Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Спасибо большое, доктор! Скайп - консультация длилась 4 часа, доктор все подробно расспросил, выслушал, назначил лечение. По ходу…

Форум

Спасибо большое доктору Горбатову. Наконец-то определил мою болезнь. Назначил лечение.. Буду теперь под контролем доктора избавля…

Форум

Я написала дискуссию, заплатила за это деньги, и сколько ждать ответа не совсем понятно.

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Какие препараты принимать при тревожно депрессивном расстройстве

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано Thursday 30 Jan в 12:46 Раздел: Лечение у доктора
Мне 61 год. Я болею уже 10 лет. Первоначально мне ставили генерализованное тревожное расстройство, но в последнее время - тревожно- депрессивное расстройство. Я лечился практически всеми антидепресантами и сопутствующими лекарствами, но удовлетворительных результатов так и не достиг. Последний раз меня выписали в апреле 2016 из НИИ психиатрии со следующим назначением: квентиапин 300 мг, велаксин 300 мг, фенибут 1750, миртазапин 45 мг. Там мне делали ЭСТ. Сразу выявилась проблема - гипертонус жевательных мышц. Может ли это быть побочной ЭСТ или велаксина ( там указана пробочка бруксизм и миальгия) либо это следствие моего тревожно-депрессивного состояния. Сейчас состояние не удовлетворительное, сильный уровень тревоги, часто приходится делать фенезепам 2 милл. Мне советуют перейти от велаксина 300 на новый бринтелликс 10 мг. Может ли это убрать гипертонус жевательных мышц и улучшить состояние? Посоветуйте что мне делать? Как уйти от транквилизаторов?
«1

Комментарии

  • отредактировано December 2016
    Попробуйте заменить венлафаксин эсциталопрамом или пароксетином, в качестве базового дневного антидепрессанта, а на ночь используйте мианзерин в дозе 30 мг или же 150 - 200 мг кветиапина. И прекращайте инъекции феназепама, или же ,по крайней мере, делайте их пореже.

    Бруксизм у вас может быть косвенным показателем снижения порога судорожной готовности головного мозга в результате комбинированного приёма 300 мг кветиапина, 45 мг миртазапина и 300 мг венлафаксина.

    Сделайте ЭЭГ и, в случае подтверждения, высказанного мной предположения, добавьте к терапии один из противосудорожных препаратов.

    После лечения вас в таком реномированном психиатрическом учреждении, каким является институт психиатрии Минздрава РФ, мне как -то неловко давать вам какие-то лечебные рекомендации.
  • Доктор большое спасибо за ответ. У меня к Вам дополнительные вопросы. Что должно показать ЭЭГ, чтобы подтвердить, высказанное Вами предположение, что гипертонус жевательных мышц следствие комбинированного приема 300 мг квентиапина, 45 мг миртазапина и 300 мг велаксина. Другими словами на что должны обратить особое внимание при ЭЭГ. Я спрашиваю Вас об этом, потому что я не из Москвы и уровень оказания психиатрических услуг в нашем городе не достаточно высок и мне нужно как-то объяснить с какой целью я делаю ЭЭГ. Что касается эсциталопрама, то я уже пробовал этот препарат в форме ципралекса, а пароксетин в форме паксила (правда надо отметить, что это было давно). Паклил вообще мне не подошёл-усиливал тревожность и бессонницу. У ципралекса есть та же пробочка, что и у велаксина - бруксизм и миальгия. Поэтому у меня, вроде как получается, есть два варианта использования в качестве базового антидепрессанта попробовать снова эсциталопрам либо бринтелликс.
    Доктор, а почему Вы не рекомендуете бринтелликс?
  • Бринтелликс - новый антидепрессант широчайшего спектра действия показан для лечения тяжелых форм эндогенных депрессивных заболеваний, так называемых, depression major, к которым относится меланхолическая и апато-заторможенная форма депрессивных расстройств. Туда же можно отнести и биполярную депрессию или депрессивную фазу в рамках БАР.

    Вы же сами пишите о том, что у вас диагностировали тревожно-депрессивное расстройство. Мои немногочисленные наблюдения за этим новым препаратом показали, что при тревожных заболеваниях бринтелликс усиливает тревогу.

    Но вы, конечно же, можете попробовать и бринтелликс, в случае, если на нынешней схеме лечения вам не удастся войти в ремиссию.

    Что касается ЭЭГ. Вы спрашиваете меня, на что доктору необходимо обратить особое внимание при анализе результатов ЭЭГ ? На наличие повышенной судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга.
  • Доктор огромное спасибо за подробный ответ. Я всё-таки решил попробовать бринтелликс. Если не пойдёт, тогда вернусь к эсциталопраму. У меня сейчас следующая схема:
    Утро. Квинтиапин 50, велаксин 150, фенибут 500
    День. Квинтиапин 100, велаксин 150, фенибут 500
    На ночь квинтиапин 150, фенибут 750, миртазапин 45
    Доктор как изменится схема, если заменить велаксин на бринтелликс? И как на неё переходить?
  • Новая схема вашего лечения бринтелликсом выглядит так: ( предлагаемый мной вам вариант ):

    утром 10 мг бринтеллкс и на ночь 150-200 мг кветиапина - 7 дней, затем отчёт о вашем самочувствии.

    Если же вы хотите продолжить лечение по схеме вашего доктора, которую я считаю абсолютно ошибочной, то поступите следующим образом: утром 10 мг бринтелликса, а всё остальное по схеме вашего доктора.

    Как доктор, хочу вас предупредить о том, что и к миртазапину, и, особенно, к фенибуту развивается привыкание с развитием синдрома отмены после прекращения лечения этими препаратами.

    Переход с венлафаксина ретард на бринтелликс проходит одномоментно с сегодня на завтра.
  • Доктор, но я уже более 7 месяцев принимаю фенибут и миртазапин в больших дозах и у меня вероятно уже есть зависимость. И разве резкое прекращение их применения не вызовут синдрома отмены? Может быть их отменять постепенно? И венлафаксин я принимал не ретард, а в таблетках.
  • Венлафаксин лучше принимать в пролонгированной форме. А то, что вы так долго принимаете фенибут и миртазапин в больших дозах - ошибка вашего лечащего врача, поскольку оба препарата в той или иной степени действуют на ГАМК и гистаминовые рецепторы первого типа, что, одновременно с седативным эффектом вызывает зависимость от этих препаратов.

    В таком случае снижайте дозы этих препаратов постепенно, начав с фенибута, поскольку нарушение ГАМК -нейротрансмиссии более зловредное, чем расстройство HI -нейротрансмиссии.
  • Уважаемый доктор для перехода на Вашу схему мне надо отменить три препарата: велаксин, фенибут, миртазапин и ввести один бринтелликс. Доктор, хочу рассказать следующее, что-бы обьяснить почему я боюсь резко и кардинально менять лекарства. За последние полтора года мне постоянно меняли лекарства , но добиться устойчивой ремиссии не получается. Как я уже говорил, в моем городе нет учереждений с достаточно высоким уровнем оказания психиатрической помощи. Поэтому я обращался за помощью в известные институты и клиники Санкт-Петербурга и Москвы. Весной 2015 года я обратился в НИИ Санкт-Петербурга в связи с снижением настроения, постоянную тревогу, внутреннее напряжение, неприятные ощущения в районе солнечного сплетения. Диагностировано генерализованное тревожное расстройство. Проводился подбор лекарств: назначался прегабалин, анафранил, проводилась индивидуальная психотерапия. Состояние немного улучшилось. Выписан со следующим назначением: сердолекта 20 мг, анафранила 100 мг, лирики 300 мг в сутки. Осенью 2015 года в связи с ухудшением состояния такими же симптомами, как и в первый раз, снова госпитализирован в этот же институт. Проводилась индивидуальная и групповая психотерапия, назначены следующие препараты: амитриптилин 200 мг, квентиапин 800 мг в сутки. Иногда для снятия тревоги делались уколы феназепама, а в последующем уколы амитриптилина. Состояние практически не изменилось, но был выписан после 1,5 месяцев лечения. Мне пришлось обратиться за помощью в одну из клиник Москвы. Там при подборе препаратов в разных комбинациях назначались: труксал 50 мг/сут, азалептин до 100 мг/сут, эглонил до 150 мг/сут, нантарид до 300 мг/сут, анафранил до 150 мг/сут. Последняя схема: азалептин 50 мг, симбалта 120 мг, ламиктал 25 мг, миртазапин 60 мг в сутки. Но у меня было отвратительное настроение, апатия, слабость, упадок сил, неприятные ощущения в районе солнечного сплетения, внутренний дискомфорт, сильная тревога, плохой сон. Мне часто, иногда до 2-х раз в день, делали уколы транквилизаторов. Не добившись за 3 месяца результата меня перевели в НИИ психиатрии в отделение интенсивной терапии. Там мне назначали следующие препараты: квентиапин, велаксин, фенибут, миртазапин. Поначалу снизилась тревога, улучшились настроение и сон. Диагноз мне был поставлен тревожно-депрессивное расстройство. Мне были назначены транскарниальная электростимуляция, а затем электросудорожная терапия. Но через две недели состояние стало ухудшаться. Мне добавили препаратов почти до максимума: квентиапин 300 мг, велаксин 300 мг, фенибут 1750 мг, миртазапин 45 мг в сутки по схеме , которую я дал выше. Изредка мне делали транквилизаторы. У меня возник гипертонус жевательных мышц, что привело к проблемам с ВНЧ суставом. И через1,5 месяца в апреле 2016 меня выписали. Мне конечно было лучше, чем зимой, но всё-таки настроение было сниженное, по утрам апатия, нежелание вставать и что-либо делать, периодически накатывала сильная беспредметная тревога, приходилось делать феназепам. Иногда не мог заставить себя встать и проваляться в постели до обеда. В настоящее время тревога немного усилилась и может получиться, что я 4-5 дней не делаю феназепам, а то бывает 2 дня подряд. Тоесть на нынешней схеме мне не удаётся войти в ремиссию, да ещё эта проблема с гипертоусом и ВНЧС.
    Поэтому мне, из-за этих двух проблем необходимо поменять препараты. Может быть, поэтапно переходить на Вашу схему: сначала заменить велаксин на бринтелликс и посмотреть что будет? Нужно ли перед этим менять велаксин в таблетках на велаксин пролонгированный? И ещё, на форуме я нашёл Ваши рекомендации по переходу с велаксина на эсциталопрам. Там сначала убирается часть велаксина и добавляется 5 мг эсциталопрама. Потом убираются остатки велаксина и добавляется ещё 5 мг эсциталопрама. Может и с бринтелликсом поступить таким же образом.
    На втором этапе постепенно снижать фенибут? Как это кстати может отразиться на тревоге, ведь он действует и как противотревожное средствво?
    На третьем этапе снижать миртазапин? Как это может отразиться на сне?
  • Алекс, скажу вам совершенно откровенно, вас ЗАЛЕЧИЛИ !!!

    О каком тревожно-депрессивном расстройстве может идти речь у вас, когда такое огромное количество препаратов с выраженным противотревожным эффектом не убирает у вас полностью тревогу. Какие-только препараты вам не назначали, и нужные и совсем вам не нужные, а " ваш воз" по-прежнему на месте. Вывод можно сделать только один, что проводимое вам лечение вам абсолютно не помогает.

    Думаю, что ваша проблема лежит в двух плоскостях:

    а) в неверно выставленном вам диагнозе вашего заболевания, а значит и в неверно проводимом вам лечении и, самое главное, в его полной бесполезности;

    б) на фоне приёма вами такого огромного количества препаратов в таких же огромных дозах, принадлежащих к разным классами психоактивных медикаментов, ваши мозговые нейрорецепторы перестали реагировать на них, говоря иными словами, у вас развилась выраженная резистентность ко всем абсолютно медикаментам психоактивного ряда. Эту резистентность не смогли убрать, ни репетитивная транскраниальная магнитная стимуляция мозга, ни эслектросудорожная терапия.
    Поэтому, навряд ли вам поможет и бринтелликс, хотя попробовать его можно, в качестве последнего средства и для очистки совести в том плане, что вы испробовали все имеющиеся в вашем распоряжении медикаменты.

    У меня сложилось впечатление о том, что в двух ведущих психиатрических учреждениях Петрограда и Москвы вам пытались " угодить ". назначением разнообразных, да ещё и в " лошадиных " дозах, препаратов, так и не достигнув коренного улучшения вашего состояния и после этого просто-напросто избавлялись от вас, как от " не перспективного " пациента.

    Что вам делать дальше ? Думаю, что самым рациональным для вас поведением было бы сведение принимаемых вами препаратов до минимума, оставив на повестке дня 1-2 препарата, которые вам хоть в какой-то степени помогают.

    Скажу вам сразу же, что "соскочить" вам с препаратов, влияющих на ГАМК и гистаминовую первого типа нейротрансмиссии, препараты бензодиазепинвого ряда, фенибут, прегабалин, амитриптилин, миртазапин, будет очень и очень сложно с наверняка возникновением у вас синдрома их отмены.

    Длительный приём вами кветиапина и особенно клозапина !?!? только усилил вашу зависимость от сон индуцирующих и противотревожных препаратов ( те же бензодиазепиновые транквилизаторы, амитриптилин, миртазапин, фенибут и прегабалин ), так что после прекращения их приёма у вас наверняка разовьется привычная бессонница, в качестве синдрома их отмены.

    Вот так пессимистически я вижу перспективы вашего дальнейшего лечения.

    Что вам может помочь восстановить чувствительность ваших мозговых нейрорецепторов к действию противотревожных препаратов, если у вас дело действительно идет о диагнозе тревожного или тревожно-депрессивного расстройства, так это предоставление им, рецепторам, длительного " медикаментозного отдыха ".

    Или же вы продолжаете отравлять свой организм и дальше массой неэффективных медикаментов. Или же плотно " подсаживаетесь " на приём бензодиазепиновых транквилизаторов.

    Выбор остается за вами и вашими лечащими докторами.


    В качестве социальной поддержки вас, вы можете, с учётом длительного и безуспешного лечения вас в ведущих психиатрических учреждениях двух столичных городах России и имеющейся у вас стойкой потери работоспособности, начать процедуру оформления вами инвалидности второй группы по психиатрическому заболеванию. Для этой цели вам было бы достаточно диагноза шизотипического расстройтсва, но не диагноза тревожно-депрессивного расстройства.
  • Доктор, во- первых, я совершенно не нуждаюсь в социальной поддержке и оформлении инвалидности. К сожалению у меня нет постоянных лечащих докторов, а специалисты к которым я обращался , как вы выразились, избавились от меня, как от "неперспективного" пациента, поэтому я очень нуждаюсь в Вашей консультации.
    Что касается неправильного диагноза, то какие варианты здесь могут быть ? И как, по Вашему мнению это можно установить. Существуют ли какие тесты? И как это может повлиять на применяемые препараты? То что вы писали о шизотипическом расстройстве, это может иметь место? Но у меня нет странного или эксцентричного поведения, пароноидальных идей и галлюцинаций. Вот что пишет доктор в выписке " ориентирован правильно, без обманов восприятия, в контакт вступает по существу, фон настроения снижен, тревога носит нефабулированный характер, фиксирован на внутренних ощущениях". Как это понимать?
    Во- вторых, что касается бринтелликса в качестве последнего средства, то как все же на него переходить? О этом я задавал вопросы в предыдущем письме.
    В- третьих, Что касается восстановления рецепторов к действию противотревожных препаратов, то как в моем случае можно предоставить длительный медикаментозный отдых? Убирать фенибут и миртозапин? Тоесть оставить в качестве 2-х препаратов велаксин и квинтиапин или бринтелликс и квинтиапин. Длительный медикаментозный отдых это сколько? И как?
    В- четвёртых, что значит "плотно подсаживаться на приём бензодеазепиновых транквилизаторов". Принимать только транквилизаторы или сочетать с противотревожными средствами?
    Доктор, кстати, Клозапин я не применял.
    Доктор убедительная просьба ответить мне, так как мне не к кому больше обратиться за квалифицированным советом.
  • отредактировано December 2016
    Алекс, отвечаю на ваши вопросы с конца:

    Кстати, Клозапин я не применял. Ответ: клозапин -- это азалептин.

    В- четвёртых, что значит "плотно подсаживаться на приём бензодеазепиновых транквилизаторов". Принимать только транквилизаторы или сочетать с противотревожными средствами?

    Ответ: это было сказано мной с иронией. Длительный приём бензодиазепиновых транквилизаторов сделает вас зависимым от них. А вы хорошо знаете моё отношение к этой группе препаратов, особенно, в связи с их использованием у пациентов молодого возраста. Но, как один из возможных вариантов вашего дальнейшего лечения, в условиях отсутствия лечебного эффекта от антидепрессантов, этот вариант лечения остается на ваше и вашего доктора усмотрение открытым.

    В- третьих, Что касается восстановления рецепторов к действию противотревожных препаратов, то как в моем случае можно предоставить длительный медикаментозный отдых? Убирать фенибут и миртозапин? Тоесть оставить в качестве 2-х препаратов велаксин и квинтиапин или бринтелликс и квинтиапин. Длительный медикаментозный отдых это сколько? И как?

    Ответ: да, убрать препараты, которые не влияют на причину вашего заболевания, но которые могут привести к зависимости от них. Я исхожу из диагноза, который вам был выставлен в Ленинграде и Москве - тревожно- депрессивное расстройство. Это заболевание в основном лечится длительным приёмом серотонергических антидепрессантов класса SSRI или класса SSNRI

    Ночные антидепрессанты ( амитриптилин, миртазапин, мапротилин, мианзерин, тримипрамин, доксетин и в какой -то степени и тразодон ), оказывающие антагонистическое воздействие на гистаминовые рецепторы первого типа обладают довольно мощным противотревожным эффектом, но уменьшают тревогу симптоматически, не влияя на причину её возникновения. Кроме того, они обладают также мощным сон индуцирующим действием, которое может привести при длительном их использовании к появлению привычной бессонницы. с зависимостью от сон модулирующих медикаментов.

    Поскольку и фенибут ( влияние на ГАМК -рецепторы ), и миртазапин ( антагонизм по отношению к гистаминовым рецепторам первого типа ), как раз и оказывают, описанное мной выше влияние на тревогу и сон, то их длительный приём, да ещё и в гигантских дозах, крайне не желателен. Поэтому, их вам и необходимо прекратить применять. Но при их отмене уже могут проявиться их нежелательные эффекты в виде синдрома отмены с усилением тревоги и невозможностью нормально спать.

    Лечение, либо венлафаксином ретард, но в дозе не более 225 мг, либо бринтелликсом в комбинации с кветиапином можно считать патогенетическим, поскольку их совместное действие направлено на достижение нормотимического лечебного эффекта.

    Как долго не принимать указанные мной препараты для восстановления нормальной чувствительности мозговых нейрорецепторов вопрос довольно сложный. Может случится так, что вы не сможете из-за возросшей тревоги и расстроенного ночного сна отказаться, как от бензодиазепиновых транквилизаторов, так и от анксиолитиков работающих через ГАМК-рецепторы ( прегабалин, фенибут ), так и от сон индуцирующих антипсихотиков ( кветиапин, клозапин ), так и от антагонистов гистаминовых рецепторов первого типа ( миртазапин и Со ).

    Но отказ от их приёма очень и очень желателен. Удастся вам это сделать или же нет, во многом будет зависеть от вашей мотивации и решимости пережить временное усиление тревоги и нарушение ночного сна.

    Во- вторых, что касается бринтелликса в качестве последнего средства, то как все же на него переходить? О этом я задавал вопросы в предыдущем письме.

    Ответ: прекратить полностью одномоментно приём венлафаксина в суточной дозе 300 мг и заменить его бринтелликсом в начальной дозе 10 мг - 14 дней, с последующим доведением его дозы, в случае необходимости, до 15-20 мг. Само собой разумеется, что лечение бринтелликсом вам надо будет проводить на фоне приёма кветиапина в вечерней дозе 250--300 мг.

    Во- первых, я совершенно не нуждаюсь в социальной поддержке и оформлении инвалидностию

    Вопрос - ответ: но вы же месяцами не работаете, а ваше лечение стоит немалых денег, я уже не говорю о стоимости медикаментов и обеспечении вас средствами жизни.

    Что касается неправильного диагноза, то какие варианты здесь могут быть ?

    Ответ: то, что вы страдаете не тревожно-депрессивным расстройством, для меня абсолютно ясно. Вопрос, а чем же и почему такое мощное лечение вам не помогает ?

    На рассмотрение приходят теоретически следующие заболевания: ипохондрическое соматоформное расстройство ( медикаментозно плохо лечится, за исключением некоторого смягчения симптомов на фоне приёма алкоголя, бензодиазепинов, некоторых анксиолитиков и антагонистов гистаминовых рецепторов I типа ), биполярная депрессия ( выраженная резистентность к действию антидепрессантов ), смешанное личностное расстройство ( требует небольших доз антидепрессантов, бензодиазепинов, анксиолитиков и психотерапии ), вялотекущая шизофрения ( резистентна к действию абсолютно всех медикаментов, за исключением бензодиазепинов ).
  • Здравствуйте доктор! Начну, как и Вы с конца. Меня взволновал вопрос моего диагноза. Помогите поставить диагноз. Какую информацию я должен предоставить для этого? Или, может быть нужна беседа в Skype?
    Вопрос инвалидности и социальной поддержки. Так как те средства, которые я по инвалидности получу не сыграт никакой для меня роли, а только создаст проблемы с продлением прав на автомобиль в связи с психическим заболеванием, мне это совсем не нужно
    Что касается перехода, я понял что велаксин меняется на бринтелликс одномоментно, но может остальные препараты снижать постепенно? И можно ли, в случае необходимости, некоторое время прикрываться фенезепамом?
  • отредактировано December 2016
    Алекс, все-таки какой диагноз вам выставляли в столицах ? Я не могу поверить в то, чтобы по поводу тревожно-депрессивного расстройства вас помещали в отделение интенсивной терапии. Я уже не говорю о том, что тревожные расстройства очень хорошо уступают действию антидепрессантов класса SSRI.

    Неужели вы не интересовались у лечащих докторов, почему при таком простом диагнозе, который они вам выставляли и таком интенсивном лечении, которое, по идее, применяют при лечении шизофрении, вам так и не удалось войти в ремиссию ?

    Конечно, в таком тяжелом и резистентном к действию медикаментов случае заболевания, как у вас, проведение диагностики по переписке мало продуктивно. Поэтому, если у вас есть такая возможность, то вам имеет смысл побеседовать со мной в живую в конференции скайпе.

    Что касается постепенного уменьшения доз фенибута и миртазапина, конечно, вы можете плавно сойти с них. Что касается феназепама, то что уж с вами делать, вы и без моего согласия его применяли и будете применять. Так что, не литературно и вульгарно изъясняясь, валяйте !

    Но я думаю, что сейчас самым главным вопросом для вас является вопрос о диагнозе, который поможет понять, почему у вас отказывает терапия.
  • Уважаемый Доктор, я специально запросил выписку в НИИ психиатрии, так как свою я потерял. Там отражена вся история моего лечения. Я перед сеансом в скайпе помещаю Ее ниже. В ней вся история моего лечения. Диагноз рекуррентное депрессивное расстройство. Затяжная тревожная депрессия (F33.1).
    Нужно скопировать текст, который идёт ниже и вставить в командную строку браузера. Если не получится, то могли бы дать адрес электронной почты, на который я бы переслал историю?

    https://af.attachmail.ru/cgi-bin/readmsg/Новый документ 6.pdf?x-email=iva080555@bk.ru&rid=1503786074160403680622935767633572316769&&id=14827504430000000932;0;1&&x-email=iva080555@bk.ru
  • Алеrс, я не могу войти в mail-ru, поскольку нет у меня пароля. Поэтому, пожалуйста, скопируйте все свои выписки и в виде pdf- приложения вышлите мне на dr.gorbatov@psychoambulanz.ru
  • Алекс, внимательно ознакомился с вашей историей болезни, которую вы мне прислали. Что меня смущает, так это две вещи:

    1) почему на фоне сверх интенсивнейшего и, с моей точки зрения, несколько хаотичного лечения, включающего в себя почти что все мыслимые и немыслимые антидепрессанты, антипсихотики, нормотимики, причем в субмаксимальных и максимальных дозах, ЭСТ и транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга, проведенного вам в условиях психиатрических стационаров ведущих московских и петербургских психиатрических учреждений, а также в психиатрических учреждениях по вашему месту жительства, вам, по сути дела, не стало легче, говоря другими словами, вы с 2008 года ни разу не достигли полной ремиссии.

    У вас бывали лишь небольшие и непродолжительные улучшения вашего состояния, с последующим, на той же терапии, на которой у вас возникали улучшения вашего состояния, ухудшением самочувствия.

    2) Несмотря на такую медикаментозную резистентность все выставляют вам один и тот же диагноз, а именно, рекуррентная тревожная депрессия. У меня сложилось впечатление, что у московских психиатров существует цеховость, что означает, что, если в институте психического здоровья вам выставили первоначально диагноз тревожно-депрессивного расстройства, то в последующем никто не может изменить этот диагноз из-за нежелания поставить коллегу в неловкое положение.

    С моей точки зрения, я бы выставил вам скорее диагноз биполярной депрессии, которую необходимо дифференцировать с ипохондрическим соматоформным расстройством.

    Кроме того, меня несколько удивляет тот факт, что у вас лично не была выявлена семейно-генетическое предрасположение к душевным расстройствам, хотя обычно такие тяжелые и резистентные к медикаментам формы депрессий всегда наследуются. Тем более, что, как минимум, и ваша дочь страдает похожим на ваше заболеванием.

    С моей точки зрения, поскольку, все перепробованное вами за 8 лет болезни лечение не привело вас к успеху, вам имеет смысл остановиться на приёме 1-2 препаратов в дозах, на которых вам удастся достичь хоть каких лечебных успехов и вполне возможно, что на таком лечении у вас рано или поздно наступит спонтанная ремиссия.

    Продолжать принимать такие количества медикаментов, да ещё в таких гигантских, как у вас дозах с полным отсутствием лечебного эффекта, но зато с возможным отравлением вашего организма, наверное не имеет смысла.

    Но решать вам самому и вашим лечащим докторам. Вот такие я могу сделать выводы после знакомства с вашей историей болезни.
  • Уважаемый доктор, у меня действительно родители и дедушки с бабушками не болели психическими заболеваниями, поэтому у меня нет семейно-генетической предрасположенности к душевным расстройствам. Что касается моей дочери, то провидимому эта предрасположенность начинается с меня. Кстати в истории болезни ошибочно указано, что она фсихотерапевт. На самом деле она филолог доцент.
    За 10 летний период моей болезни не было ни одного эпизода маниакального состояния: ни гипертимиии, ни психомоторного возбуждения, ни тахипсихии. А только периоды тревожной депрессивнойи с короткими периодами улучшения после лечения в психиатрических заведения. При этом отмечаются суточные колебания эмоционального фона: тоскливое настроение, иррациональная тревога, безразличие присутствуют в первой половине дне с некоторым «просветлением» и улучшением самочувствия, увеличением активности в вечернее время. Но меня больше волнует вопрос, что при рекуррентной., что при биполярной дипресии ваши рекомендации по лечению остановиться на лечении 1-2 препаратов, которые приносят хоть какое облегчение. Какие это препараты. Как вы уже поняли у меня нет постоянного лечащего врача. Я уже обращался за помощью от кандидатов наук до академиков. И я бы Вас очень просил помочь мне с выбором этих препаратов и проконсультировать меня с тактикой дальнейшего лечения
  • отредактировано December 2016
    Алекс, нацисты в Германии в период тринадцатилетнего существования их " тысячелетнего райха " уничтожили всех психически больных сограждан, полагая, что тем самым они улучшат качество арийской нации. Но здоровых или практически здоровых носителей генов психических заболеваний они не трогали. И в послевоенной Германии уровень психической заболеваемости остался на прежнем уровне, несмотря на массовый геноцид психически больных людей.

    Я это к тому, что в вашей семье, кроме вас и вашей дочери, похоже на то, что никто не лечился у психиатров, но, наверняка, кто-то из ваших кровных и по виду и своему поведению психически здоровых предшественников, являлся носителем депрессивного гена, который у вас и вызвал заболевание.

    Что касается того, какие из двух-трех препаратов и в каких дозах, на которых ваше самочувствие было более-менее приемлемым для вас, вам стоит оставить.

    Без вас я на этот вопрос ответить не могу.

    Несомненно лишь одно, что одним из препаратов должен быть один из антидепрессантов, принадлежащих к классу SSRI или SSNRI в качестве базового дневного препарата, а на ночь, это может быть один из ночных антидепрессантов с противотревожным эффектом ( амитриптилин, мианзерин, миртазапин, мапротилин, возможно, что и тразодон ) и атипичный антипсихотик с выраженным противотревожным действием кветиапин или оланзапин. Все указанные представители трех классов препаратов должны быть в оптимальной для вас дозе.

    Но я сразу же хочу вас предупредить о том, что повышать дозы препаратов до бесконечности в надежде ПОЛНОСТЬЮ избавиться от тревоги вам не стоит. Дозы трех комбинационных препаратов должны принести вам не полное отсутствие тревоги, а её, тревоги, приемлемый для вас уровень и затем, на фоне достигнутых вами каких-то результатов, научиться воспринимать остатки тревоги как вашу тень, научиться жить с ней, находить радость в жизни и деятельности, а не бороться с ней самозабвенно, как Дон Кихот с " ветряными мельницами ", что, по сути дела, вы и делали на протяжении последних 10 лет своей жизни. Только борьба, а жизнь, практически, проходила мимо.

    И последнее, само собой разумеется, что я указал лишь классы препаратов. А вы сами можете и должны, исходя из своего многолетнего опыта лечения, определить самые приемлемые для вас представители трех классов и их дозы, на которых вам было и будет более-менее хорошо.
  • Доктор спасибо за ответ. Я сейчас перерехожу с велаксина на бринтелликс 10 мг. Сегодня уже 5-ый день. Некоторые проблемы с ЖКТ дискомфорт и немного слабит. Если будет хоть немного лучше возьмусь за фенибут.
    Доктор, но все- таки мне хотелось бы вернуться к диагнозу. Меня волнует этот вопрос, так как волнует вопрос будущего моей дочери и Ее будущих детей.Что касается диагноза "рекуррентная депрессия, затяжное тревожное расстройство (F33.1)", выставленного мне Московским НИИ психиатрии и ранее выставленной мне НЦПЗ РАМН "рекуррентной депрессии, протекающей с преобладанием тревоги", если относится к этому, как к некоторой "цеховости", то как относится к диагнозу "генерализованное тревожное расстройство" , выставленному мне в НИИ психоневрологи Санкт-Петербурга в 2015 г.( есть выписка). Насколько я Вас понял, основной аргумент в пользу "биполярной дипрессии"- это то, что несмотря на интенсивность лечения, высокая резистентность к медикаментам. Но во-первых,вы отмечали , что лечение носило хаотичный характер, во- вторых, отсутствие у меня маниакальной стадии. И в-третьих, рекуррентная депрессия тоже может быть резистентной к медикаментам. В связи с чем можно ли объективно установить, что депрессия носит генетический характер? Можно ли сделать генетическй анализ на наличие депрессивного гена?
  • Начну с конца вашего поста, по поводу наличия генов депрессии у вас, скажу вам, что они, несомненно имеются, поскольку структура вашего и вашей дочери заболевания идентична или почти идентична. И там и у вас преобладает тревога. Можно ли сделать генетический анализ ? На этот вопрос я вам ответить не могу, поскольку ничего об этом не знаю.
    Но в любом случае, по линии отца ваших внуков, в психиатрическом плане, включая и алкоголизм, все должно быть в полном порядке. Тоже самое касается и ваших внуков при выборе спутников жизни.

    Проблемы со стороны ЖКТ в первые дни терапии бринтелликсом возможны, поскольку бринтелликс является также и избирательным ингибитором обратного захвата серотонина.

    Что касается диагноза вашего заболевания. Понимаете, меня очень удивляет тот факт, что тревожное расстройство у вас так плохо реагирует на проводимое вам лечение. Почему я говорю о тревожном расстройстве ? Да потому, что в клинической картине вашего заболевания красной нитью проходит тревога, да и диагноз ГТР, по сути дела, является синонимом тревожной депрессии.

    В чем лежит причина медикаментозной резистентности у вас ? Думаю, что на рассмотрение приходят два объяснения:

    а) вы страдаете либо ипохондрическим расстройством (F45.2 ), либо биполярной депрессией ( не путать с БАР ), для которой характерны медикаментозная резистентность и кратковременные улучшения состояния, не достигающие степени ремиссии, сменяющиеся на той же самой терапии, ухудшением самочувствия ( биполярность по типу лучше-хуже в рамках депрессии );

    б) отсутствие реакции со стороны мозговых нейрорецепторов на действие медикаментов по причине длительного использования многочисленных медикаментов, принадлежащих к разным классам психоактивных субстанций, да ещё в субмаксимальных, максимальных или даже выше максимальных дозах.

    Что означает медикаментозная резистентность ? Она означает то, что медикаменты не помогают, а по какой причине или по какому диагнозу она существует, играет второстепенную роль. То ли резистентная к терапии тревожная депрессия, то ли биполярная депрессия, то ли соматоформное ипохондрическое расстройство, то ли нечувствительность рецепторов мозговых нейронов, в качестве их " протеста " против массы используемых вами препаратов.

    Конечно, все эти мои рассуждения спекулятивны, но другого объяснения никто не может вам предложить.
  • Здравствуйте доктор. Сегодня 14 дней, как пью вместо 300 мг велаксина 10 мг бринтелликса. 7 дней, как убрал 250 фенибута. Планирую убрать ещё 250. Состояние чуть-чуть получше. Беспокоит ЖКТ, дискомфорт, особенно утром. Начал пить дюспаталин, но пока особого облегчения ЖКТ не почувствовал. Доктор, как Вы считаете , как долго может продолжаться дискомфорт ЖКТ, связан ли он с бринтелликсом и может ли помочь дюспаталин? Ещё продолжает беспокоить гиперконус жевательных мышц, но ЭЭГ пока не сделал, у нас еще продолжаются праздники. Доктор ответьте пожалуйста, можно ли чем то, хотя бы временно снять напряжение мышц?
  • отредактировано January 2017
    Проблемы с ЖКТ могут носить двоякий характер:

    а) в рамках начинающегося синдрома уменьшения дозы фенибута;

    б) как временный побочный эффект бринтелликса, оказывающего в основном эффект избирательной блокады обратного захвата серотонина.

    Если обе причины действительно имеют место, то никакие достапалины вам не помогут. Проблемы с ЖКТ уйдут через некоторое время самостоятельно.

    Понимаете, миорелаксанты оказывают также седативный эффект и поэтому их действие можно сравнить с действием того же фенибута. Скажем так, что назначение миорелаксантов прямого или непрямого действия только продолжат вашу проблему. с зависимостью.

    Но скажу вам так, если вы согласны с тем, что вы будете зависимы от седативных препаратов с миорелаксирующим и седативным эффектом, а по сути дела, у вас так уже оно и есть на самом деле, то, с учётом вашего пенсионного возраста и завершения карьеры, вы можете продолжить приём и феназепама, и фенибута и одного из прямых миорелаксантов, как также и ремерона. Ведь для вас важней ощущение покоя, седации, мышечного расслабления и хорошего ночного сна. Только, по возможности, дозы препаратов этой группы должны быть минимальными по величине с оказанием максимально возможного эффекта.

    С завтрашнего дня доведите дозу бринтелликса до 10/15 мг через день - 14 дней.
  • Здравствуйте доктор. Уже неделю пью бринтелликс 10/15 через день. Изменений практически не замечаю. Вчера убрал ещё 250 мг фенибута. Сегодня утром усилилась тревога. По прежнему беспокоит ЖКТ, особенно утром. Когда только просыпаюсь, чувствую нормально, но через некоторое время начинает крутить живот. Состояние похоже на раздражённый кишечник. Пару раз утром мягкий стул.
    Доктор, может быть это соматическое расстройство, связанное с депрессией или тревогой? Похожее состояние у меня возникало летом, но тогда я ещё пил велаксин, а не бринтелликс, да и фенибут не снижал, но потом как то это нормализовалось.
    Сделал ЭЭГ. Электронную копию я направил Вам письмом. Невролог, который делал ЭЭГ, сказал об отсутствии повышенной судорожной активности, порог судорожной готовности головного мозга не снижен. Что же получается, что бруксизм у меня не связан со снижением порога судорожной готовности головного мозга в результате комбинированного приёма 300 мг кветиапина, 45 мг миртазапина и 300 мг венлафаксина, как Вы предполагали ранее? Да и замена 300 мг велаксина на 10 мг бринтелликса не повлияла на гипертонус жевательных мышц. Тогда что ещё может влиять? Но вот врач невролог считает, что гипертонус жевательных мышц связан с побочным действием лекарств.
  • Сложный вопрос вы мне задали. К тем двум возможным причинам ваших проблем со стороны ЖКТ, о которых я упомянул в своем прошлом ответе вам, конечно, можно причислить и ваше заболевание. Но навряд ли, поскольку, на фоне такого мощного медикаментозного прикрытия, мало вероятно, что это могут быть психо--соматические симптомы.

    Правда, при соматоформных расстройствах ( F45.31 и 32 ), такие симптомы могут быть, но они должны быть ведущими в клинической картине вашего заболевания.

    ЭЭГ, вернее, отсутствие повышенной судорожной активности или снижение порога судорожной готовности головного мозга, говорят лишь об одном, что приступы эпилепсии вам не грозят, а вот, что лежит в основе бруксизма у вас я, честно говоря, точно не знаю.

    Если ваш невролог прав в своем предположении, то в этом случае переход вас на терапию, предложенную вам мной, уберет гипертонус жевательной мускулатуры лица.

    Итак, доведите суточную дозу бринтелликса до 15 мг ежедневно и через 14 дней, пожалуйста, сообщите мне о ваших делах.
  • Здравствуйте доктор. Уже две недели пью бринтелликс 15 мг каждый день. Разницы по сравнению с 10/15 через день практически не замечаю. Позавчера снизил фенибут ещё на 250 мг. По утрам тревога. Иногда сильная. Тогда приходится делать феназепам. Кстати, когда делаю феназепам , дискомфорт ЖКТ уменьшается. Очем это может говорить? О соматоформном расстройстве или все же это эффект отмены? Доктор, что мне делать дальше? Имеет ли смысл повышать дальше бринтелликс? Или снижать дальше фенибут или миртазапин? По сколько снижать и в течение какого времени?
  • Алекс, с моей точки зрения, ваша дальнейшая лечебная тактика должна быть следующей:

    а) с целью определения самой оптимальной для вас дозы бринтелликса вы можете и должны опробовать все его дозы, включая и максимальную дозу в 20 мг, с последующим выбором самой подходящей для вас его дозы, по следующей схеме: 15/20 мг через день - 10 дней, 20 мг ежедневно - 14 дней.

    б) решить вопрос, на каком из двух препаратов вы останетесь, на фенибуте или же миртазапине;

    в) и в последующем длительно лечиться бринтелликсом в оптимальной для вас его дозе и одним из сон индуцирующих и противотревожных препаратов ( миртазапин или фенибут ).

    Принимая массу препаратов, которые, кстати, вам не помогают, вы только отравляете свой организм. Поэтому, с моей точки зрения, вам лучше использовать пару препаратов в оптимальных дозах длительно и довольствоваться достигнутым на них лечебным эффектом или же, продолжить безуспешную терапию по типу той, которую вы проводили до сих пор.

    Что касается вашего вопроса о том, о чем говорит хороший лечебный эффект феназепама, отвечу вам так, что скорее всего, это свидетельствует о том, что вы таки, скорее всего, страдаете соматоформным расстройством.

    Бензодиазепиновые транквилизаторы, включая и близкий им по лечебному эффекту фенибут, а также препараты с антагонистическим эффектом по отношению к гистаминовым рецепторам I типа и алкоголь являются единственными субстанциями, приносящими временное облегчение при соматоформных расстройствах.

  • Да, но у меня сейчас ещё 300 мг Кветиапина.
    С ним чтоделать?
  • Выбрать между вечерним приёмом кветиапина и миртазапина, а с приёмом фенибута закончить.
  • Доктор с переходом на схему бринтелликса 15/20 через день у меня усилилась тревога. Приходится делать феназепам примерно через день по 2 мл. Может мне вернуться на схему 15 мг? Или надо обязательно пройти все схемы до 20 мг? В этих условиях я боюсь ухудшения ещё и от дальнейшего снижения фенибута. Доктор помогите, как мне дальше делать? В общем я на бринтелликсе 1,5 месяца.
  • Если на схеме приёма бринтелликса 15/20 мг через день ваше самочувствие в плане тревоги хуже, чем на его дозе в 15 мг ежедневно, то можно считать, что оптимальной для вас дозой этого антидепрессанта является доза в 15 мг. Таким образом, подбор лечебной для вас дозы этого препарата завершен.

    Теперь, вам остается решить, на каком или каких из 4 седативных препаратов вы сможете остановиться. Речь при этом идет о феназепаме и фенибуте - блокаторах ГАМК- рецепторов, миртазапине - блокаторе гистаминовых рецепторов первого типа и кветиапине, антипсихотике с выраженным противотревожным эффектом.

    С моей точки зрения, вы уже, наверняка, имеете в той или иной степени выраженности зависимость от всех 4 препаратов, что, опять же, с моей точки зрения, для пациентов молодого возраста имело бы катастрофические последствия для их дальнейшей социальной жизни. Но у вас, в вашем возрасте, в этом отношении всё намного проще. Что я имею в виду ? Зависимость у вас уже имеется, но с учётом вашего возраста ( 61 год ) и социального положения ( пенсионер ) она не оказывает на ваш социальный статус того негативного влияния, какое она могла оказать на молодых пациентов.

    Поэтому, вы можете её проигнорировать и продолжать принимать от 1 до максимум двух препаратов с седативным эффектом в сутки с целью смягчения тревоги. Какие это будут препараты и в каких дозах, решать вам по вашим собственным ощущениям.

    Итак, лечебная для вас доза бринтелликса уже подобрана и это 15 мг в сутки в один утренний приём, теперь вам остается лишь подобрать 1-2 препарата противотревожного спектра действия и принимать их совместно с 15 мг бринтелликса, причем, длительно и возможно, что до конца вашей жизни.

    И прекратить поиск какого-то чудодейственного препарата, поскольку вы уже должны были понять, что таких нет и довольствоваться тем, самым выраженным лечебным эффектом, который вам удастся достичь на нынешней схеме.

    Как минимум, вы прекратите отравлять свой организм и мозг массой препаратов, которые коренным образом изменяют нормальную мозговую биохимию и я очень надеюсь на то, что после продолжительного отдыха ваши мозговые нейрорецепторы станут более чувствительными к действию препаратов, которые вы продолжите принимать.