо 25 мг амитириптилина. Выбор ваших действий в плане беседы в скайпе оставляю за вами.

    Хотя амитриптиилин также блокирует а1-адренорецепторы и в довольно выраженной форме, но вы ведь неплохо переносили амитрипитилин.
  • Уважаемый доктор, доброго времени суток!
    Пишу Вам о достигнутых результатах! На дозировке 5 мг. Ц. и 15 мг. мианзерина после 5 дней приема головные боли не уменьшались. По Вашей рекомендации увеличил дозу М. до 30 мг и действительно на 2 и 3 дни приема головная боль уменьшилась, конечно это далеко от полного исчезновения боли, но в состоянии покоя сильной боли не испытываю, как было ранее. Только появилась небольшая раздражительность.
    В связи с изложенным хочу спросить:
    1) В диагностическом плане, что дает информация о том, что на дозе 5 мг. Ц. и 30 мг. М. стало лучше в плане головной боли?
    2) Стоит ли мне понижать дозу Ц. до 2,5 мг. с дальнейшим прекращением его приема? Почему возник такой вопрос, потому что на дозе 5 мг. Ц. (когда принимал 10 дней с дальнейшим повышением дозы в начале терапии) появилась апатия, слабость, головная боль усилилась. Может стоить прекратить прием Ц. с целью уменьшения указанных побочных эффектов?
    3) Достаточно ли Вам информации в диагностическом плане для проведения беседы в скайпе?
    Заранее благодарю за ответ!
  • 1) В диагностическом плане, что дает информация о том, что на дозе 5 мг. Ц. и 30 мг. М. стало лучше в плане головной боли?

    Ответ: в плане диагностики это свидетельствует об одном, а именно, что головные боли у вас носят психо-соматический характер, а мианзерин, вообще хорошо смягчает психо-соматические симптомы;

    2) Стоит ли мне понижать дозу Ц. до 2,5 мг. с дальнейшим прекращением его приема? Почему возник такой вопрос, потому что на дозе 5 мг. Ц. (когда принимал 10 дней с дальнейшим повышением дозы в начале терапии) появилась апатия, слабость, головная боль усилилась. Может стоить прекратить прием Ц. с целью уменьшения указанных побочных эффектов?

    Ответ: согласен с вами в одном, что вам имеет смысл довести дозу эсциталопрама до минимально-оптимальной, Поэтому, проведите уменьшение его дозы по следующей схеме: 5/2.5 мг через день - 14 дней, 2.5 мг ежедневно - 14 дней и остановитесь на самой оптимальной для вас из 3 его доз ( 5, 5/2.5 мг через день, 2.5 мг ежедневно ).

    3) Достаточно ли Вам информации в диагностическом плане для проведения беседы в скайпе?

    Ответ: информации уже накопилось достаточно для уточнения диагноза вашего заболевания. Живая беседа в скайпе позволит мне выяснить недостающие доказательства в пользу предполагаемого мной у вас заболевания или же, напротив, опровергнет его.
  • Сергей, резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

    Итак, о возможных причинах вашего заболевания:

    а) наследственность - скомпрометирована по обеим родительским линиям : со стороны мамы ваша бабушка, тётя и мама; по лини вашего отца: бабушка и ваш отец.

    б) неблагоприятные условия вашей жизни ( холодная в проявлении своих материнских чувств по отношению к вам мама, ссоры и выяснение отношений между родителями, их развод, затем строгая бабушка-учительница, постоянно требующая от вас перфекционизма в учёбе, затем год службы в армии с постоянным моральным давлением на вас со стороны старослужащих и офицеров, работа в особо тяжелых и ответственных условиях ).

    Ваш диагноз я могу после беседы с вами обозначить, как прочее соматоформное расстройство ( F 45.8 ) - почтоянные головные боли, повышеная общая и региональная потливость, СРК, полностью исключив диагноз генерализованного тревожного расстройства.

    Ваш лечебный план я вижу таким: утром вы продолжаете принимать 2.5 мг эсциталопрама, а вечером добавляете мианзерин, выбрав из 4 протестированных вами его доз ( 30, 22.5, 15 и 7.5 мг ) самую оптимальную для вас. Вы уже испытали на себе действие амитриптилина в вечерней дозе 12.5 мг, на котором отметили улучшение своего самочувствия на 70%.

    Следующими резервными для вас препаратами являются: миртазапин в протестированных дозах 30, 15, 7.5 мг, мапротилин в протестированных дозах в 50, 37.5, 25 и 12.5 мг, инзидон в дозах 25, 50, 75 и 100 мг в один вечерний приём и тримипрамин в вечерней дозе 25, 50, 75 и 100 мг. Два последних препарата вы закажите на сайте, специализирующемся на продаже медикаментов из Германии.

    Кроме указанного медикаментозного лечения вам необходимо оптимизировать свою жизнь в том плане, чтобы она приносила вам минимум неприятных стрессовых ситуаций, с унижением вашего достоинства, создание семьи с понимающей,уважающей и любящей вас партнершей, а также, в период обострения вашего самочувствия, проведение поддерживающей психотерапии в 1-2 сеанса.
  • Уважаемый доктор, доброго времени суток! Пишу на сей раз не о своей проблеме, а о проблеме моей знакомой, а именно о ее дочке, у которой наблюдаются некоторые неврологические проблемы, возможно Вы сможете дать совет и оценить ситуацию. Проблема заключается в следующем, копирую текст моей знакомой: "около двух лет назад у дочери (сейчас ей 6 лет) появились первый раз навязчивые движения - как-то попой вбок двигала, будто пританцовывает. Сводили к психологу - как отрезало (в этот же день прекратились), около года не было никаких движений. Потом опять какие-то движения, уже другие, будто перетекает из одной привычки в другую (то глазами как-то, то рукой, то ртом, то головой). То больше, то меньше, то пропадут движения совсем, то другие появятся. В последние полгода, наверное, не прекращались практически, заменялись только - одно на другое. Не тик, а вот именно движения (может их контролировать, но возникает непреодолимое желание сделать вот так) .И вот последней каплей было для меня, что стала напрягать руку (движение кисти в запястье в сторону большого пальца), и как-то к вечеру возникла уже мышечная боль от постоянного напряжения в этом месте .Она в слезы - болит рука. Говорю - не делай, она "не могу, что за дурацкая привычка" - сама себя ругает, но сделать не может ничего, все равно хочется такое движение снова повторять"
    Вообще, сама по себе девочка легко возбудимая, всегда была такой. И истерики бывали, и эмоциональность повышенная и подвижность. "расторможенность", можно сказать. Следует добавить, что роды проходили тяжело, гипоксии не было. Наследственность неотягощенная, семья хорошая.
    Недавно посетили невролога, вот его заключение: астено-невротический синдром, гиперкинетический синдром, сложные моторные тики, дизартрия. Прописан фенибут. После приема последнего ребенок стал спокойнее, тики уменьшились, но не на 100%.
    Как Вы считаете, насколько оправдано применение фенибута, препарат ведь довольно старый. Может быть в данном случае подойдут какие нибудь антиконвульсанты более нового плана или вообще антидепрессанты, действующие более точечно, целеноправленно? Или в принципе выбор невролога оправдан? Также интересует, возможно ли что данная патология связана с избытком катехоламинов и нехваткой серотонина или это все таки нехватка ГАМК. По возможности прошу Вас описать механизм таких реакций ребенка, ведь скорее всего он будет похож аналогичные реакции у взрослого человека.
  • Cергей, сразу же хочу вас предупредить о том, что я не лечу и почти что не диагностирую детей, поскольку у меня нет соответственной подготовки и опыта лечения в области детской психиатрии и неврологии. Это прерогатива детского невролога или психиатра.

    Но по приведенной вами симптоматике могу сказать следующее, что, скорее всего, ребенок перенес в родах, которые вы обозначили, как тяжелые, травму головного мозга и на её фоне у ребенка появились навязчивые тикозные движения. Скажу вам, что мама ребенка должна обратить самое серьёзное внимание на заболевание дочери, поскольку, не правильно леченное, оно может прогрессировать и в самом худшем случае перерасти в синдром Жиля де ля Туретта.

    Фенибут- это не совсем то, в плане терапии, что необходимо ребенку. Самым лучшим вариантом было бы обращение к детскому неврологу или психиатру, специализирующемуся на диагностике и лечении тикозных расстройств в детском возрасте.

    Я сожалею, но из-за нехватки знаний и опыта лечения таких заболеваний у детей, я не могу быть вам в достаточной степени полезным.